科普文章
文章 文献综述：免疫抑制剂
免疫系统包括参与免疫反应的各种细胞、组织和器官，如胸腺、淋巴结、脾、扁桃体以及分布在全身体液和组织中的淋巴细胞和浆细胞。这些组织成分及其正常功能是机体免疫功能的基本保证，任何一方面的缺陷都将导致免疫功能障碍，丧失抵抗感染能力或形成免疫性疾病。 免疫反应过程涉及多种免疫细胞间的相互作用，如T-M，T-B Th-Ts和Ts-Tc等细胞间的相互作用，而其中Ts与Th在免疫调节中起关键作用。活化的Th细胞辅助B细胞产生抗体，辅助Tc细胞杀伤靶细胞，诱导M，表现迟发型超敏反应。而Ts细胞反过来对Th、Tc、B细胞和M的功能产生抑制作用。同样B细胞和M也可以通过多种机制对T细胞以及互相之间发挥促进和抑制的调节作用。 免疫抑制剂是对机体的免疫反应具有抑制作用的药物，能抑制与免疫反应有关细胞（T细胞和B细胞等巨噬细胞）的增殖和功能，能降低抗体免疫反应。 免疫抑制是指对于免疫应答的抑制作用。免疫力低下容易受到细菌、病毒、真菌等感染，甚至容易长肿瘤。但是免疫超常也会对身体产生损害，如很多自身免疫性疾病就是因为自身免疫力表达异常，把机体正常组织当作攻击对象，造成机体的损害。 免疫抑制剂主要用于器官移植抗排斥反应、自身免疫病和变态反应性疾病，如类风湿性关节炎、红斑狼疮、皮肤真菌病、膜肾球肾炎、炎性肠病和自身免疫性溶血贫血等。 常用的免疫抑制剂主要有五类：一是糖皮质激素类，如可的松和强的松。二是微生物代谢产物，如环孢菌素和藤霉素等。三是抗代谢物，如硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤等；四是多克隆和单克隆抗淋巴细胞抗体，如抗淋巴细胞球蛋白和OKT3等；五是烷化剂类，如环磷酰胺等。 根据合成方法，免疫抑制剂大致还可分为：一是微生物酵解产物：环孢菌素CsA类、他克莫司Tacrolimus（FK506）、雷帕霉素Rapamycin（RPM）及其衍生物SDZ RAD、Mizoribine（MZ）等。二是完全有机合成物：大部分来源于抗肿瘤物，主要有烷化剂和抗代谢药二大类。包括激素类（肾上腺皮质激素、糖皮质激素）、硫唑嘌呤（azathioprine，Aza）、甲氨蝶呤、Leflunomide、breqinar（BQR）等；三是半合成化合物：RS61443（mycophenolate mofetil，MMF）、SDZIMMl25、DeoxysPergualin（DSG，脱氧精瓜素）等；四是生物制剂：antithymocyte globulin（ATG）、antilymphocyte globulin（ALG）等。 根据其发展状况，免疫抑制剂大致可分为： 第一代以肾上腺皮质激素（包括肾上腺皮质激素和糖皮质激素等），药品有强的松和甲基强的松龙（Methyprednisolone）、雷公藤多苷片、硫唑嘌呤、抗淋巴细胞球蛋白（即抗淋巴细胞免疫球蛋白ALG）为代表，主要作用为溶解免疫活性细胞，阻断细胞的分化，其特点为非特异性，为广泛的免疫抑制剂，ALG对骨髓没有抑制作用。主要副作用是可引起代谢紊乱、高血糖、高血脂、高血压。目前总的倾向是尽可能减少其用量或停用，但移植界对此尚有争论。 第二代以环孢素（环孢菌素、环孢菌素A、山地明、赛斯平、环孢多肽A、环孢灵（Cy-A、Cs-A）、新出地明（Neoral）和他克莫司为代表，为细胞因子合成抑制剂，主要作用是阻断免疫活性细胞的白细胞介素 2（IL-2）的效应环节，干扰细胞活化，其以淋巴细胞为主而具有相对特异性。CsA和FK506已被FDA批准用于临床，其余药物尚处于临床试验阶段，它们主要的副作用是具有肾毒性； 第三代以雷帕霉素、霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil，MMF）为代表，对PI3K相关相关信号通路进行抑制，从而抑制免疫细胞增殖和扩增，与第二代制剂有协同作用； 第四代以抗IL-2受体单克隆抗体、FTYZO等为代表，主要作用是针对改变Cytokine蚓，如抑制TH1、增强TH2。 根据其临床应用情况，免疫抑制剂分类为：（1）预防性用药：CsA、FK506、MMF、Aza、Prednisone；（2）治疗/逆转急性排斥反应（救治用药）：MP（甲基强的松龙）、ALG或ATG、Murononab-CD3或CD4、MMF、FK506等。（3）诱导性用药（因急性肾小管坏死而出现延迟肾功能、高危病人、二次移植、环孢素肾毒性病人）：ATG或ALG、OKT3或OKT4，Simulect或Zenapax等。 临床主要免疫抑制剂 七十年代后期瑞士Borel发现了一种从霉菌酵解产物里提取的一种只含11个氨基酸的环形多肽，取名为环孢素（CsA），可以有效地特异性抑制淋巴细胞反应和增生。对T细胞，尤其是TH细胞有较好的选择性抑制作用，而对其他免疫细胞的抑制作用则相对较弱，因此在抗器官移植排斥中取得了很好的疗效；也用于自身免疫病的治疗，因此是一种具有很高临床使用价值的免疫抑制剂。经10年的临床试验应用研究证实其抗排斥反应作用较其他药物强而且副作用小的多。故于八十年代末被批准正式注册投入市场应用。CsA近20年的临床应用显示了神奇的效果，使得除小肠移植外，肝、肾、心及心/肺、胰移植的病人/移植物一年存活率达70－85%，而在此之前仅30－50%。CsA相关性神经毒性症状的发生率大约为10-28%，是影响患者预后的一种较为重要的因素。轻度以头痛、肢体震颤、感觉障碍等多见，中度以视力障碍为主。CsA相关神经毒性的重症表现发生率极低。 他克莫司（tacrolimus，FK506）是从土壤真菌中提取的一种大环内酯类抗生素，具有较强的免疫抑制特性，其药物强度是环胞霉素A的10-100倍，预防各种器官移植所出现的排斥反应的效果优于环孢菌素。1984年，日本藤泽公司（Fujisawa）在日本大阪筑波地区分离出筑波链霉菌，通过酦酵、纯化及分离出Tacrolimus成分。1989年，美国匹兹堡大学Starzl器官移植中心将普乐可复首次在临床试用。1993年，在日本以普乐可复（Prograf）上市。1995年经FDA获准后在多个国家正式使用。目前，普乐可复已广泛的应用于肝脏、胰腺、肾脏、心脏、肺等实体器官的移植中。根据美国匹兹堡大学报告，在使用环孢素无效的援救疗法中，肝移植患者应用FK506 有87%的成功率，而肾移植患者有74%成功率。1999年在中国上市以来，到目前为止，使用过该产品的移植患者累积已超过5000例人数，基本上每个移植中心和单位都应用普乐可复产品。2002年该品的全国医院用药金额为3.4亿元，占整个免疫抑制剂的5.44%；2003年为5.4亿元，占整个免疫抑制剂的8.17%。该品种在全国畅销药品徘名中名列第70位，居免疫抑制剂的第4位。但由于其价格昂贵，大多数患者经济上无法承受，使其应用受限。 全球使用普乐可复的移植患者例数逐年快速增加，97年03月 约 2.2 万，98年12月 > 5.0 万， 99年12月 > 6.8 万2000年12月 > 9.3 万，2001年12月 > 12.0万。到2002年低，在美国和欧洲等许多国家中， 90%以上的肝脏移植患者服用普乐可复， 60%以上的肾脏移植患者服用普乐可复治疗，90%以上的胰肾联合移植患者服用普乐可复。到去年底，全球已超过15万例移植患者在使用普乐可复产品。 FK506其应用于临床只有十余年的历史，时间较短。因此，有些方面（药理和毒理）研究的不够全面。FK506的主要副作用为肾毒性、神经毒性以及对循环系统、消化系统、呼吸系统和心血管系统功能的影响。他克莫司可诱发糖尿病（几率约10%～30%），严重时可引起酮症酸中毒。FK506相关高血压的发病率较CsA显著降低。雷帕霉素与FK506和CsA相比，雷帕霉素是一个与钙调素没有相互作用的新型免疫抑制剂，被认为对血压没有影响。 大环内脂类免疫抑制剂（包括FK506和雷帕霉素等）不仅可内服，还可外用，主要是对一些皮肤病比如特应性皮炎、银屑病、扁平苔藓、接触性皮炎和秃斑等均有一定疗效。《关节炎和风湿病》杂志（Arthritis Rheum 2003;48：3328-3337）12月发表一项报告说，免疫抑制剂他克莫司以2或3mg/天的剂量单独治疗活动的类风湿性关节炎（RA）似乎安全、有效，但通常剂量更大改善更大。[3][4] 雷帕霉素（纳巴霉素，西罗莫司，Rapamycin，Rapamune，RAPA，RPM， Sirolimus） 雷帕霉素是1975年加拿大Ayerst试验室Vezina等从太平洋Easler 岛土壤样品中分离的吸水链霉菌（Streptomyceshygroscopicus）所产生的一种亲脂性三烯含氮大环内酯抗生素类免疫抑制药，是一种用于固体状器官移植排斥反应的免疫抑制剂。雷帕霉素结构与他克莫司相似，但作用机制不同。雷帕霉素与他克莫司之间的相互作用尚未经深入研究。 1989年Morris等首次将其用于抗移植物排斥反应，发现对外周血单核细胞的有效抗增殖作用比环孢素（C17A）强50～500倍，肾毒性比环孢素和他克罗司都低。1999年应用于临床。从目前临床应用来看，RAPA有很好的抗排斥作用，且与环孢霉素A（CsA）和FK506等免疫抑制剂有良好的协同作用，是一种疗效好，低毒，无肾毒性的新型免疫抑制剂。 CsA和FK506与药物源性的肾功能障碍有关，特别是在移植肾功能延迟恢复的过程中，治疗上应尽量避免有肾毒性的药物。至今为止，尚未发现RAPA有明显的肾毒性。 RAPA与CsA、FK506、MMF等联合应用均有良好的协同作用，其益处在于①减少了治疗方案中各种免疫抑制剂的用量，②减少了免疫抑制剂的副作用，③增强了免疫抑制的效果。 RAPA有与FK506相似的副作用。在大量的临床试验中发现其副作用有剂量依赖性，并且为可逆的，治疗剂量的RAPA尚未发现有明显的肾毒性，无齿龈增生。主要毒副作用包括：头痛，恶心，头晕，鼻出血，关节疼痛。 SDZ RAD是雷帕霉素的衍生物。SDZ RAD的第40位有一个羟乙基链，能增强该分子的极性，从而提高了口服的生物利用度，并且SDZ RAD可以与CsA同时给药，因它的半衰期比西罗莫司短，Ⅲ期试验将它与由CsA、激素和骁悉构成的标准方案进行比较，已取得一定进展。 霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil，MMF，RS-61443） 霉酚酸酯由青霉素属真菌产生的具有抗代谢的霉酚酸半合成物,是由美国Syntex公司的Nelson合成的，商品名为骁悉（Cellcept）。此药中的活性成分为霉酚酸（MPA），霉酚酸酯是霉酚酸的2-乙基酯类衍生物，具有较强的免疫抑制作用。[5][6] 咪唑立宾（mizoribine,MZ,bredinin,布累迪宁）是日本旭化成从土壤霉菌Eupenicil-liumbrefeldianum的培养滤液中获得的咪唑类抗生素。作为免疫抑制剂，1991年12月起在日本临床肾移植中应用。日本许多临床移植中心已将咪唑立宾作为肾移植后的常规免疫抑制药物。我国近年也将其作为肾移植抗排斥药用于临床。咪唑立宾与同类药物硫唑嘌呤相比，肝毒性和骨髓抑制作用要小，它的主要不良反应是胃肠道反应、血液系统障碍和过敏症状，偶见骨髓功能抑制和急性肾功能衰竭。 环磷酰胺别名“癌得散;癌得星;安道生;环磷氮芥”，由于在被活化前无作用，所以与氮芥不同，无局部发皰和刺激作用不引起局部坏死或静脉炎。 胃肠道反应较氮芥轻，表现为食欲减退、恶心，大剂量注射亦可引起呕吐，但不甚严重。脱发较多见，一般在用药后3～4周出现，停药后可再生。 骨髓抑制：白细胞下降远较血小板下降明显。本品引起的骨髓抑制虽较常见，但一般较易恢复。 中毒性膀胱炎：为特有的毒性反应，在大剂量注射时可见。主要由于其水解产物在膀胱内浓集，引起膀胱刺激症状和少尿、血尿、蛋白尿等。肝功能损害较常见，对原有肝病病人应慎用。 少数病人尚可有头昏、不安、幻视等不良反应。 长期应用可致男性睾丸萎缩、精子缺乏、妇女闭经、卵巢纤维化、畸胎等。 孕妇禁用。 偶有胃溃疡、出血。 依维莫司（Afinitor）是由诺华公司最先研制开发的一种哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂，临床上主要用于预防肾移植和心脏移植手术后的排异反应，2003年依维莫司在欧洲被批准用于治疗器官移植后排异反应并推向市场。依维莫司是西罗莫司衍生物，有效地用于预防器官移植排斥反应。其抗增殖和免疫抑制作用是通过与免疫结合蛋白形成复合物，干扰控制细胞代谢和增殖的调节蛋白的形成。依维莫司在局部组织吸收迅速，具有在细胞内残留时间长和细胞内活性，能显著减少新生内膜的增生。依维莫司应用范围较广，可用于治疗成年人肾脏和心脏手术后的排异、晚期肾癌、室管膜下巨细胞性星形细胞瘤伴结节性脑硬化和治疗外科手术无法切除或已扩散到身体其他部位的进展性胰腺神经内分泌肿瘤。最常见的不良反应包括上呼吸道感染、鼻窦和耳部感染、口腔溃疡等。 DNA合成抑制剂 1960年人们发现6-巯基嘌呤能延缓皮肤移植的排斥反应。在随后的几年中，人们陆续发现硫唑嘌呤能延缓器官移植排斥，包括人肾移植排斥反应。AZA代谢成活性产物6-巯基嘌呤能抑制嘌呤生物合成而抑制DNA、RNA以及蛋白合成，抑制淋巴细胞增殖反应。AZA因其非选择性地抑制机体细胞嘌呤核苷酸的合成而被归为第一代免疫抑制剂，它口服吸收良好，体内代谢完全。多种细胞的嘌呤核苷酸合成受到相当程度的抑制，AZA 的不良反应包括骨髓抑制、肝毒性、胃肠道毒性以及诱发肿瘤危险、引起粒细胞缺乏及血小板数量下降等。 雷公藤是卫茅科雷公藤属长年生藤本植物，具有清热解毒、消肿、消积、杀虫、止血等功效，迄今为止免疫抑制作用最可靠的中药之一。其有效成分中以二萜和三萜类居多，如雷公藤内酯醇、雷公藤内酯酮、雷公藤红素等。由于其显著的免疫抑制活性和特殊的化学结构，国内外学者已合成了数百种衍生物，以期开发出新的高效、低毒的免疫抑制剂。我国目前已应用于临床的主要是雷公藤多苷，它是效果较好的中药类免疫抑制剂，能明显抑制小鼠的细胞免疫和体液免疫功能，无明显不良反应。 芬戈莫德（fingolimod）是1994年日本学者将冬虫夏草提取物的有效成分进行结构改造后共同研制成功的新合成化合物。其化学结构与作用机制均不同于目前所采用的免疫抑制剂，它可使外周血中的T、B 淋巴细胞数减少，从而对移植物的攻击减弱，不影响自然杀伤细胞、粒细胞及单核细胞功能。器官移植的动物实验和临床Ⅲ期实验均显示其强大的免疫抑制活性和独特的药理作用，不仅能预防排斥反应的发生，还可逆转已经发生的排斥反应。除自身具有免疫抑制活性外，与其他免疫抑制剂(如环孢素A、西罗莫司、他克莫司) 联合使用，具有良好的协同增效作用，不良反应小且生物利用度较高。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
1431人阅读
查看详情
文章 文献综述：感染检测三件套 -血常规、CRP及SAA
（急性时相反应蛋白CRP和SAA） 感染性疾病是临床常见病、多发病，威胁着人类健康。早期明确感染病原，对治疗极为重要，故寻找能早期诊断，检测疗效好且特异性高的实验室检测指标对临床及时诊断、有效治疗、降低病死率，同时避免抗生素滥用，减少耐药菌具有重要意义。 全血分析中白细胞计数，中性粒细胞和淋巴细胞计数及所占百分比对全身细菌性感染、病毒性感染的临床反应意义已众所周知，在此不再累述。本文主要综述CRP、SAA的检测在反应全身感染性疾病的临床意义，及其组合检查的临床运用。 C反应蛋白（Creactive protein，CRP）是急性时相反应蛋白，在感染发生后6-8小时开始升高，24-48小时达到顶峰。升高幅度与细菌感染程度呈正相关。是鉴别细菌感染与病毒感染的指标，病毒感染时CRP一般不增高，在细菌感染和自身免疫性疾病时增高。 CRP临床应用相当广泛，包括急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断，手术后感染的监测；抗生素疗效的观察；病程检测及预后判断等。 目前主要应用免疫化学法，如单项免疫扩散、火箭免疫电泳、胶乳法、免疫速率散射法比浊发和ELISA等。其原理是利用特异性抗CRP抗体与待检标本中CRP反应，根据形成的沉淀环直径、沉淀峰高度、凝集程度、呈色程度或其他免疫反应结果判定待测标本阳性、阴性或CRP含量。 CRP属急性时相反应蛋白，它在炎症急性期、恶性肿瘤、局部缺血、组织损伤等因素引起肝脏分泌，数小时内急剧上升 ，它是反应机体炎症状态的敏感指标。它半衰期为18h，当炎性反应控制后，它迅速将至正常水平，因此它是炎症恢复的评价指标。它增高幅度反应病情变严重程度。 CRP受多种细胞因子如IL-6、IL-1、TNF-a等的调节和诱导。CRP与补体C1及FcTR的相互作用使其表现出多种生物活性，如宿主对感染的防御反应、对炎症反应的吞噬作用和调节作用等。CRP与受损细胞、凋亡细胞及核抗原的结合，使其在自身免疫疾病方面也起着重要作用。 健康状况下的CRP正常范围：临床上一般＜10mg/L为正常，连续结果的前后比较更有意义。 所有年龄段 ＜6mg/L（平均低于1mg/L） 新生儿： ＜2mg/L（平均0.32mg/L） 儿童： ＜2.2mg/L（平均0.16mg/L） 成年男性： ＜5.2mg/L（平均0.5.5mg/L） 女性： ＜4.6mg/L（平均0.42mg/L） 吸烟者： 中值为11.5mg/L 孕妇： ＜20mg/L CRP的影响因素：病人的年龄、营养状况、不良习惯、激素水平及疾病持续时间和感染类型、特别是对怀孕期妇女等因素，CRP的基线水平都会受到影响，所以应当结合临床的同时能够参考更敏感的指标综合判断。 CRP根据临床意义的不同分为hsCRP和常规CRP。常规CRP是区分细菌感染和病毒感染的指标，hsCRP是诊断和预防心血管事件发生、发展的有效指标，在冠心病、脑卒中、周围血管栓塞等疾病的诊断和预防中发挥着越来越重要的作用，可作为心血管疾病的一种独立危险因素。 血清淀粉样蛋白A(Serum Amyloid A，SAA)是一种急性时相蛋白，在肝脏中合成，并与血浆高密度脂蛋白（HDL）结合，与CRP相仿，用以评估急性时相反应进程。正常情况下血浆含量很少，当机体受到病毒、细菌、支原体、衣原体等抗原刺激后，肝脏合成大量的SAA入血。当抗原清除后则迅速下降。SSA是个灵敏的参数，它在炎症反应大约5-6h后开始升高，且上升时间早于CRP，病毒感染时上升显著，病原清除后，SAA又迅速将至正常水平，因此可做为反应集体感染和炎症控制的敏感指标。广泛应用于感染性疾病辅助诊断、冠心病风险预测、肿瘤患者的疗效及预后动态观察、移植排斥反应观察、类风湿性关节炎病情改善观察方面。临床上一般SAA浓度＜10mg/L为正常，与CRP参考范围一致。 与CRP相仿，用以评估急性相反应进程。SAA是个灵敏的参数，它在炎性反应大约8h后开始升高，且超过参考范围上限时间早于CRP，然而CRP在正常人中的中位数值与参考范围上限的差距，大约有10倍。在SAA中仅有5倍。轻微感染，例如，许多病毒感染，SAA升高要比CRP更为常见。在感染性疾病中，SAA的绝对上升要高于CRP，因此SAA测定，尤其对“正常”与微小急性相反应可提供更好的鉴别。通常约2/3感冒患者SAA升高，但少于1/2的患者相同表现CRP升高。在病毒感染病例中，SAA和CRP浓度升高见于腺病毒感毒感染者。 SAA和CRP的反应形式在急性感染的恢复阶段是平行的，这同时适用于细菌和病毒感染。红斑狼疮和溃疡性结肠炎SAA并不升高。恶性肿瘤转移阶段SAA升高通常比肿瘤局限于器官阶段显示较高的数值。对于移植排异，SAA检测是一个相当灵敏的指标。在对一项肾移植受者的研究中，97%的发生排异的检查是依据SAA的升高。在不可逆转的移植排异检测中，其平均浓度690±29mg/L，而可逆排异发作病例的相关水平为271±31mg/L。类风湿性关节炎、结核病或麻风病患者SAA浓度的慢性升高，是合成AA-淀粉纤维的先决条件，这也被用来诊断继发性淀粉样变性性病变。目前，少数商业化的检测方法表现出变异性，一旦WHO提供SAA参考品（目前研制正在进行中），可比性将得到改善。 通常在机体受到损伤时会在感染4～8小时内SAA迅速升高约1000倍，而当机体恢复正常后也会迅速降低到正常的水平，所以在临床上SAA是诊断病毒、细菌感染的指标之一。特别是在急性细菌感染的早期，SAA会呈现出上升早幅度大、灵敏度高的特点。临床上常将SAA与CRP联合检测，这样可以有效鉴别细菌病毒感染且可靠性更强，可以动态观察疗效并且在临床中及时根据病情的发展进行治疗。 SAA目前主要应用酶标免疫测定，放射免疫测定，免疫散射法或免疫比浊法。原理同酶标免疫法。正常值：＜10mg/L，由测定方法确定。 SAA的发展： 1962年 淀粉样变性前体物质 1979年 非感染性炎症指标 1979年 肿瘤检测指标 1982年 急性时相反应蛋白 1993年 感染性疾病指标 1993年 动脉粥样硬化与血栓形成独立预测指标 SAA的特点：1、急性时相反应蛋白。2、感染、炎症、外伤、肿瘤—→肝脏分泌，5-6h内升高约1000倍 反应机体炎症状态的敏感指标。3、半衰期只有50min—→炎症反应控制后，迅速将至正常水平 炎症恢复的评价指标。4、增高幅度反应病情严重程度。 SAA是快速诊断细菌和病毒感染的新试验。与病毒感染的相关性更高。升高与疾病的严重程度呈正相关。在特殊病毒感染、风湿性疾病如：手足口病、EB病毒感染、CMV感染、轮状病毒感染、疱疹性口炎、川崎病等上升较显著。知道临床治疗和判断预后。与CRP联合检测能有效鉴别病毒和细菌感染，避免抗生素滥用。poct及时检测，快速、精准。 SAA与CRP联合检测：SAA、CRP联合检测更能体现优势互补，对真菌、病毒感染的诊断和鉴别诊断多一份依据。SAA/CRP比值更能体现单项指标不能反应的临床意义。 感染性疾病中与CRP的比较 细菌感染 病毒感染 SAA比CRP升高更早、下降更快、幅度更大★★★ 明显增高★★★ CRP 明显增高 不增高或略增高 SAA、CRP联合检测对临床判断并非是简单的重复检查，二是1+1＞2，两者优势互补，使感染性疾病临床诊断的准确性提高。加上血常规检查，被称为临床检验新三大常规。SAA、CRP联合检测，有助于早期诊断新生儿败血症及鉴别细菌感染与病毒感染，病毒感染时SAA的敏感性明显高于CRP。病毒感染者SAA检测敏感性为100%，CRP检测对病毒感染不敏感，而细菌感染者SAA与CRP均升高，病毒感染者仅SAA升高，而CRP不升高 因此同时检测SAA和CRP有助于新生儿败血症的早期诊断并有助于鉴别细菌和真菌感染。SAA和CRP对小儿感染性疾病的早期鉴别诊断价值。细菌感染组急性期血清SAA和CRP水平明显高于对照组及病毒感染组（P＜0.01），病毒感染组急性期血清SAA水平也明显高于对照组（P＜0.01），CRP水平差异无显著性，但血清SAA/CRP比值却明显高于细菌感染组（P＜0.01）。 联合检测SAA和CRP有助于感染性疾病的早期诊断，尤其血清SAA/CRP比值的诊断更有意义。 血常规、CRP、SAA组合检查：WBC正常+CRP正常 依赖经验推理，可能为非细菌感染原因导致。WBC正常+CRP↑提示存在细菌性或病毒感染的可能，抗生素（对病毒感染无效）。WBC正常+SAA↑+CRP正常，提示存在病毒感染的可能，契合循证医学的要求。WBC↑+SAA↑+CRP↑提示存在细菌性感染的可能，抗生素治疗。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
1411人阅读
查看详情
文章 文献综述：艾滋病的药物阻断预防
艾滋病是由人免疫缺陷病毒感染所造成的慢性传染性疾病，感染人体以后，可以造成免疫功能进行性下降，甚至衰竭，导致各种机会性的感染和肿瘤的发生，危害非常大。目前对于艾滋病尚没有成熟的治疗方案，也是不能有效的治愈疾病，所以，疾病的预防非常重要。 无保护性性接触、医源性因素等可能导致HiV感染的行为称为易导致HiV感染的高危行为，一旦发生这种高危性行为，应第一时间（最好2小时内，最多72小时内）服用三联HiV阻断药，以防止HiV的感染。 艾滋病阻断药不是某一种药，是不同抗病毒药的组合，是集中抗逆转录病毒药物的组合，用于艾滋病高危暴露后的预防。根据相关统计，在规定时间内按疗程、规律服用全部剂量的艾滋病阻断药，阻断成功率可达99.5%左右。 艾滋病阻断药物首选的推荐方案为替诺福韦、加恩曲他滨、加拉替拉韦，如果当地购买不到整合酶抑制剂，也可用蛋白酶抑制剂代替，如洛匹那韦、利托那韦或达芦那韦。 艾滋病阻断药最佳的服用时间是在高危接触后的两小时内，最好不要超过24小时。不过有研究发现如果能够在72小时内服用，也有一定成功的几率。这是因为艾滋病病毒进入皮下或者黏膜后，从感染局部到扩散出去，一般需要72小时，所以该时间内阻断效果最好。艾滋病阻断药需要连续服用28天，不可间断或提前终止。在使用期间需要注意监测肝肾功能，如果出现头晕、恶心、呕吐、全身不适等症状，要及时与医生联系，不可擅自停药处理。 艾滋病毒有一定潜伏期，所以必须在及时使用的基础上(72小时内），还需要进一步的密切监测。大约在三个月左右后复查，如果抗体阴性，基本上就提示阻断成功；如果抗体阳性，则需要按照对应的疾病进行治疗。 医务人员被污染的针头刺伤或者在实验室发生意外。生活当中不洁的性接触，如发生了高危性行为，需要的就是暴露后阻断。如“男同”之间无套性交，或者拥有多个性伴侣且无套性行为，就存在感染艾滋病的高度危险性，如果及时按照疗程服用艾滋病阻断药物，可以有效防止感染艾滋病。 阻断药物是有明确暴露史的人群才有必要服用，因为阻断药物会对身体造成一定的不良反应，所以不能随便乱吃，有明确暴露史的人群才有必要接受阻断药物治疗，具体情况包括三种：与艾滋病患者或疑似患者发生没有安全措施的性行为；开放的伤口或黏膜组织接触到艾滋病患者的血液；被有艾滋病患者血液的针具刺伤等。 阻断药物的服用是有时间要求的。 阻断药物的成功率随着时间的延后而下降，在2小时内及时进行预防性用药的效果最佳，阻断成功率在99%以上。随后成功率会开始逐渐下降，但72小时内仍有较高的成功率，被称为黄金72小时。阻断药的完整疗程一般需要28天。中途自行停药，会使得阻断效果受到影响，甚至有可能导致耐药的后果。所以，在决定服用阻断药物后，要严格遵守医嘱，按时服药。 阻断药物除了一些常见的不良反应，如引起上呼吸道感染、腹泻、恶心 艾滋病阻断药指的是暴露后预防的药物，是在发生了高危行为之后，用来防止HIV病毒扩散的药。一般开始服药后两周、一个月、三个月需要到医院复查，主要涉及两个方面：一方面是监测药物副作用，所有的药物对肝肾都有一定的损伤，一般两周后要检查肝肾功能，以确保用药的安全性；另一方面是监测阻断效果，在1个月和3个月时去检测HIV抗体，以观察是否阻断成功。 目前认为，服用阻断药不会延长艾滋病窗口期，也不会影响检测结果的准确性，一般查到高危行为后3个月，就可以确定是否感染了HIV病毒。如果是职业暴露，美国相关指南则建议查到高危后4个月，这样会更加稳妥一些。 服用阻断药之前，需要做两个方面的检查：一方面是在用药前先检查血常规和肝肾功能，用来评估能不能用药，以及用药的安全性，并确定用药后什么时间需要复查肝肾功能、需不需要增加随访次数等；第二方面，因为梅毒、乙肝、丙肝等疾病与艾滋病有相似的传播途径，有必要筛查患者是否也感染了这些疾病。 服用艾滋病阻断药期间，最好减少性生活，并且必须戴安全套，这样相对安全一些。另外要强调一点，在服用阻断药后，一定要避免再次高危暴露。阻断失败的原因常见于在服药期间持续存在高危行为，从而导致阻断失败。只要高危因素没有彻底去除，用再好的阻断药都不可能阻断成功。 国内外的艾滋病的阻断药物非常多，总共分为四大类。第一类是核苷类反转录酶抑制剂，第二类是非核苷类反转录酶抑制剂，第三是蛋白酶抑制剂，第四个整合酶抑制剂四类。艾滋病是一种由人类免疫缺乏病毒（简称HIV）的反转录病毒感染后破坏免疫系统，促成多种临床症状的综合征。高效抗逆转录病毒治疗是艾滋病的最根本的治疗方法，且需要终生服药。 艾滋病阻断药和抗病毒药物是一样的，目前许多权威指南都推荐三联药物阻断，在我国，虽然指南上还没有做出调整，但常用方案也都是三联了。目前首选的阻断方案是拉替拉韦（整合酶抑制剂）联合恩曲他滨（核苷类逆转录酶抑制剂）和替诺福韦（核苷类逆转录酶抑制剂），另一种阻断方案是用克力芝或者依非韦伦代替拉替拉韦，结合恩曲他滨和替诺福韦一起服用。 如果没有禁忌症，经济上允许的话，用拉替拉韦方案阻断最好，一天两次一次一片，这种方案的副作用非常小，但如果经济条件影响，可用克力芝方案，一天两次一次两片，药物的副作用相对较大。目前在我国，这两种方案基本上适用于所有人，在药物选择上，不同人用的阻断药有所不同，主要是根据自身条件决定的。 拉替拉韦方案和克力芝方案都是12小时服药一次，如果在6小时之内想起来了直接补服就好；如果超过了6小时，就不要补服，等下顿按时按量用药就好。阻断药一般服用28天，有研究数据显示，短于28天，阻断成功率会大受影响，大于28天则没有必要，之后做好监测和检查就可以了。艾滋病的阻断药其实就是抗病毒治疗的药物，目前常用的是三联。首选方案是拉替拉韦联合恩曲他滨和替诺福韦，另一种方案是把拉替拉韦换成克力芝或者依非韦伦，其他同前一方案，一般连续口服28天。在发生性暴露后，最好先确定对方有没有感染HIV。如果确定对方没有感染HIV，则一般没有必要口服阻断药物。这也不是绝对的，因为如果对方处于窗口期，检测阴性也有传染性。首选方案是拉替拉韦联合恩曲他滨和替诺福韦，另一种方案是把拉替拉韦换成克力芝或者依非韦伦，其他同前一方案，一般连续口服28天。在发生性暴露后，最好先确定对方有没有感染HIV。如果确定对方没有感染HIV，则一般没有必要口服阻断药物。这也不是绝对的，因为如果对方处于窗口期，检测阴性也有传染性。艾滋病预防药就是指艾滋病阻断药。艾滋病阻断药不是某一种药物，而是几种抗病毒药物的组合。根据我国2018版艾滋病诊疗指南，艾滋病高危暴露后预防性用药首选推荐方案为：替诺福韦+恩曲他滨+拉替拉韦或其他整合酶抑制剂，如多替拉韦。如果当地没有整合酶抑制剂，可以使用蛋白酶抑制剂如洛匹那韦/利托那韦或达茹那韦/利托那韦。艾滋病阻断药最佳服用时间是在高危接触后两小时内，24小时内服用效果也较好，最晚不要超过72小时。 艾滋病的一线阻断药方案，目前推荐使用替诺福韦加拉米夫定加拉替拉韦钾。开始治疗的时间一般是发生艾滋病病毒暴露后，尽可能在最短的时间内争取在两小时内进行的预防用药，最好不要超过24个小时，但是即使超过了24小时，也介于实施预防性的用药，用药方案的疗程为联系服用28天。 除了使用抗阻断药物之外，如果发生了艾滋病病人的暴露，同时需要积极的处理，局部的伤口，要用肥皂水和流动的清水清洗被污染的局。如果是污染粘膜的话，应该使用生理盐水反复的对黏膜进行冲洗，如果存在伤口的话，应该轻柔挤压伤口，尽可能的挤出损伤处的血液，用肥皂水和流动的清水冲洗伤口之后再使用酒精和碘伏进行伤口的局部消毒包扎处理，同时要定期的进行艾滋病抗体的筛查 艾滋病阻断药就是通过抑制艾滋病病毒复制的各个环节，达到控制病情的效果。理论上来说，艾滋病病毒复制过程中的任何一个步骤均可作为抗艾滋病病毒药物的作用靶点。根据药物作用机制的不同，阻断药物可分为以下五大类。反转录酶抑制药，包括齐多夫定、替诺福韦、奈韦拉平等。蛋白酶抑制药，阿扎那韦。整合酶抑制药，拉替拉韦。融合抑制药，恩夫韦肽。CCR5受体拮抗药，马拉韦罗。 目前首选的阻断方案是含有整合酶抑制剂的（拉替拉韦或者多替拉韦）方案联合苷类逆转录酶抑制剂（恩曲他滨或者拉米夫定）+一种核苷类逆转录酶抑制剂（替诺福韦），另一种阻断方案是用克力芝或者依非韦伦代替拉替拉韦，结合恩曲他滨（或者拉米夫定）和替诺福韦一起服用。一般来说，如果没有禁忌症，经济上允许的话，用拉替拉韦方案阻断最好，一天两次一次一片，这种方案的副作用非常小，服用之后基本不会出现不舒服。但如果经济条件稍微差一些，可以用克力芝方案，一天两次一次两片，药物的副作用相对较大。目前在我国，这两种方案基本上适用于所有人，在药物选择上，不同人用的阻断药有所不同，主要是根据自身条件决定的。为什么现在首选含有整合酶抑制剂的药物，是因为依非目前已经存在一定的耐药比例，假如传染者是耐药的人，被传染的人吃已经耐药的组合，是不能起到阻断作用的。克力芝有耐药，但耐药比例还非常低，可以作为次选。整合酶方案的副作用比较少，可能会偶发皮疹，但几率非常小；克力芝方案的副作用相对要大一些，偶发皮疹，但以消化道症状（如恶心、呕吐、乏力、厌食等）为主；依非韦伦方案除了会带来头痛、头晕等不舒服，我国还有约7%~8%的人有原发耐药，限制较多一些。 阻断失败与许多因素有关，包括阻断时机、选用哪种阻断药、患者是否全疗程服药，以及患者是否持续存在高危行为等等，所以能不能阻断成功需要个体分析个别对待。对于阻断成功率，很难做前瞻性的研究，根据现有数据回顾性分析，服用阻断药之后，艾滋病阻断失败的几率大概为5/1000左右。 艾滋病阻断药和抗病毒药其实是一类药，目前常用的是三联药物方案。阻断药是如何达到阻断目的的？实际上，这跟HIV的感染过程有关。以性接触传播为例，病毒先侵犯粘膜部位，穿过粘膜屏障后进入人体的组织、细胞、淋巴结，并在淋巴结繁殖，最后进入血液。整个过程有几个阻断时机，重要的是要在病毒到达血液之前将其杀死，就能达到阻断的目的。 一般来说是这样的，越早服用阻断药，药物就能越早到达感染的部位，达到能杀灭病毒的血药浓度，以保证在病毒进入血液前起效；当然如果能在病毒到达淋巴结前、甚至在通过黏膜屏障之前就能达到起效的药物浓度，阻断成功率就会更高一些。目前，有效的阻断时机应为高危行为后72小时内，越早越好，2小时之内最佳。目前认为超过72小时，阻断成功的可能性就比较小了，此时病毒很可能已经进入血液，再服用阻断药的话，基本上等同于感染后的抗病毒治疗了。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
1403人阅读
查看详情
文章 如何选择降压药物
目前临床使用的降压药物品种繁多，令人眼花缭乱。临床医生如何为高血压病患者选择好降压药又至关重要，下面就目前降压药物予以复习，以便在临床工作中正确选择降压药。 降压药物大致分为六类，从上世纪四十年代开始差不多10年就研发一类新药。根据上市时间，降压药分为如下六类： 第一类是1940s上市的α受体阻断剂，代表药为特拉唑嗪。它通过阻断肾上腺素α受体，直接扩张血管而降压。降压作用比较强，但血压下降后会反射性引起心率增快，个别患者还会诱发心绞痛。另外最大的副作用会引起体位性低血压。因其副作用大，临床上不作为一线降压药，较少使用。但对肾性高血压等难治性高血压，还可以使用。另还有多沙唑嗪、阿夫唑嗪等。 第二类1950s上市的利尿剂，代表药物氢氯噻嗪。利尿剂大体分为4种：1、噻嗪类：代表药氢氯噻嗪；2、袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米等；3、醛固酮拮抗剂（保钾利尿剂），代表药螺内酯；4、渗透利尿剂：甘露醇。钠摄入过多是高血压的一个主要原因，而且体内过多的钠抑制某些降压药的疗效。利尿剂治疗高血压不是为了排尿，而是为了排钠。利尿剂是降压治疗的基础用药，几乎能和其它任何降压药联合使用。1、氢氯噻嗪的利尿作用较缓，但排钠作用不差，所以是降压用利尿剂的首选药。氢氯噻嗪的用量为每日12.5 mg~25 mg（半片~1片），如果加大剂量，降压的作用未增加，但低血钾的风险就会加大。一些ARB类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了12.5mg的氢氯噻嗪片，以增加降压效果。2、第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓，是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。因其减少钾的排泄，可抵消其它利尿剂导致的低血钾，常与噻嗪类利尿剂联合使用，既可增加利尿效果，又可避免血钾紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。注意螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向，所以年轻男性高血压患者使用要慎重。3、第二种袢利尿剂的利尿作用非常强，用于严重水肿、心衰等的利尿治疗，常引起低血钾，所以一般不用于降压治疗。4、第四种渗透利尿剂不能用于降压治疗。5、此外，吲哒帕胺片也是一种利尿剂，通过排钠和缓解血管痉挛而降压。值得注意的是利尿剂可干扰尿酸的排泄，因而可以诱发痛风发作。 第三类是1960s上市的β受体阻断剂，代表药物美托洛尔。肾上腺素受体分为 3 种类型， 即β1受体、β2受体和β3受体。β1受体主要分布于心肌，激动可引起心率增快和心肌收缩力增加；β2受体分布于支气管，激动可引起支气管扩张；β3受体主要分布于脂肪细胞上，激动可引起脂肪分解。β受体阻断剂就是阻断上述的作用，引起与激动相反的效果，比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。β受体阻断剂目前分为三代：1、第一代，为非选择性β-受体阻断剂。这一类药物不加选择的阻断三种受体，不但引起心率减慢、血压下降，还能引起支气管痉挛，诱发哮喘，还干扰糖代谢，导致血糖升高。降压能力不强，副作用却不少，所以这一类药基本上已被淘汰。2、第二代，选择性的阻断β1受体，代表药为美托洛尔，其它还有阿替洛尔，比索洛尔等。可降低血压，减慢心率，对气管和血糖没有影响，是目前β-受体阻断剂的主力军，可优先选择。3、第三代，也是非选择性β-受体阻断剂，但添加了α-受体阻断剂，拮抗了第一代药的副作用，而且降压效果更好，是β-受体阻断剂这一类药中冉冉升起的新星。代表药为阿罗洛尔、卡维地洛等。β-受体阻断剂对心脏有额外的保护作用，对以舒张压（低压）高为主的高血压可优先选择使用。此外，对焦虑症引起的高血压，以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。β-受体阻断剂的绝对禁忌证是II度以上房室传导阻滞。 第四类是1970s上市的钙通道阻滞剂（CCB），也叫钙拮抗剂，由于这类药的药名中都有“地平”二字，所以通俗称地平类，代表药氨氯地平。通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，直接扩张血管，使血压降低。CCB是一个大家族，成员众多，“性别、年龄、性格”等各不相同。概括起来，目前分为老少三代。第一代：代表药硝苯地平。这类药起效快，药效维持时间短，需要每天服用3次。服用后血压很快降低，但由于血管迅速扩张，病人常常感到头痛头晕，面红耳赤，心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特点，即使每日服用三次，血压也很难平稳。而且长期单独使用硝苯地平降压容易引起猝死，所以，硝苯地平已被禁用于长期降压使用。现在多用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用，但现在认为即使这样，它也是不安全的，所以尽量避免使用。第二代：为了克服硝苯地平的缺点，一些药厂将硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延长药物的释放时间，达到作用持续时间延长，副作用减少的目的。这就是第二代药物，包括硝苯地平控释片，硝苯地平缓释片。每天服用1~2次。猝死的副作用没有了，但面红耳赤等副作用还存在，长期使用还会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等。此类药物不能掰成两半服用。第三代：代表药物氨氯地平，半衰期长达35~50小时，是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药。因此不需要缓释或控释，每日服用一次就可以，而且24小时平稳控制血压。它的吸收和疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响，也可以和绝大多数药物一起服用，还可以掰成两半服用。另外，由于它的作用持续时间很长，病人偶尔漏服一次也不会造成血压升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降压药之一。 第五类1980s上市血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）。由于这类药的药名中都有“普利”二字，所以通俗称普利类，代表药贝那普利、福辛普利，其它还有卡托普利，依那普利，赖诺普利，雷米普利，培哚普利等。血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质，是引起高血压的“主角”之一。ACEI通过抑制血管紧张素II的生成，以此来降血压。此外，ACEI还可以扩张肾小球的出球小动脉，以及抑制肾组织内的血管紧张素II，所以，除了降压之外，ACEI还有另外两个独立的作用：降尿蛋白和延缓肾损害（保肾）。因为这两个作用，ACEI是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物。ACEI的副作用有干咳、血钾升高、血肌酐升高等副作用。东亚人干咳的发生率尤其高，一些人常常因为干咳而不得不停药。这也是这类药上市之初非常火，后来逐渐被冷落的原因。血钾升高和血肌酐升高的发生率并不高，但一旦发生比较危险，所以更受关注。 第六类1990s上市血管紧张素受体阻断剂（ARB）。由于这类药的药名中都有“沙坦”二字，所以通俗称沙坦类，代表药缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦，其它还有氯沙坦，替米沙坦，奥美沙坦等。该类药是目前最新上市的降压药，可以说个个都是精品。也是针对血管紧张素II，所以，高血压指南中都是将二者相提并论，使用中任选其一。不过，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成，而ARB阻断血管紧张素II的作用，以此来降血压。和ACEI一样，ARB也有降压、降尿蛋白、保肾等三大作用，适应症也和ACEI一样，但ARB比ACEI要安全的多，没有干咳的副作用，血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多。所以，ARB逐渐取代了ACEI也是情理中的事情。最初认为，血肌酐＞265 umol/L就不能使用ACEI，血肌酐＞350 umol/L就不能使用ARB，甚至有人误认为只要血肌酐升高就不能使用这两类药物 ，大量的资料证实，血肌酐值已不再是禁忌，但要监测血肌酐的变化，如果使用过程中血肌酐升高＞30%应该减量，如果升高大于50%就应该停药。其它的情况，比如血钾大于5.5 mmol/L，或者孕妇，或者双侧肾动脉狭窄，都不能使用ACEI和ARB。此外，ACEI和ARB不能合用。 当然进入二十一世纪，还开发出了许多新型降压药物，但主要是上述基本类降压药物的复方制剂，如苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、双赛普利（贝那普利氢氯噻嗪）等。 总 结 一、血压有效控制包括： 1、平稳降压：要平稳的把血压降下来，不能让血压波动。只有长效药才有此功效，所以，必须使用长效药降压。 2、控制达标：一般人血压降到140/90 mmHg以下，肾病、糖尿病等降到130/80 mmHg以下才叫达标。不达标，并发症就难以控制。 3、器官保护：治疗高血压，仅仅把血压降下来还是远远不够的，还应该保护心、脑、肾等重要器官，避免并发症。一般认为，CCB、ACEI、ARB和β-受体阻断剂有器官保护作用。 二、使用降压药的几个原则： 1、个体化用药：选择什么药应根据每个人的身体状况和病情，在医生的指导下选择使用降压药。 2、选择长效药：第三代CCB、ACEI、ARB都是长效药。长效药用药简单，每日一次用药即可，不易发生漏服现象，所以患者更容易接受。而且长效药药效维持时间长，能保持血压平稳控制。 3、联合用药：除非早期高血压单一用药之外，一般提倡2~3种降压药联合使用。这样副作用小，疗效好。如果一种药血压控制不好，应加品种不加量，一味的加量，疗效未必增加多少，副作用却明显增加。 4、按时吃药：药物的维持时间都是固定的，按时吃药能够使血液中药物的浓度保持稳定，当然血压也能保持稳定。切忌按需吃药——血压高了吃药，血压正常了就不吃。如果这样，血压总是处于波动中，而并发症大多在血压波动时发生。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
1310人阅读
查看详情
文章 教你如何阅读前列腺液常规化验报告
前列腺液常规检查的临床意义分析 前列腺有3O~5O个腺泡，有15~3O个腺管，前列腺腺泡在雄性激素（T）的调节下分泌前列腺液，成人每日分泌约0.5~2.0mI前列腺液，前列腺液是构成精液精浆的主要成份（占精浆的20~30%，射精时泌入尿道的前驱物）。 前列腺液是一种富含脂族多肽，少含蛋白质的液体，临床上通过前列腺液化验分析，可了解前列腺疾病，如前列腺炎、前列腺功能、前列腺肿瘤，甚至前列腺增生等情况，但临床上通过经直肠按摩前列腺获取前列腺液标本困难时，教科书上建议采用按摩前列腺后首段尿送检进行化验，临床上观察发现其化验结果往往难以反应前列腺（液）的真实情况，前列腺液标本难以获取，排除前列腺按摩技术不正确外，前列腺腺管堵塞、前列腺发育不良等是其主要原因，因此往往提示前列腺感染重或前列腺功能不良，这时影像学检查（B超、MRI等）是推崇的方法（包括急性前列腺炎）。 前列腺分泌物可以通过直肠按摩的方法取得。即先排尿后（有时采用二杯法或四杯法），从上向下按摩前列腺左右两叶各 2～3 次，或从前列腺的两侧向中线各按压 2～3 次，然后由中线向肛门口按压 2～3 次，再挤会阴部尿道，前列腺液便从尿道口流出。用玻片接取标本检查。若需培养，应先清洗尿道口，再用无菌容器送检。 前列腺液标本，少则 1～2 滴，多者可达 1 ml。当标本过少时，需特别注意及时送检，以免干涸。由于挤压可能有精囊液同时排出，可呈现乳白色液体。 前列腺液常规检查的报告单内容通常包含以下项目：外观、pH值、白细胞计数、卵磷脂小体百分比、红细胞计数、上皮细胞计数、颗粒细胞计数以及可能存在于前列腺液中的精子、滴虫等项目。 下面结合相关文献分析每项指标的临床意义： 前列腺液的外观： 正常的前列腺液为淡乳白色，有蛋白光泽，每日分泌量约 0.5～2 毫升。如果前列腺液呈现黄色且粘稠，提示存在严重的化脓性前列腺或精囊炎；如果呈现红色，则常见于前列腺精囊炎并伴有出血，也见于前列腺炎、前列腺结核、结石、恶性肿瘤或按摩时用力过重。 重点提示：重点是观察前列腺液的量，量少见于获取标本前有性生活或射精、前列腺炎症、前列腺功能不良、老年等，多见于前列腺一精囊炎。第二是观察色泽，黄色提示化脓性感染，红色提示出血。 前列腺液的pH值： 正常前列腺液的 pH 值为 6.3～6.5，呈弱酸性。前列腺液的 pH 值变化与炎症反应密切相关。pH 值高于6.5，提示可能有前列腺炎，炎症反应越严重，pH值越高。50岁以上者或混入精囊液较多时，pH亦可升高。 重点提示：临床上PH升高与前列腺炎症的严重程度呈正相关性。 前列腺液的白细胞计数： 正常前列腺液中白细胞一般＜10 个/高倍视野。以前，泌尿外科医师在慢性前列腺炎的诊断上，主要看前列腺液白细胞是否大于 10 个每高倍视野。在病情轻重和疗效判断上，也主要以前列腺液中白细胞数目为依据。 但是，近年来很多国内外研究报告发现慢性前列腺炎患者的症状和前列腺液中白细胞的多少并不成正相关。 比如，前列腺炎症造成前列腺腺管堵塞，镜检结果可能是没有或很少白细胞。相反，当治疗后症状改善，炎症减轻，腺管通畅了，白细胞便能从腺体内排出，数值也就增高了。显然，这时病情是减轻了而不是加重了，只是没有完全好，至少腺管内还没有完全好。那改善的究竟是哪部分呢？应该是腺管外的前列腺实质组织内的炎症。 因而，诊断慢性前列腺炎不是根据前列腺液检查报告中白细胞的多少，而是根据症状（无症状型前列腺炎例外）。同样，评价治疗效果不是看前列腺液白细胞的改变而是看症状的变化。前列腺液中多白细胞数目只是诊断治疗中的参考（无症状型前列腺炎例外）。 重点提示：前列腺液白细胞升高（>10个/HP）提示有感染性前列腺炎（包括细菌性和非细菌性，前者培养有细菌，后者无），但前列腺液白细胞升高并不与前列腺炎的严重程度呈正相关，这是由于前列腺腺管堵塞，非感染性前列腺炎，即使较重，不会提示前列腺液的白细胞有多高。另一方面前列腺液白细胞的高低不能作为前列腺炎愈后判断的依据，有证据表示，前列腺炎好转的过程，腺管的通畅，前列腺液白细胞反而会升高，这是临床上为什么前列腺液白细胞越治越高的原因，但白细胞高，仍可说明前列腺腺管炎症的持续存在，对于腺泡炎症是否确切地好转，需看前列腺液的其它指标，如PH值、PP、锌（多肽）浓度等，当然目前有文献报道，影像学检查是判断前列腺炎是否好转的依据。 前列腺液的卵磷脂小体（PP）： 磷脂是指含有磷酸的脂类，普遍存在于人体的细胞中。正常的前列腺液中磷脂占 75% 以上，主要以卵磷脂小体为主。卵磷脂小体是精子的营养的物质，并具有免疫功能，多呈圆球状，均匀地分布在前列腺液中，大小不等。当炎症发生时，人体进行防御，大量吞噬脂类，因此卵磷脂小体会减少。 一般情况下，卵磷脂小体＜75% 对前列炎诊断有重要参考价值。减少反映前列腺分泌功能异常，曾有学者报道少于 50%，对患者性功能产生明显影响。 重点提示：PP是前列腺腺泡细胞胞质产生的蛋白小体，其降低常见于前列腺炎导致的脂类被炎症细胞吞噬，也见于前列腺发育不良和老年性前列腺功能退化。 前列腺液的红细胞计数、上皮细胞计数： 当前列腺液中出现少量红细胞和上皮细胞（＜3 个/高倍视野），可能是按摩用力过重引起的，不用太紧张；如果前列腺液中有大量红细胞和（＞5 个/高倍视野），则对前列腺炎精囊炎有辅助诊断的价值。 前列腺上皮以凋亡形式进行前列腺内细胞平衡，前列腺液检出可以看到少量上皮细胞，一旦凋亡上皮减少则可以引起前列腺增生。前列腺上皮过多或过少出现，都要引起临床注意，过度凋亡有可能是不良的信号。 重点提示：前列腺液中红细胞提示出血，而上皮细胞少量正常，减少提示前列腺增生，过多提示前列腺提示前列腺功能不良。 前列腺液的颗粒细胞： 前列腺颗粒细胞体积较大，多为白细胞体积多 3～5 倍。因脂肪变性或吞噬作用，使胞质内含有多量卵磷脂小体状颗粒，部分系吞噬细胞。正常情况下，前列腺液中颗粒细胞＜1个/高倍视野，如果青年人前列腺也中出现颗粒细胞，则提示存在感染性的前列腺炎。老年人前列腺液中较多见。 重点提示：前列腺液中的颗粒细胞为脂类多肽被吞噬细胞呑噬，过高见于老年人或感染性前列腺炎，临床据于此可区别感染性和非感染性前列腺炎。 前列腺液中的其他成份： 前列腺液中还可见到淀粉颗粒、结石或精子，因在前列腺疾病诊断中无重大意义，故不一一说明。 前列腺液的生物化学成分很丰富，其中蛋白质的含量很少，主要含有高浓度的锌离子、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纤维蛋白、精胺、脂族多肽等。蛋白水解酶和纤维蛋白酶有促进精液液化的作用。而检测酸性磷酸酶和柠檬酸，可帮助判断前列腺功能及有无癌变。在发生炎症时锌及各种酶的含量都会下降。但这些在临床上很少应用，因此也不过多介绍。 如果前列腺液中出现滴虫等，则是一种特殊类型的前列腺炎，性伴侣也需要同时检查和治疗。 重点提示：目前关于前列腺功能（治疗）的判断指标均来于前列腺液的生化检查[锌（多肽）高低关乎前列腺功能（包括性功能）和前列腺感染。前列腺液蛋白水解酶和纤维蛋白酶关乎精液的液化。前列腺液中柠檬酸，唯一产生地，反应前列腺的动能。前列腺液中酸性磷酸酶增高，提示肿瘤的可能性，配合PSA和影像学检查。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
1291人阅读
查看详情
文章 甲状腺癌术后的甲状腺素治疗
甲状腺癌行甲状腺全切术后，因自身甲状腺功能丧失，需要终生补充外源性甲状腺素，常用药物为左旋甲状腺素片（优甲乐）。那么对于甲癌患者如何正确解读甲功化验，控制促甲状腺激素（TSH）目标值？又如何正确服用优甲乐？ 一、如何阅读甲功化验单？ 见上图：①第1～4项是T4、FT4、T3及FT3由甲状腺本身分泌。②第5项是TSH为促甲状腺激素，由颅内垂体分泌，目的是促进甲状腺分泌激素。③第6、7项为抗体，TG-Ab和TPO-Ab由淋巴细胞产生，是淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎)的重要指标。 二、甲状腺癌术后甲功中主要看促甲状腺激素（TSH） 人体甲状腺素反馈调节示意图 如上上图所示，甲状腺素（T4）是由甲状腺分泌，若甲状腺分泌减少，血液中甲状腺素减少，就会反馈给下丘脑刺激垂体多分泌促甲状腺素（TSH）。所以甲状腺功能减退的时候，促甲状腺素分泌就会多，化验结果就是TSH升高，T3、T4降低。甲亢的时候相反，TSH降低，T3T4升高。虽然TSH不是由甲状腺本身分泌，但它是反应甲状腺功能是最敏感的指标，所以甲癌全切后调节药量主要看TSH。 三、甲状腺全切后吃优甲乐的作用主要是：①替代治疗:甲状腺全切除术后，自身就不能分泌甲状腺素，出现甲状腺功能减退，为满足人体需要，需要外源性补充甲状腺素，目前左旋甲状腺素片是首选补充药物，此时只要把TSH控制在正常范围就可以。②抑制治疗，就是在替代治疗的基础上，药物加量，把TSH控制在正常底限以下，从而抑制肿瘤细胞的生长。 四、什么时候才需要抑制治疗？ 不是所有情况都需要抑制治疗，因为抑制治疗需要口服过多药物，造成轻微甲亢的状态，长时间甲亢会出现心血管、骨质疏松等不良反应。所以什么时候才需要抑制治疗呢？ 前提必须是分化型甲状腺癌，因为分化型甲状腺癌才受到TSH的刺激作用，而髓样癌，未分化癌TSH抑制治疗无效。 抑制治疗的目标及期限: 按照肿瘤分期，肿瘤分期越晚，越是需要抑制治疗，要求越严格，以降低肿瘤复发率。一般需要将TSH控制在0.1以下，但如果肿瘤分期较早，比如肿瘤较小，没有淋巴结转移时，可适当放宽到0.1到0.5。有时候即便有很多淋巴结转移，肿瘤侵犯周围组织，属于高危复发患者，如果有心血管病，不能耐受时，也可适当放宽TSH目标范围。因长期抑制治疗，会造成骨质疏松，心脑血管病等，所以术后2年内要求严格，2年后可根据情况适当放宽TSH目标值。 五、如何正确复查甲功？复查周期是？ 因为甲状腺素半衰期为4到7天，一般开始服药或者调节用药剂量后，6周左右TSH才能达到稳定水平，所以每次调节药剂量后，6周复查(不足6周查不准确), 根据结果再次调节药量，达到TSH的控制目标后，可改为每三个月到半年复查。 六、如何正确服用优甲乐？ 要求空腹，最好的时间点是晨起早餐前1小时。若不方便，可睡前空腹服用。主要原因是其他食物或者药物影响优甲乐的吸收。 总之，TSH抑制治疗是甲状腺癌术后治疗的重要组成部分，优甲乐是目前首选药物，根据甲癌复发风险及患者耐受程度制定一个合适TSH抑制目标值，正确服药，正确复查是快速达到目标值的关键。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
1286人阅读
查看详情
文章 综述：新冠疫苗接种
目前新冠疫苗在全国正广泛地开展预防接种，现阶段接种的有中生（成都生物、北京生物、兰州生物）、智飞和科兴，最多的是新冠灭活疫苗和基因重组疫苗，前者注射两剂，0和1剂之间间隔21～28天；后者为智飞的CHO基因重组疫苗，打三针，其程序为：第一针与第二针间隔4-8周第二针与第三针间隔4-8周 半年内完成三针 ，今后也将陆续开展注射该疫苗。 注射1剂成都生物、北京生物和兰州生物，第2剂注射上述三家之一都可以，因为实属一家公司（中生）。当然中生、智飞和科兴是不能混打的，所以，在注射新冠疫苗时一定要注意。 而且目前新冠疫苗注射已从18～59岁，扩打到59岁以上，但对于18岁以下人员，特别是儿童还未开展预防接种。 那么注射新冠疫苗究竟有哪些禁忌症？也就是说哪些人可以注射新冠疫苗？哪些患有基础疾病是不可以或暂缓注射新冠疫苗？结合国家卫健委发布的《新冠疫苗接种指南》第一版下面分别予以列述： 一是既往接种疫苗出现严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）不能接种。 二是对疫苗成分及辅料过敏者不能接种，灭活新冠疫苗辅料主要包括：磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝。 三是对尘螨、食物（鸡蛋、花生、海鲜、芒果）、花粉、酒精、青霉素、头孢或者其他药物过敏，可以接种。 四是任何原因（感冒、伤口感染、局部炎症）引起的发热（腋下体温≥37.3℃），暂缓接种。 五是痛风发作、重感冒、心梗、脑梗等疾病急性发作期，暂缓接种。 六是心脏病、冠心病，冠状动脉粥样硬化等疾病，不是急性发作期，可以接种。 七是健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠疫苗接种禁忌人群，建议接种。 八是慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者，不能接种。 九是高血压药物控制稳定，血压低于160/100mmHg，可以接种。 十是糖尿病药物控制稳定，空腹血糖≤13.9mmol/L，可以接种。 十一是甲减患者服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐），甲功正常，可以接种。 十二是慢性湿疹没有明显发作，可以接种。 十三是慢性荨麻疹当前症状不明显，可以接种。 十四是慢性鼻炎症状不明显，可以接种。 十五慢性肝炎不用吃药治疗，肝功正常，可以接种。 十六肺结核不是活动期，可以接种。 十七银屑病非脓疱型等急性类型，可以接种。 十八慢阻肺非急性发作期，无明显咳喘，可以接种。 十九强直性脊柱炎无急性疼痛表现，可以接种。 二十抑郁症药物控制良好，生活工作如常，可以接种。 二十一用于治疗糖尿病的各种药物（包括注射胰岛素），均不作为疫苗接种的禁忌。 二十二恶性肿瘤患者手术前后，正在进行化疗、放疗期间，暂缓接种。 二十三免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征等等）总体原则是谨慎接种，一般来说， 在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组亚单位疫苗。 二十四恶性肿瘤术后超过三年，不再进行放化疗；肾病综合征；肾移植后吃免疫抑制药物；艾滋病患者、HIV 感染者，建议接种灭活疫苗和重组亚单位疫苗。 二十五患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）暂缓接种。 二十六月经期、备孕期、哺乳期可以接种，并且继续哺乳。 二十七妊娠期不能接种。 二十八接种后发现怀孕不需要终止妊娠，建议做好孕期检查和随访。 二十九男性不存在因备孕不能接种新冠疫苗的问题。 三十新冠疫苗不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠疫苗的接种间隔应大于14天。 三十一任何情况下，当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白时， 不考虑间隔，优先接种上述疫苗和免疫球蛋白。 三十二如果先接种了狂犬疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一针接种，间隔 14 天后可以接种新冠疫苗。 三十三注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗， 以免影响免疫效果。 三十四既往新冠肺炎病毒感染者（患者或无症状感染者），在充分告知基础上，可在6个月后接种1剂新冠疫苗。 三十五在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测。 三十六接种后也不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。 三十七现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。 三十八如遇本市疫苗无法继续供应、或者异地接种等特殊情况， 无法用同一个疫苗产品完成接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种（比如中生北京所、中生武汉所、科兴中维替换）。 三十九灭活疫苗需要接种2剂，未按程序完成者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完成2剂即可。 四十灭活疫苗在14-21天完成2剂接种的，无需补种。 四十一现阶段暂不推荐加强免疫。灭活疫苗按照程序完成两针，不再加强。 四十二其他情况请垂询接种点医生。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
1279人阅读
查看详情
文章 综述：新冠重组蛋白（CHO细胞）疫苗
当前全国除采用中生和科兴中维研制的二种新冠减毒疫苗（VERO细胞）开展新冠疫苗预防接种，也开始批准使用智飞生物研制的新冠重组（CHO）疫苗接种。 下面就新冠重组蛋白疫苗（CHO细胞）予以综述。 目前就新冠肺炎病毒入侵人体细胞的机制已基本明了。新冠肺炎病毒靠它表面的刺突蛋白（S蛋白）与人体细胞表面的血管紧张素转换酶2（ACE2）受体接合才能吸附和侵入到人体细胞。而人体对S蛋白发生免疫生产的抗体可以与S蛋白结合，使新冠肺炎病毒失去吸附人体细胞的能力，就阻止了新冠肺炎病毒得感染。 乙肝疫苗是重组蛋白疫苗的鼻祖，已有30年的应用历史，另还有戊肝疫苗、宫颈疫苗种带状疱疹疫苗。重组蛋白疫苗目标精确，是病原体的关键蛋白成分，因此其效果和安全性都优于灭活疫苗。但也有缺点，由于表达宿主的限制，复制出的蛋白与天然蛋白常常不同，可影响免疫原性，后期需要纯化种分装，也面临杂质的影响问题 ，而且完成全程免疫需要多针注射，就新冠重组（CHO细胞）疫苗，需0、1、2注射三针（0、1月、2月，也有说明是1～2针，2针～3针之间间隔4～8周，须在半年内打完） 由于重组蛋白疫苗技术相对成熟，目前已有很多产品走向市场，该疫苗本质是将有效的抗原成分经过基因工程改造，在其它细胞（如CHO细胞）内完成蛋白表达，然后分离目标蛋白、添加保护剂等，最后封装为市面上出售的疫苗。 中国微生物所与智飞生物公司联合研制的智飞新冠重组蛋白（CHO细胞）疫苗已在乌兹别克斯坦等地完成|||期临床试验，证实其对新冠肺炎的保护率达90%以上，而且对南非新冠变异病毒也有一定保护效果。因此，智飞生物新冠重组（CHO细胞）疫苗是继中生、科兴中维新冠灭活（VERO细胞）疫苗获批之后第三种获批使用新冠肺炎预防接种的疫苗。 附： 安徽智飞重组新冠疫苗接种须知 1、重组新冠病毒疫苗需接种几针，间隔多久？ 重组新冠病毒疫苗（CHO细胞）需要接种3剂；按照说明书程序0、1、2月接种完，前后需要60天。相邻2剂之间的接种间隔建议≥4周，第2剂尽量在接种第1剂次后8周内完成，第3剂尽量在接种第1剂次后6个月内完成。 2、重组新冠疫苗为什么要打三针？ 因为打三针新冠疫苗的是属于重组的，不同疫苗品种打法也就不一样，还有打一针的新冠疫苗，不过现在市面上普遍是打两针的，重组这款临床试验的时候，3针比2针的效果好，产生的中和抗体滴度更高。 3、重组新冠病毒疫苗有什么特点？ 一是疫苗的组成与天然病毒的结构相似，具有良好的安全性。绝大部分的受试者均没有不良反应，极少数受试者出现不良反应为轻度或中轻度，严重过敏反应非常少，常见的不良反应主要是局部反应，如硬结、瘙痒、红斑、肿胀、疼痛等，全身反应如全身肌肉疼痛、咳嗽、恶心、疲惫、头疼比较少见，一般不良反应基本在1至3天内能够自愈。 二是免疫反应也比较强，中和抗体阳转率高，接种2剂后，83％的疫苗接种人群可以产生中和抗体。接种3剂后，97％的接种人群可产生中和抗体。 4、重组新冠病毒疫苗接种人群对象？ 目前，新冠病毒重组蛋白疫苗的接种人群仍然是18岁及以上人群，包括老年人。18岁以下人群暂不推荐接种。 5、重组新冠病毒疫苗没有接种完的，中途可以更换另外一种新冠疫苗吗？ 现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇疫苗无法继续供应、受种者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。如果接种的是重组新冠病毒疫苗，不能用新冠病毒灭活疫苗和腺病毒载体疫苗来完成后续接种，因为生产工艺、接种剂次和间隔时间都不同。 6、 重组新冠病毒疫苗的接种人群禁忌？ （1）已知对该疫苗的任何成份，包括辅料过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）妊娠期妇女；（4）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
1289人阅读
查看详情
文章 文献综述：新冠肺炎病毒的毒株变异
新冠肺炎病毒是单链RNA病毒，变异性比一般DNA病毒更强。新冠病毒感染后症状本身比较复杂，与人的年龄、身体状况、合并基础性疾病等各种因素有关。新的流调显示：当前新冠病毒毒株似乎比新冠病毒大流行初期传播的毒株更具有传染性，而且传播速度更快，致病性更強，一开始就可能表现为重症。新近来自台湾地区的一组病例报道：新感染的年轻人，一开始就直接表现为重症，甚至呼吸衰竭死亡。 新冠肺炎病毒变异像其它病毒变异一样，是自然界中病毒不断变异突变的结果。武汉大学流行病与卫生统计学教授宇传华认为：“在一些国家报告中提到的新毒株，可能使人体在第一次感染后容易受到第二次感染。” 病毒变异很正常，但对疫苗研制会有一定影响。若基于原始病毒株进行疫苗研制，可能无法有效覆盖新的病毒株影响，在疫苗研发工作中，应充分考虑到新毒株的基因变异情况。所以对于变异的新冠肺炎病毒，只有进行新的新冠疫苗研究，对于灭活的疫苗认为更易获得成功，将新的变异毒株灭活，获取变异毒株的抗原，从而研制出新型的灭活疫苗，因此，有专家认为走灭活疫苗研制新型疫苗的路线比较实际和行之有效。 世界卫生组织（WHO）近日表示，他们正在密切关注全球各地10种新冠变异病毒，其中包括印度近期发现的变异毒株，及美国几个月前发现的两种变异病毒。 新冠病毒几乎每天都会出现变异，但其中只有少数会具备更强的传染性和致命性，或是可能对现有疫苗和疗法产生一定抵抗力。被列入世卫组织观察名单的多为此类变异病毒。在这些重点关注对象，目前已有3种变异新冠病毒被世卫组织归类为“值得警惕的变种”（variant of concern），分别为英国2020年12月发现的B.1.1.7变异株、南非2020年12月发现的B.1.351变异株及巴西2021年1月发现的P.1变异株。 这三类病毒被认为具有更高级别的威胁，多项研究认为：这三种变异新冠病毒很可能具备更强的传播能力和致命性。对病毒样本的追溯表明，B.1.1.7变异病毒最早于2020年9月可能就开始在英国传播。世卫组织分析认为，该变体的传染性增加了40%到70%左右。美国国立卫生研究院（NIH）的分析显示：该变体的感染死亡率要高出55%左右。美国微生物学会解释称，B.1.1.7主要具有一种被称为N501Y的突变，它使得新冠病毒能够更好地与受体结合进入人体细胞。 目前，B.1.1.7变异病毒已经成为美国广泛传播的主要病毒之一，并已在全球数十个国家出现。《纽约时报》称，美国至少14个州已经发现了这一病毒，但由于缺乏国家层面的监测项目，美国并不能确定该变体的全部传播范围。 2020年12月，英国报告变异新冠病毒后不久，南非也发现了B.1.351变体。但世卫组织指出：这两种变异病毒并不相同，初步研究表明其与较高的病毒感染数有关，可能具有更大的传播能力，但这与其他影响传播能力的因素都有待进一步调查。 P.1变异病毒则于2021年1月初在巴西被发现。但英国、巴西、美国等国家数十名研究人员在《科学》杂志发表论文称，根据从巴西玛瑙斯市收集的数据来看，这种变体2020年11月可能就已在巴西出现。相关研究显示：P.1变体已经获得至少17个突变，对病毒基因组数据及死亡率数据的分析则发现，P.1变体的传播能力可能是早期版本新冠病毒的1.7到2.4倍。目前，这种变异新冠病毒已在至少37个国家和地区传播。 目前研究发现：南非发现的B.1.351变体和巴西发现的P.1变体还都存在一种名叫E484K的突变，这种突变被认为有可能增强病毒逃避部分免疫系统和抗体的能力。 世卫组织名单上另外7种变异病毒则被归入了“值得注意的变种”（variant of interest），其风险仍需要进一步的研究和评估。由于印度疫情形势急剧恶化，该国发现的变异病毒也引发外界普遍担忧。但科学家表示，印度发现变体的危险性仍有待研究。 根据世卫组织的说法，印度早在2020年10月就曾发现过B.1.617突变株的早期版本，并在2020年12月发现了该种变异的主要谱系。由于该突变株存在两种关键突变，因此也被称为“双重变异病毒”。不过美国知名研究机构斯克里普斯研究所的传染病专家克里斯蒂安安德森（Kristian Anderson）告诉美国全国公共广播电台（NPR），这种叫法其实并不准确。从科学角度来说，双重突变这种说法并没有意义。新冠病毒无时无刻不在变异，到处都是双重突变体，所以不应如此称呼印度发现的变体。 安德森解释称：人们提到的“双重突变”，一般指的是B.1.617基因组中存在的L452R突变和E484Q突变，由于这两种突变被认为可能加强传播能力，因此它们更为“知名”。但实际上，B.1.617的毒株本身就有至少13种突变。安德森研究发观：L452R突变可能会增强病毒感染人体细胞的能力，使得病毒的传染性提高约20%；而E484Q突变则与E484K突变相似，研究者认为其可能提高病毒逃避免疫的能力。尽管这种变异病毒已经成为印度马哈拉施特拉邦等地区主要流行的病毒，但对于其危险性，学界仍未有统一的看法。安德森指出，英国发现的B.1.1.7变异病毒和巴西发现的P.1变异病毒也都在印度广泛传播，当前的数据并不足以排除这两种变体对印度新一轮疫情的影响。 世卫组织专家玛丽亚凡克赫韦（Maria Van Kerkhove）也表示，还需要进行更多研究才能完全确定该变异病毒的重要性，各地都检测到多种病毒变体，我们还需要对其进行适当地评估。不过世卫此前曾表示，对既有病毒序列的初步建模显示，B.1.617变种具有更高的发病率。 2021年4月28日，世卫组织曾在例行记者会上通报，至少已有18个国家和地区报告了在印度发现的变异新冠病毒，除印度以外，病例主要出现在美国、英国和新加坡。 除印度发现的变异病毒外，美国发现的B.1.427/B.1.429变体和B.1.526变体也在“值得关注”名单之列，它们于今年2月在加利福尼亚州和纽约分别被发现。根据美国疾控中心的说法，B.1.427/B.1.429变体携带有L452R突变，其传染性可能比原始毒株高出20%左右。疾控中心主任瓦伦斯基估计，加州的新冠病例中可能有52%的患者感染的是这一变种。B.1.526变体则引起了美国研究人员的担忧。2021年3月，纽约州卫生部门研究员发布报告称，这一变体含有名叫D253G的突变，其可能会降低、中和抗体的效力，在一个多月时间里让纽约州的病例数量增加近26倍。这些研究人员认为，E484K或其他突变与D253G结合，可能会赋予病毒“逃避免疫”的能力，要求加强对该病毒的监测。据CNBC此前报道，美国顶级传染病专家安东尼福奇3月初也表示，这种变体已经引起拜登政府注意，美国正在“严肃对待”该变体。 此外，英国和尼日利亚发现的B.1.525变体、巴西发现的P.2变体、日本和菲律宾发现的P.3变体和法国发现的B.1.616变体也都在世卫组织的“值得注意的变种”名单上。 但这种分类并不意味着上述7种变异病毒的危险性就一定更低。克赫韦指出，世卫组织的分类方式在一定程度上与对病毒的基因组测序能力有关，而测序能力则取决于各个国家的实际情况，到目前为止，情况并不令人满意。 克赫韦表示：“对于各类突变的研究离不开国际社会的通力合作，我们正在召集合适的人研讨这些突变的含义，我们需要国际社会共同努力，而他们现在也确实在这么做。”她最后还强调了疫苗接种的重要性：“一些国家存在令人担忧的趋势，种种迹象表明，在尚未获得疫苗的国家，新冠病例数量、住院率和重症率都在增长。他们的疫苗覆盖水平还无法对重症、死亡和病毒传播产生真正的影响。” 新近越南卫生部长阮青龙5月29日宣布该国发现新的新冠病毒变异毒株，它是此前在英国和印度发现的变异毒株的混合体。阮青龙当天在越南全国新冠疫情防控视频会议上说，这种变异毒株混合体“非常危险”，传播性更强，能在空气中迅速传播。然而这一新发现的毒株混合体尚未命名。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
1274人阅读
查看详情
文章 非感染性尿频、尿急的药物治疗策略
安斯泰来从哈乐→卫喜康→贝坦利 一、明确尿频、尿急原因，以便对症治疗 。 器质性（如：膀胱过小、膀胱颈出口梗阻、前列腺良性增生梗阻、盆底肌松弛等）→大多需手术 二、功能性（膀胱敏感、膀胱过度活动、神经源性膀胱、膀胱活动低下、尿道压力高、膀胱逼尿肌无力、前列腺良性增生等）→主要采取药物治疗。 ①尿道功能性压力升高、前列腺良性增生所致尿道变长等所致尿频、尿急。 采用a受体拮抗剂治疗，代表药物有：盐酸坦索罗辛（哈乐）、特拉唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪，注意又分选择性、非选择性、高选择性。 ②膀胱过度活动，即膀胱过度敏感所致尿频、尿急 。 采用M3受体拮抗剂，如索利那新（卫喜康）、托特罗定、奥昔布林。 ③膀胱活动低下，膀胱逼尿肌收缩无力所致尿频、尿急。 采用阝3受体激动剂，如米拉贝隆（贝坦利）。 ④联合用药治疗策略 a受体拮抗剂+M3受体拮抗剂 a受体拮抗剂+阝3受体激动剂 M3受体拮抗剂+阝3受体激动剂 a受体拮抗剂+M3受体拮抗剂+阝3受体激动剂。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
1268人阅读
查看详情
桂公网安备 45050202000590号 桂ICP备202200128号-5