顽固性高血压-疾病百科

文章高血压患者的治疗选择和药物效果咨询

我还记得那天，阳光明媚，微风拂面，仿佛世界都在为我庆祝生日。然而，我的心情却如同阴霾天气一般沉重。因为我刚刚被诊断出患有高血压，这对一个年轻人来说无疑是一个晴天霹雳。我开始四处寻找治疗方法，希望能找到一款既有效又安全的药物。经过一番搜索，我发现了京东互联网医院，并决定在这里寻求帮助。我与一位名叫李医生的医生进行了在线咨询。他耐心地听完了我的问题后，向我推荐了一种复合降压药，并详细解释了其使用方法和注意事项。我对这个药物的效果非常感兴趣，于是问道：“这个药效果怎么样？” 李医生告诉我，这种药物的降压效果非常好，适合于顽固性高血压的中老年患者使用。同时，他也提醒我，在服用药物后需要定期测量血压，以便及时调整治疗方案。我对这个药物的来源也很关心，于是问道：“请问这个药是进口的吗？”李医生笑着说：“这个我就不太清楚了，你看一下药盒下边出产的产地是哪里？如果是国内的话，那就不算进口了。” 我按照他的建议查看了药盒，发现它是由国内一家知名制药公司生产的。虽然不是进口药，但我对其质量和效果依然充满信心。在李医生的指导下，我开始了长期的药物治疗。每天早上和晚上，我都会用电子血压计测量血压，并记录下来。通过这种方式，我可以清晰地看到自己的血压变化情况，并及时调整用药量。几个月过去了，我的血压逐渐稳定在正常范围内。这个结果让我非常满意，也让我对京东互联网医院的服务产生了深深的信任和感激之情。在此，我想对所有高血压患者说，健康无小事，及时就医非常重要。同时，我也想推荐京东互联网医院给大家。他们的医生专业、服务周到，绝对值得信赖！

疾病解码者

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文章不可忽视的顽固性高血压

顽固性高血压，顾名思义，很难控制的血压，可以详细定义为，在充分改善生活方式的前提下，患者联合使用 3 种降压药，包括长效钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素受体阻滞剂)和利尿剂等，且每种降压药已达最大剂量或最大耐受量，血压仍未能达标者，或至少 4 种降压药联合使用才能使血压达标者，3 种以上降压药中必须包含一种利尿剂。顽固性高血压跟很多因素有关，排除测量误差，患者依从性和不良生活习惯，我们主要讲解继发性高血压。继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压，这种高血压只占人群高血压的 5%～10%，血压升高可能只是其中最明显的一个临床表现，它和原发性高血压不同的是，原发性高血压与遗传和环境相关联，没有明确的病因，继发性高血压可以找到其发病原因和机制，及早发现，经过合理治疗多数可以治愈或者好转，相同点是其高血压的临床表现、并发症和原发性高血压相似。继发性高血压主要有以下原因肾实质性高血压，主要包括急慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，多囊肾以及其他继发性肾病等; 肾血管性高血压，主要是肾动脉病变引起，可以为多发性大动脉炎或者肾动脉硬化等，早期治疗解除狭窄的血压可以恢复正常; 原发性醛固酮增多症，主要是因肾上腺皮质增生或者肿瘤分泌过多醛固酮有关，临床表现为高血压高血压伴低血钾，可有乏力，烦渴，多尿，周期性瘫痪等，检查立位醛固酮肾素比增高超过 30 要考虑此病; 嗜铬细胞瘤，肾上腺髓质、交感神经和其他嗜铬组织病变可间断或持续释放肾上腺素和多巴胺，引起阵发性高血压伴有头痛心动过速面色潮红等，检查 CT 或者其他影像可以发现肾上腺肿瘤，结合血尿儿茶酚胺代谢物可以确诊此病；皮质醇增多症，也叫库兴综合征，垂体、肾上腺皮质增生或者肿瘤引起糖皮质激素分泌过多，表现有高血压，满月脸，水牛背，皮肤紫纹增多，向心性肥胖，血糖升高等; 主动脉缩窄，可为先天性或者多发性大动脉炎引起，可表现为上肢血压高，下肢血压低，听诊胸背部有杂音，行血管造影可确诊。

杨凌云

主治医师

云梦县人民医院

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文章引起顽固性高血压原因有哪些？

老年人顽固性高血压即难治性高血压，是指使用三种以上合适剂量降压药物联合治疗，其中包括利尿剂，血压仍未达到目标水平，常见原因如下：存在假性难治性高血压，由于血压测量错误、白大衣现象或者治疗者依从性较差所致；生活方式未得到有效改善，如体重、食盐摄入量未得到有效控制；过量饮酒、未戒烟等导致血压难以下降；采用不合理联合降压治疗方案；其它药物干扰降压作用，如非甾体类抗炎药物、某些滴鼻剂、环孢素、糖皮质激素、重组人促红细胞生成素等；容量超负荷，饮食中钠摄入过多抵消降压药物作用，联合治疗中未使用利尿剂等；胰岛素抵抗，存在肥胖、糖尿病；存在继发性高血压因素，低通气综合征、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等为最常见原因。

于英儒

主治医师

寿光市马店医院

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文章顽固性高血压的日常注意事项

老年人顽固性高血压生活上主要注意以下几点：多次测血压，收缩压仍高于 140mmHg 和或者舒张压＞90mmHg 和老年人收缩压高于 150mmHg 时，均应给予药物治疗；当药物治疗后，血压降至正常，按时服药，切记勿随意停药，否则会导致血压波动和反弹，严重者可能会出现脑梗、脑出血等；起床宜缓，早晨醒后不要急于下床，应先在床上活动四肢和头颈，以免发生体位性低血压；适当活动，缓解动脉紧张程度。高血压病人宜散步、太极拳等强度较小的运动；保持大便通畅，高血压病人平时要多吃纤维素多的食物，便秘患者也可以适当使用药物，缓解排便困难。三餐不可过饱，不可不吃，饮食要清淡，忌口味太咸；心境平和，高血压病人要避免情绪紧张，心理压力大；养成午休习惯，午餐后小睡一会儿，避免熬夜，多休息；洗澡适度，洗澡时间不可过长，洗澡水不可过热。

于英儒

主治医师

寿光市马店医院

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文章警惕顽固性高血压患者的肾衰竭风险

历史上，“难治性高血压（resistant hypertension）”和“顽固性高血压（refractory hypertension）”常被交换使用，均指血压难以控制。2008年美国心脏病协会发布了一项科学声明，对难治性高血压做出了统一定义，定义为使用包括1种利尿剂在内的≥3种降压药物治疗，已达到最大可耐受剂量，但血压仍难以控制。顽固性高血压定义至今尚无统一标准，在伯明翰阿拉巴马大学一家专科医疗机构进行的一项研究中，将顽固性高血压定义为：在至少6个月的随访期内，3次以上就诊后，血压持续未得到控制。在这项回顾性研究中，只有10%的难治性高血压为顽固性高血压。 2020年，在这个医院又进行了试验，难治性高血压的定义变为：使用≥5种包括1种利尿剂和1种盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在内的最大剂量降压药物治疗，经过3次以上就诊后，血压仍不能得到控制。这次试验没有特别规定随访期。结果发现近一半的顽固性高血压患者，既没有按规定服药，也没有通过24小时动态血压监测来控制血压。近日，在《Hypertension》期刊上发表的一项研究[1]中，Buhnerkempe等人报道了慢性肾功能不全队列研究（CRIC）中，慢性肾病患者（CKD）的高血压严重程度与肾衰竭和心血管疾病预后的相关性。在基线时，136名（4.3％）患者为顽固性高血压患者，1005名（31.9％）为难治性性高血压患者，2006名（63.7％）没有这两种情况。顽固性高血压，定义为接受≥5种降压药物（包括利尿剂）治疗后，血压仍≥140/ 90mmhg。难治性高血压定义为接受≥3种药物（包括利尿剂）治疗后，血压仍≥140/ 90mmhg。在10年的随访中，顽固性高血压患者的肾功能衰竭风险（定义为肾小球滤过率下降≥50%或需接受透析）要比难治性高血压患者高73%。从心血管结局来看，顽固性高血压患者的心血管疾病风险（定义为卒中、心肌梗死或心衰住院）要比难治性高血压患者高172%。如预期的那样，高血压严重程度的增加与年龄较大、BMI增加、糖尿病发病率增加、心力衰竭、心血管疾病、卒中和房颤发病率增加有关。随着高血压严重程度的增加，患者尿白蛋白/肌酐的比值增高，肾小球滤过率降低。82%的难治性高血压，88%的顽固性高血压患者接受了肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂治疗，对照组这一比例为71%。在难治性高血压和顽固性高血压患者中，分别有8%和9%的患者接受了MRA治疗。顽固性高血压的定义不一致 CRIC研究中将高血压定义为≥140/90 mmHg。该研究中的患者血压是由技术人员用无液血压计测量的。最新的指南推荐使用示波法进行测量，≥130/80 mmHg作为高血压的诊断标准。这两种测量技术测量值的平均差异为12.7mmHg。示波法和听诊测量之间的差异使得两者不能交换使用。因此，CRIC研究使用≥140/90 mmHg来诊断高血压是合理的。是否应该使用伯明翰阿拉巴马大学先前使用的顽固性高血压定义仍然没有定论，因为该研究中接受MRA治疗的患者很少，这样就会导致很少有患者符合入组标准。但定义的不同导致无法对不同研究的结果进行比较。药物依从性不高导致降压控制不良对难治性高血压和顽固性高血压的识别很重要。例如，Siddiqui等人研究了54例在伯明翰阿拉巴马大学专科诊所就诊的顽固性高血压患者，顽固性高血压的定义是经过至少5种不同类型的降压药，其中包括1种长效噻嗪类利尿剂（如氯噻酮）以及1种MRA（如螺内酯），充分治疗后血压仍不能得到控制。其中45人（83%）完成了24小时动态血压监测，40人（74%）可获得基于降压药尿代谢物测量的药物依从性数据。15%患者的尿液中没有检测到降压药物，40%的患者完全遵从医嘱，其余患者遵守部分医嘱，12.5%的患者依从性服用了5种以上药物（包括氯噻酮和MRA）。结果显示，约有52.5%的患者才是真正的顽固性高血压患者。其他研究估计，近一半的高血压控制不良可归因于药物依从性不高。 MRA与难治性高血压值得注意的是，CRIC研究中，在接受了5种药物治疗后，血压仍然控制不良的患者中，只有9%的患者接受了MRA治疗。欧洲指南建议，当肾小球滤过率<45 mL/min/1.73m2或血清钾≥4.5 mEq/L时，不要使用这些药物。这可能反映了使用MRAs时存在高钾血症的问题。例如，在估计肾小球滤过率在25-45 mL/min/1.73m2之间的患者中，使用螺内酯会导致大约34%的患者在治疗12周后停药，通常就是由于高钾血症。如果口服可结合钾的药物，停药率下降到14%。此外，螺内酯对CKD患者和难治性高血压患者有明显的降压疗效，联合钾结合药物或许可成为一种治疗策略。但这还需要在更大型的研究中进行探索。总结总而言之，顽固性高血压并不常见。在CRIC研究中，顽固性高血压的患病率为4.3%。去掉不依从性服药和白大褂效应的问题，可能会将顽固性高血压的真实患病率降低大约一半。事实上，真正的患病率可能要低得多，因为参与CRIC研究的患者不是随机选择的。患有顽固性高血压的慢性肾病患者，发生肾功能衰竭和心血管疾病的风险更高。如何对高血压进行最佳管理，以及如何降低这类患者的肾脏和心血管风险仍有待研究。 MRA+钾结合剂或排钾利尿剂可能是进一步改善这类人群血压控制的有效策略。在人群层面上对社会决定因素进行上游干预，例如改善患者的健康素养，饮食中钠的摄入量，新鲜水果和蔬菜的食用，提高药物和诊疗可及性，有可能提高血压控制水平，从而也能影响下游事件，例如进展为肾衰竭和心血管疾病的风险。参考文献： 1. Hypertension. 2021;77: 72–81. 2. Hypertension. 2021;77:82-84. 京东互联网医院医学中心作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

医咖会

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文章顽固性高血压的常见原因

1、饮食不当。有些高血压病患者，得了高血压病后不注意控制饮食，依然胡吃乱喝，烟、酒、糖、肥肉、动物内脏等一概不停，加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，可使血压居高难下，即使服降压药也是效果不佳。 2、用药不当或用药单一。忽视了药物的综合治疗，往往是高血压久治不降的原因。高血压病人要联合用药，坚持用药，不可见好就停药，也不可因久治血压不降而放弃治疗，顽固性高血压病患者往往要终生服药。 3、肥胖超重。肥胖型高血压往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，患者如果单纯依靠降压药物治疗，而不减体重，血压下降往往不理想，这类病人除坚持降压治疗外，还应重点减肥。 4、精神不良。因为情绪不稳，交感神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降。 5、运动过少。一些高血压病人不爱活动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降。 6、病因不明。某些疾病引起的高血压，病因不明无法消除，普降压药物很难见效，肾动脉狭窄是其中之一。

周晓

副主任医师

安徽医科大学第二附属医院

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文章运动训练对顽固性高血压患者动态血压的影响

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国高血压患病人数已达2.45亿。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高。研究表明，收缩压每降低10mmHg，或舒张压每降低5mmHg,死亡风险降低10%-15%，脑卒中风险降低35%，冠心病风险降低20%，心力衰竭风险降低40%。其中，顽固性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用耐受、足够剂量且合理的3种降压药物，其中包括一种噻嗪类利尿剂，治疗至少4周后，诊室和诊室外的血压值仍在目标水平以上，或至少需要4种药物才能使血压达到标准值。顽固性高血压仍然是一个巨大的临床挑战。近年来，许多研究表明体育锻炼有助于降低血压，Circulation杂志发表的一篇评论指出，对于那些顽固性高血压患者，也许应该考虑把体育锻炼纳入到治疗方案中。近期，一项新的研究表明，有氧运动可能有助于降低对药物反应不佳的患者的血压，该研究结果发布在JAMA Cardiology上。研究简介：运动训练治疗难治性高血压试验是一项前瞻性、2中心、单盲随机临床试验，于2017年3月至2019年12月在西班牙的2个医院中心进行。前瞻性纳入60名40-75岁被诊断为顽固性高血压的患者，并在医院的高血压门诊进行观察。患者以1:1的比例随机分配到12周中等强度的有氧训练计划（运动组）或常规护理对照组。除了常规护理外，运动组每周进行3次40分钟的监督训练。主要疗效指标是24小时动态收缩压相较于基线的变化，次要结果包括白天和夜间动态血压、诊室血压和心肺健康。研究结果：共53例患者完成研究，运动组26例，对照组27例。其中24（45%）名女性，平均年龄为60.1岁。与对照组相比，运动组的24小时动态收缩压降低了7.1mmHg（95%[CI]-12.8至-1.4，P=0.02）。此外，在运动组中还有以下减少： 1、-5.1mmHg 24小时动态舒张压（95%[CI]-7.9至-2.3，P=0.001） 2、-8.4mmHg日间收缩压（95%[CI]-14.3至-2.5，P=0.006） 3、-5.7mmHg日间舒张压（95%[CI]-9.0至-2.4，P=0.001） 4、-10.0mmHg诊室收缩压（95%[CI]-17.6至-2.5，P=0.01） 5、与对照组相比，运动组的心肺健康显著改善（耗氧量每分钟5.05ml/kg,95%[CI]3.5-6.6，P＜0.01）。研究结论： 12周的有氧运动计划降低了顽固性高血压患者的24小时和日间动态血压及诊室收缩压，这些结果为临床医生提供了证据，支持将中等强度的有氧运动作为针对该患者人群的标准辅助疗法。相关讨论： 1、尽管多数研究表明运动可能会降低血压，但这项研究非常具体的概述了可以推荐的运动类型。运动虽然很重要，但只是高血压整体管理的一部分，如果人们正在服用药物，应该继续服用并努力改变生活方式，例如减少食盐的摄入量和适度饮酒。（查尔斯顿南卡罗莱纳医科大学博士丹尼尔拉克兰） 2、运动训练有许多潜在的好处，它可能会改善内皮功能，降低血管僵硬和神经系统对压力的反应，并改善患者的生活质量。同时，这个实验还有几个局限性，包括样本量小和患者群体大多患有相对较轻的高血压，并不能说明这些发现适用于更严重的高血压患者。面对难治性高血压怎么办？在我国难治性高血压发病率在5-30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中的棘手的问题。除适当的运动锻炼外，临床遇到难治性高血压： 1、必须首先对其原因进行筛查：（1）判断是否为假性难治性高血压：常见原因有测量方法不当（如测量时姿势不正确、袖带对于受试者过大或过小）、单纯性诊室高血压，结合家庭自测血压、动态血压监测可以使血压测定结果更接近真实。（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素，包括与药物应用相关的原因，如患者依从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理）及是否存在使用拮抗降压药物（包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体抗炎药、抗抑郁药，可卡因及某些中药如甘草、麻黄等）；未改变生活方式或改变失败（体脂量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；失眠、前列腺肥大、慢性疼痛和长期焦虑等。（3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等）。经初步筛查并去除病因，仍不能有效控制血压的患者，应转诊。提倡诊室外血压测量（ABPM及HBPM），与患者有效沟通，关注患者长期用药依从性。尽量消除影响因素。主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等。排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。 2、优化联合方案：优先考虑ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可考虑扩张血管药、减慢心率药和噻嗪类利尿剂组成的3药联合方案。难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难以控制，终末期肾病患者的难治性高血压常需使用袢利尿剂。 3、对3药联合降压效果仍不理想者，可采用4药联合，经评估肾功能和潜在高血钾风险后可增加一种醛固酮拮抗剂，对部分患者有效。作为第4种药物考虑的还有β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。 4、效果仍不好：可尝试5种药物联合或在严密观察下停用现有降压药，重新启动另一种治疗方案。 5、中医治疗：目前中医药治疗高血压尚缺乏高质量的临床研究证据参考文献： [1] Susana Lopes,Effect of Exercise Training on Ambulatory Blood Pressure Among Patients With Resistant Hypertension,JAMA Cardiol.Published online August 4,2021 [2] Medscape Medical News,Aerobic Exercise Reduces BP in Resistant Hypertension [3] 中华医学会老年医学分会，中国医师协会高血压专业委员会，Chin J Geriatr,July 2014,Vol.33,No.7 [4] 中华医学会，心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组，高血压基层诊疗指南，Chin J Gen Pract,April 2019,Vol.18.No4 京东健康互联网医院医学中心内容不得侵犯第三方的合法知识产权，若产生相关纠纷，作者需自行承担。作者介绍：王伟内蒙古兴安盟乌兰浩特市人民医院硕士，为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

京东医生

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文章运动训练对顽固性高血压患者动态血压的影响

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国高血压患病人数已达2.45亿。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高。研究表明，收缩压每降低10mmHg，或舒张压每降低5mmHg,死亡风险降低10%-15%，脑卒中风险降低35%，冠心病风险降低20%，心力衰竭风险降低40%。其中，顽固性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用耐受、足够剂量且合理的3种降压药物，其中包括一种噻嗪类利尿剂，治疗至少4周后，诊室和诊室外的血压值仍在目标水平以上，或至少需要4种药物才能使血压达到标准值。顽固性高血压仍然是一个巨大的临床挑战。近年来，许多研究表明体育锻炼有助于降低血压，Circulation杂志发表的一篇评论指出，对于那些顽固性高血压患者，也许应该考虑把体育锻炼纳入到治疗方案中。近期，一项新的研究表明，有氧运动可能有助于降低对药物反应不佳的患者的血压，该研究结果发布在JAMA Cardiology上。研究简介：运动训练治疗难治性高血压试验是一项前瞻性、2中心、单盲随机临床试验，于2017年3月至2019年12月在西班牙的2个医院中心进行。前瞻性纳入60名40-75岁被诊断为顽固性高血压的患者，并在医院的高血压门诊进行观察。患者以1:1的比例随机分配到12周中等强度的有氧训练计划（运动组）或常规护理对照组。除了常规护理外，运动组每周进行3次40分钟的监督训练。主要疗效指标是24小时动态收缩压相较于基线的变化，次要结果包括白天和夜间动态血压、诊室血压和心肺健康。研究结果：共53例患者完成研究，运动组26例，对照组27例。其中24（45%）名女性，平均年龄为60.1岁。与对照组相比，运动组的24小时动态收缩压降低了7.1mmHg（95%[CI]-12.8至-1.4，P=0.02）。此外，在运动组中还有以下减少： 1、-5.1mmHg 24小时动态舒张压（95%[CI]-7.9至-2.3，P=0.001） 2、-8.4mmHg日间收缩压（95%[CI]-14.3至-2.5，P=0.006） 3、-5.7mmHg日间舒张压（95%[CI]-9.0至-2.4，P=0.001） 4、-10.0mmHg诊室收缩压（95%[CI]-17.6至-2.5，P=0.01） 5、与对照组相比，运动组的心肺健康显著改善（耗氧量每分钟5.05ml/kg,95%[CI]3.5-6.6，P＜0.01）。研究结论： 12周的有氧运动计划降低了顽固性高血压患者的24小时和日间动态血压及诊室收缩压，这些结果为临床医生提供了证据，支持将中等强度的有氧运动作为针对该患者人群的标准辅助疗法。相关讨论： 1、尽管多数研究表明运动可能会降低血压，但这项研究非常具体的概述了可以推荐的运动类型。运动虽然很重要，但只是高血压整体管理的一部分，如果人们正在服用药物，应该继续服用并努力改变生活方式，例如减少食盐的摄入量和适度饮酒。（查尔斯顿南卡罗莱纳医科大学博士丹尼尔拉克兰） 2、运动训练有许多潜在的好处，它可能会改善内皮功能，降低血管僵硬和神经系统对压力的反应，并改善患者的生活质量。同时，这个实验还有几个局限性，包括样本量小和患者群体大多患有相对较轻的高血压，并不能说明这些发现适用于更严重的高血压患者。面对难治性高血压怎么办？在我国难治性高血压发病率在5-30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中的棘手的问题。除适当的运动锻炼外，临床遇到难治性高血压： 1、必须首先对其原因进行筛查：（1）判断是否为假性难治性高血压：常见原因有测量方法不当（如测量时姿势不正确、袖带对于受试者过大或过小）、单纯性诊室高血压，结合家庭自测血压、动态血压监测可以使血压测定结果更接近真实。（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素，包括与药物应用相关的原因，如患者依从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理）及是否存在使用拮抗降压药物（包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体抗炎药、抗抑郁药，可卡因及某些中药如甘草、麻黄等）；未改变生活方式或改变失败（体脂量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；失眠、前列腺肥大、慢性疼痛和长期焦虑等。（3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等）。经初步筛查并去除病因，仍不能有效控制血压的患者，应转诊。提倡诊室外血压测量（ABPM及HBPM），与患者有效沟通，关注患者长期用药依从性。尽量消除影响因素。主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等。排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。 2、优化联合方案：优先考虑ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，也可考虑扩张血管药、减慢心率药和噻嗪类利尿剂组成的3药联合方案。难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难以控制，终末期肾病患者的难治性高血压常需使用袢利尿剂。 3、对3药联合降压效果仍不理想者，可采用4药联合，经评估肾功能和潜在高血钾风险后可增加一种醛固酮拮抗剂，对部分患者有效。作为第4种药物考虑的还有β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。 4、效果仍不好：可尝试5种药物联合或在严密观察下停用现有降压药，重新启动另一种治疗方案。 5、中医治疗：目前中医药治疗高血压尚缺乏高质量的临床研究证据参考文献： [1] Susana Lopes,Effect of Exercise Training on Ambulatory Blood Pressure Among Patients With Resistant Hypertension,JAMA Cardiol.Published online August 4,2021 [2] Medscape Medical News,Aerobic Exercise Reduces BP in Resistant Hypertension [3] 中华医学会老年医学分会，中国医师协会高血压专业委员会，Chin J Geriatr,July 2014,Vol.33,No.7 [4] 中华医学会，心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组，高血压基层诊疗指南，Chin J Gen Pract,April 2019,Vol.18.No4

京东医生内容助手

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文章高血压知识（8）

接上文。十一、特殊类型高血压： 1、老年高血压：（1）我国流行病学调查显示,60岁以上人群高血压患病率为49%。（2）老年人容易合并多种临床疾病并发症较多,其高血压的特点是收缩压增高、舒张压下降,脉压增大;血压波动性大,容易出现体位性低血压及餐后低血压;血压昼夜节律异常、白大衣高血压和假性高血压相对常见。（3）老年高血压病人的血压应降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80 岁以上高龄老年人降压的目标值为<150/90mmHg。（4）老年高血压降压治疗应强调收缩压达标,同时应避免过度降低血压;在能耐受降压治疗的前提下逐步降压达标,应避免过快降压。钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂或β受体拮抗剂都可以考虑选用。 2、顽固性高血压：（1）顽固性高血压或难治性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平。使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固性高血压。（2）对于顽固性高血压,部分病人存在遗传学和药物遗传学方面的因素,多数病人还应该寻找原因,针对具体原因进行治疗,常见原因如下: ①假性难治性高血压由于血压测量错误、“白大衣现象"或治疗依从性差等导致。血压测量错误包括袖带大小不合适,如上臂围粗大者使用了普通袖带,袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面、放气速度过快、听诊器置于袖带内,在听诊器上向下压力较大。假性难治性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人,测量肱动脉血压时需要比硬化的动脉腔内压更高的袖带压力方能阻新血流。以下情况应怀疑假性高血压:血压明显升高而无靶器官损害:降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状;肱动脉处有钙化证据;肱动脉血压高于下肢动脉血压;重度单纯收缩期高血压。 ②生活方式未获得有效改善：比如体重、食盐摄入未得到有效控制,过量饮酒、未戒烟等导致血压难以控制。 ③降压治疗方案不合理：采用不合理的联合治疗方案;采用了对某些病人有明显不良反应的降压药,导致无法增加剂量提高疗效和依从性:在多种药物联合方案中未包括利尿剂(包括醛固酮拮抗剂)。 ④其他药物干扰降压作用：同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。NSAIDs引起水、钠潴留,增强对升压激素的血管收缩反应,可抵消除钙通道阻滞剂以外各种降压药的作用。拟交感胺类药物具有激动a肾上腺素能活性作用,例如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药,长期使用可升高血压或干扰降压药物作用。三环类抗抑郁药阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定等降压药。环孢素(cyclosporine)刺激内皮素释放,增加肾血管阻力,减少水钠排泄。重组人促红细胞生成素可直接作用于血管,升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也可拮抗降压药的作用。 ⑤容量超负荷饮食钠摄入过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。在一些联合治疗依然未能控制血压的病人中,常发现未使用利尿剂,或者利尿剂的选择和剂量不合理。可以采用短期强化利尿治疗试验来判断,联合服用长作用的噻嗪类利尿剂和短作用的袢利尿剂观察治疗效应。 ⑥胰岛素抵抗胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病病人发生顽固性高血压的主要原因。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂,可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重 5kg就可显著降低血压或减少降压药数量。 ⑦继发性高血压见本章第二节,其中SAHS、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因。顽固性高血压的处理应该建立在对上述可能原因评估的基础上,进行有效生活方式干预,合理制订降压方案,除外继发性高血压,增加病人依从性,大多数病人血压可以得到控制。

王杰

主治医师

天津市滨海新区急救分中心

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文章我在吃厄贝沙坦氢氯噻嗪片降低压，但感觉效果不明显怎么办？

我在吃厄贝沙坦氢氯噻嗪片降低压，但感觉效果不明显怎么办？这是我在京东互联网医院向医生提出的问题。我的名字叫李明，今年35岁，来自江苏省南京市。从小就体弱多病，尤其是高血压这个问题，一直困扰着我。每次量血压，低压总是徘徊在90左右，高压也经常超过140。医生说这是肾虚引起的高血压，需要长期服用中成药来控制。我记得第一次去医院看病时，医生给我开了厄贝沙坦氢氯噻嗪片。这种药据说可以有效降低血压，特别是对低压的控制效果很好。起初，我对这药抱有很大的希望，毕竟我不想让高血压影响我的生活和工作。但是，吃了快一个半月了，感觉并没有什么明显的效果。有时候量低压还是90左右徘徊，甚至有几次还超过了100。这种情况让我非常焦虑和担忧，总是担心自己的身体会出什么问题。于是，我决定再次向医生咨询。通过京东互联网医院的在线服务，我很快就联系到了医生。医生听完我的描述后，告诉我可能是顽固性高血压，需要再加一种药物来控制。上一次我加了一种洛尔类的药物，感觉心率降到57就停了。医生说这可能是因为我对某些药物过敏，需要换一种药物试试看。我对医生的建议表示认同，但同时也感到很无奈。高血压这个问题已经困扰我多年了，总是找不到一个有效的解决办法。有时候我甚至怀疑自己是不是真的有病，或者是不是医生开的药不对症。这些想法让我感到非常沮丧和失望。不过，通过这次咨询，我也学到了很多关于高血压的知识。医生告诉我，高血压并不是一朝一夕可以治愈的，需要长期的治疗和管理。同时，也需要注意生活习惯的调整，比如少吃盐、多运动等。这些都对控制血压有很大的帮助。最后，医生建议我再次去医院做一些检查，了解一下自己的身体状况。虽然我对医院的检查和治疗已经有些厌倦了，但我知道这是必须的。只有通过科学的方法，才能真正找到解决问题的办法。在这次咨询结束后，我感到了一丝安慰和希望。虽然高血压这个问题依然存在，但我知道我不再孤单。有医生和其他患者的支持和帮助，我相信我一定能够战胜这个病魔。同时，我也想提醒大家，健康没有小事，平日里我们也要多注意身体，出现不适要及时就医，不方便的话就去京东互联网医院，真的方便！

智慧医疗先锋者

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顽固性高血压

别名：难治性高血压

童传凤

武汉大学中南医院

何良志

中国中医科学院西苑医院

吴双

中国医学科学院阜外医院