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无意中刷到一个粉丝在头条上写的一段话，大致意思是她一直按照我写的科普文章里的随访方式来复查，两年内3个月复查一次，两年到五年间每半年复查一次。然而，她的胸外科主刀医生却说这个复查方式不对，两年内每半年复查一次，两年后每年复查一次就行，项目包括CT、MRI及肿瘤指标等等。所以她都不知道谁对谁错，比较纠结，评论区里还引起了热议。关于这个问题，我希望全面系统的解答一下，以免我的文章给病友造成误导。

以下是2020版中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南所给出的肺癌随访方式。

Ⅰ~Ⅱ期和可手术切除ⅢA期NSCLS R0切除术后或SBRT治疗后，无临床症状或症状稳定患者

治疗结束后的前2年

6个月随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT±增强扫描、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

3～5年

每年随访1次；包括病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类推荐证据）。

不可手术切除的ⅢA期、ⅢB期和IIIC期非小细胞肺癌放化疗结束后，无临床症状或症状稳定者

治疗结束后的前3年

每3~6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后第4～5年

每6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT扫描。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后

无临床症状或症状稳定者

每6～8周随访1次；病史、体格检查、常规胸腹部（包括肾上腺）增强CT；合并有脑、骨转移者需复查脑MRI和/或全身骨扫描或症状提示性检查（2B类证据）

症状恶化或出现新发症状者即时随访。

从CSCO指南来看，凡是可根治性手术的病人，R0手术切除后，无论是I期、II期还是III期都是建议2年内，每6个月随访一次，术后3～5年，每12个月随访一次，前提是期间没有任何临床症状及疾病稳定。然而，即便是完全性切除术后的I～II期非小细胞肺癌，仍有20～40%的患者会发生局部复发或远处转移，而IIIA期肺癌病人复发转移概率更高，5年生存率只有36%。所以，在实际临床操作中，我们会根据病人具体分期，可能的复发风险，给病人制定个体化的随访时间，而不是照搬指南。复发转移概率略高的病人，建议前2年，3～4个月复查，3～5年，6个月复查一次，5年后每年复查一次，我想防患于未然要好于亡羊补牢。CSCO指南中没有提到原位癌的随访，由于原位癌和微浸润癌手术治疗后治愈率接近100%，所以，这类病人和健康人群一样，每年定期体检一次就足够了。

通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

有网友在网上平台咨询：病人确诊晚期肺癌，肺穿刺病理是小细胞肺癌，但有腺癌成分，是否可以靶向治疗？

肺癌中恶性程度最高的是小细胞肺癌（SCLC），占了 15%~20%。而在小细胞肺癌中有部分是小细胞肺癌与非小细胞肺癌（NSCLC）成分相混合的，称为复合型小细胞肺癌。其中的非小细胞肺癌成分可以为鳞癌、腺癌、大细胞神经内分泌癌、梭形细胞癌、巨细胞癌等等，以混合鳞癌最常见，混合成分可以是一种或多种。复合型小细胞肺癌总的发生率(活检+手术)占小细胞肺癌的2%-24%。在小细胞肺癌的术后病理诊断中，复合型小细胞肺癌为12%~28%，而细胞学或组织活检标本中仅为8.6%，这是由于支气管镜和肺穿刺所取标本太少，导致复合型小细胞肺癌诊断率不高。可见标本采集数量和完整性对于发病率不高的复合型小细胞肺癌的诊断十分重要。

复合型小细胞肺癌临床特点与纯小细胞肺癌相似，常见于中老年伴有长期吸烟史的男性，男性约占发病总人数的 70%，中位发病年龄60岁，中央型肺癌约占80%，处于晚期约占80%。目前发现复合型小细胞肺癌与鳞癌有更为紧密的组织联系和起源关系，且两者均来源于鳞状上皮细胞基底细胞层，发生部位一致，多表现为中央型团块病灶，且合并纵隔、肺门多组淋巴结肿大，肿大淋巴结可压迫纵隔内动脉、静脉、食管、肺组织及周围组织等重要器官，造成上腔静脉阻塞、食管受压及肺不张等表现，少部分患者的肺部病灶呈孤立结节或浸润性改变，亦可合并有胸腔积液和心包积液。

2014年美国NCCN推荐把复合型小细胞肺癌列入小细胞肺癌的分支中，在治疗复合型小细胞肺癌方面无明确及统一的治疗方案，目前的各大指南都将复合型小细胞肺癌归为小细胞肺癌的范畴，采用相同的治疗模式。

1.对于早期(T1-2N0M0)的复合型小细胞肺癌主要治疗为手术联合放、化疗，术后辅助化疗及放疗患者在生存率上获益。

2.对于高于T1-2N0的患者主要治疗方式为化疗+放疗，标准化疗方案为EP（依托泊苷+顺铂）及EC（依托泊苷+卡铂）。效果较好的患者可考虑预防性脑部放疗。

3.广泛期患者首选联合化疗，体力状况较差的患者选择最佳支持治疗。由于混杂了非小细胞肺癌的成分，复合型小细胞肺癌化疗敏感性低于纯小细胞肺癌，有效率在50%左右。

回到文章开头的问题，对于混杂有腺癌成分的小细胞肺癌能否考虑靶向治疗，首先必须先进行基因检测。有报道显示，EGFR突变在纯小细胞肺癌中发生率是4%，而在复合型小细胞肺癌中，可达到15%～20%，一般发生在无吸烟史且混合腺癌成分的患者中。对这类患者靶向治疗可能能够获益，但目前无大样本的临床试验支持。如果病人体质弱，拒绝化疗，在有敏感基因突变的前提，可以使用相对应的靶向治疗。如果没有敏感基因突变，也可以考虑抗血管生成靶向药安罗替尼，但使用期间需密切关注出血风险。

那是一个普通的周末，六岁的女儿突然感到胸口疼痛。我急忙带着她去了附近的医院。医生详细询问了症状，并建议进行一系列检查。

几天后，我们收到了检查结果。结果显示女儿患有新冠甲流后遗症，心肌肌钙蛋白偏高。医生解释说，这是一种常见的后遗症，需要通过药物治疗和休息来缓解。

医生给我女儿开了辅酶Q10、果糖二磷酸钠和维生素C。虽然药物有些苦，但女儿都很勇敢地喝下了。医生还告诉我，我们需要定期复查，以确保女儿的病情稳定。

在随后的几个月里，我们一直在京东互联网医院与医生保持联系。每次复查，医生都会耐心地询问女儿的病情，并给出专业的建议。在医生的帮助下，女儿的病情逐渐好转。

我记得有一次，女儿在复查时肌钙蛋白的数值略有上升。我们急忙联系了医生，医生立即给出了新的治疗方案。他说，虽然数值略有上升，但不用担心，只要继续按照现在的治疗方案治疗，女儿的病情就会好转。

在医生的帮助下，女儿的健康状况得到了明显的改善。我很感激医生的专业和耐心，也感激京东互联网医院为我们提供了这么便捷的服务。

疫情之下，为了孩子的健康，我选择了线上问诊。那天，我抱着忐忑的心情，在手机上预约了小儿心脏科的医生。

医生***耐心地询问了我孩子的病情，详细地查看了病例，他不仅专业，而且非常关心患者的感受。

孩子去年11月在阜外医院做了手术，尽管已经过去一年，但我仍然担心孩子的健康状况。医生***告诉我，孩子的情况恢复得很好，可以接种疫苗。

在咨询药物方面，医生***为我提供了详细的建议，并开具了处方。尽管药品有些难找，但他始终耐心地为我解答疑问，并指导我在线下药店购买。

线上问诊虽然方便，但我也意识到它不能完全替代线下医院。医生***告诉我，如果孩子出现不适，应及时去医院就诊。

通过这次线上问诊，我对互联网医疗有了更深的认识。医生的专业、耐心和关心让我感到温暖，也让我对未来的治疗充满信心。

我带着孩子去了京东互联网医院，因为孩子身上长了一些疹子，我很着急。经过等候，终于和医生取得了联系。

医生很亲切地和我打招呼，询问了孩子的症状，然后让我描述了一下孩子身上的疹子。她耐心地听着，然后又询问了一些细节。最后，医生给出了治疗方案，并且解释了一些注意事项。

我在和医生的交流中感受到了她丰富的医疗知识和良好的沟通能力。她对孩子的病情做出了客观评价，并且给予了耐心和细心的关怀。

在和医生的交流中，我感到了安心和放心，我相信孩子会很快好起来的。

服务结束后，我收到了医生的回复，她提醒我如果需要诊疗，要前往医院就诊，同时也提醒了我对医生的服务表示满意的方式。

整个问诊过程让我感到很满意，我对医生的专业素养和细心关怀表示由衷的感谢。

那天，我怀着忐忑的心情走进了京东互联网医院的小儿心脏科在线问诊室。孩子才22周，大排畸结果显示心脏结构异常，这让我和家人都十分担忧。医生***耐心地听我描述了情况，并详细询问了胎儿的各项指标。

在接下来的交流中，我感受到了医生的专业和温暖。他告诉我，胎儿右心室小于左心室，肺动脉管径细于主动脉，这些都是可能存在室间隔缺损的迹象。虽然报告上写着“可能”，但他解释说，这并不意味着确诊，需要进一步的检查。

当我询问室间隔缺损是否可以自愈时，医生告诉我，虽然少数情况下室间隔缺损可能自行愈合，但目前还无法确定我的宝宝是否属于这种情况。这让我既感到担忧，又对宝宝的未来充满了希望。

在询问过程中，我还得知继发隔未显示，卵圆孔偏大等问题。医生一一为我解答，让我对宝宝的病情有了更深入的了解。虽然结果并不乐观，但医生的专业和耐心让我感到安心。

最后，我向医生表达了感谢，他告诉我，医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。这让我更加坚信，京东互联网医院的专业和可靠。

服务已开始，我小心翼翼地将孩子的病历递给了屏幕那头的医生***。医生先是提醒了一系列诊疗规范，然后关切地询问我孩子做心电图的原因。

我解释说，孩子即将进行外科手术，医生建议做心电图作为术前检查。医生接着仔细查看了两张心电图，询问我孩子是否有任何症状。

我摇了摇头，表示孩子并没有明显的不适，只是按照医生的建议进行检查。

医生对心电图进行了详细的分析，解释说PR间期和右束支传导阻滞都是正常的，无需过分担忧。医生的专业和耐心让我感到安心。

我接着询问是否需要进一步的检查，医生建议如果没有其他病理情况，可以观察一段时间，并定期复查心电图。

我还提到了孩子去年生过病，医生告诉我那应该与这次的心电图结果无关。最后，我又询问了关于皮下囊肿的问题，医生耐心地解答了我的疑问。

整个问诊过程，医生始终保持着专业和友好，让我感到十分放心。问诊结束后，我长舒了一口气，觉得互联网医院真是太方便了。

服务已开始。

提醒事项：1、医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为；2、为6岁以下儿童开具处方时，请确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴；3、根据相关规定，互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。

您好，有什么问题需要咨询？

孩子9岁 心脏有偶尔疼一下，做了检查，有些指标不正常。

你发来看看。

是左侧胸痛吗？

不痛。

中间痛。

做了彩超 抽血。

多久了？

昨天疼了好几次。

这两个检查都没有问题。

疼的时候还有其他不适没有？

前两个月疼过一两次。

都是偶尔出现一次啊。

血的检查有个指标比较高。

那个抽血结果没有问题。

N末端前脑肭肽这个指标172。

我看显示偏高。

其他没有不适。

偶尔不爱吃饭 睡觉比较晚都是11点。

有胃病没有？

没有。

所以那个指标偏高没问题吗？

您帮忙看看。

没有问题的。

那偶尔疼痛跟啥有关呀 还需要做啥检查吗？

一般什么情况下容易疼痛，有规律没有呢。

没有规律。

就昨天去温泉疼了好几次。

平时一点规律没有 频次也比较低。

可以做胸部CT检查，如果没有问题，可以做胃镜检查看看。

怀疑是胸部问题吗？

再问您下 N末端前脑肭肽这个指标正常范围是多少呀。

心脏初步没有发现问题需要就需要看看肺和肋骨有没有问题了。

N末端前脑肭肽参考范围受年龄，检测方法影响。它主要用于心力衰竭的诊断，目前小孩现有检查不能够诊断心力衰竭。

N末端前脑肭肽参考范围受年龄，检测方法等影响。因此，正常范围有一定的差异。它主要用于心力衰竭的诊断，目前小孩现有检查不能够诊断心力衰竭。

国内也没有儿童确切的正常范围。

医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

问诊已结束。

服务已结束，后续如您有任何病情变化或不适，请及时上线咨询或线下医院就诊。

我家宝宝前天开始发烧，第二天早上退烧了，可今天忽然发现身上有疹子。我有些着急，于是我决定在互联网医院上咨询一下医生。

我进入了互联网医院的平台，填写了宝宝的基本信息，并描述了宝宝的情况。不久，医生回复了我的消息，询问了一些细节，然后给出了专业的建议。

医生告诉我，宝宝发烧后出现疹子是正常的，可能是幼儿急疹。医生详细解释了幼儿急疹的情况，让我放心不少。医生还耐心地回答了我的各种疑问，让我觉得很温暖。

最后，医生建议我观察一段时间，如果宝宝出现其他症状或不适，就及时带宝宝去医院就诊。我感到很安心，知道有医生在线上给予专业的指导。

那是一个晴朗的午后，我带着刚满月的孩子，来到了京东互联网医院。孩子的先心病让我忧心忡忡，不知道该如何是好。在等待的过程中，我见到了那位来自小儿心脏科的***医生。

医生面带微笑，温柔地询问了我的孩子的症状，并详细查看了孩子的病例。在得知孩子心脏有杂音后，***医生告诉我，这是先心病的常见症状，需要定期复查。

我紧张地问：“那孩子的心脏没有完全发育好，后期会不会自动闭合？”***医生耐心地解释道：“如果复查结果显示心脏杂音缩小，可能能自动闭合。但如果复查结果扩大或变化不大，可能需要手术治疗。”

听到这里，我不禁担忧起来：“这种病严重吗？会不会影响孩子的发育？”***医生安慰我说：“这是简单的先心病，可能会影响体重身高，但只要注意喂养，预防感染，定期复查，一般不会有太大问题。”

在接下来的几个月里，我严格按照医生的指示，给孩子做了定期复查。每次复查后，我都会与***医生沟通，了解孩子的心脏情况。

如今，孩子已经3个月大了。在这段时间里，我深刻感受到了***医生的耐心和专业。她不仅给我提供了专业的医疗建议，还给了我很多生活上的关心和鼓励。

虽然孩子的先心病让我担忧，但在***医生的帮助下，我逐渐学会了如何面对和应对。我相信，在不久的将来，我的孩子一定会健康快乐地成长。

我和儿子住在湖北武汉市，最近发现他总是感到很累，没有精神。我很担心，于是在网上找到了一家医院进行了线上问诊。医生非常耐心地询问了儿子的病情，并建议我们做了一些相关检查，比如心电图和微量元素检测。医生还告诉我，对于6岁以下儿童的处方开具，需要确认有监护人和相关专业医师陪伴，这让我感到医生非常负责。

在问诊过程中，医生还提醒我，医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。这让我感到医生很专业，不会随意给出诊断和治疗方案。最终，医生建议我们查一下心肌酶谱，看看有没有心肌损伤。我非常感谢医生的建议和耐心解答，让我对线上问诊有了更加信任和依赖。

那天，阳光明媚，我带着孩子来到了济南市的一家互联网医院进行线上问诊。孩子最近总是咳嗽，扁桃体发炎，而且经常吃药，我担心这些药物对孩子的身体会有影响。

在医生的耐心询问下，我详细描述了孩子的症状，并提到了之前孩子做过的心电图，结果显示1度房室阻滞。医生告诉我，这种阻滞可能和情绪有关，也和心脏传导通路的问题有关。

医生建议我给孩子做一个24小时动态心电图，以便更准确地了解孩子的心脏状况。虽然平时孩子没有症状，但医生还是提醒我要注意孩子是否会有胸闷心慌等症状。

在医生的指导下，我还咨询了孩子过敏性鼻炎和扁桃体的问题。医生告诉我，这些药物对孩子的心脏没有影响，但需要注意孩子是否有胸闷心慌等症状。

整个问诊过程，医生的专业素养和耐心让我深感敬佩。他不仅给出了专业的建议，还关心孩子的整体健康，让我对互联网医院的服务有了更深的了解和信任。

最后，医生提醒我，医生的回复仅为建议，如有需要，请前往医院就诊。我心中暗自庆幸，通过互联网医院，我们得到了及时有效的帮助。