静脉血栓栓塞症

下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。患者可能出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍等症状，严重者甚至可能导致呼吸困难、休克或死亡。DVT和肺动脉栓塞（PE）统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。

本文旨在提供下肢DVT介入治疗的专家共识，包括临床分型和分期、适应证和禁忌证、术前准备、操作步骤、注意事项、并发症防治、疗效评价等方面的内容。根据发病时间和严重程度，下肢DVT可分为急性期、亚急性期、慢性期和后遗症期。介入治疗的主要方法有经导管接触性溶栓治疗（CDT）、经皮机械性血栓清除术（PMT）、经皮腔内血管成形术（PTA）及支架植入术。这些方法应在抗凝治疗的基础上进行，且需个体化选择应用。

在进行介入治疗前，患者需要接受体格检查、实验室检查和影像学检查。体格检查包括观察皮肤颜色、浅静脉显露情况和血流回流方向等；实验室检查主要是血常规、凝血功能和血浆D-二聚体检测；影像学检查则包括下肢静脉超声、顺行性静脉DSA、下肢静脉CTV和下肢静脉MRV等。血管内超声检查也可作为辅助手段使用。

CDT、PMT、PTA及支架植入术各有其适应证和禁忌证，且操作步骤和注意事项也有所不同。例如，CDT的溶栓剂常规应用尿激酶，剂量需根据患者情况而定；PMT包括大腔导管抽吸血栓和血栓清除器消除血栓，应在充分抗凝的基础上进行；PTA和支架植入术适用于不伴有急性血栓的髂股静脉重度狭窄或闭塞等情况。操作过程中需密切监测患者生命体征和凝血功能，避免并发症的发生。

术后处理包括垫高患肢、间隙性充气加压治疗、穿医用弹力袜等。并发症防治方面，需注意出血和溶血、血管壁损伤、残留血栓和血栓复发、肺动脉栓塞等。疗效评价可通过肢体周径差、造影复查结果和PTS评估等方式进行，并将疗效分为优、良、中和差四个等级。

静脉血栓栓塞症（VTE）防治在当前的卫生系统中缺乏整体意识，导致了许多医疗纠纷和患者残疾。为了解决这个问题，需要建立一个多学科协作的VTE综合防治体系。该体系将包括高危因素分级、早期预警、规范化防治、疾病知识普及和公众科普知识宣传等方面。通过这种方式，可以指导临床上科学有效的进行VTE的防治，降低VTE发生率，提高医疗质量，降低医疗风险，并提高公众对VTE的认知程度，从而获得良好的社会效益。

此外，有效的预防可以降低高危人群VTE的发生率，减少平均住院费用，增加患者的满意度。同时，疾病早期筛查及VTE预防也将给医院带来经济效益，因为疾病知识的普及将吸引更多的患者。

在VTE防治过程中，可能会出现严重出血并发症。为了应对这种情况，需要早期识别出血事件，并采取相应的处理对策，包括明确出血原因与部位、延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗、应用相应的拮抗药物、输注新鲜血浆或进行浆置换等措施。

即使在规范预防后，仍可能发生VTE。在这种情况下，需要立即采取临床处理措施，包括抗凝治疗和进入DVT和PTE规范诊治程序。对于急性高危（大面积）PTE，需要开放静脉通路、制动、心肺复苏准备，并请相关科室会诊。

2006年，一则新闻震惊了中国医学界：一位著名医学教授在北京某医院做完腰椎手术后，突然倒地猝死。2009年，法院判决该医院的诊疗与患者的死亡有因果关系。导致他死亡的罪魁祸首是什么？答案是静脉血栓栓塞症（VTE）。

VTE是全球性的疾病，具有极高的死亡风险。每16秒就有一个人发生VTE，每37秒就有一个人因为VTE而死亡。上海市卫生局的调查显示，心血管疾病是猝死导致医疗纠纷的首要原因，其中以肺动脉栓塞最为常见。随着人口老龄化和疾病因素的影响，VTE的发生率不断攀升。

那么，什么是VTE呢？它包括两个级别：深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE）。血液在血管内凝结形成血栓，阻塞了血流，引发一系列的凝血瀑布，最后导致血栓的形成。血栓像蜘蛛网一样，纤维蛋白是血栓形成的最重要的“钢筋”，而血小板、红细胞和白细胞则附着在上面。

血栓的形成与多种因素有关，包括血流减缓、管壁受损和血液高凝状态。例如，制动（限制行动）、外伤、手术、静脉曲张、脱水、应激和癌症等都可能导致血栓的形成。避孕药也可能引起血液高凝，增加血栓的风险。

血栓的危害主要有两个：肺栓塞和下肢深静脉后综合征。肺栓塞是指血栓脱落后堵塞肺动脉，可能导致患者的死亡。下肢深静脉后综合征则是指血栓形成后，静脉瓣膜破坏，站立时腿上的静脉血往下流，引起腿部肿胀、浅静脉曲张和皮肤改变等问题。

在住院患者中，VTE的风险非常高。研究显示，90%的外科住院患者有VTE的风险，其中高风险患者约占50%。然而，我国住院患者VTE的预防率非常低，仅有9%的住院患者接受了指南的预防方式。因此，加强VTE防治管理迫在眉睫。提高警惕、规范防治可以避免大部分患者发生VTE。

肿瘤患者在面临血栓形成时，需要采取合理的治疗方案。根据相关指南，对于有症状或偶发肺栓塞（PE）的肿瘤患者，推荐的治疗方法是进行3-6个月的抗凝治疗。研究表明，这种治疗方式可以有效降低静脉血栓栓塞症（VTE）的复发率、出血事件和死亡率。

特别是对于处于进展期的肿瘤患者，VTE复发的风险更高。因此，长期抗凝治疗是必要的。然而，即使在接受抗凝治疗的情况下，PE的复发风险仍然存在。因此，所有偶然发现的PE患者都应该接受抗凝治疗。

在肿瘤患者中，血栓形成的治疗需要综合考虑多种因素，包括肿瘤的类型、阶段、治疗方式以及患者的整体健康状况。同时，医生还需要评估血栓和出血的风险，制定个体化的治疗计划。

总之，肿瘤患者在面临血栓形成时，需要保持冷静，及时寻求专业的医疗帮助，并按照医生的建议进行治疗。通过合理的治疗和管理，可以有效降低血栓形成的风险，提高患者的生存质量和预后。

血栓性疾病是全球性的健康问题，尤其在孕期和产褥期，静脉血栓栓塞症（VTE）的风险显著增加。VTE包括深静脉血栓形成和肺栓塞，可能导致严重并发症，甚至威胁生命。因此，了解VTE的风险因素、症状和预防方法至关重要。

孕妇更容易发生VTE的原因主要有三点：血液高凝、子宫压迫和分娩应激。这些因素使得孕期和产褥期的VTE风险远高于孕前。特别是产后1周内，风险最大。高龄、肥胖、多胎妊娠、长期卧床保胎、不合理的产褥期护理等都可能增加VTE的发生率。

预防VTE的关键在于提高认识，改善生活方式，早期识别和风险评估。孕妇应定期产检，注意小腿肿痛酸胀等症状，及时就医。合理饮食、多运动、多饮水可以减少血栓形成的风险。对于高危孕妇，医生可能会建议穿着弹力袜或使用空气压力泵进行物理预防，或者使用低分子肝素进行药物预防。

总之，孕期静脉血栓栓塞症是可以预防和管理的。孕妇和家属应重视此问题，采取积极措施，确保母婴的健康和安全。

深静脉血栓是一种常见的并发症，特别是在恶性肿瘤患者中。据统计，肿瘤患者的深静脉血栓发生率比非肿瘤患者高出4-7倍。这种情况可能发生在多个部位，包括下肢深静脉、下腔静脉、盆腔静脉和锁骨上静脉等。患者可能会出现疼痛、同侧下肢远端水肿和沉重感，或者锁骨上区水肿等典型临床症状。

为了确诊深静脉血栓，医生通常会采用血清D-二聚体、多普勒超声检查和CT或MRI等方法。这些检查可以帮助医生了解血栓的位置和大小，从而制定相应的治疗方案。

对于肿瘤患者来说，深静脉血栓不仅是一种严重的并发症，也可能是导致死亡的原因之一。因此，及早发现和治疗深静脉血栓至关重要。

近年来，儿童静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率呈现上升趋势，尤其是在住院儿童患者中。尽管儿童VTE的发生率相对较低，但其对患者的健康和生活质量造成的影响不容忽视。以下是关于儿童VTE的一些重要信息。

发生率和高发期

儿童VTE的发生率大约为0.7/10万～1.4/10万，主要发生在婴儿期和青春期。其中，婴儿期约占20%，而青春期则占50%。这种现象可能与严重的基础疾病或诱发因素有关，如恶性肿瘤、炎症性疾病、先天性血栓前状态、使用中心静脉通路装置（CVAD）、感染、创伤等。

危险因素

超过90%的儿童VTE患者存在明确的获得性危险因素，包括CVAD、心脏疾病、恶性肿瘤、感染、某些药物的使用、血液系统疾病以及导致长期制动、蛋白质丢失或炎症性疾病等。新生儿中还应考虑围产期和母体因素，例如母体糖尿病、高血压或抗磷脂综合征（APS）以及围产期窒息、败血症、红细胞增多症、心脏疾病等。

发现和诊断

儿童VTE的症状取决于血栓形成的部位，可能包括肿胀、疼痛、皮肤颜色改变等。由于大多数患儿无临床表现，诊断存在一定困难。对于疑似VTE者，应进行影像学检查和实验室检查，以确定潜在病因并指导治疗。

并发症

一旦发生，儿童VTE可能导致严重的并发症，如肺栓塞、卒中、器官功能障碍、感染、血栓后综合征（PTS）、静脉通路丧失和疼痛，甚至死亡。PTS是VTE的一种常见的、潜在致残性并发症，严重影响患者的生活质量。

治疗目标

儿童VTE的治疗目标包括阻止血栓持续进展、预防肺栓塞的发生、改善预后、减少血栓后综合征的发生以及预防血栓的复发。

《肺栓塞临床实战》是一本由朱玲和翟振国主编的专业书籍，旨在帮助医务工作者更好地理解和应对肺栓塞的挑战。作者们通过多年临床实践和研究，精心挑选了各种不同类型的肺栓塞病例，并以问答的形式详细解析了每个病例的诊治过程中可能遇到的问题和困惑。

这本书不仅记录了作者在肺栓塞诊治过程中积累的经验和教训，还对最新的国内外急性肺栓塞诊治指南进行了深入研究和总结。书中涵盖了肺血栓栓塞症的规范化诊治、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗、深静脉血栓形成的识别与诊治、围手术期静脉血栓栓塞症的预防、内科住院患者静脉血栓栓塞症的预防、肿瘤与静脉血栓栓塞症、易栓症及相关临床问题、超声技术在静脉血栓栓塞症诊治中的应用、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺血栓栓塞症的误诊等多个方面的内容。

无论您是临床医生、研究人员还是医学生，《肺栓塞临床实战》都将是您不可或缺的参考书籍。它将帮助您更好地理解肺栓塞的病理生理机制、诊断方法和治疗策略，从而提高您的临床工作效率和质量。

本文将详细解读2016年美国胸科医师学院（ACCP）发布的新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南。该指南并非对旧版的全面更新，而是针对特定问题进行了部分更新。未来还将在不同杂志上发表一系列扩展文章。

本指南更符合临床实践，针对不同的临床问题，提出不同的推荐意见。下面是指南的主要内容摘要：

一、急性肺栓塞（PE）的系统性溶栓治疗

1. 对于合并低血压的急性PE患者（如收缩压<90mmHg），若无高出血风险，建议进行全身溶栓治疗（2B级）。
2. 对于大多数不合并低血压的急性PE患者，不推荐全身溶栓治疗（1C级）。
3. 某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PE患者，如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压的高风险，建议进行全身溶栓治疗（2C级）。

二、急性肺栓塞的导管介入治疗

1. 选择溶栓药物治疗的急性PE患者，推荐经外周经脉的系统性溶栓优于导管介入溶栓治疗（CDT）（2C级）。
2. 合并低血压的急性PE患者，如果存在高出血风险，系统性溶栓治疗失败，或系统性溶栓治疗起效前出现可能导致死亡的休克，在有适当专家和资源条件下，建议采取导管介入辅助清除血栓（2C级）。

三、肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

1. 对于某些CTEPH患者，建议施行肺动脉血栓内膜剥脱术（2C级）。

四、急性上肢DVT（UEDVT）患者的溶栓治疗

1. 累及到腋静脉或更近端静脉的急性上肢DVT患者，建议单纯抗凝治疗，优于溶栓治疗（2C级）。
2. 接受溶栓治疗的急性上肢DVT患者，推荐应用与未接受溶栓的类似患者相同强度和疗程的抗凝治疗（1B级）。

五、复发性VTE的抗凝治疗

1. 在使用维生素K拮抗剂（VKA）治疗（INR处于治疗范围内）或使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班（依从性好）过程中出现VTE复发患者，建议至少暂时转换为LMWH治疗（2C级）。
2. 接受长期LMWH抗凝治疗（依从性好）的患者出现VTE复发，建议增加LMWH约1/4至1/3剂量。

深静脉血栓形成（DVT）是一种常见的血液凝结病症，主要发生在下肢。血栓脱落可能引起肺栓塞（PE），合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。DVT的后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可能导致死亡和生活质量的显著下降。由于国内临床对DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大，因此制订了DVT诊治指南。

目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。

DVT的临床表现主要包括症状和体征。症状表现为患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。体征表现为血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，皮温高于正常肢体。重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）。

DVT的诊断主要依靠辅助检查。常用的检查方法包括阻抗体积描记测定、血浆D二聚体测定、彩色多普勒超声探查、放射性核素血管扫描检查和静脉造影。其中，彩色多普勒超声探查是无创检查，适用于对患者的筛选和监测。

DVT的治疗包括早期治疗和长期治疗。早期治疗主要采用抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素和肝素。溶栓治疗、导管溶栓和手术取栓也是早期治疗的选择。长期治疗主要是抗凝治疗，目的是防止血栓发展和复发性静脉血栓事件的发生。维生素K拮抗剂如华法令在DVT长期治疗中起着重要作用。静脉血栓形成后综合征（PTS）是DVT患者的常见并发症，通常与慢性静脉功能不全有关。穿弹力袜和间歇性加压治疗是PTS的有效物理治疗方法。