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卫生部在上世纪90年代就提到了中国人日常钙离子的摄取不足问题，自此就掀起了全国人民一起补钙的风潮。虽然现在人们的生活条件和饮食结构都有很大的改善，每日钙的摄取量也有了一定的增长，然而骨质疏松的患者人数却是持续走高。

根据18年的骨质疏松疾病的相关调查显示，50岁以上人群患上骨质疏松的概率接近20%，男性骨质疏松的概率在6%左右，而女性的患病率要远远高出同年龄的男性，高达30%以上。65岁以上的女性更是多达52%的骨质疏松率。即使人们对补钙的越来越重视，但离预计的目标距离还是很远，怎样才能减少骨质疏松的患病率呢？

人们的眼睛单单盯着补钙，其实除了补钙，维生素D3和维生素K也是补钙的重要元素。维生素K2是一种溶于脂的维生素，它可以起到让钙附着到我们的骨头上的作用，而且是人体中不可或缺的维生素之一。而且想要钙充分发挥强健骨质的作用，就需要维K来合成骨骼所需的骨钙蛋白。

  
维生素K促进骨质的生成

如果身体中缺乏维生素K，那么质量欠佳的骨钙蛋白就会相应地增多。这样不仅会导致骨骼对钙质的吸收困难，还会让钙质从骨骼中析出，长时间下去骨骼会变得越来越脆弱。想要维持骨骼健康的状态，平时就要有意识地从食物中摄取维生素K，比如莴苣和纳豆等。

  
维生素K之间还是有区别的，大致分为K1和K2两种，维K1大都存在天葵、明日叶、同号等深色蔬菜当中。而维K2则大多是由微生物产出，所以上面提到的纳豆就是补充益生菌的高维K2食品。这种维生素被实验证明能增加骨量，还能在一定程度上预防骨质疏松，而且常被临床上当做治疗手段。

纳豆除了含有丰富的维生素之外，还有其他的护骨成分。比如大量的蛋白质、钙离子、还有矿物质镁，还有能促进女性荷尔蒙分泌的异黄酮。还没有吃过纳豆的人可以尝试一下，可以趁这个机会尝尝鲜。

除了维生素K2，镁也是守护骨头健康必不可少的物质

正常成年人的体内大概含有30克的镁，而六成都用来保证骨质健康。如果镁元素的摄入不足时，就会让体内钙质的合成处于失衡的状态，这是骨头就会异常脆弱。所以在日常意识中要增加镁的摄取，比如多吃坚果、海藻、以及绿叶蔬菜等。

        爬楼梯：不靠谱，不建议

        到了预产期还不生的话，不少准妈妈会比较着急，会去尝试各种方法来促进产程的启动，其中爬楼梯是推荐率最高的。

       其实，爬楼梯和其他运动方式一样，可能会让你发动以后生得比较顺利，比较快，但是无法帮助你早点发动宫缩。人类分娩的动因比较复杂，不是爬楼梯就能启动的。

       你能自己决定什么时候怀孕，但是什么时候生不是你能左右得了的，这要看小祖宗的心情，TA想啥时候来就啥时候来。

        不主张孕末期爬楼梯的原因是怕出现意外跌倒的事件，因为孕妇容易发生一过性的低血压和低血糖，上下楼梯太多容易发生意外。

近年来，越来越多的研究表明，吃坚果有助于降低心脏方面的疾病，尤其是吃树生坚果对心脏有着重要的保护意义。在新英格兰医学杂志中，更是将坚果和种子类食物吃得过少，列为了心血管疾病的十二大元凶之一，认为坚果吃的少对身体的危害甚至高于高胆固醇血症。

坚果的营养价值

坚果是除了植物油之外含有油脂最为丰富的植物类食物，虽然坚果所含的总油脂量很高，但其脂肪组成却没有害处，几乎其总脂肪的一般都为不饱和脂肪，包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，而饱和脂肪酸的含量却很低，仅占4%-16%左右。坚果中还含有一定量的植物固醇，以及丰富的优质蛋白以及精氨酸。此外，坚果还是一类含有丰富膳食纤维的食物，每28g坚果就可以为人体提供每日膳食纤维总需要量的5%-10%。坚果中的微量元素也十分丰富，如坚果中不但含有丰富的叶酸、维生素E，它还是高钙镁钾、低钠食物。这种营养构成对人体无疑是非常有益的。

坚果与心血管疾病

相关研究显示，每日吃适量坚果（该量一般被定为28g）可以有效降低人体内的胆固醇含量及血脂的浓度，有利于改善人体血脂的异常。在坚果与心血管疾病的关系研究中，学者对一个包括英国和美国居民在内的6个队列的研究显示，每天摄入28g坚果的人与几乎不吃坚果的人相比，心血管疾病的发病风险降低了28%；而在对包括美国和巴西人群在内的9个队列的另一个研究中则发现，每天坚持吃28g坚果的人比每天几乎不吃坚果的人，心血管疾病的发病风险降低了30%。

此外，在哈佛大学公共卫生学院营养学系的研究者做的研究中发现，每周坚持吃5次树生坚果的人，与每周吃树生坚果不到1次的人相比，其脑血管疾病的患病风险降低了17%，冠心病的患病风险降低了20%，而因脑血管疾病死亡的风险降低了34%，全因死亡的风险则降低了31%。

坚果与其他疾病

除了心脏方面的疾病外，坚持每天吃28g树坚果，每周吃至少5次，对于降低全因死亡率、预防糖尿病人罹患心血管方面的并发症、降低糖尿病患者心血管疾病死亡率、以及降低女性结肠癌的发病风险都有着积极的促进作用。很多人都担心坚果的油脂含量太高，所以多吃会发胖，但实际上，只要严格控制每日饮食总热量的摄入，每天吃28g的树生坚果并不会让人发胖。另外，与树生坚果相比，种子类坚果如花生的摄入，虽然可明显降低全死因死亡率，但其他方面对人体的好处却均不如树生坚果显著，这大概与其所含的营养成分低于树生坚果有关。

妊娠期间急性肾损伤(AKI)是孕产妇以及胎儿发病和死亡的一个重要原因。AKI与慢性肾病(CKD)和终末期肾病(ESKD)、不良心血管事件的风险增加、住院时间更长相关。早期识别和治疗妊娠期AKI至关重要，是挽救生命的潜在措施。

由于产前诊疗的改善，发达国家妊娠相关AKI的发病率较低，但最近十年来，研究发现，美国的发病率几乎增加了3倍，可能是因为以下原因所致：孕妇年龄较大，合并症较多，AKI检出率较高，妊娠期高血压的发病率增加，肥胖率增加。相比之下，发展中国家近年来妊娠相关AKI总体上有所下降，但发病率仍然高于发达国家。在印度，住院女性中妊娠相关AKI从20世纪80年代的15%下降到21世纪初的1.5%。一项来自中国的研究显示，妊娠相关AKI的发病率下降了0.2%-1.8%。

妊娠期AKI的诊断

临床实践中，妊娠期AKI的诊断并未标准化，因为妊娠相关AKI的定义不一致。而且妊娠期肾小球超滤导致血清肌酐的生理性降低，会影响AKI的检测。 目前妊娠期AKI的诊断尚无明确的标准。应注意妊娠期血清肌酐水平的变化趋势，在特定的临床环境下，即使肌酐的微小变化也能敏感地反映早期肾损伤。例如，在新发高血压的女性患者中，伴随着血清肌酐增加0.3 mg/dL、肝酶增加以及血小板减少，就反映了AKI的可能，需要密切随访肾功能。对AKI的初步评估应包括，全面回顾患者的CKD、慢性高血压、糖尿病、先兆子痫、系统性红斑狼疮和肾小球疾病史。

妊娠剧吐和感染性流产是妊娠早期发生AKI的常见原因。大多数发生在妊娠中期和晚期的AKI，与先兆子痫、HELLP综合征(以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点)、AFLP(急性妊娠脂肪肝)、TTP(血栓性血小板减少性紫癜)等血栓性微血管病和胎盘早剥等妊娠并发症有关。非典型溶血尿毒综合征 (aHUS)和非甾体抗炎药（NSAID）引起的肾损伤，是产后AKI的常见原因。

诊断评估应包括尿液分析、尿液显微镜检查、全面代谢检查、凝血检查、适当的血清学检查以及对用药史的全面检查。妊娠期血清补体水平升高是因为肝脏合成增加，这使得狼疮性肾炎的诊断变得复杂。 应当进行肾脏超声检查以排除梗阻性原因所致AKI，例如病理性肾积水。由于妊娠期高凝状态，如怀疑栓塞性疾病， 应行多普勒超声检查。妊娠中晚期AKI的常见原因，如先兆子痫、HELLP综合征、TTP、aHUS、AFLP和狼疮性肾炎，可能会有重叠表现，需要详细评估。

当实验室评估AKI无法下诊断时，可以考虑肾活检，因为明确诊断有助于采取合适的治疗，超过活检带来的风险。肾活检的决策要基于妊娠时期、可用的治疗方案和妊娠活力。妊娠晚期的活检有更高的并发症风险，尤其是妊娠25周后， 建议活检在妊娠早期和中期进行，最好避免在妊娠晚期进行活检，除非AKI治疗可显著改善母婴结局。

根据胎儿成熟度和肾功能下降对胎儿和母亲的影响，在可行的情况下，应 权衡提前分娩的可能性。对于妊娠晚期的孕妇来说，在活检前分娩可能是一个更为谨慎的选择，尤其是在胎儿已经达到存活能力的情况下。应与患者充分讨论并发症和风险，包括大出血需要输血、栓塞、严重产科并发症和胎儿死亡的风险。 AKI发生风险高的女性应在产后进行评估，定期监测血压、肾功能和蛋白尿情况，包括怀孕前患有CKD的女性和怀孕期间出现先兆子痫的女性。

妊娠期AKI的处理

妊娠期AKI的治疗应该由一个多学科团队来进行，由肾脏科医生、产科医生和新生儿医生组成。 治疗妊娠相关AKI的一般措施包括：确定肾损伤的原因，静脉液体复苏，必要时及时开始透析，必要时提前分娩。

静脉液体复苏对于肾前性AKI至关重要，但对于有先兆子痫的女性，因为有发生肺水肿的风险，因此应谨慎进行静脉液体复苏。肾损伤并发症的治疗方法与非妊娠患者相似，例如，对代谢性酸中毒使用补碱疗法，对容量超负荷使用袢利尿剂，对贫血患者输血，对高钾血症使用钾结合剂。

AKI的特异性治疗取决于肾损伤的根本原因。 肾小球肾炎的治疗包括类固醇和免疫抑制剂，当对孕妇使用时，应权衡风险和益处。抗代谢药物，如霉酚酸酯，由于其致畸性，在妊娠期间禁用。妊娠期间或可使用低剂量类固醇，但需监测妊娠期糖尿病的发生。 硫唑嘌呤和钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素和他克莫司)不是致畸药物，是妊娠期常用的免疫抑制药物。妊娠期间需要较高剂量的他克莫司和环孢素来达到治疗目标，因此应经常监测药谷浓度。

重度先兆子痫、HELLP综合征和AFLP的治疗，需要及时分娩。 如果在妊娠34周前分娩，则应给予糖皮质激素以降低新生儿呼吸窘迫综合征的风险。

血栓性微血管病(包括TTP)和非典型HUS的治疗，包括血浆置换和依库珠单抗(用于aHUS)。ADAMTS13缺乏性血栓性微血管病(TMA)的患者，治疗目标是通过血浆置换恢复酶活性，如果血浆置换失败， 利妥昔单抗是一种治疗选择。但妊娠相关TMA应谨慎使用利妥昔单抗，在不到10%的新生儿中观察到了胎儿毒性（血小板减少、嗜中性粒细胞减少和B细胞减少），短期获益还是存在的，目前还没有研究对利妥昔单抗在新生儿中的长期安全性进行评估。

总结

妊娠期AKI与孕产妇死亡率增加以及孕产妇和胎儿不良结局有关。在怀孕期间，应定期监测肾功能，特别是高危女性。妊娠期AKI的诊疗需要一个多学科团队来对孕妇进行管理，以改善产妇和胎儿结局。目前，妊娠期AKI仍然没有得到充分的认识，需要继续探索其长期影响。

参考文献：

Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27(6):455-460.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

降血脂是降低心血管发病率和死亡率最有效的措施之一。通过他汀类药物、依折麦布或蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂（PCSK9i）降低低密度脂蛋白（LDL-C）的临床获益已被充分证实。

胆固醇治疗研究者协作组(CTT)通过系统综述的方法评估了他汀类药物降低LDL-C的临床获益1。21篇研究的Meta分析表明：使用他汀类药物可以使LDL-C降低1.07mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C 可使主要心血管事件降低21% (95% CI 19-23; p<0.0001)。CTT进一步评估了强化他汀治疗的临床效果，结果发现：强化他汀治疗可以在常规治疗的基础上降低LDL-C 0.51mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C可进一步降低主要心血管事件28%（95% CI 22-34; p<0.0001）（见下图）。

图源：Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials

依折麦布是一种非他汀类的降脂药物，通过靶向作用于 Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) 蛋白减少肠道对胆固醇的吸收。在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布可进一步降低 LDL-C 23%-24%。为了考察依折麦布能否能否降低心血管事件，IMPROVE-IT研究2纳入18,144名急性冠脉综合征患者，将其随机分为联合用药组（阿托伐他汀40mg联合依折麦布10mg）和他汀单药治疗组（阿托伐他汀40mg联合安慰剂）。治疗期间，联合用药组LDL-C控制水平为53.7mg/dL，而他汀单药治疗组为69.6 mg/dL。随访7年后，联合用药组主要终点事件发生率为32.7%，而辛伐他汀单药治疗组为 34.7%（HR 0.936，95% CI 0.89-0.99）（Kaplan–Meier曲线见下图）。两组间肌肉、胆囊和肝脏系统不良反应及癌症的发生率无显著性差异。

图源：Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes

依洛尤单抗是一种已在我国上市的PCSK9i。在FOURIER研究3中 ，27,564 名接受他汀类药物治疗且LDL-C≥70mg/dL的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者被随机分为依洛尤单抗组（每两周 140 mg或每月420 mg）或安慰剂组。主要研究终点是由心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定心绞痛或冠脉血运重建住院的复合终点。次要研究终点是心血管死亡、心肌梗死或中风的复合终点。

经过48周的治疗，依洛尤单抗组LDL-C水平从92mg/dL降至30mg/dL（中位数），与安慰剂相比下降59%(P<0.001)，同时，依洛尤单抗显着降低了主要研究终点（9.8% vs. 11.3%；HR 0.85；95%  CI  0.79-0.92； P<0.001）和次要研究终点（5.9% vs.7.4%; HR 0.80；95% CI，0.73 - 0.88；P<0.001）发生率（见下图）。

图源：FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease.

为了了解美国ASCVD患者LDL-C控制情况，Cannon CP等人开展了前瞻性的观察性研究GOULD4。该研究共纳入2016.12-2018.07期间符合纳排标准的ASCVD患者5006名，依据患者情况，将其分为三组：（1）PCSK9i组（接受了PCSK9i治疗）；（2）LDL-C≥100mg/dL且未接受PCSK9i组；以及（3）LDL-C水平70-99mg/dL且未接受PCSK9i组。经过2年的治疗，仅有17.1%的患者接受了强化降脂治疗。在LDL-C≥100mg/dL及70-99mg/dL患者中，分别有22.4%和14.4%的患者接受了强化降脂治疗，6.4%和6.3% 的患者增加了他汀的使用剂量；6.8%和4.5%的患者加用了依折麦布；6.3%和2.2%的患者加用了PCSK9i。91.7%的PCSK9i的患者在两年后仍然接受PCSK9i治疗。在接受了血脂检测的患者中，LDL-C≥100mg/dL，70-99mg/dL以及PCSK9i组分别有21.0%、33.9%、52.4%的患者达到了LDL-C<70mg/dL的治疗目标。

虽然2018美国心脏病学会指南以及2020年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会最新指南均强调了ASCVD患者血脂达标的意义，但大部分血脂>70mg/dL的患者并未得到强化降脂治疗，三分之二的患者血脂仍然高于控制目标。相信这种情况在我国也同样存在，血脂达标仍将是未来我国公共卫生工作的重要内容。

参考文献：

1. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: ameta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670-1681.

2. Cannon CP, BlazingMA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372(25):2387-2397. 

3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18): 1713-1722.

4.  Cannon CP, Lemos JA, Rosenson RS, et al. Use of Lipid-Lowering Therapies Over 2 Years in GOULD, a Registry of Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in the US. JAMA Cardiol 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1810. Online ahead of print.

京东健康互联网医院医学中心  

作者简介：李丹丹，首都医科大学附属北京友谊医院，研究方向为循证药学。为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

一、首先我们来了解一下，什么是颈动脉斑块：

动脉斑块的形成是一个复杂漫长的过程：血液长年在血管里流动，血液里的部分脂质成分缓慢地沉积在血管壁上，使管腔变细，就好像我们的水壶一样，里面沉积了大量的水垢，倒水就不方便了。血管也一样，那些逐渐沉积到血管壁上的“水垢”——就是我们说的“血管斑块”。

对于大多数人来说，斑块伴随着年龄增长而逐渐加重，这个很正常。

二、颈动脉斑块的危害

如果有三高的患者，或者生活方式及饮食习惯上不注意，就算年纪轻轻，斑块依然会加速生长的，让血管壁变硬、变厚（动脉硬化），血管越来越狭窄，甚至堵死闭塞！

颈动脉作为大脑供血的主要血管之一，负责将营养和氧气输送给大脑的主干动脉。

大脑是一个对血供要求非常高的器官，而颈动脉又因为分岔，比较容易遭遇斑块造成狭窄或堵塞，导致大脑的血液供应减少。

不但会引起一过性脑缺血，甚至因为一些不稳定的斑块，经常会有一些碎屑脱落，在血流的冲击下，就可能会脱离血管，形成血栓，造成脑梗塞（即缺血性脑卒中，临床上遇到的中风，大约80%都是这种）。

三、我们要怎么办呢防胜于治！

筛查出颈动脉是否有易损斑块，斑块是否造成颈动脉狭窄，并采用干预性治疗，正是提前预防脑中风的关键！

专家特别建议：

超过40岁，有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、长期吸烟喝酒、有心血管疾病家族史、不稳定心绞痛的人，特别容易长斑块，尽快去医院做个简单的超声检查（血管超声、颈动脉超声）或者冠状动脉造影检查，防患于未然。

   一旦发现有颈动脉斑块，最初2年内每半年复查一次，观察斑块有没有增大、是不是稳定，如果斑块2年内保持不变，可改为1年复查一次。

        胫骨骨折就是指胫骨的骨皮质连续性和完整性的中断,胫骨是下肢小腿的主要承重骨。

        胫骨骨折,包括胫骨干骨折,胫骨平台骨折和胫骨远端骨折。

        一般由于直接暴力或者间接暴力导致。骨折的临床症状是肿胀疼痛,有异常活动,可以触及骨擦音或骨擦感,尤其胫骨比较表浅,非常容易形成开放性骨折。在胫骨骨折的治疗过程之中,一定要尽量避免胫骨感染的发生。

无意中刷到一个粉丝在头条上写的一段话，大致意思是她一直按照我写的科普文章里的随访方式来复查，两年内3个月复查一次，两年到五年间每半年复查一次。然而，她的胸外科主刀医生却说这个复查方式不对，两年内每半年复查一次，两年后每年复查一次就行，项目包括CT、MRI及肿瘤指标等等。所以她都不知道谁对谁错，比较纠结，评论区里还引起了热议。关于这个问题，我希望全面系统的解答一下，以免我的文章给病友造成误导。

以下是2020版中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南所给出的肺癌随访方式。

Ⅰ~Ⅱ期和可手术切除ⅢA期NSCLS R0切除术后或SBRT治疗后，无临床症状或症状稳定患者

治疗结束后的前2年

6个月随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT±增强扫描、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

3～5年

每年随访1次；包括病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类推荐证据）。

不可手术切除的ⅢA期、ⅢB期和IIIC期非小细胞肺癌放化疗结束后，无临床症状或症状稳定者

治疗结束后的前3年

每3~6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后第4～5年

每6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT扫描。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后

无临床症状或症状稳定者

每6～8周随访1次；病史、体格检查、常规胸腹部（包括肾上腺）增强CT；合并有脑、骨转移者需复查脑MRI和/或全身骨扫描或症状提示性检查（2B类证据）

症状恶化或出现新发症状者即时随访。

从CSCO指南来看，凡是可根治性手术的病人，R0手术切除后，无论是I期、II期还是III期都是建议2年内，每6个月随访一次，术后3～5年，每12个月随访一次，前提是期间没有任何临床症状及疾病稳定。然而，即便是完全性切除术后的I～II期非小细胞肺癌，仍有20～40%的患者会发生局部复发或远处转移，而IIIA期肺癌病人复发转移概率更高，5年生存率只有36%。所以，在实际临床操作中，我们会根据病人具体分期，可能的复发风险，给病人制定个体化的随访时间，而不是照搬指南。复发转移概率略高的病人，建议前2年，3～4个月复查，3～5年，6个月复查一次，5年后每年复查一次，我想防患于未然要好于亡羊补牢。CSCO指南中没有提到原位癌的随访，由于原位癌和微浸润癌手术治疗后治愈率接近100%，所以，这类病人和健康人群一样，每年定期体检一次就足够了。

通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

我是一名甲状腺结节患者，自从发现这个问题后，我的生活就被它所困扰。每次去医院，都会被告知结节没有明显变化，需要定期复查。然而，随着时间的推移，结节却在一点点增大，我的心情也越来越焦虑。我曾尝试过中药治疗，但效果并不理想。西医也说除了手术和消融外，其他药物都无法有效控制结节的生长。于是我开始频繁地在网上搜索相关信息，希望能找到更好的解决方案。

在一次偶然的机会中，我了解到了京东互联网医院的存在。抱着试一试的心态，我注册了账号并预约了一位专家医生。通过视频问诊，医生详细询问了我的病情，并查看了我的B超单。与之前的医生不同，这位医生并没有直接建议我进行手术或消融，而是首先解释了钙化和胶质结晶的含义，告诉我这些都是良性表现，不用过于担心。然后，他耐心地向我介绍了甲状腺结节的常见治疗方案和调理要点，包括定期复查、保持良好的生活习惯、避免摄入过多碘等。最重要的是，他让我明白了结节的生长速度因人而异，有些人可能会一直保持稳定，而有些人则需要采取更积极的治疗措施。

在与这位医生的交流中，我感受到了前所未有的安心和信任。他的专业知识和温暖的态度让我觉得我不是一个人在战斗。虽然我仍然需要面对结节这个问题，但至少我知道了如何正确地应对它。感谢京东互联网医院，让我在家中就能享受到优质的医疗服务。

我是一名30岁的女性，平时工作压力大，生活节奏快，总是忽视自己的身体健康。直到最近一次体检，B超单上显示出一个让人心惊肉跳的结果：甲状腺结节。看到这个结果，我不禁感到一阵窘迫和焦急。毕竟，甲状腺结节在女性中并不罕见，但它也可能是恶性肿瘤的前兆。我开始在网上搜索相关信息，希望能找到一些安慰和解决方案。

在网上，我发现了京东互联网医院这个平台。出于好奇和对传统医院的恐惧，我决定尝试一下线上问诊。通过简单的注册和上传B超单，我很快就接到了医生的回复。医生告诉我，结节形态有些可疑，但目前还很小，不需要进一步检查。每3-6个月复查超声，如果结节有增大，需要做穿刺明确诊断的。医生还提醒我，取决于不同医院的穿刺技术水平，结节大小达到一定标准就需要穿刺。比如，以瑞金医院为例，3毫米以上就可以穿刺，其他大部分医院要求是5毫米。甚至有的医院会要求10毫米以上。

虽然医生的回复让我稍微放心了一些，但我仍然无法摆脱内心的不安。于是我开始频繁地关注自己的身体变化，注意饮食和生活习惯，希望能尽可能地延缓结节的生长。同时，我也在网上寻找更多关于甲状腺结节的信息，了解到这个疾病在女性中发病率较高，尤其是40岁以上的女性。一些患者在网上分享了自己的经验和故事，让我感到不再孤单。他们中有的人选择了手术，有的人则采取了保守治疗，效果各异。这些故事让我意识到，甲状腺结节并不是一件可怕的事情，只要及时发现和治疗，就可以控制它的发展。

我决定每3个月去京东互联网医院复查超声，密切关注结节的变化。同时，我也开始调整自己的生活方式，多吃一些富含碘的食物，避免熬夜和过度劳累。经过一段时间的努力，我的结节并没有明显增大，反而有所缩小。医生告诉我，这可能是因为我的生活习惯和饮食结构的改变起到了积极作用。听到这个消息，我不禁松了一口气，感谢京东互联网医院的专业服务和网上患者的分享。

我是一个普通的上班族，生活节奏快，压力大。去年12月，在一次例行体检中，医生告诉我我有甲状腺结节。听到这个消息，我整个人都蒙了。虽然医生说结节很小，可能是良性的，但我还是非常担心。毕竟，甲状腺结节在中国的发病率很高，且有可能转化为恶性肿瘤。医生建议我几个月后复诊，观察结节的变化情况。可是，我等不及了。今年4月，我有机会去美国出差，于是决定在当地再做一次超声检查，希望能得到更权威的结果。

在美国的医院里，我遇到了一个非常专业的医生。他看了我的超声图片，告诉我结节的大小和位置与之前的检查结果基本一致。然而，他也指出了一些细节上的不同。比如，美国的超声报告更加详细，包括结节的形态、边界、内部结构等信息。这些信息可以帮助医生更准确地判断结节的性质。同时，美国的医生也更加注重患者的主观感受，会询问我是否有任何不适症状，是否有家族病史等。这种全面的评估让我感到非常安心。

回到中国后，我将美国的超声报告和国内的报告进行了对比。虽然结果差不多，但我还是决定再次就诊，希望能得到更专业的解读。通过京东健康的线上问诊服务，我很快就联系到了一位甲状腺专科医生。他看了我的报告，给我做了详细的解释，并且告诉我结节性甲状腺肿是非常常见的疾病，大部分情况下都是良性的。他的专业知识和温暖的态度让我放下了心中的大石头。

在接下来的几个月里，我按照医生的建议进行了定期复查和调理。每次复查都可以在线上预约，非常方便。医生也会根据我的具体情况，调整治疗方案和药物。现在，我的甲状腺结节已经稳定了很多，生活也回到了正常轨道。我非常感激京东健康的线上问诊服务，它让我在异国他乡也能得到及时、专业的医疗帮助。

我曾经是一个对健康漠不关心的人，直到那天我在镜子前发现自己的脖子上有一个小肿块。起初我并没有太在意，认为可能只是一个普通的淋巴结肿大。但是随着时间的推移，这个肿块越来越大，甚至开始影响我的呼吸和吞咽。我不得不去医院做进一步的检查，结果被诊断出患有甲状腺乳头状癌。听到这个消息，我整个人都崩溃了，感到无助和恐惧。幸运的是，医生告诉我这是一种可以治愈的癌症，只需要进行单切手术即可。手术后，我按照医生的指示服用药物并定期复查。然而，复查的过程却让我倍感压力和焦虑。每次去医院都需要排队等待，填写各种表格，等待医生的诊断结果。这些繁琐的流程让我觉得自己像是在走一条漫长而孤独的道路。

直到我发现了京东互联网医院的线上问诊服务。通过这个平台，我可以在家中就与专业的医生进行交流，分享我的病情和复查结果。医生会及时回复我的问题，给出详细的解释和建议。这种便捷的服务让我感到前所未有的安心和放松。尤其是当我在一次复查中发现自己的甲状腺功能报告有所变化时，医生立即要求我发送上次的报告，并告知我药物剂量不需要调整，下次复查时间和项目。这种高效的沟通方式让我省去了很多不必要的麻烦和担忧。

在与医生的交流中，我也学到了很多关于甲状腺癌的知识。比如，甲状腺乳头状癌是一种常见的甲状腺癌类型，多发于女性，且早期发现和治疗的成功率非常高。手术后，患者需要定期复查甲状腺功能和超声，以确保癌细胞没有复发或转移。同时，患者也需要注意日常生活中的饮食和作息，避免过度劳累和压力，保持良好的心态和生活习惯。

如果你也像我一样遭受了甲状腺癌的困扰，不妨试试京东互联网医院的线上问诊服务。它不仅可以为你提供专业的医疗建议，还可以让你在治疗的过程中感受到更多的关爱和支持。

我还记得那天早上，拿到B超报告的瞬间，心脏仿佛被紧紧揪住。上面显示着我的甲状腺有问题，需要手术？我连忙翻看报告，发现医生并没有明确说明是癌症，只是写着“甲状腺结节”，但我知道这意味着什么。作为一个在县城工作的普通人，我对大城市的医疗资源了解甚少，甚至连去哪个医院都不知道。于是，我决定试试互联网医院，希望能得到更专业的解答。

在京东健康上，我找到了一个在线问诊的服务，填写了基本信息和症状描述后，很快就有医生接诊了。我们进行了视频通话，医生详细询问了我的情况，并看了我的B超报告。虽然医生并没有直接说出“癌症”这个词，但我从他的语气中感受到了严重性。医生告诉我，甲状腺结节是一种常见的疾病，尤其是在女性中，但如果不及时治疗，可能会发展成甲状腺癌。听到这，我不禁感到一阵恐慌。

医生安慰我说，目前的技术已经可以很好地治疗甲状腺结节，手术并不是唯一的选择。他建议我先去甲状腺外科做进一步的检查，包括穿刺活检和核素扫描，以确定结节的性质和是否需要手术。我问他，为什么县城医院的医生会说得那么严重，医生解释道，可能是因为他们缺乏相关的设备和专业知识，导致对病情的判断不够准确。

我决定听从医生的建议，预约了甲状腺外科的专家号。几天后，我在成都市的一家大型医院做了活检和核素扫描。结果显示，我的甲状腺结节是良性的，不需要手术。听到这个消息，我如释重负，感谢医生和京东健康的帮助。通过这次经历，我深刻认识到，互联网医院和线上问诊的重要性。它们可以为我们提供更广泛、更专业的医疗资源，帮助我们在第一时间得到正确的诊断和治疗。

我从小就喜欢写作，总是幻想着自己可以成为一名成功的小说家。然而，命运却与我开了个玩笑。去年8月中旬，我被诊断出患有甲状腺乳头状癌，需要进行手术治疗。虽然我选择了微创手术，但术后却出现了一系列问题。最开始是眼皮无力，变成了大小眼，接着是喉咙哽咽，甚至会引起呕吐。这些症状让我感到非常窘迫和焦虑，尤其是在公共场合，总是担心别人会注意到我的异常。更糟糕的是，最近手术位置又开始疼痛，麻木，连说话的声音都不敢大声了。这种种不适让我开始怀疑自己的选择，是否应该选择传统的开颅手术？

在我最需要帮助的时候，京东互联网医院的在线问诊服务给了我希望。通过视频连线，我向一位经验丰富的医生描述了我的症状和担忧。医生非常耐心地听完了我的描述，并且详细解释了每一个问题的原因和可能的解决方案。首先，医生告诉我，眼皮无力和大小眼是因为手术可能对周围的神经造成了一定影响，但这种情况通常是暂时的，随着时间的推移会逐渐恢复。其次，喉咙哽咽和疼痛可能是由于手术过程中对喉部神经的压迫或损伤所致，需要进一步检查和治疗。最后，医生也关心了我的甲状腺功能，告诉我目前一切正常，彩超也没有复发的迹象。

医生还询问了我的手术方式，得知我是经口腔切除的，打了三个孔，两乳头旁各一个孔，和右侧第4-5肋间一个孔。医生表示，这种手术方式是非常安全和有效的，我的症状可能只是个案，并不代表微创手术有问题。医生建议我继续服用左甲状腺素药，并且定期复查甲状腺功能和彩超。同时，医生也提醒我要注意休息，避免过度劳累和情绪激动，以免影响恢复。

我非常感谢这位医生的帮助和建议，通过在线问诊，我不仅得到了专业的医疗指导，还节省了大量的时间和精力。现在，我已经开始逐渐恢复，虽然还有一些不适，但我相信只要按照医生的建议进行治疗和调理，很快就能回到正常生活中去。作为一名小说家，我也希望可以将我的经历写成一本书，帮助更多的人了解和战胜甲状腺癌。

我一直以来都很注重自己的健康，定期体检是我的习惯。然而，在最近的一次体检中，医生告诉我我有甲状腺结节。这个消息如同晴天霹雳，让我感到非常焦虑和恐慌。我开始疯狂地搜索相关信息，想要知道这个病到底有多严重，是否需要手术治疗。由于工作繁忙，我没有时间去医院排队等候，于是选择了在京东互联网医院进行线上问诊。

我上传了我的检查报告和描述了自己的症状，医生很快就回复了我。他们说，根据我的情况，半年到一年复查超声就可以了。这个答案让我松了一口气，但同时也产生了疑问。为什么医生会有不同的看法？我又开始搜索长尾词“前列腺癌是否需要手术检查”，希望能找到更多的信息来帮助我做出决定。

在搜索过程中，我发现了一个两性故事。故事的主人公是一位成功的商人，他在一次体检中被诊断出患有前列腺癌。由于他对性生活的热爱和担心手术会影响他的性功能，他选择了隐瞒病情，不告诉任何人，包括他的妻子。然而，随着病情的恶化，他的性生活质量也在下降，妻子开始怀疑他是否出轨了。最终，在妻子的坚持下，他才去医院接受了治疗。这个故事让我深思，疾病不仅仅是身体上的折磨，也会对我们的生活和关系产生深远的影响。

回到我的问题上，医生建议我不着急手术，半年复查足够了。他们解释说，甲状腺结节大多数情况下是良性的，只有极少数会恶化。即使需要手术，也可以选择微创手术，恢复期很短。除非特别焦虑，否则没有必要立即手术。他们还提醒我，如果大夫说报告上写的轻了，可能是因为结节的位置不太好，挨着神经或食管等重要器官，需要更加谨慎地处理。这个时候，穿刺来确定结节的性质可能是一个更好的选择。

通过这次线上问诊，我不仅得到了专业的医疗建议，也学到了如何正确面对疾病。疾病并不可怕，可怕的是我们对它的无知和恐惧。有了正确的信息和态度，我们就能更好地应对和治疗疾病。

2024年9月5日下午3点51分，长沙市的一位患者在京东互联网医院上与一位经验丰富的医生进行了在线问诊。患者主诉是12月25日进行了甲状腺癌手术，并且已经预约了元月24号的复查。患者询问医生复查当天是否需要空腹，以及是否可以正常服用优甲乐。

医生耐心地解释道，复查当天不需要空腹，并且可以正常服用优甲乐。医生还提供了其他的复查指南，包括第一次复查只需要抽血，抽取甲功三项、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体、甲状旁腺素和电解质等项目。医生还告知患者，如果需要进行碘131治疗，可能需要到常德进行，因为并非所有地方都能提供这种治疗。

在整个问诊过程中，医生展现了其专业的医疗知识和良好的沟通技巧，成功地为患者解决了疑虑。患者对医生的服务表示满意，并在问诊记录中发起了复诊请求。

2024年9月5日，19点52分，长沙市的一位患者在京东互联网医院上与一位专业的医生进行了线上问诊。患者主诉是关于甲状腺结节的问题，医生详细询问了患者的病情，并对其进行了专业的解答和建议。

在对话中，医生首先分析了患者的病情，指出第一个结节已经报了突变型，需要进行手术。医生还提到，百分之九十五的这种情况是乳头状癌。对于第二个结节，医生表示还好，但仍需要密切关注。医生要求患者提供电话号码，以便进行后续的联系和登记信息。

患者表达了对手术的担忧，医生则耐心地解释了手术的必要性，并告知患者会在有床位时通知他。患者也询问了是否可以在星期一去医院，医生则根据床位情况进行了回复。

整个对话过程中，医生展现了其专业的知识和良好的沟通能力，患者也对医生的服务表示满意。这次线上问诊不仅为患者提供了及时的帮助，也体现了互联网医院在医疗服务中的重要作用。

我一直以为自己是健康的，直到那天我在洗澡时无意中摸到了脖子上的一个硬块。起初我并没有太在意，毕竟我年轻，身体也一直很好。但是随着时间的推移，这个硬块越来越大，开始影响我的日常生活。我变得焦虑，总是担心它会是什么可怕的疾病。终于，我鼓起勇气去看医生，做了一系列的检查和测试。结果显示我患有甲状腺癌，需要进行手术治疗。

手术后，我开始了漫长的恢复期。每天都要服用药物，定期复查，生活中也需要注意很多细节。最让我担心的是，会不会影响我将来的生育计划？我和我的伴侣都很想要孩子，但我们不知道这个疾病是否会遗传给我们的孩子，或者是否会对胎儿产生影响。于是，我开始了寻找答案的旅程。

我首先尝试了线上问诊，通过京东互联网医院联系了一位专业的医生。医生告诉我，只要甲状腺功能控制稳定良好，半切手术并不会影响生育，也不会对胎儿产生影响。但是，甲状腺癌确实有遗传可能性，需要定期复查和注意生活习惯。医生还建议我在备孕期间和孕期定期复查，控制甲状腺功能正常就可以正常生育。

虽然医生的回答让我放心了很多，但我仍然有很多疑问。比如，如何控制这个遗传？如果孩子也患有甲状腺癌，是否需要手术？医生告诉我，遗传几率不大，如果有也是手术，治疗方案也很多，很小的病灶微创消融也可以。听到这些，我终于松了一口气，开始积极面对生活和未来的挑战。

现在，我已经恢复得很好，甲状腺功能也控制得很稳定。我和我的伴侣也开始了备孕计划，虽然仍然有些担心，但我们相信，只要我们做好一切准备，孩子一定会健康快乐地出生。这个经历教会了我，面对疾病，我们不能退缩，而是要勇敢地去面对，寻找专业的帮助和支持。同时，也要保持积极乐观的心态，相信自己一定能战胜一切困难。