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陆福明

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陆福明

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复旦大学附属华山医院 肾病内科

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科普文章

文章 用激素后为什么会脸胖、胸腹胖?会恢复吗?

用激素后,会出现脸胖、胸腹胖,但四肢变瘦现象。这是激素常见的副作用之一。因为,激素会使体内脂肪重新分布,从四肢向面部、胸腹部转移。此外,用激素后,可使食欲增加,也可有增加脂肪存积作用。这个副作用常使不少病人,尤其是年轻女性对使用激素很排斥。 但很多肾病,如狼疮性肾炎、肾病综合征(微小病变、局灶节段肾小球硬化)、肾血管炎等等,激素的使用又非常必要。这一副作用随着肾病的控制、激素逐渐减量,会随之减轻。如減至较小剂量(2片/天强的松以下),这一副作用就会很轻。面部、胸腹部脂肪会随着激素减量至撤除,会逐渐恢复至正常。此外,用激素过程中饮食控制,少进高糖、高脂食物,也会有助减少脂肪积聚。在专家指导下,规范使用激素,不盲目过高剂量及过长疗程使用激素,也会明显减少此副作用。总之,不用太担心!

陆福明

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文章 狼疮性肾炎可自己停用激素吗?

不能!因狼疮性肾炎是终身的。只能控制而不能根治。 如果专家在肾穿刺指导下,根据您狼疮性肾炎的具体病情,制定了免疫(激素、免疫抑制剂)及非免疫(羟氯喹、降压、普利/沙坦类、他汀、抗凝等)方案,您一定要严格遵行医生意见,定期复查及门诊,长期用药。 其中,激素尽管有多种副作用,但对狼疮性肾炎治疗缓解及控制复发非常重要,千万不可怕其副作用而自行停药!很多情况,就是因为病人自己停了激素(哪怕只是 1 片半或 2 片/天)而造成肾炎复发!从而被迫再次大剂量激素及免疫抑制剂来控制肾炎活动。这样造成病情反复活动,增加免疫治疗副作用,也会引起肾脏病变慢性化,增加发展至尿毒症机会。 所以,应在有经验的专家指导下调整激素及其他药物。如部分病人狼疮性肾炎很轻(病理、临床表现),治疗反应很好、疗程足够长,专家建议可停用激素,那也要定期(1 一 2 月)查血尿、蛋白尿(定量),肾功能(2 一 3 月)、免疫指标(3 一 6 月),密切监视有无狼疮肾炎活动迹象。如有,应在专家指导下及时采取进一步措施(如恢复激素,甚至合用免疫抑制剂等)!

陆福明

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文章 免疫抑制剂主要有哪些?副作用大吗?

因免疫紊乱引起的肾病,不少类型除了用激素,还需要合用或单用免疫抑制剂。常用可有下列: 1,环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯(MMF,骁悉)、来氟米特等。 2,FK506、环孢素A、雷帕霉素等。 3,美罗华。 4,其它: 有些制剂或疗法因为有免疫抑制作用,也可归入,如大剂量静脉丙种球蛋白、血浆置换、血浆吸附等。 第一项内药物副作用主要有:抑制骨髓功能致白细胞、红细胞、血小板下降;肝功能损害;消化道症状;胎儿致畸; 感染。环磷酰胺可抑制性腺影响生育、膀胱出血、脱发。长期使用这一类药物有引起肿瘤发生风险。 第二项内药物副作用有: 血脂紊乱;FK及环孢可有血糖上升(FK明显)、血压升高。神经系统症状。肾急性及慢性损伤。环孢还有齿龈增生、多毛。雷帕雷素有影响伤口愈合、骨髓抑制、血脂升高、蛋白尿等。该类药物都有引起感染可能。 美罗华副作用有骨髓抑制、感染、过敏反应、心血管等。 静脉丙球可有过敏反应、血行播散感染等。血浆置换及吸附可有出、凝血事件、过敏反应、容量平衡等。 总之,免疫抑制剂及治疗副作用较大、费用较贵。均需有经验的专家根据病人的具体病情,在最佳证据指导下,与病人详细沟通,听取病人意愿,充分告知利弊、可能的疗效及副作用、费用、有无其他选择等,方可实施。并严密观察、定期检查复诊、作好记录,及时调整方案、处理併发征。

陆福明

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文章 肾功能损害,要分清哪三种情况?

病人一旦拿到肾功能报告,如果看到血肌酐大大升高(eGFR大大低于正常),一定如同五雷轰顶!完了!完了!我的肾! 但请您先别慌乱。您应立马找一位有经验的肾病专家就诊,他一定会先帮您分析: 您这肾功能损害是急性的?还是慢性的?还是二者相加(慢性基础上加了急性病变)?因为,这三种情况治疗及后果完全不同! 如果是急性的,那要赶紧找出病因,对因治疗!如原因不太清楚,往往要做肾穿刺才能明确!许多急性肾损伤,经恰当的治疗,可以完全或者大部分恢复正常! 如果是慢性的,那就按慢性肾脏病(CKD)处理了。只能够尽可能延缓肾功能的进展,不可能让肾功能哪怕部分恢复! 如果是"慢加急"的,那积极找出急性原因并积极治疗。大多数病人的肾功能可以有部分恢复,尽管原有慢性肾损害部分是不能恢复的!

陆福明

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文章 慢性肾病不能吃豆制品、海鲜和肉吗?

不少慢性肾病患者从一诊断上该病开始,就坚信不能吃豆制品、海鲜及各种肉类。据说这样会减轻肾脏的负担,能起到保肾作用。真是这样吗?错! 大豆蛋白及动物蛋白(海鲜及肉类)如果每天食入量大大超过正常人,的确会对已受慢性损伤的肾脏增加负担。但这不等于说不能吃适量的豆制品、海鲜及肉类。尤其大豆蛋白还有对早期的慢性肾脏病有利作用。 前文已述,慢性肾脏病按肾功能(eGFR)可分5期。如肾功能正常,只要您不超过正常人的日常食入量,完全可以放心地食用豆制品、海鲜及肉类!如您是3期(3A及3B),那也可食用!只不过请您比正常人食入量略少些吧(80%就可以了)。如您不幸已到4期甚至5期(但还未开始透析),那食入这些蛋白的量要比正常人再低些(60--80%)。也有些专家主张最好限制蛋白再严些(正常人的30--50%)。但目前并无很强的研究证据证明这么低的蛋白食入量能起到更好的保肾作用。相反,长期太低的蛋白食入很容易引起营养不良。而营养不良会引起心血管併发征及死亡率明显上升! 如果您已进入透析,为避免透析所造成的营养不良,每天食入的蛋白(大豆及动物蛋白)还应该比正常人更高些(约高2O--30%)·! 病友您,看了本文,您还会坚持看着饭桌上美味的豆腐、海虾和肉排,口水流着,但仍坚决地摇摇头,喃喃地咕哝着: "不能吃,就是不能吃!" 吗?

陆福明

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文章 哪些因素决定了IgA肾炎是否会进展?

IgA肾炎临床表现多样。轻的,仅镜下血尿。稍重些,同时有少量蛋白尿。再重些,蛋白尿较多,甚至出现高血压、肾功能损害。肾穿刺的病理表现有轻有重。现学术界公认:尿蛋白量的多少、有无高血压和高血压程度、起病时肾功能(eGFR)的损害程度、肾病理的严重程度是影响IgA肾炎是否会进展及进展速度的最重要因素。 当然,除了以上的疾病本身的因素,治疗是否规范也是影响IgA肾炎进展的重要因素。例如,哪些病人需要激素治疗?哪些则不应该用?哪些病人需免疫抑制剂如环磷胺治疗?哪些是不应该用?在使用激素、免疫抑制剂时,有无免疫抑制过度而造成严重感染?血压是否控制在小于120/80?是否需要用普利/沙坦药物?如需要使用,是否剂量达到最大耐受量?是否长期在服用偏方草药、解热镇痛及其他肾损害的药?病人是否很听医生规范冶疗意见,定期查蛋白尿定量、肾功能(eGFR),每天自测血压(早、晚)?所有这些因素都决定了你的IgA肾炎是否会进展及进展是快还是慢!

陆福明

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文章 血尿要紧吗?是什么病引起的?

尿中化验红细胞超标或隐(潜)血阳性,就叫血尿。如尿色呈洗肉水,叫肉眼血尿。尿色无变化,叫镜下血尿。 血尿原因有很多。如泌尿道结石、感染、肿瘤、畸形,各种肾炎,肾静脉受压等等。往往需要作很多检查以明确病因,如尿红细胞异形率、尿白蛋白/尿肌酐、系列蛋白尿、肾功能、血免疫学项目、肾B超、CT、CTU、KUB+lVP、膀胱镜等。 以上检查均需由肾科专家根据病人具体病情选择若干。 如随访二年以上都无新的发现,即可认为是良性血尿,目前无需担心。也无需用药。无需作肾穿刺。尽管镜下血尿可能长期存在,但对您的肾脏不会有不利的影响。

陆福明

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文章 为什么不能光用血肌酐代表肾功能?

肌酐是人每天肌肉分解的代谢废物,从肾脏排泄。如肾功能下降,血中肌酐值就会上升。偏低说明人消瘦。不要紧!因此,临床上最常用的肾功能指标就是血肌酐了。 但每个人(体重、年令、性别)的肌肉大小是不一样1 另外,肾脏有很强的代偿功能。肾在损害一半的状况下,血肌酐的上升是很小幅度;随后,肾功能再下降的话,血肌酐就随之上升。但在到肾功能仅存10%左右时,血肌酐随肾功能再下降而上升的幅度可呈急剧上升状态! 由此可见,血肌酐上升值与肾功能(肾小球滤过率)下降值并不对等!所以,光用血肌酐值不能很好的代表肾功能!现在临床上,主要用eGFR来代表肾功能。它是指:根据血肌酐值,再结合年令、性别、体重等参数计算获得的肾小球滤过率。有几种计算公式,結果会略有差别。现不少医院化验室在出肾功能报告时,在血肌酐值下同时还报告eGFR值,甚至还会例举两个不同公式的数值。大多数肾科医生都会自行计算或用手机计算eGFR值。病友您,如下次拿到你的肾功能报告,如仅是血肌酐,不仿也拿手机百度一下eGFR公式,自己计算一下。如果是大于90,恭喜您,肾功能完全正常。如明显低了,可要找专家哦! 肾功能中,还有尿素氮、尿酸,但该两项不如血肌酐重要,因尿素氮受食物蛋白影响大,尿酸仅部分代表肾功能。并且,现在也无法根据这二项指标计算eGFR。

陆福明

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文章 我是IgA肾病患者,要吃羟氯喹吗?

羟氯喹是一种抗疟药。它具抗炎、免疫调节作用,现主要用在风湿免疫性疾病如类风关、系统性红斑狼疮等疾病。在肾病领域,最主要用在狼疮性肾病,因为有大量临床研究证明:此药可减少狼疮肾病复发及狼疮肾病进展。故权威国际治疗指南明确:狼疮肾病患者,羟氯喹只要无禁忌征都需使用。因有视网膜副作用,故每年需做一次眼底检查。 至于在IgA肾病中能否使用?现相关临床研究还很少。北医大第一医院肾内科在2019年国际杂志发表了他们的研究。60名IgA肾病患者(eGFR大于30ml/分钟,尿蛋白经3月以上最大耐受量普利/沙坦治疗仍大于0.75-3.5g/天),随机分为羟氯喹组及安慰剂组,观察6个月,发现羟氯喹组(30人)尿蛋白下降50%,明显超过安慰剂组(30人,尿蛋白下降14.8%)。除有个别过敏等,未发现羟氯喹明显副作用。 但该研究仅观察6个月,仅观察尿蛋白下降指标。对IgA肾病研究,更重要是观察长期肾功能保护的疗效。这就需要长时间(一般均需要三年以上)观察,观察指标也不能是蛋白尿这样的软终点(又称间接终点),而需是血肌酐翻倍(或eGFR下降大于50%)、进入透析或移植这样的硬终点(又称直接终点)。这需要的样本量也要足够大(需远远超过该研究的样本量,方能有足够的统计学效能)。另外,该研究仅为国内一个中心(单中心)所做的工作。如果要使羟氯喹在IgA肾病中应用的有效性和安全性得到更明确,显然,需更多国内乃至国际多中心随机对照研究(RCT),观察时间更长、样本量更大、以肾病硬终点为主要观察指标。(参阅我2019年11月12日微医健康号所发短文:肾炎不用激素、免疫抑制剂,那岂不是不治本吗?)。 那么,在目前,作为一个IgA肾病患者,能否使用羟氯喹呢?尽管,现在的研究仅观察到它能进一步降蛋白尿,但蛋白尿下降,对肾功能保护总归会有好处是吧? 对此,我作为一位相对保守型的肾病专家(参阅我2019年8月4日微医健康号所发短文:保守型vs激进型专家的方案,您更愿采纳哪种?),建议如下: 1,首先,您应按目前最新IgA肾病国际权威治疗指南,严格降血压(靶目标小于120/80)、最大耐受量的普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治(戒烟、他汀、阿斯匹林)。这些措施在降低蛋白尿、保护肾功能下降及减少心血管併发征方面有很强的临床研究证据支持(循证证据很强),且安全性良好,性价比很高,应该在专家指导下逐项严格执行,定期评估,长期坚持!另外,不滥用偏方草药及其它肾损害药物,这对保护肾功能下降也很重要。(参阅我2020年6月11日微医健康号所发短文:lgA肾病该如何治疗?最新治疗指南有何更新?)。 2,如您经以上治疗3个月以上,尿蛋白仍大于1g/天,肾功能属CKD3期以上(eGFR大于30),如无使用激素的高风险情况,并且您与医生巳详细讨论了激素使用的利弊得失并愿意使用,那我建议您接受6月激素方案。因为,该方案被多数临床研究证明能有效降低蛋白尿,尽管激素是否能保护肾功能下降,这还正在临床研究中(参阅我2019年10月20日微医健康号所发短文:IgA肾病免疫治疗利大还是弊大?KDlGO治疗指南最新更新版解读)。 3,如您符合上条使用激素情况,但使用较大剂量激素有高风险如病态肥胖、糖尿病等,那可选择小剂量激素合用吗替麦考酚酯(MMF)方案,因中国内地有研究证明,该方案比标准激素方案降蛋白尿作用相同,但激素副作用减少。当然,应注意MMF引起感染、血细胞下降、肝损等副作用。此外,须指出,MMF能否保护肾功能下降,目前并未得到高质量临床研究证实。权威指南也明确不支持根椐肾穿刺病理指标作为使用激素及MMF等免疫抑制剂的依据(参阅我2019年10月19日微医健康号所发短文:IgA肾病用MMF有效吗?最新更新版国际权威治疗指南解读(修改);我2019年10月19日微医健康号所发短文:我是病理较重的IgA肾病,该如何治疗?最新版国际治疗指南解读)。 4,如果您巳经做到了以上第一项严格规范治疗;第二及三项方案或者无效,或者由于各种原因未能采用,尿蛋白仍持续大于1g/天,在这种情况下,能不能使用羟氯喹呢?我个人意见:只要您对以上羟氯喹的研究结果及局限性(包括此药可能的视网膜、过敏、神经、消化系统及肝损等副作用)有充分了解,有强烈意愿使用,我会尊重病人您的意愿使用。我会应切观察使用后疗效及副作用。这是符合循证医学原则:由最佳临床证据指导,按证据强度由高到低排序;结合病人个体化病情及专家经验;尊重病人意愿(参阅我2019年7月29日微医健康号所发短文:"循证医学"是什么意思?我一个病人要知道它吗?)。

陆福明

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文章 什么是清洁中段尿培养?尿路感染都要做吗?该注意哪些?

清洁中段尿培养是一种检查方法。是指清洁后(用消毒杀菌溶液先清洁尿道开口处),留取排尿中段尿液(因起始段尿液可能留有杂菌污染),进行细菌培养(一般要培养三天),如培养出致病细菌,还要进行菌落计数(计算细菌数,不同细菌达到致病的数量不一样)。同时,还可进行药敏试验,即用多种抗菌素对培养出的致病菌进行杀菌试验,分别得出每一种抗菌素是属于下列哪种: 敏感、中度敏感、耐药。以供临床医生选择用药。 但不是所有尿路感染都需要作这检查。因大多数尿路感染细菌都对目前常用于尿感的抗菌素是敏感的。另外,尿培养要三天出报告。故一般情况下,只要病人有尿频、尿急、尿痛症状,尿常规检查有白细胞计数或脂酶升高,医生就可开始按照既往经验,选择常用对尿感有效的抗菌素进行治疗。 清洁中段尿培养、药敏试验一般在下列情况下会考虑: 1,医生按经验选用抗菌素治疗1一2周后尿路感染症状及尿常规未见好转。 2,尿路感染经抗菌治疗后好转,但停药短期内再次复发,尤其是多次复发。 3,病人存在复杂性尿感的全身或泌尿道因素如肾盂开口附近畸形、梗阻,长期保留导尿管、全身免疫功能低下、严重糖尿病、营养不良等。 在有以上这些情况下,致病细菌可能对常用的抗菌素容易产生耐药,故应作此检查,帮助医生选择敏感的抗菌素。对复杂性尿感,往往要长疗程抗菌治疗,故该检查对医生选择多个敏感抗菌素治疗有指导作用。 但该检查只有一定的百分比能培养出致病菌。故如一次培养无细菌生长,不一定代表没有细菌感染。可能还要多次培养。另外,病人要注意下列事项: 1,一定要在抗菌素使用前或停用5天后检查。 2,留尿前尽量让尿液在膀胱留存时间愈长愈好。不要短时间前已排尿。 3,不能自己留尿带来医院。一定要在医院换药间,用消毒杀菌溶液清洁尿道口周围皮肤粘膜。 4,先排出前段小便,在不中断尿流情况下,用无菌培养管留取中段尿液。留取过程中,不要让无菌管开口处接触皮肤! 如您做到以上几点。那可提高细菌培养成功的概率!

陆福明

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