科普文章
文章 灼口综合征
灼口综合征是一种表现为口腔黏膜灼痛，但不伴有明显口内检查异常、临床损害体征及组织学改变的良性病变。女性的数量约为男性的7倍。围绝经期女性、绝经后女性占多数。 灼口综合征患者的烧灼感会出现在口腔内的任何一个部位，大多数位于舌尖、舌侧、舌背、上腭、唇内侧黏膜。病人会感到有被热的食物烫过的感觉，可能出现酸、苦、或金属味觉，也可以感到口干。灼口综合征在晨起时没有或有少许的烧灼感，症状在白天随时间推移加重，晚上症状最重。 灼口综合征诱发因素有局部和全身因素。局部因素包括牙齿的残根、残冠、感染等；全身因素包括更年期综合征、糖尿病周围神经病变、维生素缺乏等。 治疗包括局部治疗、全身治疗、中医药治疗。前者包括消除局部刺激因素，对症止痛，可用康复新液局部漱口使用。全身治疗包括：治疗如糖尿病周围神经病变、更年期综合征、维生素缺乏等，可用谷维素、B族维生素等。 中医中药治疗 1、辩证治疗：四诊合参，如辩证为肝郁脾虚者，可以疏肝解郁为治法，可用逍遥丸加减。肾虚者，可用金匮肾气丸等。 2、补益肝肾法 对于更年期和绝经后患者，卵巢功能衰退，雌激素分泌不足卫主要原因，因此治本的方法应调整内分泌，需要中医补益肝肾的方法。常用二仙汤加减。或用成药更年安、坤宝丸等。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 阿司匹林和丹参粉该吃哪个？
在临床上和生活中经常有人问我能不能吃三七粉、丹参粉或天麻粉，吃哪一种粉好一点？能不能一起吃？问我这样问题的人以老年人多见，常患有高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病等，他们问这个问题的目的和潜台词是：能不能用三七、丹参、天麻粉代替原来服用的阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、西药降压药，因为他们担心西药的副作用。对于这类人我的回答是：（1）可吃可不吃。（2）不能代替西药。（3）西药不停的情况下可以配合着吃。 为什么这样回答，是因为这些患者本来就患有慢性病，这些病是不能治愈的，长期服用药物已经成为必须，如无特殊服用不适感或副作用，就建议终生服用或动态调整，一般情况下不能停药。有些患者不听劝说，结果是在停用西药，换用上述三种粉后的一段时间，可以是几天到几个月的时间，原有疾病复发，再次发生中风或血压再次升高。这是临床上非常常见的情况，所以患者入院时我都会问患者吃了什么药，停了什么药。出院前会反复向患者交待不能停用西药（如阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀等），视情况调整降压药，也不能用三七粉、丹参粉、天麻粉代替上述西药，如果你对中医特别信任，也可以吃上述粉，但一定不能把西药停了，不是替代关系，因为无法替代，强行替代后会出现不良后果（如疾病复发）。 为什么这三种粉对患者有如此大的吸引力？首先与这些药物的功效有关。中药药理研究发现，三七具有（1）止血、补血，且止血不留瘀血。（2）扩张血管的作用。（3）有较强的镇痛作用，具有抗疲劳、提高学习和记忆能力的作用。（4）抗炎症作用。（5）具有免疫调节剂的作用，能使过高或过低的免疫反应恢复到正常，但不干扰机体正常的免疫反应。（6）抗肿瘤作用；抑制疤痕增生。（7）抗衰老、抗氧化作用。（8）降低血脂及胆固醇作用。（9）保护肝脏。丹参能扩张冠状动脉，增加血流量，保护心血管，改善微循环，延缓衰老，降低总胆固醇、甘油三酯，降血压，促进组织修复，抗菌。天麻具有镇痛、镇静、抗惊厥、能减慢心率、降低血压、明目、增强记忆力的作用，对人大脑神经系统具有明显的保护和调节作用。鉴于这3种粉的诸多功效，难怪患者们如此青睐这些药物。使他们产生了三七、丹参的化瘀作用可以代替阿司匹林肠溶片，降脂作用可以代替阿托伐他汀，天麻的降压作用可以替代西药降压药降压。于是就忘记了医师的嘱咐，擅自停用西药，选择上述粉代替西药。 为什么说对于老年人，患有高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病的人，不能使用这3种粉替代阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、降压药呢？我想不必说太多的科学道理，因为非专业人士可能难以理解，但也不能完全凭患者的感觉办事，因为很多时候感觉是错的，感觉的东西不靠谱的时候多。应该实事求是！临床上的事实是，那些擅自停用西药，单独服用上述粉的患者大约过一段时间（几天到几个月）原有疾病会复发，比如再次发生中风（脑梗死或脑出血），血压也变得很高，这在临床上很常见。为什么会复发？说明上述3种粉的力量远远小于西药的阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀和降压药，如果和西药的作用相当就不会复发率那么高了，这是最简单的逻辑。所以，你感觉可以替代，实际上不是那样的，感觉和事实是两回事，替代后发生的原有疾病的复发就说明了凭感觉办事的不靠谱。 我经常和中风病患者说，虽然中药也有活血化瘀药，但对于治疗缺血性中风（脑梗死）而言，单独化瘀（抗栓）不是中药的强项，中药再强也不会比阿司匹林肠溶片、华法林、肝素的抗栓作用强，临床事实已经说明了这一点。中医抗栓的强项在于补气化瘀，而不是单独消瘀，另外需要的治疗时间也要长。这就是清代的医家王清任在《医林改错》所记载的补阳还五汤中所说的，此方（补阳还五汤）不能停，要长期服用，那怕是3-5天服用1付也可以，但是不能停用。所以对于缺血性中风（脑梗死）而言，抗栓是西药的强项，中医不需要和西医拼抗栓，所以不要停用阿司匹林、阿托伐他汀，反而应该好好地利用西医抗栓药的强项；但补气是西药的弱项，却是中医的强项，所以在不停用抗栓西药的同时加上中医的补气药，例如黄芪、人参等，给虚弱缓慢的血液流动加把劲（类似香丹清的广告语——给肠道加把劲），这样就与西药优势互补了，能够更好地抗栓，可更好的预防中风再发。补阳还五汤的君药（最主要的药）用量是120g，其他（活血化瘀药）药加在一起也不到20g，一味君药的零头都比其他化瘀药加在一起的总量还多，就说明了清代的王清任已经意识到了，补气对于预防中风再发是明显重要于单纯化瘀的。 所以预防中风再发，可以吃三七、丹参、天麻粉吗？答案还是一样的：（1）可吃可不吃。（2）不能代替西药。（3）西药不停的情况下可以配合着吃。 那么对于没有那些慢性病（高血压、糖尿病、冠心病等），只是人到中年，或者有一点点血脂高，血压稍高，肥胖一点，运动偏少，肝肾功能也是好的，这些人可不可以吃呢，我想应该是可以的，至少没有什么坏处。吃了以后定期复查血压血脂等指标和肝肾功能就可以了。但别忘了，长期的规律运动可能作用不亚于那三种粉！
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 糖尿病-5
再说说糖尿病教育。一般一个糖尿病患者进入内分泌科后会被健康宣教，主要会讲一些该吃什么、吃多少、不能乱吃、加餐、锻炼、规律使用药物、监测血糖等。据我所知，当谈到吃的时候，很多糖尿病患者说，这么吃活着还有什么意思，还不如死了算了。一和糖尿病患者谈不能吃什么，他会和你急的，所以如果有一种方法能让糖尿病患者在吃上可以监管的松一些，能吃的东西多一些，也可以喝汤，那么糖尿病患者会非常高兴的，事实上这是可以做到的。所以对于官方权威的糖尿病患者的饮食宣教，我是比较质疑的。 运动是糖尿病治疗的最为关键的措施，在我看来，运动对于T2DM至少发挥了50%的作用，没有运动，糖尿病很难控制的好，有了运动，饮食控制、药物都可以稍微放得宽一些。人都是有惰性的，多数都有点懒，尤其是胖人，动了就累，就更不想运动了。但不管怎样，T2DM的患者还是要动起来。有一次在公园中遇到一个背水的人，用大塑料壶背在背上，从山上把水背到山下，再背回家，不是为了喝水，是为了锻炼。那位大叔跟我说，他的母亲有T2DM，但十分喜欢运动，早期没有用药，就是运动，到晚期才使用的胰岛素，但直到快80岁才有并发症，都快80岁了，随它去吧，不管那么多了，心态放的很好。这位大叔自己也是学习他母亲的做法，60多岁，每天坚持背水，说以后万一血糖高了，适当的再用些药物，过了70岁就任它去吧，值得了。这个例子说明了锻炼对于T2DM的重要性，贵在坚持。研究表明，增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。总之，动起来就好。 再说说饮食。我最早治疗的一位T2DM患者，很喜欢运动，方式也很简单，就是每天走路，坚持走路，这么多年一直是这样。他是没有饮食控制的，一顿一般2碗饭，也喝汤，也饮酒（每周1-2次，每次2两白酒），因此虽然他患有T2DM，但是没有影响到生活质量，他的优点是爱运动，坚持运动。他的降糖方案是：开始的时候使用的是二甲双胍 格列齐特控制血糖，控制得还可以。后来我给他加上了中药水丸（参苓白术散 大剂量黄连）长期服用，血糖进一步好转，后来还出现了头昏，空腹血糖只有4点几 mmol/L，因此就把格列齐特减量至1/3-半片，每日1次，二甲双胍0.25，每日2次服用，血糖回升到5-6mmol/L，头就不昏了，可见中药是可以协助降糖的，其机制不外乎增加了胰岛β细胞存活的数量和减轻了胰岛素抵抗。 后来患者出现了肝功能的异常，转氨酶开始增高，我说这回以后可能不能喝酒了，因为喝酒会加重肝损害。开始我认为可能与使用西药降糖药有关，但后来我查了资料发现，T2DM也可以导致肝硬化，于是调整了中药思路，加用了活血化瘀、保肝降酶的中药以后肝功能也恢复正常了。现在就是吃点格列齐特、二甲双胍、中药水丸，坚持运动，已经10年的糖尿病了，没有并发症。因此我对糖尿病的饮食宣教是质疑的，应该想办法让T2DM患者虽然患病，但生活质量不受明显影响，这是我们医生应该努力的方向。 全文完。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 更年期综合征
一、病因 围绝经期综合征（更年期综合征）出现的根本的原因是由于生理性或病理性或手术而引起的卵巢功能衰竭。女性全身有400多种雌激素受体，这些受体分布在几乎女性全身所有的组织和器官，接受雌激素的控制和支配，一旦体内分泌的雌激素减少，就会引发器官和组织的退行性变化，可导致出现全身各种症状。 下丘脑神经递质阿片肽（EOP）肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）等与潮热的发生有明显的相关性。5羟色胺（5-HT）对内分泌、心血管、情感和性生活等均有调节功能。围绝经期综合征患者的自主神经功能障碍与血中5-HT明显降低有关。因此，绝经后妇女容易出现各种神经、精神症状。 二、症状 1、血管舒缩症状：更年期综合征中最典型的症状是潮热、潮红。更年期综合征多发生于45～55岁，90%的妇女可出现轻重不等的症状，有人在绝经过渡期症状已开始出现，持续到绝经后2～3年，少数人可持续到绝经后5～10年症状才有所减轻或消失。 潮热、出汗是血管舒缩功能不稳定的表现，是绝经期综合征最突出的特征性症状。持续数秒至数分钟不等，发作频率每天数次至30～50次。夜间或应激状态易促发。此种血管功能不稳定可历时1年，有时长达5年或更长。 2、月经改变 月经周期改变是围绝经期出现最早的临床症状。大致分为3种类型：（1）月经周期延长，经量减少，最后绝经；（2）月经周期不规则，经期延长，经量增多，甚至大出血或出血淋漓不断，然后逐渐减少而停止；（3）月经突然停止，较少见。 3、自主神经系统、神经心理症状 可表现为情绪烦躁、易激动、失眠、头痛、注意力不集中、烦躁、焦虑、内心不安、甚至惊慌恐惧、记忆力减退、缺乏自信，严重者对外界冷淡、丧失情绪反应，甚至发展成严重的抑郁性神经官能症。 据统计绝经妇女中精神神经症状发生率为58%，其中抑郁78%、淡漠65%、激动72%，失眠52%。约有1/3有头痛、头部紧箍感、枕部和颈部疼痛向背部放射。也有人出现感觉异常，常见的有走路漂浮、登高眩晕、皮肤划痕、瘙痒及蚁走感，咽喉部异物梗阻（俗称梅核气）。有些患者可发生舌头麻木、口中及舌头烧灼感，称为灼口综合征，影响进食进水，对生活影响大。 4、泌尿生殖道症状 （1）外阴及阴道萎缩：可发生外阴瘙痒、性交疼痛、老年性阴道炎等。 （2）膀胱及尿道的症状：当雌激素缺乏时，有些妇女可发生由于膀胱及尿道黏膜萎缩所致症状，如萎缩性膀胱炎、尿道炎、张力性尿失禁、尿频、尿急、夜尿增多等。 5、心血管症状 （1）28.9%的患者有假性心绞痛，有时伴心悸、胸闷。症状发生常受精神因素影响，且易变多样：症状多、体征少，心功能良好，用扩血管药物不见改善。部分患者作冠状动脉造影结果呈阴性。一些学者描述围绝经期妇女出现的这样一组心血管症候群类似心血管疾病中的X综合征。 （2）15.2%的患者出现轻度高血压，特点为收缩压升高、舒张压不高，阵发性发作，血压升高时出现头昏、头痛、胸闷、心慌。约10%～15%的患者症状较为严重，影响天常的工作和生活，需药物治疗。 6、骨质疏松 围绝经期由于雌激素减少，促使骨质丢失而骨质疏松。骨质疏松大约出现在绝经后9～13年，约1/4的绝经后妇女患有骨质疏松。病人常主诉腰背、四肢疼痛，出现驼背，严重者可致骨折，最常发生在椎体，其他如桡骨远端、股骨颈等都易发生骨折。 由于人耳中的听斑（平衡器官）也是含有钙质的，也会受到绝经后雌激素降低的影响，容易脱落，脱落后可以导致耳石症。 三、治疗 1、更年期妇女最好半年至1年进行1次体格检查，包括妇科检查和防癌检查，有选择地做内分泌检查。医疗保健人员应向更年期妇女提供优质咨询服务，帮助他们预防更年期综合征的发生，或减轻症状，缩短病程。 2、必要时适当补充雌激素，但要注意其导致乳腺增生及子宫内膜癌的风险。 3、中成药内服：坤泰胶囊、更年安片。 4、中药内服：可以用二仙汤、四物汤、小柴胡汤等。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 肝郁脾虚
肝郁脾虚是一个中医术语，是指肝失疏泄，脾失健运而表现以胸胁胀痛、腹胀、便溏等为主症的证候，又称肝脾不和证。传统中医理论认为：“肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。”肝郁，通俗的可以理解为心情不舒畅，严重者则可为焦虑、抑郁。当一个人心情不舒畅的时候往往会影响到胃肠系统，轻者表现为无食欲，严重者可表现为便秘、腹泻、消化不良等，这个就是脾虚的相关症状。肝郁脾虚包括肝郁和脾虚两方面的症状，肝郁主要与精神、心理、神经有关，例如失眠、焦虑、抑郁、烦躁、易怒、头痛、头胀等；而脾虚则主要与消化系统、免疫有关，可表现为食欲不振、偏食挑食、口中无味、便秘、大便溏稀、消化不良、免疫力低下、易于感冒等。 中医认为“脾主肌肉”，所以当脾虚时，人会出现全身乏力的情况，并且汗多、气短。身体胖瘦也与脾虚有关。因为脾虚不能运化，难以吸收，所以身体可以变得太瘦。而脾虚生湿，湿气难以运化，淤积在体内，则可以肥胖，脾湿肥胖往往是肚子肥胖。脾虚对体内精微物质，如糖类、脂类的运化能力降低，则可以导致高血脂、高尿酸、高血糖等，三高就开始来了。脾还与免疫有关，长期脾虚的人，往往一活动就出汗、气喘，稍微有点天气转变就容易感冒，而且感冒初期即可出现腹泻（胃肠型感冒），或者前期是感冒症状，后转变为咳嗽，咳嗽托很久也不容易好。 女性通常为情绪动物，心情不好、焦虑、抑郁的时候会对女性产生不利影响。月经量过多、过少、白带过多都可能是脾虚引起的，月经量过少是因为脾虚引起的气血不足，子宫内膜生长太薄；月经量过多是因为脾虚不能固摄经血。白带过多则是脾不化湿。 对于小儿有些特殊性，因为一般小儿似乎没什么焦虑抑郁的事情，但小儿也是有情绪的，对于他们，肝郁的主要诱因是外界的惊吓、父母的过度呵斥和不关心等。所以有些小儿在受到父母的呵斥后会出现不想吃饭、胆怯、甚至发热等，经过安慰、疏导以后上述症状可以改善。但是如果小儿长期生活在缺乏关爱、缺乏安全感的地方、经常被责备、呵斥则会对小儿的心理发育产生不利影响。小儿通常是贪吃的，这就容易损伤到脾胃，所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”。当小儿脾胃损伤导致脾胃虚弱的时候，小儿就会更加挑食，挑食会对小儿产生各种不良影响，例如容易过敏、小儿多动、睡眠不好、汗出多、免疫力低下、容易感冒、面色苍黄等。 肝郁脾虚该怎么治疗？ 1、自我调节情绪。日常要注意放松，保持心情畅达，肝气舒畅，就能促进脾胃健康运化；心情好，胃口就好，就是这个道理。 2、注意养护脾胃。平常少吃生冷寒凉、冰冻、肥腻的饮食，三餐规律有时，使脾胃健运；脾胃气机条达，也能够协助肝气舒畅。假如一个人消化不良、腹胀腹痛，那必然心情就不好，就是脾胃不健运反过来又导致肝郁的表现。 3、中医治疗。疏肝健脾的经典方剂是逍遥散、抑肝散、柴胡疏肝散，通常有效，但有时效力不够。临床使用时要根据具体情况加减，例如脾虚比较严重的，大便不成形的，可以合用参苓白术散、附子理中丸、葛根芩连汤等；伴有失眠的可合用安神定志丸、半夏朮米汤等；月经不调的可合用四物汤、温经汤等。对于小儿，提供以安全感，教导有方，而不是生硬的责备，以及合理营养的饮食是基础；对于方剂，参苓白术散是常用的，该方药性平和，因此安全，效力稍弱，故需长期服用才效果明显。 4、对于成人，肝郁十分明显的，已经达到比较严重的焦虑、抑郁水平的，自我调整肯定是调整不过来的，单纯中药也难以奏效，需要使用西药的抗焦虑、抑郁的药物，例如帕罗西汀、氟西汀等，按照规定服用、调整剂量以及停药，有的还需要做心理治疗，经过一个长期的治疗过程才能控制症状。在上述西药的治疗过程中，配合中药往往可以提高疗效和患者的依从性。因为抗焦虑、抑郁的药物通常是有副作用的，部分患者服药的反应大，如呕吐、恶心、血糖高、排便费力、肥胖等，因此就会拒绝继续服药，这时配合中药治疗往往可以缓解抗焦虑抑郁药物的副作用，提高患者的依从性，共同提高疗效。在西药逐渐减量到停用的过程中，中药可以发挥的作用逐渐明显，最后可以长期中药调理，直至停用。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 聊聊虚不受补
在临床上被问到最多的问题就是“医生，我能不能吃阿胶？我吃了阿胶怎么拉肚子？我吃了人参怎么上火？”这就是人们常说的虚不受补。所以我经常跟患者说，平时不要随便吃补药，那些阿胶、钙、人参等虽然是好东西，但即使吃到了你的肚子里面也不一定是你的，因为没有吸收。“虚不受补”主要包含着3层意思： 第一，一个身体十分虚弱的人想短时间内进食大量补品，使自己迅速强壮起来，其结果往往是事与愿违的，欲速则不达，一口吃成一个胖子不太现实。这类人要缓补，一步一步的来，才能起作用。 第二，新近患病，得了感冒、气管炎等，有些人认为需要加强营养才能使疾病好的更快，于是家人送来喝鸡汤、鸭汤、乌龟汤，这也是不正确的。这类患者首先应该将新患疾病（感冒、气管炎）治愈，所谓“祛邪务尽”，方能进补。否则会“闭门留寇”，不但补药吃进去让人难受，新患疾病还会缠绵难愈。 第三，一些本身有胃肠疾病的人，由于肠胃功能不佳，消化吸收状况差，这时再加上过于滋补的食物及药品，会加重胃肠负担，原有的胃肠症状可能会加重。患者可出现口腔溃疡（上火）、胃胀、胃痛、腹胀、拉肚子等情况。对于这类人，应该首先把脾胃功能调理好，把中焦开通，道路打通了，补药才能消化吸收。 临床上以第三种情况最为多见。西医的胃肠属于中医脾胃的范畴，位于人体的中焦，所以胃肠疾病也经常被说成“脾胃亏虚，脾胃湿热，中焦不通”等。那么为什么脾胃亏虚、中焦不通会引起虚不受补呢？ 简单的讲，人体是一个小宇宙，人的心肺位于上焦，相当于天；脾胃位于中焦，相当于地；肝肾位于下焦，相当于地面之下。心火要向下走，以温暖我们的下半身，就像太阳照射大地，大地会温暖一样。肾水要向上走，以滋润我们的上半身，就像地上的水被太阳蒸发弥漫在空气中，空气才不会太干燥一样。心火下降，肾水上升的过程中医术语叫作“心肾相交、水火既济”，也相当于六十四卦中的“泰卦”，是正常的气机运行规律。脾胃位于中焦，正常情况下脾气主升，胃气主降，脾胃一升一降的气机运动规律刚好与心肾的升降趋势相符合，这是正常情况下三焦相互配合，完成气机运动的规律。也正是因为脾胃位于中焦，中焦是上下焦之间进行沟通交流的通道，因此中焦出现问题，势必会影响上下焦之间的沟通，因此会出现中焦不通、阴盛于下，阳浮于上的一系列症状。具体而言，中焦不通可表现为胃胀，吃饭后胃更胀，嗳气，反酸，打嗝，消化不良等。阳浮于上可表现为容易上火，脸上长痘，口腔溃疡，眼干，眼屎，牙龈出血，流鼻血等。阴盛于下可表现为大便不成形，拉肚子，腰膝酸冷，手脚冰凉，痛经宫寒等。 其实，阴盛于下所表现的症状并不是阳虚（缺少火），阳浮于上所表现的症状也不是阴虚（缺少水），而是身体里的正常的火由于中焦的阻碍没有被利用起来和发挥作用。就像现在的锅炉系统，由火炉（包括进风系统、排烟管道、炉渣排放通道）、循环管道（水在里面循环以将热量带走到需取暖处）组成。锅炉系统相当于中焦脾胃，进风以及吹风系统相当于脾（因脾气主升），排烟及排放炉渣通道相当于胃（因胃气主降）。锅炉内生出的火相当于心火，循环管道（和里面的水）相当于肾水，锅炉里的火与循环管道里面的水在火炉里相遇，水才会被加热以带走火的热量，才能取暖，这样水有了火的加热才不会太冷，火有了水将其热量带走，火才不会太热，这就是心肾相交，水火既济。 在病理情况下，如果锅炉的吹风、进风系统（相当于脾）出了问题，煤不会充分燃烧，热量产生不足；同样，排烟、排放炉渣通道（相当于胃）出了问题，煤也不会充分燃烧，热量同样也会产生不足。因此中焦（锅炉系统）出了问题势必会影响到心肾相交，水火则会不济，水火不济的卦象刚好与泰卦相反，是为否卦，就是不正常的意思。 那怎么治疗呢？简单的讲就是修锅炉。中焦不通表现为胃胀、嗳气、打嗝、反酸的，是排烟系统、排放炉渣通道出了问题，胃以通降为顺，以通为补，因此治疗上常用泻心汤、旋覆代赭汤加减；表现为消化不良、大便不成形、拉肚子的，是进风、吹风系统出了问题，脾气主升，喜燥恶湿，因此治疗上常用理中丸、参苓白术散加减。中焦脾胃的功能恢复，上下焦交通的通道恢复畅通，才能完善水火既济、心肾相交的过程，也是否极泰来的过程。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 糖尿病-2
比较T1DM和T2DM的目的是指导T2DM的治疗。 从上述T2DM病理可以发现，T2DM在起病初期，胰岛细胞形态仍正常，胰腺重量正常或轻度下降，多数T2DM患者的胰岛形态正常，只有部分胰岛有纤维化。因此如果早期发现、早期诊断出T2DM，治疗上要容易的多，这就是很多中年人发现T2DM后只通过坚持体育锻炼，适当控制饮食，而不服用任何药物，血糖控制的也比较好，也长时间没有产生并发症的原因。早期的T2DM易于控制的原因就与其胰岛病变损伤轻微，属于可逆性损伤，可以修复胰岛损伤有关。而实践证明，运动是糖尿病管理的重要一环。 T2DM早期常见病变是胰岛透明变性（50%），变性灶中的淀粉样物被纤维条索分格并固定，淀粉样物主要沉着于毛细血管和β细胞的间隙中。需要指出的是，所谓的变性，当消除诱因或病因之后是可以恢复正常的，例如你的皮肤不小心被烫到了，形成了轻微烫伤（Ⅰ度），皮肤会发红，但迅速离开烫伤源，经过休息一段时间，皮肤就会恢复正常，这个就是皮肤细胞的变性，属于可逆性损伤。T2DM的胰岛细胞透明变性也是可逆的，减肥、运动、适度节制饮食就属于去除诱因的方法。淀粉样物质在中医上属于痰浊和（或）瘀血的范畴，其主要沉着于毛细血管和β细胞的间隙中给治疗的提示是，通过活血化瘀、健脾化痰的方法是可以促进淀粉样物质消除的，可以使淀粉样物质通过毛细血管排出，从而减轻对胰岛细胞的损伤。因为胰岛淀粉样多肽（IAPP）是胰岛β细胞产生，并与胰岛素协同分泌的一种激素。IAPP是形成淀粉样沉积的主要物质，T2DM中IAPP聚合成的淀粉样纤维对β细胞有毒性作用，可导致β细胞的凋亡。研究证实，β细胞凋亡频率与胰岛淀粉样变的程度和血糖浓度无关，而与胰岛中淀粉样物质增加的速度有关。活血化瘀，健脾化痰的方法可以促进胰岛中淀粉样物质消除，因此可以抑制胰岛中淀粉样物质增加的速度，从而减轻胰岛细胞的损伤，因而也就可以治疗T2DM。T2DM的这种（变性灶中的淀粉样物被纤维条索分格并固定，淀粉样物主要沉着于毛细血管和β细胞的间隙中）病理改变也让我想起了肝硬化的病理，也是被纤维分割，形成新的假小叶。治疗的方法同样是活血化瘀、健脾化痰。 到T2DM的后期，胰岛β细胞数量才逐渐减少，并伴胰岛素内淀粉样物质沉着。临床上有些T2DM患者经过了10年左右的病程后发现，血糖越来越高，所注射的胰岛素剂量越来越大，这就与后期胰岛β细胞数量减少，残存的胰岛β细胞很少了有关。因此T2DM的治疗还是强调早，发现和治疗的早，胰岛β细胞数量保留的多，淀粉样物质沉积的少，治疗相对容易，因此还是强调早期干预。 未完待续……
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 头痛的中西医科普小知识
头痛是最常见的神经系统症状，也是最常见的疼痛综合征。目前认为，头痛是由于来自颅内外伤害感受觉的过度传入和（或）中枢对伤害感受传入控制发生障碍引起的。 痛觉敏感组织除颅外的结构外，颅内结构主要有：静脉窦、静脉、脑动脉近段、大血管附近的硬膜、脑神经以及上颈段神经根。脑实质对痛觉并不敏感。 一、 头痛疾患的分类 头痛疾患分为3大组：原发性头痛；继发性头痛；脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他 头痛。每一种原发性头痛均可视为一种独立的疾病；继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状，该头痛称为“缘于此种疾病”的头痛。原发性头痛的分类以临床症状为主要依据，继发性头痛的分类以病因为主要依据。 （偏头痛是常见的原发性头痛） 临床上，诊断原发性头痛，首先需要排除的是继发性头痛，也就是其他疾病所致的头痛，例如头面部带状疱疹所致的头痛就属于继发性头痛，是带状疱疹病毒在头面部的感染所致。 二、常见原发性头痛的诊断 原发性头痛的诊断主要依据临床症状，因为这类头痛通过现有的检查手段往往未发现异常。偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛是临床经常遇到的原发性头痛类型。 颈源性头痛的概念：为颈椎包括组成它的骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。 三、头痛合并的心理问题 很多原发性头痛是无法治愈的，治疗通常只是缓解头痛，过一段时间（几天到数月不等）患者的头痛可在某种因素诱发下（或者无诱因）再次发生，因此头痛可反复发作，久治不愈。这不仅可以给患者带来生活和工作上的不利影响，也可造成患者产生心理问题，比如焦虑、失眠，甚至是对生活工作失去希望，失去信心。这时候单纯的治疗头痛往往效果不佳，需要配合心理疏导治疗，有的患者需要使用抗焦虑的药物，有的需要使用助眠药物，这样有助于患者头痛的缓解。但确实有一些患者使用了很多手段治疗头痛，效果都不明显的。 四、中医治疗头痛 （1）外感头痛与风，寒，湿，热之邪有关。 （2）内伤头痛多与肝、脾、肾三脏功能失调及淤血有关。 （3）外感头痛的病性为表实证，内伤头痛的病性有虚有实，且虚实之间可相互转化、兼夹。 参考文献 [1]头痛分类和诊断专家共识组.头痛分类和诊断专家共识[J].中华神经科杂志，2007，40（7）：493-495. [2]张红，赵焕军，宗晨旭，等.颈源性头痛中医外治机制研究进展[J].中医学报，2022，37（7）：1425-1431.
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 太极拳为什么可以健身？
和中国传统医学一样，中国武术也有一种东方神秘感，太极拳就是代表。 如果你问一位太极拳师，为什么我练习了这么久的太极拳，身体还是不好呢？您不是说太极拳可以强身健体吗？老师傅一定会说是你自己练的不好，没有掌握到太极的要领，不会用气，没有打通经脉，你练习的是太极操等等，所以没有健身的效果。你再把这个相同的问题去问十个太极师傅，几乎得到的答案是一样的。 开始我认为他们的答案是对的，是自己练习的不得要领，努力不够，应该拜更高级和有名的师傅才行。于是我去学了正宗的太极拳（来自陈家沟的师傅），花了钱的学习和公园里的随便看看和“随便指导一下”是不一样的，但是你也不要指望刚去学师傅就会教你真东西，不是不愿意教你，而是时间没到，只讲太极理论，你练习的功夫没到也是没有用的，你是不能体会到这个理论的，只有随着日积月累的练习，再去体会师傅说的话，才能够明白理论，明白拳理，这个理解的过程就是“拳练万遍，其义自现”的过程。 我练习太极拳的时间不长，总共有6年，但是前3年就是完全没入门那种，我也觉得练习太极拳对健身没什么作用，同样发出了上述疑问。后3年是跟随陈家沟的师傅学习并继续练习的。由于自己是学习中医的，一些理论是相通的，所以可能理解的快些一些。我认为太极拳之所以能够健身主要由于两方面的原因。 一是练形。太极拳强调立身中正，不论是静止还是运动过程中都强调立身中正。人随着年龄的增长（骨质逐渐疏松），长期的不良姿势（手机电脑低头族），疾病的增多（糖尿病、骨质增生）等原因，绝大多数人的脊柱一定是不正常的，可以发生侧弯，僵直，椎管狭窄等情况。由于人的脊神经是从脊柱的椎间孔发出来的，椎间孔狭窄以后，脊神经就会受到压迫，因此也就出现了腰痛、腿痛、发麻等症状。支配内脏的神经有些也是从椎间孔发出来的，因此受压后也可以出现内脏症状，比如腹胀、胸闷、心慌、脊源性糖尿病等。练习太极拳的过程中可以不断纠正变形的脊柱，并且随着锻炼时间的延长，那些松弛、萎缩的肌肉逐渐变得有力起来，可以维持纠正过来的脊柱，原来的异常姿势也就慢慢消失了，上述症状也就改善了。此外，太极拳的一些特殊招式，例如掩手肱捶、指铛捶等，有一个以腰部为中心迅速发力的过程，这个发力的过程就相当于推拿手法中的斜扳，属于整脊手法，可以使错乱的脊柱小关节位置恢复，扩大狭窄的椎间孔，减轻脊神经卡压，因此能够改善压迫症状。只不过这个太极拳中的具有整脊功能的招式（掩手肱捶、指铛捶）是主动的，而不是被动地被医生操作。如果你每天坚持练习太极拳，就相当于每天自己在给自己按摩、整脊，恢复脊柱的正常姿态。这是太极拳纠正异常的形体（姿势）所取得的健身效果。 二是练神。太极拳除了强调立身中正，还要求精神专一，全神贯注，心无杂念。在练习太极拳的过程中要求清空心中的任何想法，做到一心一意地打太极拳。这个在嘈杂、浮躁的现代社会中是很难做到的，这也是为什么打太极拳时常放静心音乐的原因，可以让大家跟着音乐走，不走神。这样练习久了，就可以转移人们的注意力，使原本紧张、焦虑、烦躁的情绪放松下来，这也是练习太极拳能够辅助治疗失眠、焦虑、助孕（一些不孕症患者太紧张）的原因。 综上所述，太极拳健身的原理其实并不复杂，也不玄妙，主要是基于练形和练神两个方面。不得不承认，相当一部分人走了弯路，甚至练了一辈子的太极拳也不得要领。所以如果经济条件允许，找一个懂的师傅还是很重要的。掌握要领以后，还要坚持练习，直到有一天你发现自己会用腰发力了，就成功了。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 糖尿病-4
糖尿病还与胰岛素作用障碍有关。那么中医如何解决2型糖尿病的胰岛素作用障碍？是减轻胰岛素抵抗。俗话说，哪里有压迫，哪里就有抵抗。胰岛素抵抗也是因为压迫所致，是身体环境压迫所致，肥胖是压迫，进食过多、加餐是压迫，油腻过多是压迫，有毒有害食物是压迫，怕冷怕热体质也是压迫，因为上述压迫，一方面可使胰岛β细胞过早、过快衰老，甚至凋亡（死亡的另一种形式），另一方面可以使胰岛β细胞好不容易分泌出来的胰岛素也不能正常发挥作用，这就是胰岛素作用障碍，或者胰岛素抵抗。 这可以解释临床上很多T2DM患者经过抽血化验胰岛素水平发现，他的体内胰岛素水平不仅不低，反而是高胰岛素水平。胰岛素是降血糖的，那为什么那么高水平的胰岛素，反而血糖降不下来，而出现了高血糖呢，这就是胰岛素作用障碍，胰岛素抵抗的原因。 长期的胰岛素抵抗还会导致很多并发症，如血脂增高、心脑血管疾病等。 解决胰岛素抵抗的方法是解除压迫，锻炼、减肥、适当节制饮食、不加餐、食物不要过于油腻都是有效的方法，尤其是锻炼和减肥至关重要。 药物方面，西药减轻胰岛素抵抗的经典药物是二甲双胍，该药还可以降低食欲，对T2DM的控制有利。使用中药治疗主要有两个方面：一是辨证使用中药，如上文所述，热性体质的T2DM以白虎汤加人参汤为主，寒性体质的以金匮肾气丸为基础。辨证的方剂因为调整了人体偏颇的体质，不仅可以存进胰岛β细胞存活，也可以存进胰岛素有效发挥作用，道理很简单，因为胰岛β细胞和胰岛素所处的环境是相同的。类似人参可以促进胰岛β细胞存活，减缓其凋亡，在中药当中也有减轻胰岛素抵抗的，主要包括黄芪、黄连。某个内分泌科室的长期医嘱里面就有黄芪20g泡水服用，每日1次，说明黄芪是治疗糖尿病的专药，主要与减轻胰岛素抵抗有关，事实上中药的作用是很难绝对划分的清楚的，因为中药的成分十分复杂，黄芪也是如此，黄芪也有存进胰岛β细胞存活的作用。 黄连是降糖的专药，著名中医糖尿病专家——仝小林教授，就把黄连作为降糖的专药，而且是大剂量使用，30g以上。黄连的作用有些类似二甲双胍（减轻胰岛素抵抗） 格列类的降糖药（促进胰岛素分泌）。缺点是太苦了（汤剂和颗粒剂由于要把黄连溶于水，特别的苦，有时患者难以接受），另外需要长时间的服用效果才会明显。 因此我常在治疗T2DM的中药辨证方剂中加入大剂量的黄连（60-120g），做成水丸剂，长期服用，一般一个月患者的血糖就会下降，优点是患者不觉得药苦，能够长期坚持服用，价格也比较合适，比汤剂、颗粒剂便宜得太多，关键是符合T2DM这种慢性病的治疗规律，所以见效也不足为奇。 未完待续……
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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