蛛网膜下腔出血

    原发性蛛网膜下腔出血的发病机制主要有以下三类：

第一、动脉瘤：囊性动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有关，尸检发现大约 80%的患者为 Willis 环动脉壁弹力层以及中膜发育异常或受损，随着年龄的增长，由于动脉壁粥样硬化，高血压和血流涡流冲击等因素影响动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处逐渐向外膨胀突出形成囊性动脉瘤，体积从 2 毫米到 3 厘米不等，平均 7.5 毫米，炎症动脉瘤是由动脉炎或者颅内炎症引起的血管壁病变。

第二、脑动静脉畸形：是发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄弱处属于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂。

第三、其他：如肿瘤或转移癌直接侵蚀血管，引起血管壁病变，最终导致破裂出血。

教科书上介绍蛛网膜下腔出血是急性脑血管病的介入治疗，如脑动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、脑血管狭窄的支架植入等，尤擅治疗颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘、颈内动脉海绵窦瘘、颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、颅内动脉狭窄等疾病的治疗，在2012年，在国内首先应用经眶穿刺技术治疗传统入路无法治愈的海绵窦区硬脑膜动静脉瘘 。

    蛛网膜下腔出血没有使用白蛋白的指征，只有在伴有大面积脑水肿时，为了降低颅内压，才可以使用白蛋白。白蛋白是血液制品，具有一定的风险，需严格掌握其适应症，不可滥用。具体治疗用药需在专业神经科医师的指导下进行。

    蛛网膜下腔出血的患者，患病后需绝对卧床，保持情绪稳定，避免情绪激动，避免用力排便，以免升高颅压，造成再次出血。不听信谣言，乱用民间偏方，以免耽误治疗时机。住院期间应积极配合医师的治疗方案。

引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形，其次为高血压脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、颅底异常血管网症(moyamoya 病)。还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血，是指经全脑血管造影及脑 CT 扫描未找到原因者。

病因中粟粒样动脉瘤约占 75％，年发病率 6/10 万;动静脉畸形约占 10％，多见于青年人，90％以上位于幕上;脑底异常血管网(Moyamoya 病)占儿童 SAH 的 20％;原因不明占 10％。一般认为 30 岁以前发病者，多为血管畸形，40 岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂，50 岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。

另外，吸烟、饮酒与蛛网膜下腔出血密切相关。国外动物实验证明形成动脉瘤有 3 个因素： Willis 环压力、高血压和血管脆性增加。吸烟能影响这 3 个因素，引起血压急性升高，在 3h 后逐渐回落，与临床所见的蛛网膜下腔出血发生几率在吸烟后 3h 内最高相吻合。吸烟还可激活肺巨噬细胞活性，促进水解酶释放，可引起肺损害与脑血管脆性增加，从而增加蛛网膜下腔出血的危险率。大量饮酒可能引起高血压或其他包括血凝机制和脑血流之改变，可加速促发蛛网膜下腔出血。有人报道，过量饮酒者蛛网膜下腔出血的发生率是非饮酒者的 2 倍。

在脑内的脑室系统和脑外的蛛网膜下腔充满了无色透明的液体——脑脊液。脑脊液的生成来源于血液，具体地说是由脑室内一种叫作脉络丛的组织滤过和分泌产生的。生成的脑脊液首先充盈脑室，然后通过脑室与外部相通的孔道流入蛛网膜下腔，最后由蛛网膜的绒毛样颗粒吸收进入静脉系统，以此方式完成脑脊液的循环。

蛛网膜下腔出血后，在蛛网膜下腔中充满了血液。尤其是出血量较大时，凝血块可以阻塞脑室与外部的通道，而且陈旧的血液封闭了脑脊液吸收结构——蛛网膜颗粒。这样一来，脑室内不断生成的脑脊液有可能流不出来，即使流出来也可能吸收不了，于是造成脑室内压力急剧升高，引起脑室扩大，这就是脑积水。蛛网膜下腔出血急性期的脑积水有时是很严重的，连同出血和脑水肿一起引起明显的颅内压升高，因而可危及病人的生命。

蛛网膜下腔出血痊愈之后，有的病人在恢复期和以后更长的时间里仍有渐进性的脑室扩张，这也是一种脑积水的表现。这种情况通常是由于出血后造成蛛网膜颗粒被堵塞及形成蛛网膜的粘连，使得脑脊液在蛛网膜下腔回流不畅和吸收不良。尽管脑室与外部通道畅通，但脑室仍会渐进扩张，以代偿缓慢升高的压力。在这种情况下，测量脑脊液压力通常并不高，所以叫作正常压力脑积水。脑室的慢性扩张造成大脑逐渐萎缩，病人会出现进行性痴呆、双下肢活动不利及排尿障碍等表现。

蛛网膜出血是一种比较常见的出血性的脑血管疾病，常见的症状是患者会突然出现剧烈的头疼，头疼往往是患者一生中所经历的最严重的头痛，难以忍受，严重时伴有恶心、呕吐等症状。

如果蛛网膜下腔出血的患者不及时治疗，还会出现一些并发症，常见的有蛛网膜下腔出血的再出血，患者往往会出现意识障碍，伴有昏迷等。如果出现血管痉挛，患者还会出现局灶性的症状，如出现一侧肢体的偏瘫、麻木、无力，部分患者还会出现癫痫样的发作，因此蛛网膜下腔出血应该及时治疗。

蛛网膜下腔出血，首先要让患者绝对卧床休息，尽量保持安静，不要激动，不要用力大便，保持大小便的通畅，以避免再出血的风险。

对于蛛网膜下腔出血的患者，由于往往是存在先天性动脉瘤引起的，早期可以进行介入检查，如脑血管造影看是否存在动脉瘤，如果出现动脉瘤，可以进行动脉瘤的栓塞治疗。

此外，蛛网膜下腔出血的患者还要预防脑血管痉挛，常用的是钙离子拮抗剂，如尼莫地平，可以持续的静点，后期改为口服药物。由于蛛网膜下腔出血的患者还经常存在颅内压增高，因此也可以适当使用脱水降颅压的药物，常用的有甘露醇。

蛛网膜下腔出血的患者要定期复查头颅 CT，看出血吸收的情况。如果在疾病的早期没有发现动脉瘤，在病程三个月以后还可以复查脑血管造影，看是否存在动脉瘤。