科普文章
文章 头晕是血压高引起的？
临床上常常遇到一些老年患者，七八十岁了，因为头晕或头昏就诊，说自己有多年的高血压，一直在吃降压药，结果一测血压，血压常在120/80mmHg以下。我说，老人家您可能是因为血压低导致的头昏，这些老人往往不信，甚至很不屑，觉得医生在胡说，明明120/80mmHg的血压是正常的，医生非得说是低了。还有一些年轻患者，体型肥胖，抽烟喝酒，睡觉打呼噜，也是因为头昏或头晕就诊，测血压为130/90mmHg，或130/95 mmHg，我跟他们说可能是血压高导致的。这些患者也不相信，明明是基本正常的血压，为什么说是高血压呢？ 为了说清楚这个问题，还得从血压与脑供血说起。 脑供血与血压有着密切关系，在正常的血压范围以内，以及血压不过高或过低的范围内，脑供血可维持稳定，因此不会发生头昏症状。这是因为脑血管有一套调节脑血流的机制，血压高时脑血管收缩，血压低时脑血管扩张，为的就是保证脑血流。当血压过高，超过了脑血管的调节范围（能力）之后，脑供血会增加，患者会表现为头昏，脑胀，因为脑里面的血液多了；反之，当血压过低，超过了脑血管的调节范围（能力）之后，脑供血会减少，患者也会表现为头昏，因为脑里面的血液少了。也就是说无论血压高低，都有可能引起头昏，头昏并非都是高血压导致的。 关键是如何判断血压是高是低？正常血压的范围固然有一个标准，比如通常认为血压在90/60mmHg至140/90mmHg之间是正常的血压，这是普遍接受的标准，当然近些年标准还有一些更新。 我想说的是，这些所谓的标准是人定的，不是神定的，因此都是相对的，并非绝对真理，高与不高，低与不低，不仅要看数字（即标准），也要结合患者的临床症状的实际情况来看。比如一个70多岁的老年人，血压152/90mmHg，没有头昏症状，生活的很好，就是一个正常的血压，虽然大于了所谓的标准。这样的患者有些医生给吃了降压药后，患者就头昏，再次测血压为120/75mmHg，血压虽然“正常”了，但有头昏症状了，这个120/75mmHg的血压对于这位老年患者就显得低了，或者可以称为“相对的低”，而原来的152/90mmHg的血压对于该患者并不高，而是正常。那些有高血压的长期吃降压药的患者，因为头昏来诊，测血压在120/80mmHg以下的，我通常会减量降压药，或者停用1种，患者往往血压逐渐上升，头昏逐渐改善，最后将血压控制在不头昏且能接受的范围即可。 另外一些年轻患者，血压接近于正常值高限的，比如血压为135/85mmHg，135/90mmHg，体型胖，不爱运动，抽烟，喝酒，睡觉打呼噜，具有头昏表现，这种血压就高了，虽然还在正常值范围内，或者可以叫作“相对的高”。这种患者通过加强锻炼，减肥、控制体重，控制烟酒，解决打呼噜问题，有些患者的血压就自动降低了，会降到110/70mmHg左右，头就不昏了。当然有些患者需要使用一点降压药。 所以对于头昏的患者，判断头昏与血压高低的关系，不仅要参考数字和正常标准，也要结合患者的临床症状以及治疗后患者的头昏改善情况及血压变化来判断，方为客观。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 中国象棋与人体免疫
一日在思考人体免疫系统，边走边想，在路边看两位老人下中国象棋，觉得二者有很大的类似之处，理解了中国象棋，对人体的免疫系统的理解就不难了。 人体防御系统分为三层，或者说分为三道防线，一层比一层的级别高。 人体防御系统的三道防线 第一道防线是屏障的阻挡作用，包括了皮肤、黏膜及其分泌物，这种物理的、机械的屏障发挥了首当其冲的阻挡外来病原微生物的入侵作用。虽然简单，但有效实用，如果想加强这部分的作用，最简单的方法就是佩戴防护用具（如口罩、隔离服、防护服）。人体防御系统的第一道防线相当于楚河汉界，护城河挖得越深，防御工事铸造得越坚固，则抗御外敌的作用更强，这个很容易理解。 楚河汉界 人体防御系统的第二道防线相当于免疫系统中的固有免疫部分。所谓固有，就是天生就有的，生下来就有，所有生物都有，是比较普遍和普通的，因此从级别上并不高级。固有免疫系统包括了巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、抗菌蛋白等，它们对病原微生物中的细菌发挥的作用较大，对病毒也有作用，但作用弱，不是主要的。 突破第一道防御屏障的病原微生物会遭遇固有免疫系统的攻击，例如不小心被刀割到了手，很可能会继发感染而发生局部的红肿热痛，这时候发挥主要作用的就是固有免疫系统，固有免疫系统虽然级别不是很高，但对付这些细菌已近足够了，杀鸡焉用牛刀，就不需要更高级的防御系统出击了。 人体防御系统的第二道防线，即固有免疫系统，类似于中国象棋中的卒、马、炮、車、相（象），越过楚河汉界的敌方棋子首先会受到我方这些棋子的阻挡，这些棋子是具备一定的防御和攻击能力的，如果敌方只是过来一两个、两三个棋子，只要它们还存在，短时间内老将（帅）是不容易被轻易拿下的。类似卒、马、炮、車、相（象），固有免疫系统成员的种类和数量都比较多，损失几个甚至多个，虽然赢得可能性降低，但只要立足防守，至少也有平局的可能。 卒、马、炮、車、相（象）虽然有攻击和防御能力，很厉害，但在象棋中却不是最重要的，因为即使丢了它们，只要老将（帅）还在，就不是输棋，甚至还有赢得可能。这与固有免疫系统在人体防御系统中的位置和重要性很类似。例如一个人的中性粒细胞低，可能平时就是容易感冒、腹泻之类的，通过服用一点玉屏风散、理中丸就有效；就算发生了肺部感染，如果没有其他问题，通常使用一点抗生素也就可以控制住了，一般不会致命。就算中性粒细胞很低，通常也是不难解决的，通过升白针（集落细胞刺激因子，G-CSF）就可以短期内使其数量翻番。 固有免疫和获得性免疫 人体防御系统的第三道防线相当于免疫系统中获得性免疫部分。所谓获得性，就是需要后天建立的，建立的方式有两种：主动接种疫苗获得和被动感染获得。为什么要获得呢？因为需要。获得性免疫系统属于免疫系统的最高级别，并不是所有动物都有，只有脊椎动物才有健全的获得性免疫系统。因为这类动物的寿命比较长，长的寿命经历的病原微生物和被感染的可能性就增高，为了活下去，适者生存，不得不进化出一套获得性免疫系统。 获得性免疫系统包括淋巴细胞（T、B）以及B淋巴细胞产生的抗体。获得性免疫系统属于免疫系统的最高级别，还体现在它的作用上： （1）应对更难对付的病原体：获得性免疫系统对付的敌人更强大，看看需要打疫苗预防的疾病就知道了，那些都是厉害的、危害大和难治的疾病，固有免疫是挡不住的，这时候就需要获得性免疫系统来对付了，例如乙肝、结核、白喉、破伤风、宫颈癌等，都是致死性高、难治的疾病。 （2）指挥官的作用：固有免疫系统充其量是能打仗的士兵，但如果失去了指挥官的有效指挥，也是一盘散沙，没有战斗力，这个指挥官就是淋巴细胞。这个可以从临床现象看出来。一个肺部感染的患者，其血常规结果，如果只是白细胞计数和中性粒细胞低，淋巴细胞正常或不是很低（＞0.5*10^9/L），通常感染是比较容易控制的。但如果淋巴细胞计数很低（低于0.3*10^9/L），那么感染就比较难控制，如果淋巴细胞计数能够在支持治疗（抗感染、营养支持等）期间升上来，那么感染得到控制和患者存活的可能性就提高了，反之，患者很可能因为感染控制不住而死亡。 获得性免疫也叫特异性免疫，什么叫特异性，就是专属性，也可以理解为一对一性。一般一把钥匙只能开一把锁，这就叫专属性、一对一性、特异性。例如破伤风疫苗只对预防破伤风有效，对预防乙肝病毒感染无任何效果，反之亦然，这就叫特异性。固有免疫系统就不具备这种特异性，似乎对什么病原体都有些作用，但作用不强，针对性也不强，因此也只能应对一些普通的病原体感染了。 髓样干细胞和淋巴样干细胞，二者是亲兄弟关系，前者产生了固有免疫细胞，后者产生获得性免疫细胞。 获得性免疫系统属于人体防御系统的第三道防线，类似于中国象棋中的将（帅）和仕。将（帅）相当于淋巴干细胞，两个仕一个是T淋巴细胞，另一个是B淋巴细胞，前者负责细胞免疫，对病毒感染发挥重要作用，后者负责体液免疫。虽然它们的数量很少，仅仅3个棋子，但物以稀为贵，越稀缺的东西越重要，你看黄金、钻石稀缺，价格就贵。在象棋中，仕的作用似乎非常小，但只要它存在，对老将（帅）是一个重要的保护作用，即使車、马、炮丢了，也有平局的可能，只要老将（帅）还在，就不是输棋。淋巴干细胞是最重要的，相当于老将（帅），它不在了，棋就输了，因此下象棋的人都知道保住老将（帅）的重要性。 在临床上，自身免疫性疾病会使用到免疫抑制剂，其治疗作用是通过适度地减少淋巴细胞及抗体水平实现的，但不恰当的使用会导致骨髓抑制，导致淋巴细胞的水平下降，如果下降到太低的水平，血常规中的淋巴细胞计数低于0.3*10^9/L，或淋巴细胞亚群分析CD4+淋巴细胞低于200个，那么患者感染失控的可能性就大大增高了，患者很可能死于感染失控。下象棋过程中，保老将（帅）就类似于保淋巴干细胞，保住了就不是输棋，保住了就能活着。 中国象棋与人体免疫 人生如棋，棋如人生。下象棋最重要的是保住老将（帅），在这个前提下能赢则赢。人体防御系统类似象棋，下象棋的过程类似度过人生的过程，最重要的是保命，在这个前提下尽可能过得更好，保命就是保将（帅）。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 中药治疗2型糖尿病的优势
经常遇到一些患者，得了2型糖尿病后，不去医院系统检查、评估胰岛功能、确立诊断，而是到处寻找偏方、验方，直到后来出现了并发症（比如周围神经病变、肾功能损害、心脑血管疾病等）才去医院诊治，这时候糖尿病已经发展到一定阶段了，除了并发症已经出现之外，血糖控制也不理想。用他们自己的话讲，不正规诊疗的理由是，他们担心使用胰岛素等降糖药会依赖，以后就要一直使用了。我给他们的解释是，这不是依赖，而是病情需要。他们相信中药以及偏方验方能够解决他们的糖尿病问题。那么中药治疗2型糖尿病到底有没有用？答案是肯定的，具体有如下几点。 1、改善体质，调整机体内环境 相当部分患2型糖尿病的人有体质的偏颇。第一类是初次患2型糖尿病的，多年轻，40岁左右，偏胖，有小肚子，怕热，汗多，能吃能喝，体质比较好，也没有典型的糖尿病症状，通常是单位年度常规体检发现血糖增高来就诊的，有些患者也不就诊，因为他们没什么不舒服感，这类患者基本上属于气阴两虚。第二种就是患2型糖尿病病程较长的患者，年龄偏大，多在60岁以上，体型可胖可瘦，怕冷，或者怕冷怕热不明显，汗不多，吃饭没那么好，体质不强壮，这类患者疾病上属于脾气亏虚、脾肾阳虚，当然也有肝肾阴虚的。体质的偏颇或内环境的异常会导致胰岛细胞不能正常的发挥功能，而中药具有调整体质的功能，有利于改善人体内环境，因此有助于改善胰岛细胞功能，从而改善2型糖尿病。 2、减轻胰岛素抵抗 相当部分2型糖尿病患者的胰岛素水平并不低，反而增高，这提示发生了胰岛素抵抗，就是胰岛素不灵了，不好使了，那么解决这个问题的方法是减轻胰岛素抵抗，西药有二甲双胍、吡格列酮。但年龄偏大的、肝肾功能不好的使用有限制。这时候中药就更为适合，可以使用黄连、黄芪、鬼箭羽等，没什么副作用，可以在辩证的前提下长期使用。 3、减少和延缓胰岛细胞凋亡 随着2型糖尿病病程的延长，胰岛细胞会凋亡，数量逐渐减少，这也是为什么病程长的2型糖尿病患者使用胰岛素的剂量越来越大，而血糖反而控制不佳的原因。通常病程越久的2型糖尿病患者，残余的胰岛细胞越少，也就更接近于1型糖尿病了，变得越来越难治。部分中药具有延缓胰岛细胞凋亡的作用，比如人参、刺五加等。 4、减轻血糖波动 病程长的2型糖尿病患者，尤其是老年患者，血糖波动比较大，这时候加胰岛素用量，低血糖风险增高，不加量的话血糖增高较为明显，治疗上有矛盾之处。中药具有减轻血糖波动的作用，通过调理脾胃，补肝益肾等方法即可。 5、预防糖尿病并发症 如果患了糖尿病永远都不会出现并发症，估计没人去看这个病的。糖尿病本身不可怕，可怕的是它的并发症，只要你能说出名字的器官和组织，基本上都可以成为糖尿病并发症的攻击靶点，比如血管、神经、眼睛、肾脏等等。糖尿病发生并发症的原因是多方面的，高血糖只是其中一方面的原因，比如有些2型糖尿病患者的血糖控制得很达标，但是病程5年就发生了多个器官的并发症，有些则血糖控制得不怎么样，但20年过去了，也没怎么发生重大的并发症。所以预防糖尿病并发症要综合处置，而中药具有这方面的优势。 需要强调的是，使用中药防治糖尿病及其并发症并不是什么西药都不使用，要看患者的具体胰岛细胞功能状态、是否合并并发症等情况。而中西医只是两种治疗手段而已。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 糖尿病-3
从糖尿病的定义中可知，糖尿病与胰岛素缺乏和（或）胰岛素作用障碍有关。那么中医如何解决2型糖尿病的胰岛素缺乏？是尽可能多的保留胰岛β细胞。上文所述“活血化瘀、健脾化痰”讲的是基本治疗原则。具体实施上该用什么药物（中药）呢？人们都知道服用人参是可以延年益寿的，对身体有益，人参是个好东西。研究表明，人参有很多作用，重要的作用是延缓衰老（与抗凋亡有关），其实T2DM之所以容易发生在中年人，就是提示胰岛β细胞开始衰老了，如果在衰老早期即进行干预是可以延缓胰岛β细胞衰老，抑制胰岛β细胞凋亡。所以我的处方中，人参之治疗T2DM的主药，目的是保存更多的胰岛β细胞。 那么只吃人参就够了吗？据我所知，我所管的患者家中有各种保健中药，其中就包括人参，自己买的，亲友送的都有。显然是不够的，吃人参多了会上火也是百姓的常识，上火了说明吃的就不对了，也不会起到治疗T2DM的作用。举个例子而言，胰岛β细胞就好比是种子，是专门降血糖的种子，它在适宜的环境中（不冷不热、不湿不干）才能够更好的存活及发挥作用，如果你的体质是热的（很多T2DM的患者都有怕热现象），那么胰岛β细胞的种子就不容易存活，容易凋亡，这时候再加上上火的人参，显然是火上浇油，可能会让种子凋亡的更快。这就是只服用一种中药，很多时候不能治病的原因。同样，寒性体质（部分T2DM患者怕冷，尤其是患多年T2DM的老年患者）的患者使用了寒性的药物（例如T2DM便秘患者长期服用大黄、番泻叶等），也是不利于胰岛β细胞存活的，也可以促进其凋亡，导致血糖不好控制。辨证是正确使用中药治疗疾病的前提，辨证准确了，使用中药可以纠正患者的偏寒、偏热、偏实、偏虚、偏湿、偏燥的体质，也就是说把患者的内环境调整好了，调整成为了适合胰岛β细胞存活的环境了，那么胰岛β细胞保留的多一些，对血糖控制是十分有利的。在辨证的基础上加用人参一般是不上火的。一般热性体质的T2DM可以以白虎汤为基础，加上人参叫作白虎加人参汤。 寒性体质的T2DM可以以金匮肾气丸为基础，可以加上人参。 未完待续……
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 没原来能吃——身体机能下降的标志
30岁以前，人大概是不能够体会到不能吃是什么感觉的，因为小于30岁的人基本上都很能吃。我的一个师姐说在她读本科和硕士期间自己就能吃一只鸡，而博士毕业后就只能吃一只鸡翅了。一个师兄说他30岁以前可以自己吃一个火锅，30岁以后就不能了。我自己，在读研期间，每次饭前都有严重的饥饿感，晚上还加餐，还总是觉得饿，现在晚上吃多了都觉得胃胀得慌，而且影响睡眠。上班期间科室的年轻医师和同学点奶茶，问我要不要来一杯，我说我已经过了喝奶茶的年纪。 一个人身体机能的衰退是从胃开始的，开始变的不能吃就是标志，随后可能陆续发生不消化→大便不成形→易于出汗，稍微活动就汗出很多→失眠、焦虑、心慌、白头发慢慢增多→精力不够、性功能减退→进入40岁，容易发生“三高”…… 当你发生上述情况时，说明你的身体机能开始下降了，那么需不需要治疗？答案是肯定的，但是治疗的方式不一定是吃药。 如果你有时间，可以加强锻炼，例如跑步、打太极；节制饮食，不能吃的过多、过于油腻，也不能过于素食；修身养性，让浮躁的心沉静下来。总之，就是形（身体）和神（精神）的修炼和调整。这样的修行方式在寺庙中是非常容易实现的，本人就参加过为期4天的“成都文殊院寺庙体验营”，时间不长，远离了手机的干扰，每天打太极，念佛经，吃斋饭（不等于缺乏营养的素食），作息规律（22:30睡觉，4:50起床），身心确实健康很多。 而事实上在寺庙之外的尘世，这样的生活是很难做到的。30岁以后是压力开始加大的时候，读博、找工作、结婚、生子、养家、还贷、职场竞争等，加班熬夜、饮食不规律、紧张焦虑都是常事，如果自己身体不好，过度疲劳时候发生猝死也不是不可能发生的事。对于这类人群，寺庙中的那种生活或许在退休之后才能实现。那么对于常人来讲，该怎么应对身体机能开始下降的短板以及越来越大的压力呢？ 我想在适当锻炼、作息规律、节制欲望的基础上配合药物调理是比较可行的，说到底也是形和神的调整。锻炼有多种，一种即可，贵在坚持。关于作息规律，最好在23:00前睡觉，起床6点或者更早即可，类似成都文殊院僧人的作息规律，我通过实践发现，这种作息规律效率最高，第二天精力充沛，早起还有一个好处，会让你产生很多灵感，对工作生活都有益。难怪历史上很多僧人都著述颇丰，而且身体健康，这和他们的作息规律有关，他们是智慧的。千万不要和我说你做不到，只要想做就能做到，实践出真知，贵在实践，没有尝试你怎么知道做不到呢。对于节制欲望，我不想谈太多，讲的多了就像鸡汤了，大家可以参考佛学方面的书籍。 那么对于不能吃怎么用药物调整呢？简单的办法可以吃点吗丁啉、莫沙必利、保和丸、健胃消食片等，一般是有效的，尤其是年轻人。如果无效，就需要进一步寻找原因了。幽门螺杆菌（HP）感染是主要原因，尤其是那些在外面吃饭比较多的人，舌苔黄或腻，口气重，有打嗝、反酸、胃胀症状的人，有可能合并了HP感染。检查的办法也很简单，在消化科门诊吹口气（碳13、碳14检查）就可以了，如果胃部症状比较重，也可以做胃镜检查。如果是HP阳性，那么应该进行标准的“四联疗法”治疗，对于杀灭HP效果好。但如果经过了四联疗法后HP检测转为阴性，但还是有胃部不适症状，而且吃吗丁啉、莫沙必利、保和丸、健胃消食片效果不好，这时候则可以吃中药调理了。 中药治病有中药治病的特点，遵照和符合中药治病的规律才可能会有疗效。我的主张是中药颗粒剂+中药水丸的模式。中药颗粒剂一般就吃1周到10天左右，目的主要是探路，因为不同的人体质不同，胃肠对中药的适应程度和反应不同，有些人吃了没有不舒服，但有些人就会有胃部不舒服、拉肚子、起皮疹等。因此，最初开1周左右的颗粒剂就可以知道患者的反应，而且主要是看有没有不良反应，如果没有不良反应，有一点点疗效，哪怕暂时没有疗效也不要紧，在后期的中药水丸处方中略作调整就可以了。颗粒剂简单省事，便于携带，效果也可以，缺点就是太贵了，一般一天要50-100元左右。做成中药水丸的目的是长期调理，很多中药不是没效，而是时间没到，时间到了就会有效。对于吃饭后胃胀，没有远来那么能吃了（HP阳性除外）这种情况，一般吃中药1周会见到疗效的，但停药会症状反复，因为胃重新恢复蠕动有力，消化机能恢复需要一段时间，一般是2-3个月左右。把中药做成水丸就可以满足这个要求。与颗粒剂相比，中药水丸不仅具有简单、便于携带、有效的特点，还有价格上的绝对优势，一般一个月也就三五百元左右。 所以，当人过了30岁，没那么能吃了，提示你的身体机能开始下降了；如果吃饭以后或者不吃饭也会胃胀，那么应该加强锻炼、节制饮食、调整精神，最好再配点中药调理，颗粒剂+中药水丸是比较实用、有效的方式。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 为什么会早醒？
患者，女，32岁，因“早醒1年”就诊。 患者1年前无明显诱因出现早醒，凌晨2点钟醒来，需要上厕所解大便1次，但不能再次入睡，躺在床上一直到上班起床的时间，次日感没精神，自觉精力不足，有疲乏感。患者平时稍怕冷，不敢吃凉的食物，大便偏于不成形。既往体健，育有2个子女，平时月经正常。查体：血压102/68mmHg，心率70次/分，肺部、腹部无特殊。舌淡，舌体大，边有齿痕，苔薄稍腻。 诊断：不寐-厥阴不寐 治疗：乌梅丸加减： 乌梅20g川椒10g附子10g细辛3g 干姜10g党参15g桂枝15g黄连10g 黄柏10g当归10g首乌藤30g茯苓30g 3剂，水煎服，日1剂，分3次服用。 服完1剂后患者未再早醒，可22:00睡觉，次日6 am醒来，睡眠质量好，次日精神好，工作状态好。嘱患者服完原方，后微调处方，继续用药2周，现无早醒症状。 按： 1、厥阴病提纲 “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”从提纲可以看出，厥阴病的症状以胃肠道症状为主，上消化道、下消化道症状均可见，临床上可见于糖尿病胃肠病变、肠易激综合征等。 2、乌梅丸证 伤寒脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔虫上入其膈：故烦，须曳复至，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。 这一段多数文字是在论述蛔虫，现在卫生条件大大改善，驱蛔虫药更加简单便捷，因此使用乌梅丸驱蛔虫的机会不多。该条文说乌梅丸又主久利，扩大了该方的应用范围。即便如此，治疗蛔虫和久利二病作为乌梅丸的适应症也太过局限。 3、如何扩大乌梅丸的适应症？ （1）时间 “厥阴病欲解时，从丑至卯上”，即凌晨1-7点。在此时间段内出现的症状（如早醒、消渴、瘙痒、腰痛等）可参考厥阴病论治[1]。对于该患者有2个症状，即早醒和需解大便。 （2）年龄 女性五七35岁，男性五八40岁开始衰老；女性六七42岁，男性六八48岁开始进入三阴，此时所患疾病是三阴病；在女性七七49岁，男性八八64岁以后则以厥阴病为主。三阴经的传变方式是递进式的，即从太阴传至少阴，同时具备太阴和少阴的症状；少阴传入厥阴，同时具备太阴、少阴和厥阴的症状[2]。也就是说厥阴病可同时具备三阴的症状。该患者的早醒可归属于厥阴症状，需解大便症状可归属于太阴，平时稍怕冷提示可能具有少阴症状。患者不足35岁，尚未达到女子五七阳明脉衰的年纪，这提示《内经》所说年龄与衰老的关系是相对的，并非绝对，有的患者发生早，有的患者发生晚。 （3）厥阴病提纲症状 “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”若具备上述症状的一种或几种，可参考厥阴病论治。 （4）以药测症 关于乌梅丸方解的论述很多，常见的解释是：1）方中人参、当归益气养血；附子、川椒、干姜温里散寒；干姜、黄连、人参温中清热补津液；乌梅补津清热；桂枝解表；黄柏清热；大米补中；苦酒酸苦泻邪气和水饮；蜂蜜调和诸药。2）李士懋[3]认为乌梅丸实由多方组成。蜀椒、干姜、人参为大建中之主药，大建中脏之阳；附子、干姜乃四逆汤主药，功能回阳救逆；肝肾相生，肝疏泄依赖于肾阳温煦，虚则补其母；当归、桂枝、细辛，乃当归四逆汤主药，因肝阳虚，阳运痹阻而肢痹；乌梅，味酸入肝，补肝体；芩、连、参、姜、附，寓泻心之意，调其寒热复中州斡旋之功，升降之职。 当然，从乌梅丸的10味组成中药来看，还可以有更多的解释，理中丸、附子理中丸、连理汤等。但这10味药中有6味是针对三阴的，即太阴——桂枝、干姜，少阴——附子、细辛，厥阴——乌梅、川椒。三阴病的表现可包含上、下消化道的症状，如饥不欲食、腹满时吐、自利益甚等。人体脾胃（消化系统）有升有降，出现病变时可有气机逆乱、寒热错杂的症状，因此加用黄连、黄柏清热，同时可反佐方中温热药的作用太过；其实这两位药在下利病中也是经常使用的，具有止利作用。人发生三阴病，本质上是逐渐虚弱所致，虚则补之，故于人参、当归益气养血。综上，从乌梅丸的药物组成来推断其适应症应该是，具有消化道症状，可以是下利，但不一定是下利，也可以是大便不成形，食欲减退，胃肠不适等，病性应以虚寒为主，即可使用乌梅丸。如果症状发生的年龄段符合、症状发生的时间段也吻合，则更为适应了。黄煌教授推荐此方应用的适用病症为：（1）以痛泻为表现的疾病，如肠易激综合征、糖尿病腹泻等。（2）以呕吐、腹痛为表现的疾病，如胆道蛔虫病、胆囊炎。（3）以泛酸、脘胀为表现的疾病，如慢性萎缩性胃炎、胆汁反流胃炎等。（4）以焦虑为表现的疾病，如焦虑症、抑郁症等[4]。可见前3条适用病症均为消化系统疾病，焦虑抑郁亦可有消化系统表现。中医有“内伤脾胃，百病丛生”之说。通过服用乌梅丸，脾胃功能恢复，气血来源充足，阴阳之气顺利交接，则不易早醒。 4、胃不和则卧不安——胃肠与褪黑素 中医有“胃不和则卧不安”之说，意思是说胃肠的疾病可以导致睡眠障碍。而深层的机制是什么？研究表明，褪黑素具有调节昼夜节律、改善睡眠的作用，有些患者也购买褪黑素进行助眠治疗。然而褪黑素的分泌与年龄相关，35岁以后，体内褪黑素分泌水平明显下降，每10年降低10％～15％，而老年睡眠障碍患者褪黑素水平仅为正常的1/10[5]。因此，褪黑素水平或功能低下不仅是失眠的标志[6]，更是失眠的重要诱因[7]。 松果体受光周期的调控有节律地合成褪黑素并释放到血液中，此外，人体大部分组织与器官也都具有合成褪黑素的能力[8]。褪黑素的前体L-色氨酸是人体必需的氨基酸，存在于日常摄入的食物中，而胃肠道在消化蛋白质的过程中极易从食物中获取 L-色氨酸并合成褪黑素。胃肠道分泌的褪黑素至少是松果体分泌的400倍，是体内产生褪黑素的主要来源[9]。 褪黑素水平的下降可能提示机体器官功能水平的衰退[10]，而衰退开始的年龄是35岁。这与《素问•上古天真论》记载：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”是一致的，即女性35岁开始胃肠功能开始衰退，因而可能影响到了褪黑素合成的来源——L-色氨酸，导致褪黑素分泌不足，因而影响到正常睡眠，患者易于早醒。生活的常识也告诉我们，人在30多岁以后的睡眠质量一般要比30岁以前差。综上，随着年龄增长的胃肠与褪黑素的关系可能是“胃不和则卧不安”的机制之一。乌梅丸可能通过调节胃肠功能影响褪黑素的分泌，进而治疗早醒。 参考文献 [1]吴雄志.吴述伤寒汇通[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2019：251. [2]吴雄志.吴述伤寒杂病论研究[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2016：142-143. [3]王金榜，梁保丽.李士懋教授应用乌梅丸经验浅谈[J]. 河北中医药学报，1999（03）33-43. [4]黄煌.黄煌经方使用手册（第4版）[M].北京：中国中医药出版社，2020：220-221. [5]Rondanelli, M., et al., The effect of melatonin, magnesium, and zinc on primary insomnia in long-term care facility residents in Italy: a double-blind, placebo-controlled clinical trial[J]. J Am Geriatr Soc, 2011, 59(1): 82-90. [6]Blackmer, A.B, J.A. Feinstein. Management of Sleep Disorders in Children With Neurodevelopmental Disorders: A Review[J]. Pharmacotherapy, 2016, 36(1): 84-98. [7]程国良，钱彦方，李静，等.失眠机制研究进展[J].世界睡眠医学杂志，2016，3(03)：174-179. [8]Tan, D.X., et al., Melatonin: A Mitochondrial Targeting Molecule Involving Mitochondrial Protection and Dynamics[J]. Int J Mol Sci, 2016, 17(12). [9]Bubenik, G.A. Gastrointestinal melatonin: localization, function, and clinical relevance[J]. Dig Dis Sci, 2002. 47(10): 2336-2348. [10]Hardeland, R. Melatonin in aging and disease -multiple consequences of reduced secretion, options and limits of treatment[J]. Aging Dis, 2012, 3(2): 194-225.
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 失眠的介绍
一、定义 失眠，是一种主观体验，主观的感觉，通常是指在充分的睡眠条件和环境下却对睡眠时间和质量的不满足感，并可影响到白天的社会功能，通常表现为白天精力不足，身体疲乏，头昏脑胀等。 失眠常表现为入睡困难、早醒、或醒后无法再入睡，睡眠时间减少，不能熟睡，容易被外界惊醒，彻夜难眠、容易多梦。 二、流行病学（发病率） 流行病学研究表明，从不同国家成人样本的研究获得的普遍公认的结论是人群中大约有30%的人患有一种或多种的失眠症状，包括入睡困难、维持睡眠困难、早醒、不能消除疲劳或睡眠质量差。中国的统计数据表明，中国成年人失眠发生率高达38.2%，也就是说，有1/3多的中国成年人饱受失眠的困扰。 三、病因 （一）西医病因 1、年龄增长 女性从14岁（二七）开始，到28岁（四七）达到顶峰，到49岁（七七）是一个卵巢逐渐发育、成熟、衰退的过程，在这个过程当中，睡眠是与女性卵巢的功能密切相关的，所以通常在这个阶段中（二七至七七），年龄越小的，越不容易失眠，越接近于更年期的越容易失眠，这是一个普遍的规律，相信多数女性也有过这样的经历。 男性则是从16岁（二八）开始，到32岁（四八）达到顶峰，到64岁（八八）是一个身体机能逐渐增强、强健、衰退的过程。在这个过程当中，睡眠是与男性身体机能的盛衰密切相关，因此在这个阶段中（二八至八八），年龄越小的，身体越强壮的越不容易失眠，年龄越大，身体机能越衰退的越容易失眠，这是一个普遍的规律，相信多数男性也有过这样的经历。那么男性身体机能下降有哪些表现呢？ （1）性功能的下降。 （2）精力不够，容易疲乏。 （3）容易焦虑，变得胆小。 （4）记忆力下降。 （5）不能吃，食量减少，吃后胃部饱胀感，打嗝，口气重，舌苔腻厚，或黄，查幽门螺杆菌阳性。 （6）肠吸收不好，容易大便不成形，甚至腹泻。 （7）容易出汗，怕冷，吃饭后汗多，活动后甚至走路汗出很多，也有的是睡觉时出汗。 （8）发际线上移，掉头发，头发变得稀疏，头发变白。 （9）发福，身体肥胖，腹型肥胖，中年油腻男。 我把上述男性身体机能下降的症状总结了一下，发现和男性更年期综合征是惊人的相似，男性更年期综合征也叫作迟发性性腺功能减退症或年龄相关性睾酮缺乏综合征。一般从男性40岁开始，40-45岁开始有症状，最早35岁开始，最晚65岁开始。 综上所述，无论男女，年龄是一个发生失眠的基础。随着年龄的增长，身体开始逐渐变得虚了。因此年龄与失眠发生的关系是，随着年龄的增长，人体是一个逐渐变虚的过程，也就越容易失眠。 2、想的增多 中医叫作“思虑过度”。一般而言，年龄越小的人越单纯，所谓一个人吃饱全家不饿，我们都听过汪峰老师的《春天里》，就是讲述了一个人由年轻时是留着长发的，没有胡须的，没有信用卡，家里没有24小时的热水，没有情人节，也没有礼物，没有女朋友（那可爱的小公主），只有一把破木吉他，但是单纯的、天真的、快乐的，不失眠的。 随着年龄的增长，曾经的痛苦（艰苦、吵闹的生活环境）都没了，成熟了，剪去长发，也留起了胡须，在温暖的春天里竟然也会感到悲伤和流泪。这说明随着年龄的增长，成熟，经历的事情太多了，烦心的事情也多，想的自然就多，用一句常用的话来讲，就是“上有老下有小，活着不容易”。想的太多就会焦虑，甚至抑郁等，这个对睡眠自然也有不利影响。 《春天里》 还记得许多年前的春天，那时的我还没剪去长发 没有信用卡也没有她，没有24小时热水的家 可当初的我是那么快乐，虽然只有一把破木吉他 在街上，在桥下在田野中，唱着那无人问津的歌谣 …… 还记得那些寂寞的春天，那时的我还没冒起胡须 没有情人节也没有礼物，没有我那可爱的小公主 可我觉得一切没那么糟，虽然我只有对爱的幻想 在清晨在夜晚在风中，唱着那无人问津的歌谣 …… 凝视著此刻烂漫的春天，依然像那时温暖的模样 我剪去长发留起了胡须，曾经的苦痛都随风而去 可我感觉却是那么悲伤，岁月留给我更深的迷惘 在这阳光明媚的春天里，我的眼泪忍不住的流淌 …… 3、疾病增多 岁月不饶人，随着年龄的增长，不仅身体机能下降，越来越多的疾病也在困扰着我们。这些疾病包括精神（心理）和躯体疾病两种。 （1）精神（心理）疾病 主要是指焦虑、抑郁之类的疾病。生活、工作中的压力对人的心理会产生不良影响。不良生活事件包括婚姻、家庭、意外事件等，工作中的压力多来自职场的竞争和不如意等。 前面讲的失眠与年龄关系的时候，一般青中年，30-50岁的时候是事情比较多的时候，竞争压力大，思考的问题多，因此也是焦虑、抑郁等心理障碍易于发生的阶段。 （2）躯体疾病 1）女性更年期综合征：50岁左右女性非常常见。 卵巢功能失调：≥40岁左右女性非常常见。 经前期综合征：初潮到绝经前的女性可见到。 2）男性更年期综合征： 临床观察，35岁的男性有的就开始出现了，除了有性功能的下降之外，更多的表现为身体机能的下降，如消化功能、身体耐力、代谢能力等。 3）脑缺氧症： 肥胖的男性、女性，有的患有阵发性睡眠呼吸暂停综合征，可导致脑缺氧，脑缺氧可引起失眠或睡眠效率下降。很多打呼噜的人觉得打呼噜是睡得熟，睡得香的表现，实际上他们的睡眠效率是低下的。阵发性睡眠呼吸暂停综合征还可导致三高，三高还会加重脑缺氧，从而形成恶性循环。脑缺氧的患者精力体力不够，属于阳不足，三高则会对人体阴阳产生复杂影响，导致阴阳失调，阳不入阴，导致失眠。 4）胃肠疾病 在上的胃：胃胀，吃饭后胃部发胀，顶起的，胃气不下降，胃不往下蠕动，气不往下走，这叫阳不入阴。 在下的肠：①肠道吸收障碍，大便不成形，粘马桶，腹泻。水分吸收减少导致阴不足，营养、能量物质吸收减少导致阳不足，最后可引起阳不入阴，发生失眠。 ②蠕动变慢： 便秘（大便不一定是干的），气机不向下走，发生阳不入阴。 5）呼吸疾病 慢性咳嗽、哮喘、慢阻肺：共同的病机是肺气不下降，肺气下降的过程对阳入于阴的过程是有辅助作用的，因此上述呼吸系统疾病发生时，可导致阳不入阴，发生失眠。 6）心脏病 脑和心都属于中医的心系统，中医有心主神明和脑主神明之说，脑主神明显然是受到了西医学的影响，其实脑主神明就包括在了心主神明当中。夜间心脏病发作的时候，心神会被干扰、打扰，就像让跳水的人不能聚精会神、集中注意力去跳水，这也是阳不入阴的过程，不利于睡眠。 7）糖尿病 怕热汗多：怕热是阳太亢奋了，汗多伤阴，阳不入阴。 怕冷尿多：怕冷阳气不足，跳水下潜的力量不足；尿多也伤阴，不能容纳下潜的人，也叫阳不入阴。 8）甲状腺疾病 甲亢怕热，精神亢奋；甲减怕冷，精神萎靡不振。这与糖尿病的怕冷怕热引起的阳不入阴的机制是类似的。 9）泌尿系统 肾脏功能的下降，晚上起夜多，这样阳不化气，阳虚不能将水液气化上升输布，因此患者虽然喝水，但不解渴，尿却很多。这种患者我曾经给他们查过肾上腺皮质功能，发现部分患者的皮质醇是绝对或相对低下的。皮质醇主阴又主阳，因此皮质醇低下的时候患者会阳不入阴，会发生失眠。 10）肿瘤 肿瘤是一个异物，阻滞气机，影响身体功能，影响阳入于阴的通道或过程。此外，肿瘤患者往往过于担心，焦虑、恐惧，都可以加重失眠。 4、不良习惯增多 手机、电脑使用过多。 5、外部因素 旅行、倒班、环境嘈杂等。 前面3个因素是主要的失眠因素，后面两个是相关因素，但不是主要的原因。 （二）中医病因 阳不入阴。 要知道阳不入阴，先要知道什么是阳入于阴，阳是怎么进入阴的。阳入阴的睡眠过程非常类似跳水的过程。 人：人的力量相当于阳，有力才能够跳下去并且潜入水中，才能产生睡眠。人的体能、力量不够，就是阳不足，没有力，就潜不下去，叫阳不入阴。 水：阴阳之间的界面。 水下：属于阴，水太浅了，太少了，人无法潜下去，也叫阳不入阴。 所以无论是阳不足，还是阴不足，都可以导致阳不入阴，这是虚的一方面。随着年龄的增长，身体机能下降既可以产生阳不足，还可以产生阴不足。 还有实的一方面，也包括两点：一是阳太旺，比如甲亢的高代谢状态；焦虑症状太明显的焦虑状态，患者脑子里面不停的想事情，把脑子都想乱了，也属于阳太旺的情况。至于阴太旺的实证，临床不太多，比如睡眠环境的太冷属于这种情况。 阳不入阴是一个笼统的概念，太宽泛，因此在失眠治疗的具体实施上指导性不是很具体，就像我跟你说中医治病的原则是调和阴阳一样，阴阳调和好了，病就好了，而关键的问题是怎么调和阴阳。治疗失眠的关键固然是引阳入阴，而如何引阳入阴才是关键。不同年龄，伴随不同疾病的失眠患者，其阳不入阴的本质是不一样的，只有了解了不同失眠患者的阳不入阴的本质之后，引阳入阴的大原则才可以具体化，指导才更有针对性。 1、女性更年期综合征 阴阳两虚，雌孕激素都减少，并且波动，也就是说更年期的女性，精力体力不够，阳不足；阴也减少（雌激素属于阴，更年期的女性没有年轻的女性丰满，这叫阴不足），因此潜不下水，这叫阳不入阴。其本质是阴阳两虚（孕激素偏于阳），也正是因为女性更年期属于阴阳两虚，因此才往往虚不受补，补益药偏温就上火，偏凉就拉肚子。因此需要找到虚不受补的原因才行，阴阳两虚才是原因，因此治疗上要阴阳双补，这样补的才有针对性，才不会虚不受补。第二，要用一点佐制的药物，容易上火的加点清火药，如石膏；容易拉肚子的加一些收涩药，例如芡实等。第三，对于虚不受补的人需要做点思想工作，容忍和接受一定的服中药后的不适感，给调理多一点时间，给自己和医生一点时间。这3个方面都做好了，才有可能治好失眠症。 2、男性更年期综合征 迟发性性腺功能减退症，还叫年龄相关性睾酮缺乏综合征，我更喜欢叫作“男性体能下降综合征”，因为包括失眠在内的很多症状都和男性的体能下降有关。体能的下降属于阳不足，吃的喝的少了，汗出增多、腹泻会丢失体液，阴也会少，共同导致阳不入阴。 3、脑缺氧症 肥胖的男性、女性，有的患有阵发性睡眠呼吸暂停综合征，可导致脑缺氧，脑缺氧可引起失眠或睡眠效率下降。很多打呼噜的人觉得打呼噜是睡得熟，睡得香的表现，实际上他们的睡眠效率是低下的。阵发性睡眠呼吸暂停综合征还可导致三高，三高还会加重脑缺氧，从而形成恶性循环。脑缺氧的患者精力体力不够，属于阳不足，三高则会对人体阴阳产生复杂影响，导致阴阳失调，阳不入阴，导致失眠。 4、胃肠疾病 在上的胃：胃胀，吃饭后胃部发胀，顶起的，胃气不下降，胃不往下蠕动，气不往下走，这叫阳不入阴。 在下的肠：①肠道吸收障碍，大便不成形，粘马桶，腹泻。水分吸收减少导致阴不足，营养、能量物质吸收减少导致阳不足，最后可引起阳不入阴，发生失眠。 ②蠕动变慢：便秘（大便不一定是干的），气机不向下走，发生阳不入阴。 5、呼吸疾病 慢性咳嗽、哮喘、慢阻肺：共同的病机是肺气不下降，肺气下降的过程对阳入于阴的过程是有辅助作用的，因此上述呼吸系统疾病发生时，可导致阳不入阴，发生失眠。 6、心脏病 脑和心都属于中医的心系统，中医有心主神明和脑主神明之说，脑主神明显然是受到了西医学的影响，其实脑主神明就包括在了心主神明当中。夜间心脏病发作的时候，心神会被干扰、打扰，就像让跳水的人不能聚精会神、集中注意力去跳水，这也是阳不入阴的过程，不利于睡眠。 7、糖尿病 怕热汗多：怕热是阳太亢奋了，汗多伤阴，阳不入阴。 怕冷尿多：怕冷阳气不足，跳水下潜的力量不足；尿多也伤阴，不能容纳下潜的人，也叫阳不入阴。 8、甲状腺疾病 甲亢怕热，精神亢奋；甲减怕冷，精神萎靡不振。这与糖尿病的怕冷怕热引起的阳不入阴的机制是类似的。 9、泌尿系统 肾脏功能的下降，晚上起夜多，这样阳不化气，阳虚不能将水液气化上升输布，因此患者虽然喝水，但不解渴，尿却很多。这种患者我曾经给他们查过肾上腺皮质功能，发现部分患者的皮质醇是绝对或相对低下的。皮质醇主阴又主阳，因此皮质醇低下的时候患者会阳不入阴，会发生失眠。 10、肿瘤 肿瘤是一个异物，阻滞气机，影响身体功能，影响阳入于阴的通道或过程。此外，肿瘤患者往往过于担心，焦虑、恐惧，都可以加重失眠。 四、治疗 （一）治疗目标：恢复躯体、心理和社会功能。 （二）治疗疗程 1、对于失眠者，一般只有在明显影响功能时，才考虑用药，并在药物治疗使失眠症状及伴随症状消除时，即可考虑停药。病情发生波动时，必要时可考虑重新开始用药。 2、对于慢性失眠者（达到失眠症的诊断标准），一般需要治疗至少12个月，个别的慢性失眠，需要终生服药。 （三）治疗方法 1、西医治疗 主要是安眠药，抗焦虑药等。 2、中医治疗 （1）治疗大原则：引阳入阴。 （2）具体措施 辨证论治是基础，这是治疗的大方向。治疗大原则是“引阳入阴”，这是宏观和整体上的要求，但具体在每个失眠患者的“阳不入阴”的本质不同，因此具体措施也就不同了。 1）和更年期、月经相关的 基本上都与卵巢功能紊乱有关，雌激素偏于阴，孕激素偏于阳。治疗上应该调整卵巢功能，就是补肝肾、调阴阳为主，可用肾气丸、六味地黄丸、左归丸、右归丸等。性激素的检查有助于指导治疗。 2）和男性更年期相关的 也就是随着男性年龄增长、体能下降所致的失眠，主要是针对男性失眠患者的体能下降和伴随的其他不适症状进行干预，例如精力不够、容易疲乏、活动后容易出汗主要和气虚有关，主要以补气为主，可用四君子汤、补中益气汤之类。 肠吸收不好，容易大便不成形，甚至腹泻，发福，身体肥胖，腹型肥胖，中年油腻男，怕冷，主要与脾虚（气虚、阳虚）有关，应该以健脾温脾为主，可用参苓白术散、附子理中丸等。 不能吃，食量减少，吃后胃部饱胀感，打嗝，口气重，舌苔腻厚，或黄，查幽门螺杆菌阳性，首先用西药四联疗法杀幽门螺杆菌，后期调理胃，可用平胃散、左金丸等。 3）和心理相关的 主要是焦虑、抑郁引起，焦虑偏阳亢，抑郁偏阴盛。治疗上应该抗焦虑抑郁，中医就是疏肝安神，可用逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等。效果不明显的可以使用西药抗焦虑抑郁，例如帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、氟哌噻吨美利曲辛等。如果还不行，则要心理治疗（心理疏导），甚至是专业的西医综合治疗。 4）和呼吸系统相关的 慢性咳嗽、哮喘，要看患者的寒热虚实，有痰无痰进行治疗。总之，将患者的呼吸系统疾病症状控制了，就有利于睡眠。内容太多，在此不展开了。 5）呼吸睡眠呼吸暂停者 多见于肥胖的男性和女性，首先减肥，必要时辅助通气治疗。 6）早期高血压 降血压，中医以健脾化湿，利水化痰，活血化瘀，疏肝安神为主。 7）早期糖尿病或糖耐量减退、甲亢、甲减 健脾益气、清热解毒、补肾为主，怕热的汗多的可用白虎加人参汤；怕冷的尿多的可用肾气丸等。 8）晚上尿多，起夜多的 补肾为主，看属于肾阴虚还是肾阳虚，前者六位地黄丸，后者金匮肾气丸。 9）特殊人群 小儿睡眠不安，主要与脾虚风动有关，患儿还有多动、挑食、容易过敏等症状，治疗上应健脾息风为主，可用参苓白术散加息风药。 （3）安神很重要 上述治疗措施应该属于治本的，但较快地缓解患者的失眠症状也很重要，安神是比较快的方法，酸枣仁汤、甘麦大枣汤、朱砂安神丸等比较常用。 西药的安定剂的特点主要是针对脑的，因此起效快，但容易耐药和依赖，也容易对身体脑之外的器官产生影响，例如胃肠系统，患者容易发生便秘，解小便无力等。 中药安神剂的特点主要是针对肝、心的，也主要是神经系统，但作用比西药弱，起效也没有西药快，但是它的优点是副作用低，维持时间长，不容易反复和反跳。如果和“引阳入阴”的治本的中药一起用的话，就可以对人体的整体起到好的调节作用，标本兼治，长期服用的话，人体的体质逐渐转好，人体功能逐渐协调，不会产生依赖性，因此长期效应比较好。但是长期吃中药熬药是个问题，就算有代煎药，喝几个月的汤剂也是比较困难和难于执行的，颗粒剂+丸药或膏方的模式比较可行。颗粒剂贵，使用的目的是“探路”，如果服药后没有明显不适症状和副作用，就做成水丸长期调理，这样患者才会坚持服药，水丸的特点是易于携带，服用方能，价格经济。现代中医人应该从剂型上做改进，让患者更方便的服用中药，这样才能够达到疗效。 3、纠正不良习惯 看手机、电脑时间太长、太晚，熬夜太晚等不良习惯需要纠正。 4、锻炼辅助 锻炼是很有助于睡眠的，农民很少失眠，一是心理单纯，二是长期锻炼。 方法可用太极拳、八段锦、五禽戏、养生操、广场舞等。 5、修心 念经、打坐等。 6、尊重规律 神即道，道法自然。道就是规律，尊重和按规律办事的途径就是最快的捷径。对于慢性失眠，是一个长期的过程，一般中药治疗最少要1个月以上才会效果比较明显，太短了不是中药没效，而是时间没到。此外，如果女性失眠与卵巢功能相关，比如围绝经期失眠、卵巢早衰失眠，那么周期最少也是一个月，因为女性的月经周期一般是1个月，违背了这个规律就会没效，不能着急，沉住气，稳扎稳打才是正道。给失眠患者1个月或1个月多一点的时间使用中药调理，虽然不敢说治愈，但我还是有信心改善或者明显改善您的失眠症状的。 此外，综合治疗也很重要，比如在药物治疗的基础上，配合锻炼、修心、改善环境和不良习惯，综合使用上述措施可能效果会更好一些。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 自身免疫性疾病定位问题及指导意义
定位诊断是神经科最为强调的，但这并不是说其他科不存在定位诊断问题，例如肺炎分为大叶性肺炎、小叶性肺炎，大叶、小叶就是定位。闭经分为下丘脑性、垂体性、卵巢性、子宫性，下丘脑、垂体、卵巢、子宫就是定位。中医诊断中也存在定位，如六经、三焦、卫气营血；仝小林院士在三焦的基础上补充了“顶焦”，即颅腔，包括神系、髓系，也是定位。 传统上是从症状上进行定位的，如口苦、咽干、目眩、默默不语饮食、胸胁苦满定位于少阳；下焦病证，低热、手足心热甚于手背、口干舌燥、神倦耳聋、颧赤，舌红少苔，脉虚数；或手足蠕动、或瘈瘲，心中憺憺大动、甚则时时欲脱。 定位诊断目的是找到病位，以便于更好地治疗。传统上的定位虽然宏观，但治疗上不一定无效，甚至对于有些自身免疫性疾病的疗效还很好，例如急性肾小球肾炎、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等。但对于有些自身免疫性疾病效果就没那么好，甚至“无效”，例如重症肌无力、视神经脊髓炎谱系疾病、硬皮病等。这时，如能更加精确地确定自身免疫性疾病的病位，尤其是病因上的病位，对于提高中医药治疗自身免疫性疾病的疗效是十分有利的。 提高定位诊断的精确性，有赖于现代医学，这是不可回避的，但这对发展中医有利，对提高中医临床疗效也有利。例如仝小林院士提出的“顶焦”的概念，沈丕安教授提出的“卫气实”也可致自身免疫性疾病的观点，均受到了现代医学的启示。 那么自身免疫性疾病的病位在哪里？从免疫学角度讲，主要病位在获得性免疫系统（适应性免疫系统），该免疫系统包括了T淋巴细胞、B淋巴细胞及其产生的抗体。大多数情况下，获得性免疫系统通过其免疫耐受机制能够清除对自身反应的细胞，从而不发生自身免疫性疾病。但偶尔这个系统也会运行错误，从而无法清除对自身反应的细胞，这些细胞攻击自身组织，进而发生自身免疫性疾病。因此自身免疫性疾病的主要病位在获得性免疫系统。 图1：免疫系统 弄清楚了自身免疫性疾病的主要病位有利于指导治疗。目前现代医学治疗自身免疫性疾病所使用的药物多数是针对获得性免疫系统的，例如糖皮质激素、免疫抑制剂（硫唑嘌呤、环磷酰胺、他克莫司、吗替麦考酚酯等）、利妥昔单抗（针对B淋巴细胞）、大剂量人免疫球蛋白冲击（中和致病抗体）、血浆置换（清除致病抗体）等。 目前糖皮质激素和免疫抑制剂仍是治疗自身免疫性疾病的主要药物，产生可靠疗效的同时，有时也会发生并发症，这主要是由于抑制强度过大和选择性不强造成的。抑制强度过大（他克莫司多见）会导致淋巴细胞（T、B）急剧下降，数值过低，淋巴细胞是机体免疫系统中的指挥官，缺少指挥官的千军万马也只能是一盘散沙，因此会发生严重的感染，且这种淋巴细胞低下的感染是抗生素、人免疫球蛋白静滴、血浆输入都难以控制的，有些患者会死于感染。此外，淋巴细胞低下还容易罹患肿瘤、结核。淋巴细胞数量低下也不是短时间内能够纠正的，因此过强的免疫抑制治疗风险是非常高的，很可能是让患者换一种更快的死法而已。 图2 图2说明：一位重症肌无力患者，女性，50多岁，长期服用环磷酰胺，因发热、咳嗽、咳痰入院，入院时查血常规提示中性粒细胞和淋巴细胞均明显降低，淋巴细胞降低更明显。后来查胸部CT、G试验等检查提示为严重肺部感染（细菌+真菌），经过人免疫球蛋白、米卡芬净、泰能、呼吸机支持等治疗约1个月多后，感染才逐步控制。从图中可以看出，淋巴细胞上升是比较缓慢的。 图3 图3说明：患者为30多岁男性，重症肌无力患者，服用硫唑嘌呤约1个月，淋巴细胞不降反升，中性粒细胞却先降低了。使用硫唑嘌呤的理想效应应该是淋巴细胞逐渐降低，对其他细胞最好无影响，但结果确是相反的，即治疗作用没出现，副作用先出现了。该患者入院时发热、口腔中有白毛（真菌）、脱发、白细胞计数、中性粒细胞计数降低。 药物的选择性不强会导致无关细胞的受累，例如使用免疫抑制剂的最初目的是在一定程度上抑制T、B，最好对其他细胞无影响，但遗憾的是，目前的免疫抑制剂或多或少都会对其他细胞产生影响，比较多见的是硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤，产生治疗自身免疫性疾病的同时，也可导致红细胞、血小板、中性粒细胞的减少。但庆幸的是，停药之后，这些无辜被波及的细胞通常上升得比较快。 那么弄清楚自身免疫性疾病的主要病位对中医治疗有无指导意义？答案是肯定的，主要有两点。 一是针对糖皮质激素和免疫抑制剂的免疫抑制作用的。虽然二者的免疫抑制作用较强，对T、B之外也有作用，如糖皮质激素对补体、炎性因子也有抑制作用，但鉴于自身免疫性疾病的复杂性，涉及免疫环节的多靶点性，临床上确实有的患者使用了2种或3种免疫抑制药物仍未能控制症状的。这时候如果再加用免疫抑制剂，达到4种，患者的自身免疫性疾病虽然有望得到控制，但死于感染的风险就大大增高了。 这时候如果有一种作用柔和且作用靶点较多的药物就好了，遗憾的是目前尚无这种西药。中药复方具有这种作用，笔者曾经使用20余味偏于免疫抑制的中药加入辨证的方剂中，治疗难治性重症肌无力，服用约10天后效果开始明显。这20余味偏于免疫抑制的中药好比编织起来的一张免疫抑制的网，对多个免疫靶点具有调节作用；虽然单味中药的免疫抑制作用弱，但20余味叠加起来，免疫抑制作用会有所增强（虽然还没有西药强）；因此这是对西药免疫抑制作用的柔和而又广泛的补充作用。 二是针对免疫抑制剂的选择性不强问题的。例如使用硫唑嘌呤、环磷酰胺、后导致的红细胞、血小板、中性粒细胞的减少，可以使用补益肝肾、益气生血等方法，如四物汤、当归补血汤等，通常效果可靠。 综合上述，对于传统辨证治疗自身免疫性疾病效果不佳时，可进一步精确病位，以指导治疗，提高疗效。自身免疫性疾病的主要病位在获得性免疫系统，因此西药治疗选择糖皮质激素、免疫抑制剂，抑制作用强是其优势，但抑制过度、波及其他无辜细胞是其短板。中药柔和而又广泛的偏于免疫抑制的作用是有益的补充。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 头晕的耳石症
患者，杨**，女，38岁，因“头昏11天”于2022-7-5入院。 现病史：11天前患者无明显诱因出现头昏，与体位改变有关，平躺时翻身、坐-卧位体位转换时可诱发头昏，持续时间约3-4秒，伴有视物旋转、恶心欲吐、心悸、汗出，无耳鸣及听力下降，无偏瘫、偏侧肢体麻木，无言语不利、口角歪斜，无意识障碍、二便失禁等症状，就诊我院门诊，查头颅CT示“未见明显异常”，服用中药（具体不详）、甲磺酸倍他司汀、氟桂利嗪后体位改变后仍有头昏、恶心欲吐、心悸、汗出，但无明显视物旋转，故就诊我院住院治疗。 现症见：头昏，与体位改变有关，平躺时翻身、坐-卧位体位转换时可诱发头昏，持续时间约3-4秒，伴有恶心欲吐、心悸、汗出。 既往史：体健。 月经史：15岁初潮，经期3-7天，周期28天，末次月经2022-6-25，否认痛经史。 查体：BP117/90mmHg，心率86次/分，肺腹（-）、神经系统：未见明显异常。位置试验：Dix-Hallpike试验阴性（未诱发出视物旋转症状及眼震，但患者在上述体位改变后感恶心不适）。 中医情况：体型稍胖，面色白，有光泽，平时怕冷，大便不成型，易于腹泻，舌淡胖，边有齿痕，脉弦紧。 辅助检查：随机血糖：8.7mmol/L。心电图：窦性心律，HR86次/分。心肌四项：正常。血常规、凝血六项、电解质、葡萄糖测定、血脂、肝肾功能：未见明显异常。门诊头颅CT：未见明显异常。 诊断： 中医诊断：眩晕-脾虚水停 西医诊断：良性阵发性位置性眩晕（耳石症） 治疗： 参芎葡萄糖200ml，静滴，每日1次，甲磺酸倍他司汀12mg，口服，每日3次，阿法骨化醇软胶囊0.5ug，口服，每日1次。 中药内服，健脾利水，疏肝补肾，予苓桂术甘汤、小柴胡汤、二仙汤加减： 北柴胡15g人参9g炙甘草30g淫羊藿10g 巴戟天30g知母10g当归15g 黄柏10g 茯苓20g桂枝15g 炒白术15g益母草20g 薄荷6g补骨脂10g石榴皮15g 颗粒剂，3剂，每日1剂，每日2次。 次日患者症状明显改善，但第3天头昏症状仍有反复，尤其是晨起坐起时。将上方炙甘草减量至20g，加钩藤30g，泽泻20g，以加强平肝利水，3剂，继续服用，余治疗方案不变。后患者偶有症状波动，但程度均较前明显减轻，嘱患者出院，出院中药第二次处方中炙甘草减量至10g，余不变。西药方面服用甲磺酸倍他司汀6mg，口服，每日3次，阿法骨化醇软胶囊0.5ug，口服，每日1次。上述中西药建议服用3个月。 按： 1、耳石症的机制 耳石症与耳石脱落有关，脱落的耳石阻碍内淋巴液的正常流动，刺激壶腹嵴，从而引起运动幻觉，出现与体位改变有关的眩晕症状。耳石的成分含有钙质，因此耳石症的发生与钙质代谢异常有关。这很类似于骨质疏松的机制。年长之后，容易发生骨质疏松，也容易发生耳石症。 该病一般女性40岁以后开始有，50岁以后开始明显增多，这与女性的雌性激素随着年龄的增长而逐步减少有关，而雌激素的减少会加速骨质疏松的进程，故女性绝经期（七七四十九岁）后更多。男性的发病年龄通常比女性晚10年。该患者有“双膝骨性关节炎”病史1年，也提示患者有骨质疏松了。 2、该病具有自愈性，难点是容易复发 患者住院时症状已部分缓解，尤其是体位改变后已无明显视物旋转，提示了该疾病具有自愈性。即使这个患者不住院治疗，随着时间的延长，也有可能自愈，但不除外以后会复发。 3、症状全部改善需要时间，勿急于求成 需要指出的是，该患者在出院时仍有随着体位改变的头昏不适感，只是程度大为减轻，这时候是没有必要进行耳石复位的，有的患者着急，反而在复位后头昏症状更明显了，因为耳石会随着头部位置的改变再次脱落。有些患者急于求成，要求完美，想一点也不昏了才出院，其实是没有必要的。这时候应该跟患者做好解释工作，而不是患者要求什么，医生就做什么。该患者未100%治愈就出院是没有问题的，只要按照预防方案规律服药，通常会痊愈，只是需要一点点时间而已。 4、再谈热入血室 该患者因“头昏11天”于2022-7-5入院，我们倒推回去时间，发现患者头昏发生的时间大约是2022-6-25，而患者的末次月经时间恰好也是这一天。为什么这么巧，是偶然，还是必然？个人认为后者的因素多一些。该患者已38岁，接近于40岁，而耳石症的发病年龄在40岁左右开始出现，50岁左右明显增多。如果按照《内经》记载女性生长及衰老的规律，“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦发始白”。女性在35岁以后卵巢功能开始下降，这时候再生孩子就叫作高龄产妇了。患者在38岁时的某个月经期发生了耳石症，说明患者卵巢功能衰退开始较为明显了，此为热入血室的基础。
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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文章 糖尿病-1
其实糖尿病离我们并不遥远，大概每100个人中就有8-10个人患有糖尿病。如果一个人过了40岁，不运动，饮食不节制，加班熬夜，如果再有一点糖尿病家族史，就快糖尿病了。但糖尿病也没有那么可怕，尤其是最多的2型糖尿病，早期发现，早期干预，结局也没有那么差。因此今下来几天就介绍一些糖尿病的相关知识。 糖尿病是遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征，胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引起碳水化合物、脂肪、蛋白质水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要特征。糖尿病可引起多种慢性并发症，例如心脑血管病、糖尿病肾病、眼底疾病、糖尿病皮肤病、糖尿病神经病变等。糖尿病分为1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病4类。T2DM最为多见，人们常说的糖尿病就是此型。为了更加深入的理解T2DM，必须与T1DM做个比较。 如果把T1DM病人的胰岛切下来，做个病理切片，可以发现T1DM的胰岛病变以胰岛炎和β细胞缺乏为特征。由于缺乏胰岛β细胞，T1DM病人体内胰岛素分泌十分缺乏，因此在治疗上不得不依赖外源性胰岛素，这类患者必须长期使用胰岛素注射维持生命，出现并发症的时间早，血糖亦比较难控制。T1DM的发生往往是对环境中的某种病原微生物易感，感染后导致体内产生一种抗体，这种抗体除了可以攻击外界的那种病原微生物之外，对自己的胰岛β细胞也可以发动攻击，这样就导致了胰岛β细胞的损伤、消失，继而胰岛素分泌匮乏，而发生T1DM。因此，从某种程度上说，T1DM是比较难预防的，对外界环境的易感性多与遗传有关，而遗传又怎么改变呢？因此，如果非得说有什么办法可以预防T1DM，那就是平时增强体质，减少感染外界微生物的机会。新冠疫情让人们学会了好好戴口罩，时间表明，口罩也可以减少普通感冒的机会；不要乱吃东西，管住嘴巴和呼吸道，感染的机会就可以减少很多。 在病理上，T2DM以β细胞衰竭和胰淀粉样多肽沉着为特征。胰腺重量正常或轻度下降。多数T2DM 患者的胰岛形态正常，部分胰岛有纤维化。T2DM早期常见病变是胰岛透明变性（50%），变性灶中的淀粉样物被纤维条索分格并固定，淀粉样物主要沉着于毛细血管和β细胞的间隙中。在起病初期，胰岛细胞形态仍正常，后期胰岛β细胞数量减少，并伴胰岛素内淀粉样物质沉着，α细胞轻微增加，α与β细胞的比值是正常人的两倍。由于β细胞是分泌胰岛素的，因此β细胞的相对减少就可以导致血糖的增高，但并不是β细胞的严重损伤和消失，因此T2DM的血糖通常较T1DM容易控制，并发症也出现的缓慢和晚一点。约1/3的T2DM病例在光镜下无明显病理改变，另2/3的病例的病理改变可以归纳为以下几点：胰腺玻璃样变；胰腺纤维化；β细胞空泡变性；脂肪变性；其他病变：胰岛数目一般不减少，萎缩的胰岛已极少见到。相反，在肥胖的T2DM患者中，胰岛的容量普遍增大；β细胞数目，β细胞与α及δ细胞的比例亦无明显改变。 未完待续……
张树森
副主任医师
贵州中医药大学第二附属医院
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