中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院细菌性心肌炎推荐专家

增强抵抗力

天气变化时注意添减衣物，注意保暖，平时可以适当地进行体育锻炼，保证维生素的摄入，以增强身体抵抗力。

积极治疗疾病

如果患有了咽喉炎、扁桃体炎、感冒等疾病，要及时治疗，避免病情加重，累及心脏。

保持健康生活方式

戒烟戒酒，健康饮食，生活起居有规律，劳逸结合。

心肌炎患者的预后取决于临床表现如左室功能障碍、肺动脉高压、血压持续偏低、心率增快、心肌标志物变化情况。左室射血分数正常的急性心肌炎患者，预后较好，多可自愈且无后遗症。血流动力学正常的暴发性病毒性心肌炎患者，长期预后佳，及早强化药物治疗和(或)机械循环支持患者的预后相对较好。类肉瘤病或巨细胞心肌炎患者，其预后取决于早期免疫抑制治疗或心脏移植，未行心脏移植者，5 年生存率 39%。

心肌炎患者预后恶化的危险因素较多，包括以下几个因素：晕厥、NYHA 心功能分级增高、某些生物标志物(血清中 Fas、Fas 配体及 IL-10 的水平)、心电图示 QRS 间期延长≥120ms、右室收缩功能不全、肺动脉压增高、未使用β受体阻断药及心内膜心肌组织活检示免疫组织化学炎性特征改变。

临床工作中，应当对所有心肌炎患者进行长期随访，随访包括临床评估、心电图及超声心动图检查，必要时可进行心脏磁共振检查。

心肌炎的危害包括如下：

• 影响日常生活: 胸痛、心慌、胸闷等问题，会影响你的生活质量，比如，你的活动能力可能会下降。如果病情严重，会影响日常的生活和学习。
• 遗留后遗症: 如果治疗不及时，可能会给心脏带来永久性的损害，如心脏扩大、心肌病等后遗症。
• 引起并发症: 心肌炎如果不及时治疗，可能引起多种并发症，如急性心力衰竭、严重的心律失常或心源性休克等。
• 危及生命: 如果发生了三度房室传导阻滞、心源性休克等并发症，可能会危及生命。

心肌炎的预后如下：

• 心肌炎的治疗效果，与发病原因、发病情况、治疗早晚有关。
• 大多数患者，经过适当治疗后，心肌炎可以痊愈，而且不留有后遗症；
• 少数患者，由于心肌损伤严重，会有一定的后遗症；
• 极少数患者，可能会因为病情急剧恶化而死亡。

心肌炎的治疗通常为辅助支持疗法，尤其是病毒性心肌炎(自限性疾病)，主要是针对本病的临床表现进行相关处理。

体力活动

急性心肌炎患者应避免乏氧运动。柯萨奇 B3 病毒性心肌炎鼠模型显示，持续高强度锻炼增加死亡率，并抑制 T 淋巴细胞活性。心肌炎是年轻运动员猝死的原因之一，2005 年贝塞斯达第 36 次会议指出，疑诊心肌炎的运动员需停止各种竞技性运动 6 个月以上。左室结构、功能恢复正常，且无心律失常时可参加训练及比赛。对心肌炎合并稳定性心力衰竭患者，建议参加适当体育锻炼。

心力衰竭的治疗

可分为药物及(或)机械辅助治疗两方面。根据现行心衰药物治疗方案，需依据 NYHA 功能分级应选用以下药物：β受体阻断剂、利尿剂、ACEI、ARB 等。对于部分患者而言即使采用最佳的药物治疗但是病情仍继续恶化的，选用机械循环辅助支持或体外循环膜氧合器(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO )治疗为患者康复或心脏移植提供桥梁。即使患者起病急骤或伴有严重的临床表现时，经积极规范治疗，仍有良好的预后，其生存率可达 60%~80%且心功能能恢复正常。

心律失常的治疗

心律失常的治疗包括病因治疗、药物治疗及非药物治疗三方面。对于无自觉症状且室性心律失常发生次数不多时，应积极治疗心肌炎，可暂且不使用抗心律失常药物。依据 ACC/AHA 及 ESC 于 2006 年颁布的指南，应对有症状的或持续发生的心律失常予以治疗。有症状的或持续发生的室性心律失常应积极治疗，必要时使用胺碘酮。心肌炎患者出现严重房室传导阻滞时可选用糖皮质激素、异丙基肾上腺素提高心室率，若阿斯综合征发生，则需植入起搏器，帮助患者度过急性期。2013 年 ESC 建议急性期不考虑植入埋藏式心脏转复除颤器(ICD )，而对于急性期过后的心律失常治疗遵循 ESC 指南。

免疫调节剂的应用

静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG )可直接清除病毒，中和抗体，减轻心肌的炎性反应，抑制病毒感染后免疫损伤等作用，但在研究中，对于新发的扩张型心肌病及心肌炎成人患者，IVIG 的应用未发现有益处。对儿童患者治疗的研究显示，大剂量的免疫球蛋白应用可以使左室功能恢复并提高生存率。

免疫抑制剂的应用

心肌炎治疗中免疫抑制剂的使用仍存在较大的争议。不主张常规使用免疫抑制剂。近年来文献与研究显示，对重症患者合并心源性休克、致死性心律失常(三度房室传导阻滞、室性心动过速)或心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎性反应者，应足量、早期应用糖皮质激素。糖皮质激素有较多的不良反应，应该短疗程应用，对于轻症病例，不宜使用。

免疫吸附疗法

免疫吸附疗法的目的是吸附血液中的炎症因子及清除抗多种心肌细胞蛋白的抗心肌抗体。有证据显示免疫吸附疗法治疗既能改善心功能，又能减少心肌炎性病变。该疗法仍在多中心前瞻性随机试验观察中。

抗病毒治疗

心肌炎病因中常见的是病毒感染，但大多数心肌炎患者诊断时据前期感染数周，因而在实施阶段的有效性有待进一步研究。对于小鼠模型及少部分患者的抗病毒治疗效果可见，抗病毒治疗(病毒唑或干扰素)可防止心肌炎转为心肌病，减轻疾病的严重程度及降低病死率。对于慢性扩张型心肌病伴有病毒感染的患者，干扰素的应用可抑制病毒，辅助、调节免疫功能并改善左室收缩功能。

其他护心治疗

心肌炎患儿应给予低脂低盐饮食、限制体力活动以降低心脏负担，尤其是急性心肌炎及暴发性心肌炎急性期时应卧床休息或限制体力活动至少 6 个月直至左室收缩功能恢复正常、心腔大小正常及无心律失常。同时给予磷酸肌酸钠、1，6 二磷酸果糖(FDP )、辅酶 Q10、维生素 C 等保护心肌细胞。

心脏磁共振检查是评价心脏结构和功能的无创性、无辐射性的检查手段，结合钆对比剂延迟强化扫描能全面地评价心脏的结构形态、心室舒张或收缩功能、心肌灌注和心肌的活性。

心肌炎症的初始阶段反应表现为心肌细胞的膜通透性增加，细胞内及细胞间质水肿，而磁共振检查中 T2 加权像对组织水肿极为敏感，结果可见长 T2 信号现象中水肿组织与正常组织形成明显对比，其呈现高信号，可作为确定心肌炎处于急性期的常规手段。

心肌炎患者出现延迟增强的组织学基础是心肌细胞的水肿与坏死、淋巴细胞的浸润及心肌纤维化。在非侵袭性检查手段中，其敏感性及特异性均较高。其原理是由于钆对比剂作为细胞外对比剂不能通过正常的细胞膜且在正常心肌的间质组织中分布极少，心肌炎造成心肌损伤时，心肌细胞的细胞膜破裂，因而钆对比剂可以通过受损的心肌细胞膜弥散进入心肌细胞内，再者心肌细胞间的间质水肿及后期的心肌纤维化，导致细胞外的间隙增大，使局部对比剂出现浓聚，在延迟强化扫描时呈现高信号，从而与正常组织之间形成鲜明的对比。

美国心脏病学学院心血管介入杂志(JACC )于 2009 年发表了关于心脏磁共振在心肌炎中的应用的白皮书，提出了 3 条诊断标准：

• (1 )在 T2 加权像上，局部或全心心肌信号强度增高提示心肌水肿；
• (2 )T1 加权像(钆为造影剂)全心心肌早期增强显影；
• (3 )钆增强扫描时，心肌呈延迟强化信号。

符合以上 3 条中 2 条或以上时诊断成立。其中第 3 条提出的存在心肌炎症引起的心肌损伤或瘢痕形成。若仅符合 3 条中 1 条或虽均不符合，但临床有证据高度疑似心肌炎，应在初次检查 1~2 周后，复查心脏磁共振，此外，左心功能衰竭及心包积液为心肌炎诊断次要证据。

心肌炎需要做的化验包括：

生物学标志物

心肌损伤标志物(如肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T 或肌酸激酶同工酶)虽缺乏特异性，但对心肌炎的诊断起辅助作用。而在急性心肌炎的患者中，肌钙蛋白 I 或 T 的血清浓度通常较肌酸激酶同工酶血清浓度明显升高，且高浓度的肌钙蛋白 T 水平对评估预后具有重要价值，初始肌钙蛋白 T 处于高水平状态提示患者预后较差。

病原学检测

外周血清病毒抗体及 PCR 检测等方式，可结合临床加以选择。当出现心脏临床症状并伴血清中病毒特异性 IgG 降低，IgM 与 IgA 升高，提示病毒性心肌炎的可能性大。有研究报道，部分病毒感染与心肌炎的不良预后相关。但因传统病原学检测倾向于反映外周而非心脏相关的感染，2013 年 ESC 不推荐常规行病毒相关的血清学检查。

心肌炎的病理生理机制不清。大鼠肠道病毒心肌炎模型显示，病毒性心肌炎分为 3 期。

首先，病毒进入心肌细胞通过特定受体，柯萨奇病毒 B 及腺病毒通过柯萨奇和腺病毒受体(CAR )进入心肌细胞，柯萨奇病毒以衰退加速因子(DAF )及腺病毒特殊整合蛋白(αvβ3 及αvβ5 )作为协同受体。DCM 行心脏移植的患者，CAR 表达增高。CAR 表达增加是否为发生心肌炎的危险因素尚不明确。

病毒进入急性损伤的心肌细胞，通过复制导致心肌坏死，细胞内抗原暴露及宿主免疫系统激活。心肌炎急性期持续数天，进入以自身免疫反应为特征的第二阶段，即亚急性期。该期持续数周至数月，以病毒特异性 T 淋巴细胞激活为特征，造成靶器官损伤。细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素 1(IL-1、IL-6 )、病毒抗体及心肌蛋白激活，加速心肌及其收缩功能损伤。多数心肌炎患者，通过免疫反应清除病毒而减轻心肌损害，左室功能完全恢复。也有部分患者，自身免疫过程不依赖心肌病毒存在，导致心肌重构形成 DCM。

心肌持续性炎症引起心肌重构，最终发展为 DCM。机体免疫导致细胞因子释放，引起炎症反应。组胺增加小鼠自身免疫性心肌炎的易感性。转化生长因子等细胞因子活化，导致细胞内信号传导蛋白 SMAD 级联反应，促纤维化因子增加、病理性纤维化，心肌重构、心功能下降，发生进行性心力衰竭。

2024年10月3日，FDA批准纳武利尤单抗（Opdivo）用于可切除非小细胞肺癌的新辅助（治疗）/ 辅助（治疗）[1]。纳武利尤单抗联合铂类双药化疗作为新辅助治疗，此后可在手术后单独使用纳武利尤单抗作为辅助治疗，用于可切除（肿瘤≥ 4cm 和/或淋巴结阳性）非小细胞肺癌 （NSCLC） 且无已知表皮生长因子受体 （EGFR） 突变或间变性淋巴瘤激酶 （ALK） 重排的成人患者。

该项获批基于Ⅲ期随机双盲试验，试验目的是围辅助治疗（新辅助治疗，然后是辅助治疗）免疫疗法是否会延长早期非小细胞肺癌患者的无事件生存期。试验主要结果主要包括无事件生存期（EFS），时间范围从随机分组至疾病进展、恶化、复发或任何原因导致的死亡（最长约 44 个月）[2]。

试验纳入了 461 例既往未经治疗且可切除的 NSCLC 患者 （IIA 期至选择 IIIB 期）。患者被随机分配 （1:1） 接受纳武利尤单抗组/对照组，接受铂类化疗，每3周一次，最多4个周期（新辅助治疗），然后继续接受纳武利尤单抗单药或安慰剂，每4周一次，最多13个周期（辅助治疗）。试验结果表明，纳武利尤单抗组未达到中位EFS （95% CI： 28.9， 不可估计 [NE]），化疗组未达到 18.4 个月 （95% CI： 13.6， 28.1） （风险比 0.58 [95% CI： 0.43， 0.78];p 值 0.00025）[2]。

安全性方面，在接受新辅助纳武利尤单抗治疗的患者中，5.3%的患者因不良反应而无法接受手术，而安慰剂组为3.5%。此外，纳武利尤单抗组接受新辅助治疗和手术的患者有4.5%因不良反应而延误手术，而安慰剂组为 3.9%[1]。

根据该药说明书，纳武利尤单抗是一种单克隆抗体，与程序性死亡受体 1 （PD-1） 或 PD 配体 1 （PD-L1） 结合的药物，阻断 PD-1/PD-L1 通路，从而消除免疫反应的抑制，可能打破外周耐受性并诱导免疫介导的不良反应。因此不良反应主要和免疫反应有关，总结如下，临床应用过程中需按医嘱用药。

A.可引起免疫介导的肺炎，发生率约为3.1%；

B.可引起免疫介导性结肠炎，发生率约为2.9%;

C.可引起免疫介导性肝炎，发生率约为1.8%

D.可导致原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症，发生率约为1%。对于2级或更高级别的肾上腺皮质功能减退症，开始对症治疗，包括根据临床指征进行激素替代治疗。

E.可引起免疫介导的垂体炎。垂体炎可表现为与占位效应相关的急性症状，例如头痛、畏光或视野缺损。垂体炎可导致垂体功能减退症。

F.可引起免疫介导的肾炎。

G.可引起免疫介导的皮疹或皮炎，PD-1/PD-L1 阻断抗体曾发生剥脱性皮炎，包括 Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症 （TEN） 和 DRESS（伴有嗜酸性粒细胞增多症和全身症状的药疹）。

若因出现免疫反应而需停药，给予全身性皮质类固醇治疗（1 至 2 mg/kg/天泼尼松或等效药物），直到改善至1级或更低，并开始皮质类固醇减量，并在至少1个月内继续减量。对于皮质类固醇治疗无法控制免疫介导的不良反应的患者，考虑使用其他全身性免疫抑制剂。

此外，该药可引起严重的输液相关反应，在临床试验中，<1.0% 的患者报告了这种反应。对于有严重或危及生命的输液相关反应的患者，应停止使用。

参考来源：

1.FDA approves neoadjuvant/adjuvant nivolumab for resectable non-small cell lung cancer

2.A Study of Neoadjuvant Chemotherapy Plus Nivolumab Versus Neoadjuvant Chemotherapy Plus Placebo, Followed by Surgical Removal and Adjuvant Treatment With Nivolumab or Placebo for Participants With Surgically Removable Early Stage Non-small Cell Lung Cancer

3.product information：OPDIVO- nivolumab injection

2024年10月7日，卡罗林斯卡医学院决定将2024年诺贝尔生理学/医学奖共同授予给Victor Ambros和Gary Ruvkun，以表彰他们“发现microRNA及其在转录后基因调控中的作用”[1]。

Victor Ambros是在1953年12月1日出生在美国新罕布什尔州的汉诺威小镇，现就职于马萨诸塞大学医学院。Gary Ruvkun比Victor早一年出生，出生地是加利福尼亚州伯克利市，现就职于哈佛大学医学院麻省总医院。

二位诺奖得主一直专研的microRNA，通过PubMed来搜这一词，可以找到约17万条结果，其中有8000多条和癌症有关。

有助于癌症早期诊断

microRNA（miRNA）是一类进化上保守的短非编码调节RNA基因，影响miRNA 活性的无数调节机制都与致癌过程有关。差异化的miRNA表达在区分恶性与良性疾病、癌症分期、癌症分型方面已被广泛研究，在疾病诊断方面，许多研究已经证实microRNAs 在人类癌症的发病机制中起重要作用，鉴定与特定肿瘤细胞表型相关的表达模式可能为癌症的早期诊断和治疗开辟新的可能性[2]。

例如9-miRNA与早期乳腺癌患者的区域转移性疾病相关，可用于指导哪些患者在淋巴结转移风险低时可以选择不进行腋窝（前哨）淋巴结活检，哪些患者在高风险时应进行活检。在尿液样本里，两个miRNA（miR-148 和 miR-375）可以区分前列腺癌、前列腺良性病症患者以及健康人群，将这个 miRNA和血清里的前列腺特异性抗原（PSA）结合起来，诊断效果更好[3]。

在癌症治疗方面，miRNA 可用作药物或治疗靶点，很多临床前和体外实验在癌细胞里抑制了那些会致癌miRNA或者重新加入了有肿瘤抑制作用的miRNA，结果证明这些治疗方法在阻止癌细胞迁移/增殖、或者促进细胞凋亡方面很有效[4]。

miRNA新药奔向临床

越来越多miRNA药物开展临床试验，一篇发布于Cell的文章总结了进入临床试验的miRNA药物，这些药大多通过皮肤或静脉注射给药[5]。药物适应证涉及糖尿病、肺癌、心衰、肝炎和神经退行性疾病。

参考来源：
1.https://www.nobelprize.org/
2.Szczepanek J, Skorupa M, Tretyn A. MicroRNA as a Potential Therapeutic Molecule in Cancer. Cells. 2022 Mar 16;11(6):1008. doi: 10.3390/cells11061008. PMID: 35326459; PMCID: PMC8947269.
3.Sempere LF, Azmi AS, Moore A. microRNA-based diagnostic and therapeutic applications in cancer medicine. Wiley Interdiscip Rev RNA. 2021 Nov;12(6):e1662. doi: 10.1002/wrna.1662. Epub 2021 May 17. PMID: 33998154; PMCID: PMC8519065.
4.Hussen BM, Hidayat HJ, Salihi A, Sabir DK, Taheri M, Ghafouri-Fard S. MicroRNA: A signature for cancer progression. Biomed Pharmacother. 2021 Jun;138:111528. doi: 10.1016/j.biopha.2021.111528. Epub 2021 Mar 23. PMID: 33770669.
5.Diener C, Keller A, Meese E. Emerging concepts of miRNA therapeutics: from cells to clinic. Trends Genet. 2022 Jun;38(6):613-626. doi: 10.1016/j.tig.2022.02.006. Epub 2022 Mar 15. PMID: 35303998.

全球痴呆患病率持续上升，目前尚无有效治疗方法，预防干预成为公共卫生重点。队列研究表明饮食等可改变的风险因素在痴呆预防中起重要作用。

植物性饮食依从性高与认知障碍和阿尔茨海默病风险降低相关，黄酮类化合物也与痴呆风险降低有关，其机制包括减少神经炎症、改善脑血流和调节神经元信号通路等。黄酮类化合物还与痴呆的风险因素如高血压和抑郁症有关。

本研究目的为探究黄酮饮食评分以及黄酮子类摄入量与痴呆风险的关联，并根据痴呆的遗传风险以及是否存在抑郁和高血压进行分析。

研究结果

1.参与者特征

121986 名参与者，平均年龄 56.1 岁，55.6% 为女性。参与者报告每天摄入黄酮类食物中位数为 4.3 份，其中茶占 2.7 份。不同黄酮饮食评分五分位数的参与者在饮食摄入、身体活动、BMI 和社会经济剥夺等方面存在差异。

2.黄酮饮食评分与痴呆风险的关系

在所有参与者中，黄酮饮食评分最高与最低五分位数相比，多变量调整后痴呆风险降低（调整后风险比 [AHR] 为 0.72，95% CI 为 0.57 - 0.89）。在高遗传风险、有抑郁症状和高血压的参与者中，较高的黄酮饮食评分也与较低的痴呆风险相关。

对黄酮饮食评分中各食物成分分析发现，茶、红葡萄酒和浆果对降低痴呆风险有重要作用，满足至少 2 项理想摄入量（每天 5 份茶、1 份红葡萄酒和 0.5 份浆果）的参与者痴呆风险更低（AHR 为 0.62，95% CI 为 0.46 - 0.84）。

3.黄酮子类与痴呆风险的关系

较高的黄酮子类（花青素、黄烷 - 3 - 醇、黄酮醇和黄酮）摄入量与较低的痴呆风险相关。在高遗传风险参与者中，除黄烷酮和黄酮子类外，较高的黄酮子类摄入量与较低的痴呆风险相关，且与遗传风险存在显著交互作用。在有抑郁症状的参与者中，较高的黄烷 - 3 - 醇和聚合物摄入量与较低的痴呆风险相关。

研究结论

在该队列研究中，高黄酮类饮食评分与较低的痴呆风险相关，在高遗传风险、高血压和有抑郁症状的个体中降低更为明显。增加常见黄酮类食物的摄入可能降低痴呆风险，尤其是在高危人群中。

研究方法

1.研究对象

来自英国生物银行的 40 - 70 岁成年人，2006 - 2010 年招募，平均随访 9.2 年。排除 2023 年 4 月 25 日前撤回同意或在饮食评估期结束前被诊断为痴呆的参与者。

2.痴呆诊断确定

通过与医院住院记录和死亡登记处的数据链接确定全因痴呆病例，使用相关疾病分类代码识别。

3.饮食评估

使用牛津网络饮食问卷估计 24 小时内 206 种食物和 32 种饮料的消费频率，计算黄酮饮食评分和黄酮子类摄入量。

4.遗传风险和协变量

根据载脂蛋白 E（APOE）ε4 基因型或阿尔茨海默病相关多基因风险评分（PRS）确定高遗传风险参与者，同时考虑多种协变量。

5.统计分析

2023 年 9 月 1 - 30 日进行数据分析，采用多种统计方法，包括计算参与者特征、发病率，绘制生存曲线，使用多变量 Cox 比例风险回归模型分析关联和交互作用，进行敏感性分析等。

参考文献：Jennings A, Thompson AS, Tresserra-Rimbau A, O'Neill JK, Hill C, Bondonno NP, Kühn T, Cassidy A. Flavonoid-Rich Foods, Dementia Risk, and Interactions With Genetic Risk, Hypertension, and Depression. JAMA Netw Open. 2024 Sep 3;7(9):e2434136. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.34136. PMID: 39292460; PMCID: PMC11411383.