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文章 包皮系带与包皮系带成形术
阴茎包皮系带是连结阴茎头与阴茎腹侧的一条较薄的韧带，由于富含神经及血管，因此对性刺激最为敏敏，同时由于损伤会导致比较大量的出血。 关于包皮系带的作用，有报道对阴茎勃起起辅助作用，可能是存在丰富的神经末梢缘故，临床上由于包皮系带的敏感度高，与早泄的发生有一定关系，又有报道采取包皮系带内羊肠线置入对治疗早泄有一定效果，严重的早泄患者行包皮系带切断有达到治疗效果的作用，而且临床观察发现包皮完全断裂或切断几乎未发现影响勃起的病例。 由此根据上述的观点，对于包皮系带的临床处理似乎没多大必要，但正常的解剖结构、对性刺激敏感的反应功能、有的先天性发育异常（如包皮系带过短）、外伤等需要对包皮系带进行成形手术矫正。 曾对包皮系带成形术为包皮系带松解，这毫不确切，认为是包皮系带延长，也不十分准确，还是包皮系带成形手术贴切。 哪些包皮系带需要进行成形手术？也就是包皮系带成形手术的适应症有哪些？临床上主要有二方面，一是包皮系带先天性发育过短或各种因素（感染、外伤）继发的包皮系带过短，主要的问题是阴茎勃起时疼痛、性交痛，阴茎勃起时难以伸直，影响性功能；二是外伤致包皮系带完全或部分断裂。 包皮成形手术的要点主要是于包皮系带位置或两侧冠状沟包皮作一长约合适（3.5cm）的弧形切口，然后切口起点和终点缝合而成一条状，顶端与阴茎头包皮系带残端用5个0可吸收线吻合，有时可纵形剪开小部分顶端，以增加吻合宽度。 外伤所致包皮系带断裂，约60～70%为性交所致，包皮成形手术越早越好，一般要求8小时内进行，否则需局部炎症及水肿得以控制后3～6月进行。 为什么包皮系带断裂不能断端直接缝合？其原因在于直接缝合后包皮系带会挛缩变短，又有可能发生再次断裂。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
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文章 阴茎延长手术那些事
临床上阴茎延长手术主要针对阴茎先天性发育不良的小阴茎（短阴茎）、阴茎部分切除术后、自觉阴茎短者。目前各种短阴茎延长手术的方式大都不尽人意，都只能达到阴茎疲状态下的视觉效果，着实令患者和医生泪丧。 复习短阴茎延长手术的国内外文献，阴茎延长手术要包括以下处理内容才能达到延长3～5cm的目的，事实上只是阴茎疲软状态的效果，而阴茎勃起时改善不明显，所以短阴茎延长术要慎重，确实期望值高者术前要向患者告之清楚，可选择放弃手术。 短阴茎延长手术绝对指征是疲软状态下小于2～3cm的小阴茎、阴茎癌部分切除术后、蹼形阴茎，事实上临床上勃起小于10cm的阴茎也可列为相对的适应症，认识清楚这些很有必要，同时临床观察发现细阴茎行自体皮瓣填充、生物补片（HADM、PADM）、注射填充（HA、PRP、脂肪组织）阴茎增粗，其视觉效果往往变短，在同时进行这二种手术的小阴茎要引起重视。 回过头来，短阴茎延长手术的要点（原理）有如下内容，否则达不到真正延长的效果或术后远期效果不佳： 一是手术切口的选择，阴茎根部选择所为V形、梭形切口，行阴茎延长术后，由于皮肤（皮瓣）缝合存在张力，往往是影响远期延长效果，采用M形切口、阴茎根部与阴囊连结部两侧反转三角皮瓣可让阴茎延长术缝合后有松弛的皮肤，不会引起皮肤挛缩，不影响远期效果。 二是短阴茎延长手术的是固定阴茎根部的悬韧带切断（浅悬韧带全部切断、1/3深悬韧带切断），而且是靠近耻骨弓切断。 三是有的短阴茎（如蹼形阴茎）阴茎包皮充分的脱套，切除发育不良的纤维条索才能让阴茎充分伸直延长，事实上可以像尿道下裂手术一样理解。 四是阴茎悬韧带切断后关键是耻骨弓下脂肪组织和周围软组织的填充，采用HADM填充于阴茎根部可防止阴茎延长回缩。 五是阴茎根部的缝合技术，缝合时将阴茎向外尽量牵引，两旁组织拉拢缝合，韧带断端之间填充存在关键的小技巧，不能用脂肪组织填，也不能不填，这样会导改脂肪组织机化、挛缩而影响延长效果，之间应采用皮肤的内面缝合于脂肪组织填充。 总之，短阴茎延长手术并不是阴茎悬韧带切断术，切口选择、悬韧带切断、包皮脱套、阴茎根部填充及缝合技术等等都是短阴茎延长手术的关键环节。术后是否行阴茎牵引尚有争议。
柏林
副主任医师
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文章 糖尿病所致神经源性膀胱
糖尿病是因胰岛细胞分泌胰岛素降低或胰岛素抵抗等导致的一种糖分解、合成或异生代谢异常的内分泌疾病，常常引起多种并发症，其中糖尿病性膀胱(Diaberic cystoPathy，DCP)是糖尿病引起的常见的一种慢性非感染泌尿外科疾病，又称糖尿病神经性膀胱(Diabetic neurogenlc bladder，DNB),是由于糖尿病神经病变累及排尿反射通路上的多个环节,主要是影响支配膀胱逼尿肌和尿道括约肌的植物神经所致排尿功能障碍。 DNB于1976年Frimodt-mφller氏首先报道。由于DNB起病隐袭,症状孤立,加上各家的诊断标准和方法不一,所报道的发生率差异甚大。早年单纯依据病史所得的发生率为0.4～1％。一项调查显示：40％～80％的糖尿病患者都可能出现糖尿病神经源性膀胱。即使是血糖控制良好仍有25％的发病率。同时如果神经源性膀胱不及时处理，还会容易并发尿路感染，10％～15％的患者可发生尿路结石，还可并发肾盂肾炎、肾衰竭、肾积水等。 DNB的发病机理是:糖尿病的神经病变,初期常损害盆神经的感觉传入纤维(使膀胱感觉功能减退),随后损害支配膀胱逼尿肌和内括约肌。 糖尿病患者容易并发神经病变，而几乎所有可能影响有关储尿和/或排尿神经调节过程的神经病变（包括中枢性、外周性），都有可能影响膀胱和/或尿道功能。 当糖尿病患出现以下症状时，要考虑自己是否出现了DNB。其症状主要以泌尿生殖系统的症状为主： 1、下尿路症状（LUTS）：LUTS一般分为三个阶段，储尿期、排尿期和排尿后。储尿期症状包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等；排尿期症状包括排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后症状如尿后滴沥等。2、膀胱感觉异常：因为导致DNB的原因不同，膀胱容量会有较大的差异，通常还可能出现膀胱感觉异常。糖尿病患者如果并发了DNB，就可能出现膀胱感觉“过于敏感”，即膀胱内尿量很小时就提前出现强烈排尿感，且持续存在。 3、性功能障碍症状（如糖尿病ED、射精障碍等）。 4、其他症状：如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。另外，除了泌尿系统方面的症状外，当出现直肠感觉异常、便秘、大便失禁，或者肢体感觉运动障碍、肢体痉挛等情况，也有可能存在DNB。 糖尿病由于血液内高浓度的血糖，逐渐沉积在越小的动脉血管（毛细血管），导致其动脉内膜的改变（狭窄、堵塞等）和周围所滋养的神经缺血、缺氧，从而导致大小动脉受损、神经损害和周围性皮炎，这是目前认为并发血管、神经损害的基本原因。 由于糖尿病常常并发糖尿病肾病，同时糖尿还引起高渗性的利尿（多尿），常常会出现尿频、尿急等LUTS症状，有时DNB很难与上述原因鉴别，但值得注意的是DNB引起的LUTS主要表现尿频、尿急，但每次尿量少（支配膀胱逼尿肌的植物神经敏感所致），因此更难与膀胱过度活动症（OAB）相鉴别。 当然神经源性膀胱除了糖尿病可并发外，还可见外伤、手术或其它脑和周围绅经病变所引起，除了表现为LUTS症状外，还可表现为其它神经受损的症状（如运动或感觉障碍）。 事实上对于中老年男性除了可能存在DNB引起的LUTS外，还可能存在前列腺良性增生症（BPH）引起的LUTS症状，并且后者目前重视程度要比前者大得多。更为让人困惑的是糖尿病除了并发DNB引起LUTS外，还会引起勃起功能障碍（糖尿病ED），同样地BPH除引起LUTS外，也可引起ED，这里面众多复杂的关系，几乎让DNB被临床诊治所忽略（漏诊），这是导致治疗效果差和治疗愈后错判的原因。 其实DNB相伴随的神经损害是否与血糖的良好控制存在可逆性恢复，还不得而知，但有效的降血糖治疗可降低对神经的损害是肯定的。这内分泌代谢性疾病不同于外伤、手术等所致的神经源性膀胱，虽同样不可预测的恢复性，但营养神经药物（如采用胞二磷胆硷）和电刺等理疗的方法比前者可能更有效，而且有报道3～5年有不同程度的恢复，包括ED和LUTS的改善，相反DNB随时间的进程绝大多数都令人沮丧地加重。 对于DNB的治疗方法，首先是有效的血糖控制，这不仅降低肾小管的渗透性利尿、糖尿病肾病等引起的LUTS症状，还可能减轻对膀胱排尿反射路径植物神经的损害，从而也减轻相关性LUTS症状。第二膀胱训练、定时排尿、膀胱肌层肉毒素或辣椒素注射、导尿术或自家导尿术同OAB相同的治疗原则。第三肾上腺a受体拮抗剂（如哈乐）。第四M3受体拮抗剂（如卫喜康）。第五阝3受体激动剂（如米拉贝隆）。第六PDE5抑制剂（如希爱力）。 总之对DNB的清醒认识，有助于在临床工作中对其正确治疗和愈后的正确判断。
柏林
副主任医师
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文章 泌外故事：女性烦恼，啪啪之后，阴道发痒
上周二在门诊泌尿外科坐诊，上午看了七位新诊，四位是前列腺增生的老年患者，由于症状轻，检查、开口服药；三位包皮过长要求手术的患者，检查无手术禁忌，安排手术，交流沟通及处理都很顺利。 快中午12点的时候，妇科小李急匆匆地带了一对夫妇过来，说她的患者老是反复复患阴道炎，都治疗好多次了，让我给女的老公检查一下，是否与男方有关系。 我大概明白了小李医生的意思，礼貌地让那对夫妇先坐下，想采集一下病史。 夫妇都还没落座，那女的便对我说：“医生，我老公在外面乱搞，每次我和她同房后下身都刺痛、刺痒，特别难受。” 女的老公想反驳，欲言又止，气得脸变得铁青。 女的没给男的反驳地机会，继续对我说道：“我前前后后在妇科诊治多次，都说是患了霉菌性阴道炎，你说我怎么这么倒霉，找了一个这样的老公。" 那男的再也忍不住，指天发誓地对女的说：“我要是在外乱搞，天打雷劈。” 我制止了他们的吵闹，我得让我的工作进行下去。 我让那女的把她的化验单给我看，果然，白带化验提示霉菌性阴道炎。 我开始在脑海里搜索了一下所知的有关霉菌性阴道炎的知识：霉菌性阴道炎即外阴阴道假丝念珠菌病（VVC），是由念珠菌引起的一种常见多发的外阴阴道炎症性疾病。白色念珠菌为阴道内的定植菌（条件致病菌），10%～20%的非孕妇女及30%的孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量少，不引起症状。当全身及阴道局部免疫能力下降，白色念珠菌大量繁殖，才会引发阴道炎症状。妊娠、避孕药、抗生素、激素和免疫抑制剂等因素可加速白色念珠菌繁殖。阴道和子宫颈有病理改变时，发病率亦增高。肥胖、甲状旁腺、甲状腺和肾上腺功能减退等也会影响念珠菌的繁殖且与发病有关。此外亦与大量雌激素应用、糖尿病、性交过频、偏嗜甜食有关。 于此，我语重心长地对那女的说：“虽说霉菌性阴道炎可通过性接触传染，但不是传统意义上的性病，不是梅毒、HIV、淋病那种。” 夫妇俩听我这么一说，都稍稍平和、安静了一些。 我赶紧询问女方的一些病史，比如是否反复阴道冲洗、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素、是否患有糖尿病等等这些引起霉菌性阴道炎的高危因素，女的都矢口否认。 我把注意力转向了男方，因为目前有很多文献都报道：反复性、难治性阴道炎与男方的密切关系，特别是包皮过长或包茎的男士。 我开始向男方采集病史，男方诉自己包皮不长，其理由是：包皮可以外翻，阴茎勃起时龟头也外露；男方患有糖尿病1年，一直口服降糖物治疗；2年前因患肾炎曾大量使用激素。 我询问完病史，男子看我没再追问，稍显有些轻松，我没急于进行下一步工作，只是告诉男子，这种情况还是需要检查。男子开口说话:”是要检查，我就是来检查的，医生可要给我平反昭雪呀”。我冲男子笑了笑，想让男子放松。 停顿一会儿，我便招呼男子进检查室，我让男子把下装全部脱在膝关节以下，男子有些腼腆,怯生生地问道:”真要脱下呀？”，我没有居高临下地大声折难，只是语气柔和地回答道:”检查需要”。男子终于慢吞吞地脱下裤子。 我开始细致地查体:阴茎大小正常，包皮长，完全覆盖龟头及尿道外口，包皮口局部增厚有皲裂（裂口），但可以外翻。我轻柔地翻开包皮，包皮内板及包皮腔积有较多白色包皮垢，异味难闻。我赶紧拿拭纸取样准备检（化验），最后又动作轻柔地复位包皮、盖上龟头。 等待结果并不漫长，半小时后，包皮分泌物常规的检查结果送到了我的案头，不出所料结果显示：查见真菌孢子。 我邀请那对夫妇重新回到我的诊室，我告之那对夫妇：女方阴道炎的源头是男方的包皮龟头炎和包皮过长。 听到这个消息女方又是一脸愤怒，男方又是一脸委屈。 我把化验单递给男的看，但他坚决否认包皮过长，我把下面的示意图给他看，他才不置可否。 （包皮过长是指阴茎在疲软状态完全覆盖龟头及尿道外口，可外翻；不可外翻者称为包茎） 这时女的又开始问话了："医生，咱阴道炎如何由包皮过长引起的？" 我将包皮过长及包茎的危害娓娓道来，如继发包皮龟头炎、尿道感染、性功能影响及性伴侣的妇科感染等等。 这时夫妇俩释然地样子、异口同声地问道：“现在可以切包皮不？” 我看夫妻俩着急地样子，耐心细致地告诉他们：“得先治了好霉菌性包皮龟头炎后，才能切除包皮。” “医生赶快给我治疗，尽早把包皮切了，我老婆也好不再患阴道炎了”男的着急地给我说。 我开好药。 夫妻俩手牵着手，拿着处方高高兴兴地取药去了。 检索相关文章类似问题真不少：
柏林
副主任医师
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文章 副乳（房）症的手术治疗
副乳（房）包括真性副乳和假性副乳，前者含有乳腺腺體，甚至含有乳頭，在哺乳期有泌乳，而後者不含乳腺腺體，其包塊為堆積的脂肪組織。 目前報道副乳同乳房一樣有惡變、增生、發炎等並發症，而手術治療是首選最有效的治療方式。 副乳的手術治療包括開放的手術治療和微創手術，所謂傳統的開放手術切口較大，分離切除副乳後有較大的手術創面，約一周左右才能痊癒。而微創手術是採用膨脹吸脂、麥默通（<3cm者）或乳腔鏡手術，手術切口僅僅數毫米，為日間手術，不需住院。膨脹吸脂對於假性副乳治療效果更佳，當然臨床報道也有採取膨脹吸脂和切除（開放、麥默通或乳腔鏡）相結合的辦法。 由於副乳沒有包膜，開放手術麻醉最好採取靜脈全麻，而不宜採取局麻，這是因為局麻後局部水腫，難以區分副乳和脂肪組織的界限。當然採用膨脹吸脂就完全可以採用局麻，先皮下注入麻藥和生理鹽水的混合液，讓其局部膨脹，然後再吸脂。 腋前副乳開放手術的目的是要切除整個包含無包膜的副乳、脂肪組織和多餘的皮膚，以防止切除不徹底而導致的復發，手術的範圍前界到胸大肌外緣、後界為腋後線前緣，深面為深筋膜層。 手術要做到切除徹底，切口平整，同時隱藏手術切口痕跡，其切口選擇應為腋下皺折區。 如何選擇切口，首先確定切除副乳範圍邊界的畫線（不是切口線）。其次取腋下皺折區橫形、梭形切口3cm左右切口，切開皮膚至皮下，提起皮瓣向上、向下分離至副乳邊緣（術前手術切除範圍的標記線），直到完整切除副乳及多餘組織。放置負壓引流管，剪裁皮膚，平整縫合，加壓包扎，72小時內拔出引流管，7天左右拆線。 目前副乳手術也被認為是一種美容整形手術，常見的腋前副乳影響形體美，整形手術的目的除了切除影響美觀的包塊（副乳），同時切開應選擇在腋下皮膚皺折，隱藏手術切口，即使是微創手術其植入器械的小切口，（3~5mm）也應選擇在腋下皮膚皺折處。 把副乳手術當成美容手術，除了完整切除副乳和減少並發症，另外要達到局部切口小、隱蔽和美觀。據臨床文獻報道副乳手術的常見並發症有：切除不徹底復發、切口感染、局部出血及血腫形成、皮瓣壞死等。 那麽如何設計和選擇手術方式？一是手術切口選擇在腋下皺折內，根據副乳大小確定手術切口長度，一般3~5cm。二是手術切口為橫形、孤形或梭形。三是術前副乳四周剗標記線，以便確定術中皮瓣遊離範圍。四是手術切口達皮下脂肪組織，然後根據皮膚少含脂肪組織的皮瓣用電刀遊離皮瓣，至副乳及周圍脂肪組織切除。五是徹底止血、雙氧水及生理鹽水沖洗創面，置含負壓引流管並固定，修剪皮瓣平整美觀縫合手術切口。六標本送病檢，切口繃帶加壓包扎。
柏林
副主任医师
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文章 重温经典的皮肤移植物阴茎增粗术
诚然目前关于阴茎增粗手术有很多方式，一种是采取微注射的方式，如将自体脂肪组织液、富含血小板液（PRP）、修饰透明质酸（HA）注射到阴茎体的深筋膜（BUCKS筋膜）内，其优点是创伤小，操作简单，很易掌握，可重复注射；其缺点是由于对注射液（物）的吸收，维持的塑形随时间而发生变化至无效，有效时间最长也不过数年时间，需重复注射。另一种是采用自身皮肤移植物、生物补片（人、猪脱细胞补片ADM）等置于阴茎背侧BUKS筋膜和白膜之间，优点是：可以达到永久的阴茎增粗的塑形效果，缺点是手术创伤大、术后恢复有一较长时间、可能面临一些较为严重的并发症（如感染、皮瓣坏死、排异反应等）。 下面重温经典传统的采用下腹腹壁皮肤移植物的阴茎增粗手术，从手术设计到整个手术的完成，对我们今后进行阴茎整形有所启示。 图一：术前设计据阴茎长度画皮瓣取的长度。 图二：据阴茎周径设计取皮肤的最大宽度。 图三：整个皮瓣切取的梭形切口。 图四：正在取皮瓣。 图五：已完整取出的皮瓣。 图六：阴茎包皮脱套至阴茎根部。 图七：将皮瓣移植于阴茎背侧并固5个O可吸收线稳妥固定。 图八：术毕增粗的阴茎。 手术小结： 阴茎周长可以通过多种方式增加，最常见的是脂肪（或透明质酸钠等）注射和皮肤移植。 注射增粗是不可预测的，可能导致阴茎的海绵状外观。 另一方面，皮肤移植物对增强的阴茎提供光滑的质地，并且由于阴茎的非常好的血管分布趋于以最小的吸收保持终生。 虽然这个过程是相当有侵害性的，并且可能导致包皮问题，但是由于其与其他技术相比产生的优异结果，因此可以将其视为阴茎环长度增加的黄金标准，并且相对便宜。 根据患者选择，皮肤移植物的供体部位可以是下腹部，臀部和腹股沟。
柏林
副主任医师
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文章 诊病实录：一例关于不育症的诊病日记
2019 年11月6日 星期二 天晴 其实我很早就想写一些医学的临床日记，是我多年的梦想，我想把文学写作的手法融进看似冰冷的医学领域，其目的不想让我们所面临的疾病认识起来乏味，让病痛、对疾病的焦虑也变得故事些、情感些。 我讲的一个病例是来自川东大竹县，因为与妻结婚二年，其妻一直未孕。按照医学的定义，结婚一年以上，长期与妻生活在一起，有正常频率的性生活，排除女方因素，应考虑不育，更何况二年，也更何况女方经多次检查无异常。 这里有一个愚味观念问题，但凡生不出小孩，一定是女方问题，因此男方一直不愿就医检查。 也许迫于双方父母的压力，也许周围街坊邻居的咬舌根，男方才怯生生地来我处就诊。 我没有责怪男子就医太晚，我礼貌地让男子先坐下，首先科普一下生孩子与男女双方的关系，这不得不用医学上大宗病例的统计数据，我告诉男子生孩子这个事，女方不怀孕的情况三分之一是男方造成，而二分之一与男方有关系。 男子没有说话，只是默默地听着我的讲解。 我询问男子，是否可以询问些更隐私的问题，以前是否有同居女友？前女友是否有妊娠的经历？男子也许出于对医生的信任，一一作答，告诉我交往过三个女孩，同居三个月到一年不等，都未采取任何避孕的方式，都没有怀孕。 这样的病史询问，我收获到了二个重要的信息，一个是考虑不育症，另一个可能的是原发性不育症，其实医学的临床诊断也往往是一种获取证言的判断，至少是初步的判断。 我对男子病史询问采集的积极配合予以赞许，我示意男子放松些，我说没别的意思，这是看病的常规，男子点点头，脸上还有些笑容。 于是我继续询问是否有过就诊的情况？是否有过睾丸肿大？是否有过腮腺炎、麻疹病毒感染？是否有过长期发热、服过柳氮吡啶、H2受体拮抗剂，也是否食过棉籽油等等，男子都一一回答，我甚至还询问了男子妻子月经的规律性，我喜欢定量的判断，其周期在二十二天至三十五天，规律，初步判断其妻卵巢功能内分泌正常。 我询问完病史，男子看我没再追问，稍显有些轻松,我没急于行使下一步工作，只是告诉男子，这种情况需要全面系统检查，以便对你的生育进行判断。男子开口说话:”是要检查，我就是来检查的”。我冲男子笑了笑，想让男子放松，也想给男子些鼓励。 停顿一会儿，我便招呼男子进检查室，我让男子把下装全部脱在膝关节以下，男子有些腼腆,怯生生地问道:”真要脱下呀？”，我没有居高临下地大声折难，只是语气柔和地回答道:”检查需要”。男子终于慢吞吞地脱下裤子。 我开始细致地查体:阴茎大小正常，包皮长，但与不育没直接关系。我轻柔地翻开包皮，诊查尿道外口开口正常，未见红肿及分泌物，于是仍然动作轻柔地复位包皮、盖上龟头。接下来我检查阴囊的情况，双侧阴囊没有松驰下垂，也未见阴囊表面有迂曲的血管，我伸手触摸双侧阴囊，我心里顿时咯噔了一下，我没有在双侧阴囊触摸到睾丸，更不用说附睾了，我的心里想到了隐睾，同时我的心里涌现了许多问题，睾丸缺如吗？隐睾的位置？腹股沟还是腹腔？我急促地沿着阴茎根部向双侧腹股沟细致地触摸，还好在双侧腹股沟都触摸到睾丸样的东西，只不过，约显希望的小，容量小，不足十毫升，而且质软，心里想着:”生精的希望渺茫”。 我最后还是嘱咐了男子做了个鼓肚子的动作(乏氏动作)，对阴囊皮肤再次观察一番，仍未见曲张的血管，伸手再次触摸一下，也未触到所谓”曲张的静脉团”。 此刻我打算做一下直肠指检，想获取前列腺液化验，以了解精浆部分成份的理化性状。我向男子讲解行前列腺按摩的过程和意义，男子有些免为其难，我知道男子害怕所谓”爆菊”难堪,但经我反复地劝说，男子还是同意了这项检查。 我让男子摆好体位，我手套的指套上沾了些液体湿蜡油，以起润滑作用，以减少检查的不适和痛苦。我动作轻柔，小心地把示指伸进男子的肛门，我顺着肛门周围触摸，没狭窄和包块，指头稍进于前方，我触摸到前列腺，还好，质软，中央沟存在，我于中央沟两侧各轻柔地向下各按摩三次，然后于中央沟也向下稍用力按摩，男子没诉疼痛，但诉有要排尿的感觉，接着说尿道口有白色液体流出，我赶紧让男子把液体滴在准备好的载玻片上。我还向上触摸了一下，没触摸到据说肿大的精囊。 我结束了查体，询问了男子有无头晕及其它不适感觉，男子说:”还好”。 到目前为止，我开始告诉男子需要完善的实验室和影像学检查，这时我没有告诉男子可能无精子的情况，我不是怕男子变得沮丧，而是精确的判断得依据实验室结果，在这时我最多的交待男子如何到取精室取精(当然已了解禁欲四天)，我开了化验单，包括精液分析、前列腺液常规、性激素检查、抗精子抗体检查、优生五项检查和生殖器彩色多普勒检查，我还在彩超单上特别注明了一句话，注意了解隐睾的位置。 男子愉快地去检查。 等待检查结果是一个漫长的过程，精液分析和性激素检查都需要较长时间。 在当天下午四点半钟，所有的检查结果都送到了我的办公室，男子忐忑不安地坐在我面前，我首先细阅了所有报告，正如我的预期:无精子症，双侧隐睾(均在腹股沟)，最要命的是所谓黄体生成素和卵泡刺激素均高于正常值高值的三倍以上,而睾酮很低，我心里瞬间想到了睾丸衰竭，也在想是否需要抑制素B、抗苗勒管激素的补充检查，最后我打消了向男子要求的后二种进一步检查，因为前面的检查已经说明了男子没有获得遗传子代的希望了，补充一点双侧隐睾的二十七岁的男子(二岁内就该手术了)。 说真的，此时我真不知该如何告诉男子，我怕男子的绝望。我尽量科学地向男子解释了一切，男子的情绪似乎没那么糟糕，只是询问我进一步的处理方案。 见到男子较为乐观的表情，我也如释重负，我告诉男子获取小孩来于二个方面:一是采用供精人工受精，二是领养孩子。男子点了点头，表示回家商量后决定。 男子又向我提出另外一个问题，双侧隐睾怎么办，这个问题确是一个棘手和有争议的问题，对于成人双侧隐睾，因为有高恶变率，选择都切除，但终生依赖外源性睾酮治疗;选择下降固定术，谁也保证不了没有继续恶变的可能。我把这个矛盾的问题如实地告诉男子，让他自己选择、自己拿主意。 男子还没决定怎么去做，但他知道了自己能选择的路，但作为医生，我们还能做更多吗？
柏林
副主任医师
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文章 无痕包皮环切术
目前整形美容外科的包皮环切手术，已能真正达到无痕化的手术: 一、阴茎根部的袖状(套)包皮环切。既往有阴茎体部采用袖状包皮的环切手术(见图一的设计)， (图-最初的袖状包皮环切术设计) 目前已把袖状包皮环切的切口设计选择在了阴茎的根部(见图二的设计)，切口缝合后，其切口掩蔽在阴茎根部的阴毛丛中，几乎达到术后无痕化的手术。 (图二目前袖状包皮环切常用的设计切口) 二、阴茎根部皮内缝合固定的无痕化包皮环切(其手术设计见图三)。 (图三阴茎根部皮内缝合下拉包皮结扎的无痕化包皮环切术设计) 上述二种术式是美容整形科无痕化包皮环切术式，其手术禁忌症都是包茎和包皮口狭小者。袖状包皮环切主要是切口设计，表皮下肿胀麻醉后仅切除表皮(保留肉膜)，切口可采用可吸收线连续缝合。阴茎根部皮内下拉缝合固定才是真正无痕化包皮环切，仅凭针线就能达到包皮环切，手术的关键是选用皮下缝合的点，下拉包皮折叠在阴茎根部，该项技术难以掌握的是由于缝线的切割，常常导致手术的失败，但采用左右二次进针缝合固定和采用倒刺线缝合可提高手术的成功率，強调的是不能采用可吸收线缝合。
柏林
副主任医师
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文章 糖尿病相关性外生殖器白色念珠球菌感染（霉菌感染）
糖尿病由于血液中高的血糖由低到高逐渐沉积在毛细血管（似乎像梗黄胆红素一样）对末梢神经的损害，易引起末梢神经炎（又称周围神经炎）和周围性皮炎。糖尿病常继发皮肤病（皮炎）已是不争的事实，德国糖尿病协会指出：至少每二个糖尿病患者中有一个患有皮肤病，持续瘙痒和慢性真菌感染已是司空见惯的临床表现。德国糖尿病协会主席莫尼卡·科勒尔称：“在所有糖尿病患者中，有30％～70％患有皮肤病学症状和疾病。 糖尿病与皮肤密切相关，目前发现超过50种皮肤疾病与代谢性疾病有关。疾病为何相互影响的原因尚不完全清楚，可能缘于皮肤中含糖物质的沉积，以及防御真菌和细菌感染的免疫力减弱。 糖尿病患者最常见的皮肤疾病包括褐色、疤痕状、圆形斑点，通常在胫骨前部表现出来。糖尿病性皮肤病，如术语所说的色素性变化一样，可在多达70％的糖尿病患者中发现。这通常是无法识别的糖尿病的第一个迹象。如果发现胫骨、前臂或脚上有此类斑点，要注意进行空腹血糖的筛查。 糖尿病的另一个警告信号是足部、腹股沟或腋下、乳房下方、阴道或肛门区域严重、持续的真菌感染。皮肤病专家弗勒尔教授说：“患有慢性瘙痒的真菌感染被认为是糖尿病的标志性疾病。白色念珠菌是最常见的病原体。同样，必须经常测量血糖值。一旦血糖水平恢复正常，通常可以用局部乳膏和栓剂成功治疗真菌感染”。 对于外生殖器而言，霉菌（常见有白色念珠球菌和近十种非白色念珠菌）是常有的定植菌，广泛分布于龟头、包皮、尿道外口、阴囊、肛周及女性的外阴，目前发现在糖尿病、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素、长期使用免疫抑制剂（免疫力低下）等情况下，非侵袭性念珠球菌就变成侵袭性的念珠球菌（条件致病菌）而引起相应部位的念球菌感染，即所谓的霉菌感染，而且最初浅表的外生殖真菌感染（如包皮龟头、阴道等）不及时治疗，会向深部组织蔓延，导致所谓深部的真菌感染（如膀胱、肾孟、前列腺的真菌感染等）。 值得注意的是侵袭性白色念珠球菌（和非白念珠菌）都会通过性伴侣相互传染，因此强调同治原则。 特别有意思的是临床上外生殖器发生白色念珠球菌感染，常常能检出血糖升高（糖尿病），这种发生的概率非常地高，相反地糖尿病患者发生外生殖器白色念珠球菌感染的机会也非常地高，而且越来越多的临床病例证实糖尿病患者近7O%的病例常常并发外生殖器白色念珠球菌感染。 临床上发现糖尿病患者常常继发皮肤瘙痒的问题，这一问题也常常发生于外生殖器，采用抗组胺类药、糖皮质激素治疗，外生殖器的瘙痒症状不能控制，进一步检查最终发现血糖增高和念珠球菌感染，采用有效的控制血糖和抗真菌治疗，终能改善外生殖器的瘙痒症状。 那么糖尿病为什么容易继发外生殖器的霉菌感染呢？目前研究认为皮肤下沉和较高浓度的糖和念珠球菌高度的嗜糖性。 虽然目前有四大类抗真菌药物，但唑类抗真菌的耐药性极低，很少发生不敏感的情况，对于外生殖器念珠球菌感染常采用外用的氟康唑乳膏、联苯苄唑乳膏（孚琪）等都能有效，而表浅的外生殖器念珠球菌感染一般不采用口服制剂和针剂进行治疗，而当发生深部感染时才采用。当然对于糖尿病发生的外生殖器的白色念珠球菌感染除了采取抗真菌治疗外，积极有效地控制血糖是最基本的病因治疗。 总之，糖尿病同糖皮质激素、长期使用抗生素一样，是定植外生殖器的念珠球菌变为侵袭性念珠球菌继发感染的常见因素，而且这些因素越来越引起了临床医生的高度重视，糖尿病继发的外生殖器白色念珠球菌感染表现得越来越普遍，男女共同发病的特点提示相互影响，共同治疗的理念。 所以，泌尿外科的临床工作中外生殖器白色念珠球菌感染要想到糖尿病可能，糖尿病患者易发生外生殖器白色念珠球菌感染。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
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文章 广而告之： 用头孢（等）不饮酒，饮酒后不用头孢（等）
曾有一句耳熟能详的话：酒后不开车，开车不喝酒。如今又添了一句话：酒后不用头孢，用头孢后不喝酒。 那么为什么酒后不用头孢（等）？用头孢（等）后为什么不喝酒？ 饮酒后多久才能用头孢（等）？用头孢（等）多久才能喝酒？ 对上述问题的回答不仅是广大患者关心的问题，而且也是临床医护人员需要关注的问题，下面就相关问题结合文献予以综述。 1948年一位名叫哥本哈根的医生在临床中观察发现许多人在服用一些药物以后，又喝酒或者接触酒精，就会引起胸闷、气短、面部潮红、头痛、恶心等症状，后来通过进一步研究发应这一类症状是由于体内乙醛蓄积引起中毒反应，这就是后来人们发现的双硫仑样反应。 双硫仑（disulfiram）是一种用于橡胶硫化的催化剂，人们发现在接触这些物质的时候，再接触酒精，就会引起胸闷、气短、面部潮红、头痛、恶心等症状，这便是最开始的双硫仑反应。后来，随着人们逐渐发现，除了双硫仑本身，还有一些药物也能引起这样的反应。我们经常接触的头孢类抗生素，比如头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟钠都可以引起这样的反应。此外，甲硝唑、酮康唑也能引起类似的反应。因此在应用这些药物的时候不要饮酒，避免接触酒精，防止引起双硫仑反应。 双硫仑的作用机制在于：双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。（乙醇进入体内后，先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶作用转化为乙酸，乙酸进入枸椽酸循环，最后转变为水和二氧化碳排出。而双硫仑可抑制乙醛脱氢酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使乙醛在体内蓄积） 双硫仑样反应（disulfiram-like reaction）又称双硫醒样反应或酒醉貌反应或戒酒硫样反应，系指双硫仑抑制乙醛脱氢酶，阻挠乙醇的正常代谢，致使饮用少量乙醇也可引起乙醛中毒的反应。双硫仑，又名戒酒硫，用药后再饮酒即出现软弱、眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、恶心、呕吐、血压下降，甚至休克等反应，令嗜酒者不再思饮酒，而达到戒酒的目的。对于一般较轻的反应，不需治疗可自行恢复。若出现剧烈反应，如呼吸抑制、虚脱、惊厥、心功能失常时应采取相应措施救治。临床也利用双硫仑反应，培养饮酒者对酒精的厌恶条件反射，达到戒酒目的。 除双硫仑外，甲硝唑、呋喃唑酮、甲苯磺丁脲（如格列齐特）、氯磺丙脲（二甲双胍）及一些具有甲硫四氮唑侧链的头孢菌素（如头孢美唑、头孢孟多、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢替安、拉氧头孢等）均可引起本反应。应告诫患者用药期间禁酒和禁用含乙醇的药剂。双硫仑样反应的常见临床表现：用药期间饮酒（或接触酒精），表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇发绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚，甚至发生过敏性休克，血压下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。 另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较饮啤酒、含酒精饮料等的反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。 双硫仑样反应是指用含有甲硫四氮唑基团或甲 硫三嗪侧链的药物后若饮酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等，查体时可有血压下降、心率加速（可达120次/min）及心电图正常或部分改变（如ST—T改变）。 大宗临床病例显示发生双硫仑样反应的严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重，这种反应一般在用药与饮酒后15-30分钟发生。 临床上常见发生双硫仑反应的类似效用药物有：1.头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋Ⅴ号）、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多等、其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是在其母核7 - 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。出现心前区疼痛伴心电图ST-T改变是由于甲硫四氮唑取代基引起交感神经兴奋性增高，造成心率加快、心肌耗氧量增加，使心肌舒张期缩短，冠状动脉灌注压降低，导致灌流量减少所致。（头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟、头孢拉定、头孢克洛等，因不含甲硫四氮唑基团或甲硫三嗪侧链，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。）2.硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。3.其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。 再次熟悉易发生双硫仑反应的药物： 1、抗菌药物：头孢菌素类抗生素包括头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑、头孢美诺、头孢甲肟、头孢尼西、头孢替胺、拉氧头孢、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢唑啉、头孢克肟、头孢克洛、头孢地嗪、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛等。 2、咪唑类抗菌药物：甲硝唑、甲硝唑磷酸二钠、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑等。 3、其他抗菌药物：呋喃唑酮、呋喃妥因、氯霉素、酮康唑、 灰黄霉素、琥乙红霉索、复方磺胺甲恶唑、异烟肼等。 由于发生双硫仑样反应如处理不及时有危及生命的风险，因此预防双硫仑样反应的发生至关重要，其原则就是喝酒后不用头孢（等），用头孢（等）不喝酒，虽然目前没有专门的行业指导规范确定，但临床工作中强调预防为主的原则势在必行，因为坚持这一原则可大大降低或杜绝双硫仑样反应的发生。 那么具体在临床中怎么预防呢？医护人员有必要对应用抗菌药物过程中的戒酒硫样反应有足够的认识和重视。①在诊疗过程中，须仔细询问患者的用药史及过敏史，询问饮酒习惯，同时严格掌握用药适应证，合理选用药物，防止滥用倾向，合理联用配伍，不能同时使用含乙醇的药物。护士在使用可引起双硫仑样反应的药物时，静滴开始速度不宜过快，并密切观察，有抢救意识，一旦发生过敏反应立即停药抢救，②对使用可引起双硫仑样反应药物的患者，应告知患者在使用上述抗菌药期间及停药后14天内，均应避免饮酒或进食含乙醇制品（包括饮料、食物、药物），如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤消毒或擦洗降温，尤其老年人、心血管疾病患者更应注意。 那么应用以上药物后多长时间可以饮酒？关于禁止饮酒的时间，文献报道不一，多数人认为服药期间和服药后5～7d内，禁止饮酒。徐红辉的研究认为以上药物抑制肝脏酶的作用是可逆的， 一般在停药后7-10天左右可恢复到正常水平，故其建议在应用以上药物停药10天后再食用含乙醇的饮料及酒类较为安全。杨琴的研究认为少量患者在停药后12、13d也有发生反应者。建议用药期间及停药后20d后再食用含乙醇的饮料及酒类较为安全。 饮酒后多长时间可应用以上药物？确实在临床工作中有遇到过饮酒后5天使用以上药物引起双硫仑样反应的，为此明确饮酒后7天以内的患者均不给皮试及使用以上药物。笔者查阅文献，这方面的研究较少。付守芝 刘克英研究中1例患者饮酒1天后给予头孢哌酮静点40分钟后出现双硫仑反应，故为了安全起见，建议饮酒后3天内不予使用以上药物。李翠萍、张彩云、赵倩研究认为用头孢类抗生素前详细询问酒精接触史，尤其作过敏试验前，也要详细询问接触史。3d内有酒精接触史者禁做过敏皮试、禁用此类抗生素。杨琴的研究饮酒后使用甲硝唑，必须在饮酒12h后给药。 应用以上药物致双硫仑样反应的因素主要有哪些？1、饮用酒类包括白酒、葡萄酒、红酒、啤酒、黄酒、香槟酒等。2、以乙醇为溶媒的药物制剂如氢化可的松注射液、氯霉素注射液、药酒制剂、藿香正气口服液、 酊剂如碘酒等。3、含酒精的食物：如啤酒鸭、啤酒卤蛋、酒心巧克力。4、其他：如大量使用酒精消毒皮肤，心衰患者的吸氧时的酒精湿化水、高热患者使用洒精擦浴降温。 结合以上分析，大量实例证明饮酒量与双硫伦反应的关系成正比，饮酒量越大，双硫伦反应越重，严重时可危及患者的生命。发病率不在于饮酒量少就不发病，即使是饮少量啤酒、葡萄酒也可能诱发双硫仑反应。另外由于个体差异，酒精在体内的代谢速度也有不同；药物在体内的消除所需时间，及被抑制的乙醛脱氢酶恢复所需时间，也存在个体差异。所以为了患者安全、护士安全、执业环境安全在临床上碰到这种情况时一定要根据不同的患者选取安全的药物。 各位同仁，您认为饮酒后到底多长时间可以应用头孢类抗生素呢？ 一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理，静脉输葡萄糖液、维生素C等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解。患者就诊后边抢救边询问病史，立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征并记录。对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液，必要时给予多巴胺等升压药，积极治疗以缩短低血压期。对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密观察心率、心律的变化。 对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。因起病突然，症状明显，患者及家属均有紧张、恐惧心理。护士应安慰患者，劝慰家属，向其说明病因，介绍成功的病例，做好心理疏导工作，使其能积极配合治疗及护理。治疗起效快、疗程短，4h～12h症状逐渐缓解。具体措施：1.患者卧床休息，休克者采取“V”型体位。2.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入4～6L/min，改善组织缺氧。3.建立静脉通道，遵医嘱给予地塞米松5～10mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注或静脉注射，补液及利尿，并根据病情给予血管活性药物治疗。4.对症处理。如恶心、呕吐者可给予胃复安10mg肌肉注射；如嗜睡、意识不清，可以给予纳洛酮对抗治疗。5.备齐急救器械及药品，如除颤仪、吸痰器、气管切开包及静脉穿刺包、呼吸兴奋剂、利尿剂等。6.观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、尿量及其他临床变化，并做好病情动态的护理记录。 小结： △临床上要意识到饮酒和用药之间存在的反应（双硫仑样反应），病史采集饮酒（含酒精类饮料）的时间和量，对于避免运用发生双硫仑样反应的药物十分重要，预防杜绝其发生。 △临床上运用了会发生双硫仑样反应的药物，需告之用药后一周左右应禁忌饮酒（含酒精类饮料）双硫仑样反应的发生，这是避免双硫仑样反应发生的另一个关键环节，告之特别重要。 △熟悉哪些药物易发生双硫仑样反应尤其重要，但细致去识别众多头孢类无双硫仑样反应的药物，一般并不靠谱，如头孢他啶、头孢噻吩等不会发生双硫仑样反应，真的不敢确定，还是当会发生对待，但青霉素类就让人费解了，阿莫西林发生是肯定的。 △双硫仑样反应不是过敏反应，（应是一种中毒）存在发生的药物，皮试也不能做。 △千万不要错误认为药物代谢快、酒精代谢快，短小间就可以用有发生双硫仑样反应的药物或用了会发生双硫仑反应样药物就可以在短时间内饮酒，问题不在这，而是体内产生分解乙醛成乙酸的酶需要较长时间。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
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