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文章我是狼疮肾炎能怀孕吗？期间什么药可以用？

狼疮肾炎好发于青、中年女性。不少病人有强烈的生育要求。但妊娠会诱发及加重狼疮肾炎症状;妊娠后期容易出现严重高血压、先兆子痫;妊娠会加重狼疮病人的肾功能损害;狼疮肾炎病人如怀孕，因存在红斑狼疮各种抗体，故流产的概率会大大高于正常人;此外，用于狼疮肾炎的很多药物，可能有致畸、影响胎儿发育的副作用。那么，怎么对策是最规范的呢？今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)这样阐明: •狼疮肾炎如仍在活动，或病人仍在使用致畸性药物，应避免妊娠。 •病人如欲妊娠，至少要在狼疮肾炎活动控制6月后。 •为减少妊娠併发征风险，在妊娠整个期间，羟氯喹应持续使用，同时，孕期16周即应开始使用小剂量阿斯匹林。 •激素、羟氯喹、硫唑嘌呤(AZA)、CNIs(环孢素A、普乐可复)可安全使用。(其它如CTX、MMF、美罗华、普利/沙坦等不可使用)。因此，强烈建议您在考虑决定下列问题之前寻找有经验的专家咨询:能否妊娠？何时妊娠？如何用药？专家会评估您的狼疮肾炎活动状况、肾功能状况、妊娠对胎儿及母亲的风险状况、如何调整合适的药物等。您可与专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！

陆福明

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文章肾炎病人得了感冒怎么办？

因如IgA肾炎在感冒后常会血尿、蛋白尿增加。故病人常在感冒后狂服各种感冒药，有些是西药(包括各种抗菌素)，有些是中药(包括中成药)。病人常认为，只有这样，才能让感冒快点好，以免诱发肾炎加重。其实:感冒大多数是病毒感染，都会自己痊愈。一般几天到1一2周。抗菌素对感冒基本无效，有时反而有各种副作用。各种中西医感冒药仅能减轻一些感冒的症状，并不会使感冒好得快些。大多数感冒药中都会含解热镇痛药成份，这对肾功能都有损害作用。而中药感冒药中往往也混杂多种药理作用不明确的草药，有可能对肾功能产生损害。所以，得了感冒，主要是多卧床休息，多饮水，让机体自己产生抵抗力，让感冒病毒自行清除。有些发热，只要不是高热，并不需用退热药。如表现出流感的全身症状如高热、全身酸痛、极度疲乏等，可在医生指导下用达菲等抗病毒药物。如併发细菌性肺炎，应抗菌素治疗。肾病患者对感冒还是应重在预防。少去人群密集地方，外出带口罩。多洗手。不用手摸眼、鼻。屋内多通风。避免受凉。冬春季前可接种流感疫苗。肾病患者在感冒中及感冒后，应及时查尿常规、尿蛋白定量，以监测肾病有无活动加重！

陆福明

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文章 IgA肾病规范治疗在国内存在哪些问题？

本人仔细阅读了最新权威的KDlGO治疗指南内容，结合本人在临床实践中日常观察及思考，对国内IgA肾病规范治疗存在的一些普遍问题，提出以下一些个人观点(这些观点可能专业性较强，也许更适合在肾病学术会议或肾病杂志上交流。但我认为，普通肾病病人通过互联网医疗平台能了解到这些观点，仍然会对病人自己有很大帮助)。本人认为，现有的证据证明，免疫治疗(激素、CTX、Aza、MMF、美罗华、普乐可复、环孢A等)治疗IgA肾病，存在获益的不确定性及高风险性，医生与病人均应对此抱有高度审慎的态度。临床中应更重视lgA肾病的非免疫治疗(又称支持治疗，包含降压(血压达标)、最大耐受量的普利/沙坦药物、避免肾损害药物使用等)。因这些支持治疗在降蛋白尿、保护肾功能下降方面有很强的证据支持，而安全性及经济性更是不容置疑。但这些支持疗法的使用，在目前国内IgA肾病领域，其广泛性、规范性却是远远不足！这表现出下列情况: 不少医生或病人缺乏对血压监测及控制重要性的认识！不重视血压靶目标的达到及24小时达标的重要性！对联合用药及正确地联合降压药往往也很不到位。普利/沙坦药物常未做到应用尽用！既使使用，往往也未依据血压、蛋白尿量而调整至最大耐受量！不少病人未坚持长期使用，自行停药！在避免使用肾损害药物方面，医生与病人二方面都普遍存在重视不足。不少病人长期自行乱用偏方草药。而对使用免疫治疗，却存在过于随意、过于宽松、过于泛滥的倾向。例如，对蛋白尿不到或超过1g/天的病人，在未充分的支持疗法前即予免疫治疗;对肾穿刺出现提示较重的病理指标的病人，即予免疫治疗，以试图保护肾功能的下降(尽管这缺乏足够循证医学证据的支持！)。对免疫治疗可能的获益过于夸大想象和理论推论，而对免疫治疗的风险却过于忽视！这导致给予免疫治疗前对病人仔细的个体化评估及权衡获益与风险往往不够！感染预防用药也几乎无方案及实施！对老年、糖尿病、肾功能中、重度损害、低白蛋白血症等高感染风险病人往往也缺乏应有的警觉。与病人事先沟通和告知(免疫治疗获益的不确定性及高风险性)常不足。免疫治疗过程中病人及家属的宣教、依从性提高、对感染等併发征的预防和及时识别、及时就诊往往也做得不充分。当然，以上这些情况在学术水准高的教学医院或相对基层或边远一些的医院，还是有不少差异。但实事求是地看，这些情况在目前国内，还是存在一定的普遍性。但本人相信，随着国内经济文化的发展、随着医疗技术、医学教育和研究及医疗模式的提升，中国肾病尤其IgA肾病治疗的水准会日益提高。更可喜的是由中国内地大学医院肾科牵头的国际多中心研究TESTING研究，巳被最权威的KDlGO治疗指南工作组作为此次更新的重要证据，加以详细讨论，并对该正在进行的下阶段研究结果寄予重望。相信，今后随着更多高质量研究的进行和完成，会对IgA肾病的有效治疗提供更多高强度的证据！另外，本人相信: 随着我国肾病学界同仁认真学习及解读刚发表的国际肾病权威指南更新内容，对提高IgA肾病规范治疗水平，自觉运用迄今为止的最佳临床研究证据指导实践，会很有益处。而利用新兴的互联网医疗平台，把最新的研究证据、权威指南中各种治疗推荐及理由向广大病人作通俗易懂的宣教，这也将会使病人获益无穷！而这正是本人作为国内较大的学术单位的算是资深专家，正在做的和值得做的！以上纯属个人学术观点，来自本人临床观察、经验及思考，也并无大规模临床流行病学调查资料的佐证，按照循证医学证据强度分级，专家个人经验属最弱等级。本人欢迎国内同仁及病友们批评指正。

陆福明

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文章为什么不能说，一个药巳有很长使用历史，就说明它是安全的？

任何药物最重要的就是有效性和安全性。怎么能证明一个药是有效的？单凭一个药有很长的使用历史(比如，有几十年，甚至上百乃至上千年)，并不能证明它是有效的！一个药物是否是有效，一定要有证据证明！(证据强度应按从高到低排列。可参阅本人已发短文:"循证医学"是什么意思？我一个病人要知道它吗？) 有不少人还是觉得: 一个药的有效性的确不能光凭使用历史长而得出。但安全性为什么就不能由此而确认呢？如果一个药，它是不安全的，它怎么可能有很长使用历史呢？在长达几十年甚至上百乃至上千年的使用中，如果该药是不安全的，不是早就会被发现，被淘汰不用了吗？其实，药物的不安全性有多种形式。有些在用后短时间内(几分钟或几小时或1一2天内)即出现。有些要数月或数年后才逐渐显现。有些严重到很快出现昏迷或死亡; 有些只是造成某些脏器如肝脏、肾脏功能受损，对生命的影响要在几年后或十几乃至几十年后才出现。所以，如果一个药，它的不安全性(毒副作用)是短时间内出现的，是致死或严重致残的，那的确，它不可能使用了几十、几百乃至上千年。因为，前人在使用该药后，会立即发现其是不安全的！该药会迅速被淘汰！不可能使用至今！但是，更多情况下，很多药物的毒副作用是在相对较长时间后才逐渐出现，它不一定是立马致死致残，它主要会造成肝、肾等重要脏器功能慢性损害。这些损害短时间内光从外表上看根本看不出，除非很规律地定期作这些脏器功能的检测才能发现。如不是这样，根本就不可能发现，使用了这些药物，是造成几年后或十几年后病人的相关脏器功能衰竭或死亡的原因。完全有可能，这些不安全的药物被误认为是安全的，而被使用很长历史。现在，无论中国还是国外，对一个药物安全性评价(老药新药均如此)都极为重视。新药上市，除需做动物实验及一期临床研究证明安全性，还要二期、三期研究证明其有效性及安全性。上市后还需做四期临床研究，证明大量病人使用后仍是安全的！如发现该药有明显不安全，国家药监局会责令下架召回！对老药，也有药物不良反应监测系统，各地会及时上报老药使用过程中各种不良反应，药监局会实时发布药物不良反应预警。有的，会责令药厂在药物说明书上增添不良反应警示。严重的，会责令停止生产与销售。知道这些了，您不再会想当然地认为:一个药巳有很长使用历史就说明它是安全的。安全性如同有效性，也是需要临床研究证据证明！如无很强安全性证据的药，您要特别当心！如果您还有慢性肝、肾病史时，尤其要当心！毕竟，药物都要在肝脏代谢，从肾脏排泄！

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文章什么叫痛风？该如何治疗？

痛风是由于由于代谢紊乱而使尿酸产生过多及排泄减少，血中增高的尿酸沉积在关节等处，引起炎症。表现在关节，尤其是足部第一大脚趾关节处红肿痛热，严重者有发热。发作迅速，一般持续数天。用秋水仙碱、解热镇痛药或糖皮质激素(地塞米松、强的松)可快速緩解症状。因前二药有一定肾损害，如有慢性肾病肾功能下降的，宜选激素。在痛风缓解期，要使用降尿酸药物以达到减少痛风目的。一线推荐是别嘌呤醇，可有效抑制尿酸产生。副作用有过敏、血细胞下降、肝功能影响。尤其极少数病人可有严重皮肤过敏。现部分医院可查别嘌呤醇过敏的基因。如阳性，最好选择其他药物。非布司他作用类似别嘌呤醇，但相关副作用发生较低(但部分病人有心脏副作用)，价昂贵。苯溴马隆通过增加尿酸排泄而降尿酸。在肾功能有中度损害时不能使用。其降尿酸作用较弱。此外，应低嘌呤饮食，多饮水，定期肾B超了解有无尿酸结石。

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文章慢性肾病患者使用沙坦或普利类降压药须注意哪些？

普利/沙坦类降压药除通过降压起到保肾、心、脑作用外，还能直接降低蛋白尿，对肾及心有直接保护作用。故在慢性肾病的降压中是最常使用的。即使血压正常者，只要有蛋白尿或肾功能减退，也用来降蛋白尿及护肾治疗。首先，对肾功能严重损害的病人，应由肾病专家判断能否开始使用这二类药。因为，尽量从长远看，这二类药有保肾作用。但如果你肾功能现已属重度损害(按肾病医生判断列入慢性肾病CKD4期)，又从来未使用过此二类药，那很可能会在刚用药后不久，使肾功能急剧下降(血肌酐急剧上升)。故不宜选用。尤其还有心衰、老年等情况。如经有经验专家仔细评估，建议谨慎使用的，也应从小剂量(1/3一1/2量)开始。并且在2周后复查血肌酐及血钾！如血肌酐上升超过原来数值20-30%以上，或者血钾升高(>5.6)，应暂停！如没有，可小幅度增加剂量。但仍应定期查血肌酐及血钾(1-2月查1次)。因为使用沙坦时容易引起高血钾(对心脏有害)，尤其肾功能差时，故应避免食入较多高钾食物(不少水果即含高钾)。如同时服用双克或速尿可抵消可能的高血钾。不应同时用安替舒通这类升高血钾的利尿剂。这二类药作用相类似。普利类略价格便宜些，但咳嗽副作用比沙坦类高些。 (待续)

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文章原发性FSGS该如何规范治疗？

如您肾穿刺明确是FSGS，巳排除继发性，并且尿蛋白已达到肾病综合征范围(>3.5g/天)，应开始免疫治疗。现权威治疗指南推荐首选激素，起始1mg/kg/天，(最高80mg)。4一16周后减量。总疗程约6-8月。如您对激素不能耐受(如精神症状、严重骨质疏松、未控制的糖尿病)，可改用环孢A或普乐可复。如您激素用后有效，但减量或停药后复发，可再次使用激素。如反复多次复发，可改用环孢A或普乐可复。如您足量用激素16周后，蛋白尿无缓解(下降<50%)，那应切换成环孢A。如对环孢A有明显副作用，可换MMF(霉酚酸酯)联合大剂量地塞米松。所有病人(包括未到肾病综合征范围蛋白尿而不用免疫治疗的)均应使用降压、普利/沙坦、他汀、限盐、利尿等非免疫治疗。当然，您应该在有经验的专家指导下，具体选择、调整治疗方案、监控及治疗併发征，长期随访，防治复发，规范慢性肾病(CKD)治疗，延缓心血管及肾功能进展。(可参阅已发短文: 为什么规范治疗慢性肾病的原发病，是保肾的重要措施？慢性肾病的保肾措施最重要是哪几项？)

陆福明

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文章慢性肾病的保肾措施最重要是哪几项？

慢性肾病造成的肾脏纤维化(硬化)是不可逆的。但现在还是有办法使肾脏这种慢性纤维化过程減慢发展，使肾功能下降速度減缓，甚至慢到有可能在您有生之年还远未到达肾病终末期(尿毒症期)。这些办法也可以说是"保肾"措施。那除了上文讲到的规范治疗慢性肾病的原发病，能起到"保肾"作用以外，还有哪些措施能起到延缓肾功能下降的作用呢？目前肾病学术界公认下列这些措施对不管何种病因引起的慢性肾病都有延缓肾功能下降的作用！ 1，控制血压！因为，现在有大量研究证据证明，严格控制血压，能明显减慢各种病因引起的慢性肾病的肾功能下降！可以说是"保肾"最重要的措施！除了保肾，降压还能"保命"！ 2，长期使用普利/沙坦类药物。现在有大量研究证据证明，使用这二类药，不光能控制血压、减少蛋白尿，还能明显减慢各种病因引起的慢性肾病的肾功能下降！另外，对心血管也有明确的保护作用！ 3，避免使用加重慢性肾病进展的各种药物。有很多药物都有肾损害作用，如解热镇痛药、造影剂、某些对肾功能有损害的抗菌素(庆大霉素一类、第一代头孢、磺胺类、万古霉素等)、偏方草药等等。应尽量不用那些可用可不用的药物包括保健品。每次医生开药前，告知医生您的肾功能分期，以便医生可尽量选择无肾毒性药物。如病情需要必须使用，也应根据肾功能调整剂量。 4，避免脱水、低血压。慢性肾脏病病人的肾脏很脆弱，对脱水、低血压很敏感。用速尿等利尿剂时，不要过度利尿使血压偏低; 很多时候，哪怕是不算太严重的呕吐、腹泻，往往有可能使已有损害的肾功能急剧下降。所以，一旦有呕吐、腹泻，一定要及时补液并监测血压。口服补液(药店有卖)！严重去医院输液！口服补液粉(药店有卖)泡水(按说明) 5，饮食控制。饮食应低盐(高盐可致高血压难控制)、适当低蛋白(高蛋白可增加肾负担，但过低可致营养不良、心血管死亡上升)。此外，血脂升高的病人应低脂饮食。如糖尿病病人，还须按内分泌医生要求作相关糖尿病饮食控制 6，纠正酸中毒、低血钙、高血磷、高甲状旁腺素(PTH )、贫血、缺铁。随着肾功能下降，应定期监测上述项目。如出现，应积极在专家指导下规范用药，加以纠正。现在有大量研究证据证明，纠正上述紊乱能明显减慢各种病因引起的慢性肾病的肾功能下降！另外，对心血管也有明确的保护作用！ 7，防治心血管事件。因为慢性肾病病人随着蛋白尿增加，尤其是肾功能下降，心血管併发征如心肌梗塞、心衰、脑中风发生率会急剧升高。应强调长期使用他汀！建议阿托伐他汀 20mg/晚！以上各项"保肾"(很多时候也是"保命")措施，都是有很强临床研究证据支持有效的！故作为慢性肾病的您，如果能在有经验、负责任且又充满同情心的肾病专家指导下，坚持规律随访、严格遵医嘱执行，那一定能使您的肾功能下降速度大大延缓，同时，心血管併发征的可能也大大减少！

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文章慢性肾病高血钾会致命！如何防治？

慢性肾病病人因肾功能可能巳有损害，对食物中摄入的钾排泄有减少，从而会使血钾升高。而血钾升高到一定程度，会对心脏有抑制作用，甚至会引起心跳停止！因此，慢性肾病病人应减少高钾食物食入如桔子、香蕉等。有些草药汤剂也会含高钾。在使用有些药物如普利类及沙坦类降压药、安替舒通等，需警惕其升高血钾的副作用，定期查血钾。一旦血钾升高，应立即停药！如血钾明显升高，应及时就诊，予紧急降血钾治疗！

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文章慢性肾脏病为什么会贫血？要紧吗？怎么治？

慢性肾脏病因肾功能损害到一定程度，肾脏产生的促红细胞生成素(EPO)会减少，铁、维生素B12、叶酸等造血原料会摄入会减少，血中红细胞寿命会缩短，这三大因素会引起贫血。贫血会引起各脏器缺氧而造成慢性损害。对心脏，会引起肥大、衰竭; 对肾脏，会加快肾功能下降速度; 因此，慢性肾病到中度损害阶段(3A期)，就应定期查血常规、铁蛋白、铁饱和度等指标。如有缺铁，即应补铁。一般可口服。但应空腹！不能喝茶，以免铁吸收不好。严重缺铁或口服因消化道症状不耐受，可静脉补铁。有维生素B12、叶酸缺乏也应补充。最重要是补充EPO！一般在血红蛋白小于100时开始补充。每周皮下注射6千至1万单位，分2--3次(少部分病人也可1次/周)。使用过程需在肾病专家的指导下，定期查血常规，调整EP0剂量。如上升较慢，可加大剂量。如上升太快，要减少剂量。血红蛋白宜维持在110左右。如超过120，应立即减少剂量，因为血红蛋白过高会引起血栓形成、心血管併发征出现。

陆福明

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复旦大学附属华山医院 肾病内科

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