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无精子症

别名：无精症

就诊科室：

泌尿外科男科

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无精子症相关科普内容

文章无精子症治疗之显微取精

昨天做显微取精是一个来自石家庄正定的患者，特发性无精症合并右侧隐睾术后，是由石家庄市四院介绍后慕名而来，术中切开睾丸，生精小管萎缩，做了三个小时，双侧都找了，没有发现精子，患者就在手术台上哇哇大哭，辛教授不忍心，又坚持做了两个小时，最终发现三条精子，不过还发现一些只有精子头的精子，患者强烈要求冻存，只要女方卵子情况比较好，还是可以成功的，医者父母心，无精症如果是在十年前，基本上相当于男性不育症的绝症，这十年随着显微取精的发展，可以有40%患者有机会获得自己的孩子，当然无精症本身也有很多类型，如果是低促性的无精症，用药是有效果的，这就是很多人无精症吃了老中医药物出现精子的原因，所以明确原因其实很重要的，但是高促性特发性无精症，用药是没有效果的，不要乱吃药，影响肝肾功能，而且还浪费时间和金钱。

田硕

主治医师

石家庄市人民医院

文章高龄男性还需要做睾丸活检吗？

睾丸活体组织检查（简称睾丸活检）是一种具有诊断和治疗双重功能的临床技术，是通过一种简单的手术方法取出一小块活体睾丸组织，进行病理切片组织学观察，来了解睾丸生精的状况，用于诊断睾丸疾病，评估预后。目前了解睾丸生精功能的检查方法还有激素检查方法和生化检查，这些检查方法与睾丸活检相比，都不能准确反应睾丸生精功能。因为睾丸活检是直接检查睾丸的曲细精管，而内分泌和生化检查是间接的了解生精功能。目前睾丸活检检查是诊断睾丸生精功能的金标准，所以对于无精子症患者一般要做此检查。高龄男性如果出现无精子症，面临的家庭、社会压力很大，是否要做睾丸活检，目前没有明确的规定。但为求生育，采用哪种取精方式来行辅助生育需要医生和夫妻双方共同探讨。目前，用于无精子症的取精方法主要有附睾/睾丸细针抽吸术、开放性睾丸活检取精术和显微解剖睾丸活检取精术三大类。由于附睾/睾丸细针抽吸术取精的成功率较低，且反复抽吸会造成更多的附睾/睾丸组织和血管损伤，故 2010 年版欧洲泌尿外科学会指南推荐开放性睾丸活检或显微解剖睾丸活检的方法进行取精。高龄男性做睾丸活检的适应症很多：睾丸大小正常的无精子症睾丸体积中度缩小的少精子症小或不对称性睾丸的少精子症或无精子症，如睾丸大小不等，一侧输精管不能扪及或附睾硬结等。应证明两侧睾丸是否都有精子发生，因为可能是一侧阻塞，另一侧睾丸功能障碍若双侧睾丸病变基本相同，为确定睾丸损伤的程度或种类，常选较健康一侧睾丸作活检阻塞性无精子症应作双侧睾丸活检，以决定哪侧适宜作后期的显微外科吻合手术对隐睾患者作活检可检测有无原位癌。不明原因的睾丸肿块睾丸活检可明确诊断若评价男性节育的远期作用或环境因素，细胞毒药物，辐射线对睾丸生精功能的影响，亦可作睾丸活检高龄男性睾丸活检的方法：阴囊皮肤消毒后，局部麻醉，用手固定接受检查的睾丸，使表面的阴囊皮肤绷紧，选择血管少的部位，做 1～2cm 左右的切口，切口垂直通过皮肤、内膜及鞘膜。睾丸白膜作“∧”形切口，长约 0.5cm，轻轻挤压睾丸，使睾丸实质暴露，取一丁点儿睾丸组织作为标本，送病理做病理组织检查。手术时严格消毒，认真操作，一般不会引起感染、血肿或疼痛。少数病人于取睾丸组织后短期内精子数量下降，约需 3-4 个月可逐渐恢复。因此，高龄男性患者就诊时，如果查出无精症，需先行性激素、睾丸体积测定，后根据具体病情选择取精的手术方式。睾丸活检作为经典的取精方式，可作为考虑。

冯雨明

主治医师

中国人民解放军东部战区总医院

文章无精子证的病因

无精子症的病因比较复杂，在临床中无精子症可分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症两类。 1.输精管道的梗阻梗阻性无精子症是在精子排出的管道的任何一个部位出现梗阻，从而导致精子无法正常的排出，刚通过输精管道的造影可以明确诊断。还有一类患者由于先天染色体的异常存在先天输精管道的缺失，是正常的精子无法通过输精管道而排出体外，往往需要通过手术输精管道吻合或者睾丸穿刺取精，来达到生育的目的。梗阻的原因也可见于感染，如支原体衣原体感染，可以导致输精管道的阻塞，治疗后有望再通，从而可以正常受孕。生殖系统的感染中常见的如睾丸炎，附睾炎，也是导致梗阻性无精子症的常见病因。对生殖系统的感染往往需要及时的进行治疗。 2.非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症但由于内分泌系统的紊乱而出现，常见的是睾丸或者先天性的染色体病变，如y染色体异常，克氏综合症等。经过检查患者的输精管道是通畅的，但是睾丸本身并没有生精的功能。病理学检查往往提示处于精停滞状态。除了先天性的疾病以外，病毒感染如我们日常生活中常常听说的腮腺炎病毒可以导致睾丸炎，而病毒性睾丸炎可以导致睾丸生精功能的永久性丧失，从而导致无精子症的产生。此外抽烟饮酒，都对男性的生殖功能有很大的影响，可以引起临床中常见的少精子症弱精子症，严重的时候同样可以出现无精子症。导致无精子症的病因复杂，要进行全面的生殖系统的检查，包括遗传学相关检查。只有积极的寻找病因，才能使无精子症的患者有望生育健康的下一代。

覃志

住院医师

广西中医药大学附属瑞康医院

文章无精症是怎么造成的

导致无精症的原因比较复杂，往往需要进行全面的检查。常见的原因包括先天性的疾病，睾丸自身的疾病，以及生殖系统的感染等等。 1.先天性的疾病此类疾病中比较多见的是克氏综合症，这是一种常见的性染色体畸变的遗传病，对于男性来讲，往往表现为无睾丸，或者睾丸发育不良，或者仅仅表现为无精子症，染色体核型中往往比正常男性多一条X染色体，即47，XXY。 2.睾丸自身的疾病常见的包括睾丸下降不全，有些患者甚至是双侧隐睾，患者表现为双侧阴囊空虚，睾丸往往位于双侧腹股沟区或者腹腔之内。睾丸炎和附睾炎也是常常导致无精子症的常见原因。特别是病毒性睾丸炎，如腮腺炎病毒引起的腮腺炎性睾丸炎，往往导致睾丸生精功能的完全丧失。 3.输精管缺如或者输精管梗阻输精管缺如，是先天性的一种疾病。输精管梗阻可见于先天性的闭锁，也可见于后天炎性疾病导致的输精管梗阻。明确诊断之后，往往需要通过手术方法来进行治疗，药物治疗是完全无效的。 4.生殖系统的其他炎性疾病引起输精管道梗阻的生殖系统炎性疾病中，比较多见的是附睾炎，并且以淋菌性的附睾炎最为多见。这种情况多见于淋病之后。前列腺炎、非淋菌性尿道炎，很少引起输精管道的梗阻。 5.内分泌性的无精子症经过检查性激素，发现性激素比例失调，明确病因之后，可以进行内分泌治疗。无精子的原因是非常复杂的，需要详细地进行全面的检查。

覃志

住院医师

广西中医药大学附属瑞康医院

文章无中生有，无精症也可以有春天！

无精子症，临床上真的不是我们想象的那么少见。发病率很高，100 位男性不育，10 位无精，4 位梗阻，6 位非梗。临床治疗棘手。下面详细谈谈这个无精的话题。 1.梗阻性无精子症中国常见的炎症导致附睾梗阻。对于附睾梗阻，需要辩病程。近期有过附睾炎的，触诊附睾肿大结节，酸痛，不急于手术，西药抗炎，外用药物，中药清热祛湿活血化瘀通络，对症治疗，有部分可以复通。无效后再考虑手术吻合。而且吻合术后，我们可以联合应用中药化淤通络治疗，也可以提高复通率。 2.非梗阻性无精子症 NOA 过去，之世界难题，不育绝症，只能领养供精。现在，我们还是有很多办法的。向女科老师们学习，调经促排类药物干预性腺轴，调节性激素，改善睾丸生精功能，联合中药补肾填精治疗，可以解决一部分临床问题。10%左右可以获取精子，有了生育亲生子代机会。 3.对于伴有精索静脉曲张的 NOA 我们考虑精索静脉结扎术。术后半年，一部分患者能恢复一些生精功能，可以自排精子。 4.显微镜下睾丸取精术大部分患者可能还是考虑显微镜下睾丸取精术，比如克氏征，隐睾术后，AZFc 缺失的，肿瘤放化疗后的，成功率还是可以的，截至目前我们中心做了显微取精手术大概近 600 多例，总体成功率 40%多，联合试管婴儿技术生育试管宝宝。 5.没有办法解决的情况还是有一部分非梗人群没有好的办法解决，目前只能供精。 6.新技术的期待虽然这么说，还是有一些好的消息，那就是我们身边有很多热爱精子的专家团队都在潜心研究，关于精子细胞培养等，将来这些新技术应用到临床，借助试管技术，生育亲生子代，都不是梦！非常值得期待！

曲晓伟

副主任医师

河南省人民医院

文章无精子症

男性不育之大难题——无精子症无精子症是男性不育原因之一，也是男性不育里面最难处理的一种情况。通过连续三次精液常规检查和精液离心检查都不能找到精子，即可诊断为无精子症。无精子症发病率并不高，约1%—2%。病因多种多样，临床上常根据有无输精管道的梗阻，将无精子症分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子。其中，梗阻性无精子症约占所有无精子症的40%，梗阻性无精子症中梗阻的部位也很多，最常见的是附睾梗阻，约占30%—60%，其次是射精管梗阻。梗阻性无精子该如何治疗？主要有两种方法，一是外科手术解除梗阻，二是接受试管婴儿生育后代，这个通畅是在外科手术治疗失败后才选择。梗阻性无精子症，特别是附睾梗阻性无精子，通常可以通过外科手术（显微镜下输精管附睾管吻合术，即跨过梗阻段附睾尾部将通畅的输精管和通畅的附睾管接起来，类似于血管搭桥）解除梗阻（疏通），从而让精子的输出管道通畅，精子能够随精液排出，让此类患者朋友能够想正常男性一样通过同房而让妻子受孕，让患者朋友获得后代的方式最接近自然。可惜的是，很多患者也不了解有这种外科手术的治疗方法和多种原因，更多的梗阻性无精子患者夫妇，把作为备选的治疗方法——试管婴儿用作于首选的方法来生育后代。试管婴儿这种辅助生殖的方法男性不太遭罪，但是女性朋友因为要促排卵和取卵，增加了痛苦和一些医疗上的风险，比如取款导致的出血等，此外还要常常回医院复查和用药，费用也比较高，据了解，少则4万多，多则10多万（而男性接受外科手术的话费才两万左右），受精的方法也不是自然的，有一定的潜在的不确定风险，因此总的来说，一个梗阻性无精子症的患者接受外科手术与试管婴儿相比，具有天然的优势，一是获得后代的方式和正常人一样，是自然受孕，二是医疗创伤和医疗风险更低，三是医疗费用更低，四是更加节省时间，对女性而言，正常进行产检即可，不增加额外的医疗时间，不影响工作！我本人自2018年9月开始在广西医科大学第二附属医院开展输精管附睾管显微吻合术，至今共完成19例，其中16例术后已超过一个月，15例术后精液常规检查均有精子，其中1个患者通畅后再次梗阻，再余下的14例通畅患者中，有8个患者朋友的妻子已受孕，而其中4位朋友的宝宝都已顺利出生。另外8位患者中，有4个还未婚，4例正在努力备孕。因为很多这样的朋友不了解这种方式的存在，广西内开展这个手术的医院也不多，因此在此做个科普，顺便黄婆卖一下瓜，也是希望能给更多有需要的朋友提供一个治疗选择。

张剑歌

主治医师

广西医科大学第二附属医院

文章下篇无精子症的治疗原则

无中生有为爱延续 ——无精子症的个体化规范化诊疗原则现代医学模式已由传统的生物医学模式转化为生物—心理—社会模式，而患者的选择则变得越来越重要，甚至成为决定性的选择，医生的职责就是从医学角度出发帮助患者做出最合理的治疗选择。一、无精子症治疗前详尽的医患沟通无精子症是涉及三个家庭的一个严重问题，患者一旦确诊，对于这三个家庭无疑是巨大打击，但即使是无精子症，不同类型的无精子症其治疗难度及治疗结局也千差万别，同时医生还需要综合考虑女方生育潜能。所以，患者一旦确诊无精子症，医生在全面熟悉患者的病情后，需要与患者夫妻双方进行一次详尽的医患沟通，此时应尽量避免双方家长参与。根据女方生育潜能的不同，白大夫会给患者提供“四+一”个选择：若女方生育潜能尚可，我会给患者提供“四”个选择：（1）丁克，两个人恩恩爱爱共度余生；（2）通过民政部门去福利院领养孩子；（3）不能生育是由于男方原因导致的，不能剥夺女方做母亲的权利，是否可以考虑供精治疗；（4）不想放弃，想努力治疗一下，期待奇迹发生。若女方生育潜能不佳，我会给患者提供“一”个选择：鉴于女方生育潜能不佳，是否可以考虑一胎先供精治疗，如不想放弃，二胎可努力尝试治疗，争取自精生育。此方案优点是：首先，维护了女方做母亲的权利；其次，供精生育后，患者注意力发生了转移，夫妻感情更加稳固，尤其是来自外界的压力骤然减小；第三，随着患者心情的转暖和压力的减小可有助于其睾丸功能的恢复，临床工作中也曾出现过供精生育一胎后，二胎自精自然生育的病例。在详细介绍完上述选择后，每次白大夫对患者说的最后一句话都是“这仅是我的专业建议，最终选择哪个方案由您来决定，不论您选择哪个方案我都会全力以赴帮助您！” 二、无精子症治疗前的患者选择作为一名男科医生，白大夫真心希望通过医患双方的共同努力能够让每一位患者都生育属于自己的孩子。但这只是我的一个美好愿望，毕竟医生不是万能的，我们还无法解决医学中的所有问题。在各种导致男性不育的众多疾病中最棘手的莫过于无精子症，此病号称男科疾病中的“不治之症”，其治疗难度可想而知。其次，大自然的规律是不可违背的，就如女性生孩子需怀胎十个月，我们无法奢求怀胎三个月婴儿就能呱呱坠地，同样精子发生也有其特定的时间要求，精子生成一代约需要三个月的时间。对于精子质量差，需“锦上添花”的患者，我们一般治疗周期约三个月；而对于没有精子，需“雪中送炭”的患者，其治疗周期一般为半年至一年，甚至更长，所以对于以下几类患者不建议治疗： 1、生育愿望迫切的患者对于生育愿望迫切或希望自然生育者，鉴于此病的治疗周期长且难度大，医生无法在短时间内满足患者的生育愿望，此类患者一般不建议进行治疗。 2、治疗顺应性差的患者患者一旦接受治疗,需日复一日的严格执行医嘱，且历时较长，医生需根据患者的用药反应及时调整治疗方案。一旦患者治疗断断续续，首先，无法真实反映其用药反应，给医生调整治疗方案造成了一定阻力;其次，花同样的代价却得不到应有的治疗效果，无形中增加了患者的经济负担，故此类患者一般也不建议进行治疗。 3、女方生育潜能不佳的患者如女方年龄偏大或合并其它问题导致其生育潜能不佳，随着患者治疗时间的流逝很可能导致女方完全丧失其做母亲的机会，此类患者同样也不建议进行治疗，可直接一步到位行睾丸、附睾穿刺活检术、睾丸显微取精手术或供精治疗。三、无精子症的治疗原则任何疾病的治疗均需遵循循证医学证据，只有诊断明确，治疗才能具有针对性，且在治疗过程中应坚持无创-微创-有创的总体治疗原则，争取让患者花最小的治疗代价获得最大的治疗收益。梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症的具体治疗原则有着很大不同： 1、梗阻性无精子症的治疗原则在大多数情况下，梗阻性无精子症患者的睾丸功能一般是正常的，对于睾丸功能异常的梗阻性无精子症患者，其治疗原则可参考非梗阻性无精子症。如果夫妻双方生育愿望迫切、女方生育潜能欠佳或睾丸网梗阻，患者可直接行附睾或睾丸穿刺活检取精，继而行二代试管婴儿助孕。如果夫妻双方自然生育愿望迫切，同时女方生育潜能尚可，且经系统评估患者睾丸功能未见异常,则可行输精管道再通手术，根据不同的梗阻部位采取不同的手术方式（图1）图1 不同输精管道梗阻部位及手术方式 2、非梗阻性无精子症的治疗原则对于此类患者的治疗我们首先要根据其内分泌激素（FSH、LH、T）水平判断是低促型无精子症、高促型无精子症还是激素水平正常型无精子症。低促型无精子症即低促性腺激素性性腺功能减退症，此类无精子症是由于下丘脑和/或垂体病变导致睾丸失去了来自中枢的激素调控引起的，其治疗为激素替代治疗，治疗结局较理想，甚至可自然生育。但不同的用药剂量或用药方法可能导致不同的治疗结局，这需要医生根据患者的具体情况量身定做治疗方案。根据白大夫现有临床随访数据，通过系统治疗后患者精液中出现精子的平均治疗周期不足十个月（相关报道至少1年），总体获精率为95%（已结束治疗者），精液中出现精子的最短治疗时间为一个月，女方自然受孕的最短治疗时间为两个月。对于高促型无精子症和激素水平正常型无精子症，目前国内外尚无统一的治疗标准，各家医院治疗手段也千差万别。但白大夫认为“万变不离其宗”，其治疗方案的制定和调整需严格依据患者治疗前及治疗后其下丘脑-垂体-睾丸轴激素水平的变化进行。上篇中的病例就是一例典型的高促型无精子症患者，其成功治愈完美阐释了这一原则。此类患者治疗周期最长、难度最大、治疗结局不容乐观。因此，医生在治疗前就需与患者夫妻双方进行详尽的医患沟通。四、无精子症的治疗结局不同类型的无精子症其治疗结局千差万别：部分患者通过治疗精液可产生精子，实现“无中生有”；但还有部分患者通过治疗后精液仍然无法产生精子，仍然“涛声依旧”。医生对“有精”和“无精”患者的下一步处理需因人而异，紧紧围绕治疗的终极目标——自精生育展开（图2）：图2 无精子症不同治疗结局处理策略 1、“无中生有” 精液一旦产生精子建议“见好就收”，第一时间进入试管婴儿流程。患者虽然通过治疗精液里出现了精子，但大多数情况下精子数量极少、活力差，仅能满足二代试管婴儿要求。而且患者睾丸功能越差，对外界因素的反应就越敏感，很可能感冒、发烧，甚至熬夜、喝酒都会再次出现无精子症。进入试管婴儿流程至女方取卵日男方取精尚有一段时间，无法百分百能保证患者精液中能持续出现精子。有的患者会“孤注一掷”，女方取卵日如精液中有精子则“皆大欢喜”，如再次出现无精子症则会选择供精治疗或女方冷冻卵子，择日再次取精。但卵子结构非常复杂，且极为珍贵，冷冻后再次复苏损害较大，与精子冷冻复苏相比，建议首选冻精。因此，一旦“无中生有”，强烈建议“见好就收”，“稳扎稳打”，第一时间行“自精冷冻保存”，然后进入试管婴儿流程。但仍有部分患者“贪得无厌”，寄希望于自然生育，正如前文所述这仅有部分低促型无精子症患者可实现，强烈不建议此选择。 2、“涛声依旧” 对于通过系统治疗后精液仍未出现精子的患者，可面临三个选择：放弃治疗，选择丁克、领养或供精治疗；药物治疗，不想放弃，进一步调整治疗方案，期待奇迹发生；有创治疗，附睾、睾丸穿刺活检术或睾丸显微取精手术。五、无精子症患者的人文关怀我国著名妇产科专家，中国工程院院士，北京协和医院妇产科郎景和院士曾说“医生给病人开出的第一张处方是关爱”。无精子症患者治疗周期长、难度大、花费高昂，且患者常会承受来自各方面的压力。"良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒"，医生不经意的一句话有可能刺痛患者的内心，使患者本就严重的病情“雪上加霜”，医生唯有站在患者的角度、设身处地的为患者着想，与患者“共情”，才能最大程度的激发患者的治疗潜能。对于最终无奈要选择供精治疗的患者，人文关怀则成为医生临床工作的重点，我们需要投入更多的精力与患者沟通交流，目的就是要帮助患者树立正确的生育观，对他们白大夫想说的是“孩子只是家庭的一部分，而不是全部，除了孩子外，还有爱你的妻子，她才是陪伴你一生的那个人！”。多学科综合治疗(multi-disciplinary-team，MDT)模式，顾名思义，即由多学科专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案。因其鲜明的以病人为中心、个体化治疗的特点，MDT模式已在欧美国家得到广泛普及。无精子症虽然是一个男科疾病，但为达到其最终自精生育的目的，在整个治疗过程中还需女性生殖科、生殖遗传科、辅助生殖实验室、医学检验科、心理医学科、临床营养科等多科室的参与，为患者夫妇制定个体化规范化的诊疗方案。我院作为全国首家三甲生殖健康与不孕症专科医院，科室人员配备齐全、设备先进、技术全面，完全有能力有信心为无精子症患者的个体化规范化诊疗提供全方位的服务。综上所述，无精子症并不可怕，可怕的是患者失去了战胜它的信心以及医生不规范的诊断治疗。希望本文能够重拾患者战胜无精子症的信心，白大夫愿与医院各位同事一道为圆患者的生育梦一起努力奋斗不止！

白刚

主治医师

山东大学附属生殖医院

文章中篇无精子症的诊断原则

无中生有为爱延续 ——无精子症的个体化规范化诊疗原则任何疾病治疗的前提首先是明确的诊断，这一点在无精子症患者的治疗中显得尤为重要。根据导致无精子症的病变位置不同，无精子症可分为睾丸前性无精子症（下丘脑-垂体病变）、睾丸性无精子症（睾丸病变）和睾丸后性无精子症（输精管道病变）;根据患者输精管道是否发生梗阻还可将无精子症分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。这两种分类方式并非完全孤立存在，如一个先天性输精管缺如的梗阻性无精子症患者还可以同时合并睾丸功能低下。不同类型的无精子症其治疗原则及治疗结局也千差万别，这就需要接诊医生在治疗前对其有一个明确的诊断。一、诊断依据无精子症的诊断依据主要来源于精液检查、血液检查和影像学检查。 1、精液检查（1）精液常规检查无精子症的诊断需要至少两次精液检查，且精液需以转速3000转/分离心15分钟，然后在高倍镜下检查没有发现精子才可以诊断。接诊医生在判读患者精液报告时需综合考虑患者的禁欲天数、精液量以及pH值，这些均将为患者的分类诊断提供强有力的证据支持。（2）精浆生化检查主要包括果糖、弹性蛋白酶、中性α葡萄苷酶，这些将为患者是否有梗阻性因素或炎症性因素存在提供证据支持。（3）精液脱落细胞学检查精子的发育成熟依次经历精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞和精子细胞，上述生精细胞、精子和精液中的其他有形成分共同组成了精液脱落细胞学，可作为评估睾丸生精潜能、预后判断及梗阻性无精子症鉴别诊断的有效指标。 2、血液检查主要包括内分泌激素（FSH、LH、E、T、PRL、TSH、INH B）、染色体以及AZF或CFTR检查，用以评估睾丸受损程度、明确是否先天性因素导致以及指导制定治疗方案和疗效评估 3、影像检查主要通过B超来评估患者睾丸、附睾、输精管以及精囊腺情况，对于泌乳素明显异常升高的患者需加做鞍区平扫+增强核磁共振(MRI)，以明确垂体是否有占位。二、诊断原则无精子症的诊断原则即“动起来”：“动手”+“动脑” 1、“动手”——“眼见为实”——“逢人必查” 不仅是无精子症患者，所有的男科患者在初诊时，接诊医师均需对其进行全面的查体。在对无精子症患者进行查体时接诊医师需全面评估患者睾丸和附睾的体积、质地，输精管是否存在以及第二性征发育情况。白大夫曾发现数例先天性双侧输精管缺如的患者，经过了数年中西医治疗以期女方自然受孕的病例。此类患者先天性没长输精管，不可能通过药物治疗重新长出输精管，更不可能使女方自然受孕。因此，此类患者一般无需药物治疗，可直接行睾丸或附睾穿刺取精进行二代试管婴儿助孕。之所以出现这种情况就是因为接诊医师在初诊时未对患者进行全面查体，未评估患者输精管是否存在。 2、“动脑”——“去伪存真”——“综合研判” 对无精子症的诊断有时就像破案一样，你所看到的未必就是真实存在的，接诊医师需要“去伪存真”，从众多临床证据中找到最能真实反映睾丸功能的证据。比如当拿到一个内分泌激素明显异常的报告单时，接诊医师首先要做的就是“去伪存真”，询问患者在此次内分泌激素检查前的用药情况。部分药物可以引起人体内分泌激素的显著变化，这是出于治疗目的的主动性异常。睾丸功能低下的患者也会出现内分泌激素的显著变化，这是下丘脑-垂体负反馈导致的被动性异常。如果患者在抽血化验前已经服用了某些药物,则此次内分泌激素结果就未必是患者睾丸功能的真实反映。对无精子症的诊断有时还像评三好学生一样，需要“德智体美劳”全面发展，接诊医师需要“综合研判”，对患者的诊断需要汇集各方面的有效临床证据。比如对于梗阻性无精子症的诊断我们需要“综合研判”，综合考虑患者的精液常规、精浆生化、精液脱落细胞学、生殖系统B超、内分泌激素等多方面的临床证据，不能因某一临床证据的较弱支持而冒然否定，也不能因某一临床证据的较强支持而冒然肯定。每个无精子症患者的类型及病情均不尽相同，这需要接诊医师在与患者及其妻子详尽的医患沟通后,为每个患者制定个体化的治疗方案。医患沟通如何进行？个体化治疗方案如何制定？且待下篇详解。

白刚

主治医师

山东大学附属生殖医院

文章上篇我的男科梦

无中生有为爱延续 ——无精子症的个体化规范化诊疗原则从2011年9月跟随恩师北京协和医院泌尿外科李宏军教授第一次接触男科，到现在已经9年半的时间了,我一直在思考男科究竟是做什么的？如何用最简短的语言来概括男科的工作？思来想去，我最终用“男人幸福女人满意”八个字来总结男科工作。所谓“男人幸福”，是指生命的延续，主要针对男性不育症患者，这通常是一个男人的阶段性任务；“女人满意”，则是指和谐的性生活，主要针对勃起功能障碍和早泄患者，这往往是一个男人从性成熟到老年的长期需求。 “男人幸福”一题正困扰着越来越多的男同胞，慢慢的变成了“男人不幸”。要完成一次成功的自然受孕过程，就需要在女方排卵期，男方能成功的将健康的精子送入女方体内，并与卵子结合，这是众所周知的。如果男方精子很差，无法实现自然受孕，我们还可以通过现在比较先进的二代试管婴儿技术，帮助其实现为人父的愿望。然而“巧妇难为无米之炊”，即使二代试管婴儿技术也需要男方提供足量的可用精子，那么如果男方没有精子，就真的没有“生”的希望了吗？如果把精子比喻为“合格产品”，那睾丸就是“工厂”，而生精细胞就是“一台台运转正常的机器”。唯支持细胞综合征(sertoli cell only syndrome，SCOS)，是指生精小管内生精细胞完全缺如，生精上皮仅由支持细胞组成，支持细胞显著增生，这是一种严重的生精障碍疾病，可使患者完全丧失生育能力。其治疗结局往往是选择供精治疗或显微取精手术，但由于此类患者睾丸生精环境极差，即使显微取精手术获精率也很低，且手术创伤较大，性价比很低。近日，我院一例唯支持细胞综合征患者在历经数次调整治疗方案,经过18个月的系统治疗后其精液成功出现精子，并通过二代试管婴儿助孕，其妻子现已成功孕育双胞胎。患者初诊时双侧睾丸体积小（左侧4毫升，右侧5毫升，正常12毫升以上），内分泌激素严重紊乱（图1），经过系统评估后整个睾丸生精功能极差（尚未行睾丸病理检查）。患者自精生育的愿望十分强烈且极其配合治疗。经过15个月的个体化治疗后患者精液中仍未出现精子，最终患者同意了创伤较小的睾丸穿刺术以明确睾丸病变程度，病理结果显示为“唯支持细胞综合征”（图2），经充分医患沟通，在患者的强烈要求下后续又经过3个月的个体化治疗，在第18个月奇迹终于出现了，患者精液中出现精子了，而且足够满足二代试管婴儿条件（图3）。患者精液出现精子后1周，立即于我院辅助生殖实验室成功进行了微量精子冷冻，女方随即进入二代试管婴儿流程，在女方取卵日患者精液中仍有足量可用精子，现女方已双胎妊娠8个月（图4）。美国黑人领袖马丁·路德·金的《I have a dream》《我有一个梦想》感动了无数人，作为一名男科医生，我也有一个梦想，我有我的男科梦,我的男科梦就是“男人幸福女人满意”，“让天下男人皆能生”。这位患者的情况在无精子症中属于非常严重的一种类型，其诊断、治疗及后续精液出现精子后的处理全面体现了“无精子症的个体化规范化诊疗原则”，欲知详情且看下篇详解。图1 患者内分泌激素严重紊乱图2 睾丸组织病理提示生精功能重度低下，呈不可逆性，符合唯支持细胞综合征表现图3 患者精液出现满足二代试管婴儿条件的足量精子图4 女方双胎妊娠

白刚

主治医师

山东大学附属生殖医院

文章我用50多条精子，让老婆怀孕了！

张贤德（化名）是个陕西农村土生土长的「后生」，家里虽然贫困，但还是有几亩地的。父母勒紧裤腰带供他上大学，除了农忙时候种地，余下的时节也是到处打工，为的就是让家里唯一的娃走出农村，改变命运。 2001年，18岁的张贤德如愿考上了理想的大学。之后的很多年，张贤德的人生是让人非常欣羡的，事业上「一路攀升」不说，娶的老婆也是美丽、温柔又才华横溢。直到2019年，一张「无精症」的诊断书，彻底击垮了张贤德！ 01 「后生」无后，事业也出现了危机北京大学人民医院的沈浣主任早上8点都会准时坐在生殖中心门诊，不孕不育的患者她见过无数个，患者们都喜欢称她为「送子主任」。「要说所有病人全成功怀孕，那是吹牛。但作为医生，我愿意为患者想一切办法！」沈浣主任对我们这样讲。刚结婚的前两年，张贤德和老婆想着正是上升期，有了孩子可能会影响事业，于是就严格避孕，也没把生孩子这事儿提上日程。直到18年初两口子开始备孕，历经一年未果后，张贤德老婆开始了默默踏上了求医的「征程」。缺乏医学知识的小年轻们，一旦怀不上首先会想到是女人的问题，张贤德也不例外。「我肯定没问题，常年运动不说，你又不是不知道。你快去检查，看看什么环节出了问题？」他老婆面对他的不配合，虽然无奈，但也还是开始从自己身上开始查找不孕的原因。对于这个问题，沈浣主任这样描述：「这种想法是个误区，有的两口子，女方查了一大圈什么事儿没有，最后却是男人的问题。因为，不能生育对男人来讲是个很伤自尊的事儿。」女人不孕的检查是比较耗时的，因为需要确定「激素」、「子宫」、「卵巢」、「输卵管」等等环节的问题，一些检查如输卵管通畅度的检查是有创检查，需要在门诊做个小手术。而男人的检查比较简单，只需要查一个精液常规就可以了。沈浣主任接诊张贤德夫妻的时候，两口子是拿着一堆检查单子的。一切都还好，除了男科的精液检查报告。在单子的最末尾处，赫然呈现了一个「0」。「张贤德辞职了，接到这个结果的时候，项目当天就出了个大Bug，没一个月他就走了。」张贤德老婆喃喃的说。 02 精子库，成了唯一的路！「只能养别人孩子了，你没精子的！」每一次妻子这样的抱怨，对张贤德都是一次又一次的伤害。就诊了太多医院，精子库居然是摆在张贤德和老婆面前唯一的路。「其实，想离婚了，我虽然很爱她，也不想耽误她，毕竟她还年轻；但让我养别人的孩子，我是不愿意的！」张贤德说这话，也是半赌气的。 03 无精子症顾名思义，指的就是精液之中完全没有精子。精子的正常排出是这样的工序：睾丸产生精子之后，要通过睾丸内的小管将精子输送到附睾。然后再经过输精管将精子运送到精囊。射精的时候，精囊就会收缩，然后精液就会顺着射精管射进尿道，最后排出体外。一次射精量大约有上亿的精子，这些精子以排江倒海之势向卵子奔去，而那个最终能让卵子受精的精子才是人生赢家。无精子症分为梗阻性和非梗阻性，其中梗阻性是指睾丸可以产生正常的精子，但是在被「射出」的路上被堵住了。这种情况进行附睾穿刺是能够取到少许精子的，而只要有精子，生殖医生和胚胎临床学家们就能想方设法让卵子受精。而非梗阻性无精子症则是睾丸丧失了产生精子的能力。非常的不幸，张贤德属于后者。在辗转奔波了几家医院之后，医生给出的一致性治疗建议是：非梗阻性无精子症的患者只能通过供精人工授精或供精试管婴儿得到自己法律意义上的后代。「诊断为无精子症，并非是一次检查就能确诊，一般来说必须至少检查3次精液标本，并且每两次之间要相隔2周以上」，沈浣主任再次强调。这类病人有个特点，一旦知道自己「无精」了，要么异常颓废，要么就异常敏感，他们经常会像雷达一样，四处打听名医。比如在等待就诊的时候，有相同情况的夫妇会互加微信，进群交流、互相取暖。在老家的一家医院，张贤德认识了刘毅，一个有同样问题的40岁大叔。19年初，诊断「无精症」的刘毅给张贤德来了电话，说是他老婆怀孕了，没用别人的精子… 「怎么成功的？」「去北京，去北京大学人民医院生殖医学中心。」「0」-「2」-「50」够了，有希望！北京大学人民医院生殖医学中心坐落在医院的东南角，接诊的时间都是「门庭若市」的，中国有太多的「张贤德」慕名来到这里。所谓生殖中心，就是妇产科、男科、和胚胎实验室的聚集体，设置这样的中心初衷就是「夫妇同查、同治」，让病人少跑冤枉路。张贤德就诊之后，生殖中心男科的医生给他进行了一系列的治疗，1个月后奇迹居然发生了。治疗3个月后，男科医生要求胚胎实验室再次进行精液检查，实验室里，在再次进行精液检查的时候，胚胎学家对精液进行细致的洗涤和离心处理，在精液沉淀中居然捕捉到了2条精子！这就是质的飞跃呀，证明治疗有效果。正常男性射精一次是有上亿条精子出现，而这宝贵的「2条」精子，让张贤德看到了希望。「有这2条就非常不容易的，是真正的从无到有，一定要想法进行冷冻保存的！」沈浣主任与男科医生赵永平医生、胚胎学家陈曦商量说。「冻精」技术对于一次射精量几千万到上亿条精子的患者是非常简单的，但是对用个位数来计数的精子量来说，普通的「冻精」手段是不能奏效的。北京大学人民医院生殖中心采用全新的技术——「单个精子冷冻技术」，将在显微镜下能找到的存活的精子吸到注射针里，然后小心地把精子吐到小载片上，放入管子中进行单精子冷冻保存。但是，仅有的2条精子还远远不够做试管婴儿。张贤德又经过了漫长的治疗，反复几次留取精液，精子时多时少，多的时候，实验室就采用普通精液冷冻保存技术，少的时候，就采用单精子冷冻保存技术。就这样，沈浣主任的团队最终为张贤德做试管婴儿储备了足够数量的精子，大约「50」条左右！ 05 上试管！！！辅助生殖手段有很多，比如人工授精、体外受精-胚胎移植等等，但对于如此珍贵的「50条」，沈浣主任及团队商讨将以「卵胞浆单精子注射法」的方式来进行。这一技术是在针对男性精子数量不足，功能异常导致受精障碍所采取的体外受精的方法、也就是在显微镜下，用显微注射的方法将精子直接注射进卵泡浆内使卵子受精。1992年Palerme等报道了用该技术授精的首例试管婴儿诞生——又称第二代试管婴儿。沈浣主任精心地给张贤德的妻子安排了促排卵治疗方案，很幸运，在经历了第二次“取卵-卵泡浆单精子注射受精-胚胎植入”之后，张贤德的妻子终于怀孕了！ 06 「我有孩子了，自己的！」 2020年的新年前一天，张贤德没在家。新公司的领导派他去青岛做个项目，路上他接到了妻子的电话：「沈浣主任说我怀孕了，着床了，各项指标都非常好…」项目谈完正好是个中午，他没回宾馆休息，直接打车去了海边！海风虽然吹得人冷冷的，但望着碧蓝的海水，张贤德还是觉得心中涌出了一股暖流，坐下的一瞬间眼泪吧嗒吧嗒的往下掉。因为他知道：「我终于要有孩子了，自己的！」除微博截图与视频截图外，其他图片来源于网络，如有侵权请联系删除。

沈浣

主任医师

北京大学人民医院

共300条记录共30页

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副主任医师

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专业擅长：擅长阳痿，早泄，性欲低下，勃起功能减退，射精快，手淫肾虚，男性备孕，不育、少弱精子无精症等，尤其擅长阳痿早泄等性功能障碍疾病；针对前列腺炎、泌尿系结石、泌尿系统感染、精索静脉曲张、精囊炎等生殖道感染；从事泌尿外科、生殖男科临床及教学工作二十多年。临床诊疗经验丰富。中西医结合治疗男性不育，性功能障碍，掌握各种男科显微、整形手术。

好评率：99% 接诊量：11451

王智勇

主任医师

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勃起功能障碍(2066例) 早泄(1763例)

专业擅长：男科，阳痿，早泄，遗精，手淫过度，龟头敏感，性欲低下，性功能障碍，ED（勃起功能障碍）、阴囊潮湿，阳痿，勃起不坚，勃起困难，中途疲软，肾虚壮阳，硬度下降，性欲低下；早泄(时间短，阴茎头敏感，射精过快)；手淫过度，少弱精，前列腺炎，泌尿系统感染等泌尿外科男科常见疾病。

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郑涛

副主任医师

男科

郑州大学第一附属医院

勃起功能障碍(2242例) 早泄(2164例)

专业擅长：阳痿，早泄，阳痿早泄，性功能障碍，勃起不坚，遗精，性欲低下、硬度下降，中途疲软， ED（勃起功能障碍）手淫过度、阴囊潮湿阳痿、勃起功能障碍，早泄（射精过快龟头敏感时间短）早泄，少弱精，男性备孕，前列腺炎，阴茎短小，泌尿系统感染等男科常见病症

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