支气管肺发育不良介绍
- 多见于胎龄＜32周与＜1499g低出生体重儿
- 主要表现为进行性呼吸困难等症状
- 预后不佳,多方面治疗可控制症状
简介
支气管肺发育不良（broncho-pulmonary dysplasia BPD），是一种下呼吸道发育障碍引起的慢性肺部疾病，多见于早产儿，在胎龄＜37周，存活天数≥28天的早产儿中的发病率为1.26％，我国患儿主要为胎龄＜32周，尤其是＜30周的早产儿。此外，出生时体重越轻，患病率越高。本病发病原因及发病机制至今尚未完全阐释清楚，目前认为早产、机械通气、氧中毒等不利因素引起，主要表现为进行性呼吸困难、呼吸道感染、发育迟缓等症状，目前没有特效的治疗方法，可通过辅助通气、氧疗、糖皮质激素、支气管扩张剂等多方面治疗控制症状，但预后不佳，重症患儿死亡率高达25％，易遗留后遗症［1］。
症状表现
典型症状是进行性呼吸困难、呼吸道感染、发育迟缓等症状。
诊断依据
除了通过详细了解病史（是否早产和长期机械通气史）之外，还需结合体格检查（呼吸是否困难）、血常规（白细胞升高）、动脉血气分析（氧分压下降）、肺功能试验（用力呼气流速减低、功能残气量和残气量增加）、胸部X线（肺过度充气和肺纹理轮廓模糊）等方式来诊断此病。
是否具有传染性？
无
是否常见？
本病常见。在胎龄＜37周，存活天数≥28天的早产儿中的发病率为1.26％，我国患儿主要为胎龄＜32周，尤其是＜30周的早产儿。此外，出生时体重越轻，患病率越高［1］。
是否可以治愈?
本病可治愈，通过辅助通气、氧疗、药物治疗等多方面治疗可控制症状。
是否遗传？
是，具有一定的遗传易感性［2］。
是否医保范围？
是
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文章 支气管肺发育不良的孩子，能长期用激素吸入治疗吗？
文章首发于 | 复旦儿科医院黄剑峰医生微博 讲一个很小众的问题：支气管肺发育不良的孩子能长期用激素吸入治疗吗？ 为什么说小众呢？ 因为支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia BPD）这个病相对于感冒发热，肯定算少见的，关心的人不多，但确实牵动着相关人士（新生儿科随访医师，呼吸科医师，BPD家长）的神经。 BPD的孩子过早的来到人世，出现了的问题，度过了一劫又一劫，医生和家长都觉得不容易。对他们的日常护理和用药都会格外小心谨慎。 为什么要费口舌讲这个问题呢？ 吸入治疗是呼吸科医生常用的治疗方式，治疗周期或长或短，在不同疾病阶段的确起到不错的疗效。常用的吸入药物包括了激素和支气管扩张剂等。 而新生儿科的医生出于对奋战胜利成果BPD宝宝呵护备至，常对吸入治疗方式抱有的十万分谨慎的态度，特别是对长期激素吸入治疗。故常常问呼吸科医生：你的依据是什么？你的指征是什么？ 在患有BPD的孩子中，吸入或口服激素长时期治疗使用与否，是否会产生不同的影响，目前没有直接证据来证明。 间接证据来自一项好老的交叉研究结果，估计限于安全考虑吧，这方面开展的研究不多。 研究纳入了18名早产儿（平均胎龄28周）。 入组年龄10.5个月。 反复咳喘（每周至少4天有症状），支气管扩张剂吸入治疗无改善。 患儿随机双盲接受6周的丙酸倍氯米松和安慰剂吸入治疗，每日两次，为期6周。经过2周的洗脱期后，再交叉吸入治疗。 研究结果显示： 孩子的症状评分：在吸入激素阶段较之吸入安慰剂阶段下降了37%； 孩子的支气管扩张剂的使用：在吸入激素阶段较之吸入安慰剂阶段下降了32%； 孩子的肺功能指标功能残气量FRC：在吸入激素阶段明显改善，而吸入安慰剂阶段无改善。见下图。 所以支气管肺发育不良的孩子吸入激素治疗是可行的，出于安全性的考虑，不作推荐使用。2019年的European Respiratory Society guideline on long term management of children with bronchopulmonary dysplasia中建议只在下列情况下医生判断可能有临床获益时可考虑使用，而且在长期使用前需要在严密监测下试验性使用一段时期： 1、患有重度BPD， 即出院时即纠正胎龄36周时需要氧≥30%和或正压通气支持。 2、严重呼吸道症状， 3、因咳喘反复住院， 4、规律使用支扩剂后仍未控制咳喘。 顺便聊下支气管肺发育不良的孩子能长期用支气管扩张剂吸入治疗吗？ 2019年的European Respiratory Society guideline on long term management of children with bronchopulmonary dysplasia中建议只在下列情况下可考虑使用： 1、患有重度BPD， 2、哮喘样症状， 3、因咳喘反复住院， 4、运动不耐受， 5、能改善肺功能 以上建议，是基于制定指南专家的经验实践，而非相关研究结果，因为没有此方面的高质量的研究，使用中应观察症状、肺功能的改善和住院和急诊就医次数的减少。 参考文献： European Respiratory Society guideline on long term management of children with bronchopulmonary dysplasia. Eur Respir J 2019.
黄剑峰
副主任医师
复旦大学附属儿科医院
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文章 血红素氧合酶-1多态性在围产期疾病中的作用
血红素氧合酶(HO)是血红素分解代谢途径中的限速酶，能将血红素降解成等摩尔量的一氧化碳、游离铁和胆绿素。其诱导亚型HO-1（图1）具有多种保护功能，包括免疫调节和维持妊娠，在围产期呈现动态变化。为了推测Hmox1基因在围产期并发症发生中的作用，笔者查阅了Hmox1基因的两个功能多态性--(GT)n重复多态性(Rs3074372)和A(-413)T单核苷酸多态性(SNP)(Rs2071746)与围产期疾病关系的相关文献，并予以整理归纳，以供临床参考。 图1：（来源于网络） 血红素加氧酶(HO)通过一系列反应可迅速还原为胆红素，在HO的三种亚型中，HO-1是一种应激反应蛋白，其被认为对多种应激源具有多种保护功能，具有抗氧化、抗炎、抗凋亡、抗凝血、抗增殖和血管扩张等特性。此外，HO-1也被认为在维持免疫系统中起着重要作用，与各种围产期并发症也有一定的关系。 一些研究人员已经报道，Hmox1基因的表达受发育调节。例如，它在小鼠大脑皮层中的表达在出生后第1天达到最高水平，并逐渐下降到第28天。然而，在大鼠中，肺HO-1表达和HO活性在妊娠第e19.5到e20.5天达到峰值，从出生起显著下降。有趣的是，小肠HO活性随年龄和地区而变化，在十二指肠和空肠中，HO活性在出生后6周内呈年龄依赖性增加。但在远端回肠和结肠中，HO活性在一周时最高，然后显著下降。这些观察表明，在围产期，HO-1的调节在正常和疾病状态下都具有重要作用。 HO-1基因位于染色体22q12上，由5个外显子和4个内含子组成。在已报道的Hmox1启动子区域的多态性中，有两个多态性被确定为功能性的：A(GT)n重复二核苷酸长度多态性(Rs3074372)和A(-413)T单核苷酸多态性(SNP；rs2071746)。两者都已被证明在几种条件下影响Hmox1的转录活性。对于(GT)n重复二核苷酸长度多态性，(GT)n微卫星的长度直接影响血管细胞基因转录水平，短重复增加了HO-1的诱导性。在体外瞬时转染实验中，HO-1的转录活性仅在16和20个重复的融合基因中被H2O2暴露上调，而在29或38个重复的融合基因中不被上调。类似地，另一项HL-1心房肌细胞体外实验显示，HO-1转录活性对转速的反应与(GT)n重复序列的长度呈负相关。在心房颤动患者中，S(<27)等位基因纯合者的心房组织中HO-1的表达高于L(≥27)等位基因纯合者。最近，这项研究证实了生物促氧化状态下的蛋白水平，携带S/S基因型的2型糖尿病患者淋巴细胞中HO-1蛋白水平是携带L/L基因型的患者的3倍。 GT重复序列的长度是高度多态的，根据一些研究，GT重复序列的长度从16到45不等，并且已知在一般高加索人、西班牙人和亚洲人群中具有双峰分布，峰值在23和30个重复序列左右。在非洲人口中，特别是在疟疾流行地区，可能由于恶性疟原虫感染带来的生存优势，还出现了大约(GT)39个重复序列的明显峰值。W·Alther等人的研究报告指出，在S等位基因携带者中，疟疾的表型严重程度诱导了HO-1的表达，这在一定程度上是有保护作用的；然而，在炎症应激下过度上调HO-1也可能是有害的。 A(-413)T SNP的A等位基因也被认为与HO-1启动子活性增加有关，因为它位于Hmox1启动子区域，靠近(GT)n重复多态性。在体外牛主动脉内皮细胞的Renilla荧光素酶检测中，A等位基因的启动子活性明显高于T等位基因。有趣的是，A(-413)-(GT)30等位基因的启动子活性显著高于T(413)-(GT)23等位基因的启动子活性，提示A(-413)T SNP可能对活性起更大的作用。 新生儿黄疸 到目前为止，包括全基因组关联研究(GWAS)在内的几项遗传学研究已经揭示了与血清胆红素水平升高相关的基因多态性，如尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UGT1A1)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)和溶质载体有机阴离子转运蛋白1B3(SLCO1B3)等。由于HO调节血红素分解代谢途径和胆红素的产生，Hmox1的功能多态性是新生儿黄疸遗传易感性的合理候选基因。然而，Hmox1(GT)n微卫星多态性不能用GWAS方法确定，因此，关于它与新生儿黄疸发展的关系仍然没有确凿的证据，只有少数候选基因方法的研究是可用的。 支气管肺发育不良(BPD) BPD是早产儿死亡的最常见原因之一，其特征是发育中的肺泡化和血管化受损。最近，一项多中心双生子回顾性研究报告称，早产儿的遗传易感性与BPD的发生有较高的估计遗传率有关，研究人员正试图确定导致BPD的基因多态性。目前，引起BPD的多种病理因素已经确定，包括感染、氧化应激和呼吸机诱导的肺损伤等。HO-1参与抗氧化和抗炎防御机制，也参与血管生成，并且在人类肺中大量表达。此外，Hmox1基因敲除可导致出生后高氧暴露所致BPD模型小鼠肺泡间隙扩大和肺细胞凋亡增加，提示HO-1对出生后高氧后肺修复有调节作用。Hmox1基因启动子中较大的(GT)n重复降低了活性氧对HO-1的诱导能力，导致慢性肺气肿的发展。因此，HMOX1多态性是BPD遗传易感性的逻辑候选之一。 其他围产期疾病 l 脊柱裂是一种常见的先天性疾病，其特征是胚胎神经管的异常关闭。其病因是多因素的，包括母亲叶酸摄入量低、母亲肥胖和母亲糖尿病，每一种都与氧化应激相关。 l HO-1还通过CO的产生在调节血管张力和血压方面发挥重要作用，在妊娠期间维持母体正常的血管张力和胎儿的血流动力学功能至关重要，有数据显示HO-1的部分缺失可能影响胎盘中淋巴细胞的浸润和分化。 l 先兆子痫是一种高血压、蛋白尿和全身性血管收缩综合征，会对母体、胎儿造成严重的损害。HO-1在先兆子痫患者胎盘中的表达降低已有报道，指出(GT)n重复序列的长等位基因与非重度晚发性子痫前期之间有一定的关联。 l 习惯性流产的定义是怀孕20周前连续三次或三次以上的反复流产。有研究证实了习惯性流产的家族聚集性和胎盘HO-1表达降低之间有一定的关系。 参考文献：Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 3520 京东健康互联网医院医学中心 作者简介：陈静，徐州医科大学，妇产科硕士研究生，对妇产科常见病、多发病有深入研究，对子宫出血、子宫肌瘤、子宫癌等疾病的腔镜治疗，有较多临床经验。
京东医生
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文章 早产儿支气管肺发育不良营养管理专家共识建议
为进一步规范支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）患儿的营养管理，中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会组织专家在参考国内外相关文献和指南基础上共同制定了“早产儿支气管肺发育不良营养管理专家共识”，于2020年8月发布在《中国当代儿科杂志》。 该专家共识的文献证据水平和推荐等级采用证据推荐分级的评估、 制订与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）的方法，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）和极低（D）4 个等级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）两个等级。 1、营养与BPD发生发展的关系（推荐意见） 1.1 该共识适用于BPD高危儿和确诊BPD患儿（1A）。 1.2 BPD高危因素：胎龄<32周和/或出生体重 <1 500 g 的早产儿、早产小于胎龄儿、母亲患绒毛膜羊膜炎、产前未使用糖皮质激素、宫内发育迟缓、男婴、需要呼吸支持、高浓度吸氧和感染等（1B）。 2、液体需要量（推荐意见） 2.1 BPD高危儿生后液体起始量不宜超过每日80~100 mL/kg，第1周液体量不宜超过每日120~150 mL/kg（1A）。 2.2 确诊BPD患儿液体入量一般在每日140~150 mL/kg（1D）。 2.3 合理评估液体出入量、心肺液体负荷和生长状态，提供恰当的液体量和营养素以确保液体平衡和正常生长（1D）。 3、能量摄入量（推荐意见） 3.1 BPD高危儿在生后1周末能量需达每日80~100 kcal/kg， 生后4周内逐渐增加到每 日120~150 kcal/kg，以降低BPD的发生风险（1B）。 3.2 确诊BPD患儿能量需求达每日140~150 kcal/kg，ELBWI的蛋白质能量比值（protein energy ratio, PER）要达到（3.6~4.1）/100 kcal，VLBWI的 PER 要达到（3.2~3.6）/100 kcal，以实现线性生长趋势（1B）。 4、肠内营养措施（推荐意见） 4.1 乳类选择 4.11 BPD高危儿及BPD患儿肠内喂养时，均应首选亲母母乳（mother's own milk,MOM）（1A）；当无法获取MOM时，可选择捐赠母乳（donor human milk, DHM）作为替代（1B）。 4.12 当MOM和DHM均无法获取时，则需选择早产儿配方奶（81~85 kcal/100 mL）（1D）。 4.13 当需严格限制液体入量或者存在严重EUGR时，BPD患儿可选择高能量强化营养配方 （1 kcal/mL）或高能量和高蛋白的母乳强化（2D）。 4.2 人乳强化剂在BPD患儿的应用 4.2.1 BPD患儿推荐个体化强化母乳喂养方案， 使能量密度达81~100 kcal/100 mL，PER为（3.2~ 4.1/100 kcal，以达到线性生长目标（1B）。 4.2.2 对于严格限液的BPD患儿在肠内喂养耐受的情况下，可考虑适度增加强化强度，但不 宜超过1.5倍，人乳强化剂（human milk fortifier, HMF）应在喂养时即时配制（2C）。 4.3 喂养方法 4.3.1 BPD患儿在管饲喂养阶段，一般选择间歇喂养，常规选择经口胃管喂养；当合并胃食管反流病时，可选择间断持续输注喂养（1B）。 4.3.2 重度BPD或合并胃食管反流病的患儿，经持续输注喂养和俯卧位干预仍无改善，可选择经幽门喂养（2C）。 4.4 促进经口喂养的建立 4.4.1 应尽早为BPD患儿提供促进口腔运动技能的喂养措施，包括早期的非营养性吸吮动作和后期的口腔运动和吞咽功能的干预训练（1D）。 5、肠外营养措施（推荐意见） 5.1 宏量营养素 5.1.1 BPD高危儿生后即给予小儿专用氨基酸每日1.5~2.0g/kg，48~72h内达到每日3.5~4.0 g/kg（1B）。 5.1.2 生后24h内即给予脂肪乳剂，推荐剂量从每日1.0 g/kg开始，以每日0.5~1.0 g/kg速度增加，72~96h达到每日3g/kg（1C）；建议采用20％中长链混合型脂肪乳剂（1B）。 5.1.3 在BPD进展和确诊期时葡萄糖输注速率不宜超过每分钟12 mg/kg（1D）。 5.2 微量营养素 5.2.1 BPD 高危儿肠外营养液中每日钙40~120 mg/kg，每日磷31~71 mg/kg，在住院期间 定期监测血清钙、磷、碱性磷酸酶和25(OH)D水平，预防代谢性骨病（1B）。 5.2.2 超低出生体重儿生后第1周开始肌肉注射维生素A，5000 IU/ 次，每周3次，共4周，可降低BPD发生率（1A）。 6、出院后营养支持（推荐意见） 6.1 BPD患儿出院前营养风险程度评估为高危儿者，应制定个体化的营养策略（1A）。 6.2 BPD患儿出院后需继续足量强化母乳喂养至胎龄满40周，再根据生长曲线定期随访， 并配合生化指标监测，调整强化程度和持续时间（1B）。 6.3 对喂养困难的BPD患儿，应少量多次喂养，避免出现喂养疲劳和缺氧发作（2C）。 7、营养监测与评估（推荐意见） 7.1 BPD 患儿的营养监测与评估分为住院期间和出院后两个阶段，并选择相应的参考标准和监测频率（1D）。 7.2 BPD 患儿专业的营养评估包括体格发育、 生化指标、人体成分及喂养和膳食评估（1D）。 7.3 BPD 患儿生长评估强调纵向生长速度监测，并判断追赶生长是否合理（1D）。 7.4 BPD 营养评估需结合神经行为发育和后期代谢结局的评估（2D）。 参考文献 张蓉,林新祝,常艳美,刘喜红,童笑梅,丁国芳.早产儿支气管肺发育不良营养管理专家共识[J].中国当代儿科杂志,2020,22(08):805-814.
京东医生
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