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胸闷 1 周，加重 5 小时
现病史
患者 1 周前无明显诱因出现胸闷不适，位于心前区，呈游走性，可自行缓解，未给予特殊处理，未予重视。 5 小时前无明显诱因再次出现胸闷，位于心前区，持续不缓解，程度较前加重，伴出汗，伴后背放射痛，自行含服 “ 保心丸 ” 未见明显缓解，无黑曚晕厥，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，今为求进一步诊治，家属遂送至我院急诊就诊，行心电图提示急性前壁心梗（ V1~V6 导联 T 波高尖， V1~V6 导联 ST 段抬高） ， TnI ＜ 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ ， D 二聚体正常，血糖 9.4mmol/l↑ ，血常规 +CRP ： WBC13.40x10^9/l↑ 、嗜中性粒细胞 82.6%↑ 、淋巴细胞 11.7% ，余大致正常，淀粉酶、脂肪酶、肌酐、 ALT 、 AST 、电解质（血钾 3.94mmol/l ）凝血常规大致正常，立即给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷负荷量，急行冠脉造影见冠脉呈左优势型； LAD 、 LCX 双开口，开口处未见明显狭窄； LAD ：近段完全闭塞，远端血流 TIMI3 级； LCX ：内膜不光滑，近中段可见 50-60% 弥漫性狭窄， OM1 、 OM2 、 OM3 开口及近段均可见 70-90% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：发育细小，近中段可见 50-80% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级。经家属同意后予以干预 LAD 闭塞病变，送入 3.0*20mmSYNERGY 支架至 LAD 近段病变处，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级，手术顺利后以 “ 急性前壁心肌梗死 ” 收入 重症监护室 治疗。
既往史
有高血压病史 10 余年，最高血压 168/96mmHg ，长期服用苯磺酸氨氯地平 1#qd po 控制血压，自述血压控制可（具体不详）。
查体
T: 36.6℃, P: 101 次/分, R: 19 次/分, BP: 139/78/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，直接、间接对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体不大。颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两肺呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心前区无异常隆起，未及震颤，心界不大，心率 101 次/分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未扪及水冲脉。腹部平坦，未见肠形及胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。直肠、肛门、外生殖器未检查。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。腹壁反射、双侧膝反射存在。双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。
辅助检查
心电图提示急性前壁心梗（ V1~V6 导联 T 波高尖， V1~V6 导联 ST 段抬高） ， TnI ＜ 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ ， D 二聚体正常，血糖 9.4mmol/l↑ ，血常规 +CRP ： WBC13.40x10^9/l↑ 、嗜中性粒细胞 82.6%↑ 、淋巴细胞 11.7% ，余大致正常，淀粉酶、脂肪酶、肌酐、 ALT 、 AST 、电解质（血钾 3.94mmol/l ）凝血常规大致正常 .
初步诊断
急性前壁心肌梗死 PCI 术。 心功能 Ⅰ 级（ killip ）。 高血压 2 级，很高危组。
诊断依据
1. 急性前壁心肌梗死 心功能 I 级（ Killip 分级）：患者 62 岁男性，因 “ 胸闷 1 周，加重 5 小时 ” 入院。心电图提示急性前壁心梗（ V1~V6 导联 T 波高尖， V1~V6 导联 ST 段抬高） ， TnI ＜ 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ ，造影见 LAD 近段完全闭塞， LAD 病变处植入支架 1 枚。患者双肺未闻及干湿性啰音，目前血压正常，故考虑此心功能分级。
2. 高血压 2 级，很高危组：既往高血压病史 10 余年，最高血压 168/96mmHg ，长期服用苯磺酸氨氯地平 1#qd po 控制血压，自述血压控制可。患者老年，有心肌梗死，故考虑该分组。
鉴别诊断
1. 急性肺动脉栓塞：可表现为胸闷、心悸、气促，但常伴有胸痛、咯血、紫绀、低氧血症，患者无此表现， EKG 未示 SITIIIQIII ， D- 二聚体：正常，可能性小，行全胸片、肺 CT 以排除。
2. 主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腰腹部和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全表现，但无血清心肌坏死标记物升高等表现。该患者表现不符，基本可排除该诊断。
诊治经过
入院后予以内护 I 级，低盐低脂饮食，心电监护，监测血压；予以双联抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷），临时予以替罗非班微泵抗血小板聚集；改善内皮功能、稳定粥样斑块（瑞舒伐他汀）；目前多巴胺应用中，暂不予 ACEI 、 CCB 、硝酸异山梨酯类药物；营养心肌（丹红）；预防应激性溃疡（泮托拉唑）等综合征治疗。 入院后 冠脉造影见冠脉呈左优势型； LAD 、 LCX 双开口，开口处未见明显狭窄； LAD ：近段完全闭塞，远端血流 TIMI3 级； LCX ：内膜不光滑，近中段可见 50-60% 弥漫性狭窄， OM1 、 OM2 、 OM3 开口及近段均可见 70-90% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：发育细小，近中段可见 50-80% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级。经家属同意后予以干预 LAD 闭塞病变，送入 3.0*20mmSYNERGY 支架至 LAD 近段病变处，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级，手术顺利 ，患者症状逐渐缓解，住院 9 天，上级医师查房后予以带药出院。
临床诊断
急性前壁心肌梗死 PCI 术。 心功能 Ⅰ 级（ killip ）。 高血压 2 级，很高危组。
分析总结
此例患者，有高血压史，有胸闷、胸痛症状，入院心电图，心肌标志物异常，行冠脉造影考虑急性前壁心肌梗死，予以支架植入后症状缓解，顺利出院。急性心肌梗死最突出的临床症状，就是剧烈胸疼，疼痛位于胸骨后或心前区，呈压榨样疼痛，或闷痛绞痛感，程度重，发作时还伴随有大汗，恶心，呼吸困难等不适，疼痛还会向肩部，背部以及上腹部放射。急性心梗最重要的检查首选心电图，既经济实惠又有效，此外确定有无心梗，还可借助肌钙蛋白检查，肌钙蛋白属心肌内一种蛋白质，心肌细胞出现坏死，则蛋白释放至血液当中，通过肌钙蛋白检测可发现心肌梗死或有助于判定病情，其他还可进行心脏彩超、血常规、血糖检查辅助诊断，条件允许者还可进行冠状动脉造影判断狭窄或堵塞部位，为治疗提供依据。心梗患者出院以后建议在 2~3 个月是不要上班，三个月以后可以半休，半年以后可以全天的上班。还要定期的进行复查，在出院后一个月，三个月，六个月，十二个月都要进行复查。进行康复训练时，一定要在医生的指导下，根据心脏的评估情况来制定患者的活动，要循序渐进，不要操之过急。在饮食方面要忌暴饮暴食，要少食，不要吃容易引起腹胀的食物，要吃富含营养的食物。
心肌梗死，最早期的重要治疗是积极的进行介入或者溶栓治疗。也就是我们临床当中经常说的再灌注治疗。急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病当中最危险的一种分型。它是由于冠状动脉突发破裂而导致患者的血管内出现急性血栓，将患者血管必死而引起心肌缺血损伤，甚至坏死的一种疾病。他的最早期的治疗是通过冠脉支架的方法，将闭塞的血管开通或者通过溶栓的方法将患者的血管开通。一旦患者的血管恢复正常的供血患者心肌的死亡将会得到停止，也就是不会再继续进去，这是对于治疗进行心肌梗死最主要的一个方法。
随着社会经济的发展，我们的食物供给得到了极大的改善，生活的快节奏、不健康的生活方式，心血管疾病尤其是冠心病及心肌梗死的发病率及患病率逐年升高，并且发病年纪有年轻化趋势。
人的心脏好比汽车的发动机，其主要的功能就是将血液泵出，来满足我们身体各器官的营养需求。心脏的表面布满着血管，犹如戴着一顶“帽子”，故取名冠状动脉。当我们的冠状动脉发生动脉硬化，形成血栓堵塞了血管，就会造成我们心脏组织供血供氧障碍，心肌发生坏死，就是我们常说的心肌梗死。主要的临床表现为胸闷、胸痛、呼吸困难。
一、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，改善心室重构，能降低心梗后心衰发生率和病死率，指南推荐，除非有禁忌证或不能耐受，否则急性心梗患者均应接受 ACEI 长期治疗。使用的基本原则是从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，使用过程中监测肾功能和血钾。ACEI 能引起缓激肽蓄积，部分患者有干咳的现象，若不耐受可用 ARB（血管紧张素受体阻滞剂）替代。
ACEI 的禁忌证包括：急性心肌梗死急性期收缩压 265 umol／L )、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对 ACEI 过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。
二、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂能抑制交感神经兴奋，大量研究证实它能够改善心梗后心衰患者的远期预后。对于无禁忌证患者，均应尽早开始使用，使用时从小剂量开始，逐渐达到目标剂量，从而发挥最大的生物学效应，要求清晨静息心率以 55-60 次/分为最佳；使用β受体阻滞剂期间注意监测心功能、心率、血压等，停药时应逐渐减量。
出现以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：
- 急性衰竭或低心排血量；
- 二度或三度房室传导阻滞；
- 活动性哮喘或反应性气道疾病。
三、醛固酮拮抗剂
美国 ACCF/AHA 心梗管理指南建议，对于已经接受 ACEI 和β受体阻滞剂，且射血分数≤40%或有心功能不全或伴有糖尿病的心梗患者，如无禁忌证均应接受醛固酮拮抗剂治疗。
四、其他治疗心肌梗死治疗药物
主要包括抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷，降脂药物他汀，以及抗心肌缺血药物如硝酸酯类等。
对于支架植入患者，为预防支架内血栓形成，常规需接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少 12 个月。
心梗患者同时也需进行严格降脂治疗，LDL 水平控制在＜1.8mmol/L，非-HDL 控制在＜2.6mmol/L。
一、什么是心肌梗塞？
心肌梗塞是指各种原因导致的心脏供血的血管冠状动脉堵塞导致的心肌缺血坏死，从而引起一系列症状的内科常见病。心肌梗塞有两个要素，有血管的堵塞，有心肌的坏死，就成为了心肌梗死的必备的两大特征。所以，心肌梗塞导致的最为直接的后果就是心肌的坏死，而正是心肌的坏死，才引起和诱发了一系列的心梗后并发症，严重者甚至致人死亡。
二、心肌梗塞算不算大病？
来看一个数字你就知道心肌梗塞到底算不算大病了！
我国目前罹患心血管病的患者大约有2.9亿，其中急性心肌梗死约有250万，急性心肌梗死是冠心病中的一个非常严重的类型，据统计，心肌梗塞的死亡率比较高，约有1/3到2/3的患者在送至医院之前死亡。而在住院的患者中，也有10-15%的患者会发生死亡。
当然，心肌梗死病人是否非常严重，跟好多因素有关系，比如梗塞的大小、部位、并发症和自身情况、治疗情况等多种原因有关系，但可以明确的是，心肌梗塞是威胁我国居民死亡的一大杀手毫无疑问。
所以，现在你知道心肌梗塞算不算大病了呢？
三、心肌梗塞的常见死亡方式？
心脏破裂：心肌坏死面积越大，且发生心脏破裂的风险可能也就越高，但同时也跟心梗的部位等其他因素有关系。心肌梗塞后的心脏破裂，有时候可能表现为其他形式，比如室间隔缺损等，但不管怎样，一旦发生心脏破裂，能够生还的概率极其渺茫。
心律失常：心律失常是心梗后常见的死亡方式，常见的心律失常有很多，比如三度房室传导阻滞，窦性停搏，交界性心动过速，等等，但致命性的心律失常多数为心室颤动，而这些心律失常的发作，多数也是和心肌的坏死后导致的电活动紊乱有关。
泵功能衰竭：随着心梗后心肌坏死，心功能也会逐渐受到影响，面积越大，位置越重要，其心功能受损的可能性也就越高，而泵功能衰竭，也是心梗后常见的死亡方式之一。
其他脏器受累：心梗后常见的比如肾脏灌注不足导致的肾功能不全，心梗后心衰导致的肺水肿，肺部感染等等，其他脏器受累的同时，会反过来影响心脏功能，从而走进恶性循环，也是常见的致死原因。
心梗后还有其他的一些死亡原因，比如室壁瘤形成后附壁血栓的脱落，大剂量使用抗血小板聚集药物以及抗凝药物后的出血等等。
总之，虽然随着医学的进步，心梗的死亡率呈现逐年下降的趋势，但心梗仍然是威胁我国居民健康和生命安全的重要因素之一。
冠心病是常见病，高发病，也是危及我国居民健康的杀手之一。
冠心病分分型，心绞痛型，心肌梗塞型，心律失常型，猝死型，无症状型，而在这些分型中，有许多冠心病都会出现心肌梗塞，所以，一旦发现冠心病，怎样预防心肌梗塞，就成为了重中之重，也是避免冠心病威胁我们生命安全的重中之重。
其实，冠心病如何预防心肌梗塞，在冠心病的指南中已经有明确的指导，因为一旦发现冠心病，为了预防冠心病出现急性心血管事件，就是冠心病的二级预防，而在内科学教材中，对冠心病的二级预防有着明确的指示，也就是我们常说的ABCDE，二级预防的ABCDE已经成为预防冠心病出现心血管事件的金标准，得到了广泛的认可。
先来认识一下冠心病二级预防的ABCDE。
咱们就一项一项来解读一下，怎样做到ABCDE来预防冠心病出现急性心血管事件？
A．阿司匹林(Aspirin)和（anti-anginal therapy）抗心绞痛以及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
一旦确诊冠心病，阿司匹林和ACEI类药物，对减少心血管事件功不可没，只要没有禁忌症，这两类药物都需要使用，而且建议长期使用。阿司匹林主要作用是抗血小板聚集，可明确的减少心血管事件；anti-anginal therapy抗心绞痛治疗可改善冠心病的生活质量，但有资料显示，抗心绞痛治疗不可改善冠心病的预后，但ACEI则相反，ACEI有明确的循证医学证据，可抑制心肌重构，减少心脏重塑，从而减少心血管事件的发生和疾病的发展。
B． β—受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pressure)。
目前已证实，β—受体阻滞剂的使用，可明确的改善冠心病的预后，减少心血管事件的发生，因此，在一旦确诊冠心病的情况下，只要没有禁忌症，β—受体阻滞剂的使用也不可或缺。而控制高血压，其意义就无需多言，高血压本身是一个疾病，也是导致冠心病的常见诱因之一，确诊冠心病，如果不控制血压，那么冠心病的急性事件会大幅上升。
C．血脂控制(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes)。
血脂控制，主要是控制胆固醇和低密度脂蛋白，胆固醇和低密度脂蛋白的降低和达标，可以有效地减少急性心血管事件，而且最新的美国和欧洲指南，包括我们的指南也明确的指出，降低胆固醇和低密度脂蛋白，无需考虑胆固醇水平，所以，一旦确诊冠心病，即使胆固醇正常，也要使用降脂药物，主要是他汀类药物。而抽烟是明确的冠心病高危因素，如果不能戒烟，冠心病确诊后，其急性心血管病事件会成倍的增加，所以，戒烟是冠心病治疗中不可缺少的一环。
D．合理饮食(Diet)和控制糖尿病(Diabetes)。
冠心病是一种生活方式病，所以才有了合理饮食的提出，低盐低脂饮食，可改善和减少冠心病的发病，一旦确诊冠心病，提倡饮食清淡，多吃蔬菜，少吃肉蛋，才能减轻心脏发病风险。糖尿病史冠心病的一大罪魁祸首，糖尿病如果不能有效地控制血糖，其十年内心血管发病风险会成倍的增长，所以，控制好血糖，才能减少冠心病。
E．运动(Exercise)和健康教育(Education)。
确诊冠心病后不是不能运动，在心脏康复中，运动处方是一个非常重要的组成部分，所以，确诊冠心病后，合理的运动和体育锻炼，可有效改善冠心病生活质量，也是减少冠心病发生急性心血管事件的重要手段。健康教育的内容较为广泛，不仅仅是良好的服药依从性，还包括饮食习惯、运动习惯、生活习惯等等等，只有自己知道如何做，才能避免更多的心血管事件的发生。
做到了冠心病的二级预防，是减少心梗发生的基础，如果不能做到以上这些，仅仅靠一个想法或者是一个保健品，是不可能把心梗拒之门外的。
亲，赶快行动起来吧！
心肌梗死，是心内科的常见病，也是威胁我国公民生命和健康的一大杀手。
心肌梗塞是指各种原因导致的心脏供血的血管冠状动脉堵塞导致的心肌缺血坏死，所以，有血管的堵塞，和有心肌的坏死，就成为了心肌梗死的必备的两大特征。
明白了这个道理，你就明白了，心肌梗塞导致的最为直接的后果就是心肌的坏死，所以，坏死的心肌是结局。我们要向避免心肌梗死后能“活下去”，那么就要避免心肌梗死的相关并发症，因为只有了解了心肌梗死后我们都有那些死亡可能，才能更好的活下去。
一、及时就诊
心肌梗死和心绞痛不一样，心绞痛我们含化硝酸酯类药物，休息等措施采取后，多数都可以自行缓解，但记住，心肌梗死后，大多数措施都不能减轻和缓解你的不适，因为闭塞的血管能够自行开通的可能性非常非常的小，也就是说，一旦发生心肌梗死后，你做的大多数工作都是徒劳的，尽快就诊，才能让专业的医生去做专业的处理。
二、尽快开通闭塞血管
无论是溶栓，还是急诊PCI，只要是能够采取的方法，尽快的开通血管，才能避免更多的心肌坏死，才能减少死亡几率和改善预后，所以，到医院后听医生的建议，而不是自我主张的要干什么，才能尽早的开通血管，避免心梗后的相关并发症。
三、谨遵医嘱
心梗后，如果能及时开通血管，那么症状很快就能缓解，此时，一定不要自以为是的认为自己的病已经好了，殊不知心肌梗塞的急性期尚未度过，此时仍然有猝死、心律失常、心脏破裂等风险存在，心梗后的相关并发症，仍然在虎视眈眈的看着你，此时谨遵医嘱，该休息的休息，该吃药的吃药，才能避免更多的事件发生，避免死亡。
四、离医院近点
心梗是个和时间有关的疾病，离医院近点，离医生近点，因为一旦发生猝死，抢救的黄金6分钟转瞬即逝，这个时候最为可爱可敬的人，就是医生和医院，所以，发生心梗以后，离医院近点，才能减少更多的事件和不良后果的出现。
心梗是个急病，也是个危险的病，而我们自己所做的努力，多数对心梗用处不大，因为心梗是一个需要交给医生来处理的疾病。
信任你所到的医生，听从医生的安排，或许就是你能做的最大的事儿！
亲，听懂了吗？
急性心肌梗死发生之后，强调及早发现，及早住院，并且加强在住院之前的就地处理。治疗原则是尽快的恢复心肌的血液灌注，在到达医院30分钟之内开始溶栓，或者90分钟之内开始介入治疗，以挽救濒临坏死的心肌细胞，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血的范围，保护和维持心脏功能，及时的处理严重的心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死。使患者不但能够度过急性期，而且在康复之后，还能够保持尽可能多的有功能的心肌。
对于已经诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，需要预防心肌梗死的发生，而对于已经发生过心肌梗死的患者，也要预防心肌梗死再发。所以所有的患者都需要坚持长期的药物治疗，控制缺血症状，来降低心肌梗死和死亡的发生。
措施包括：
- 服用双联抗血小板药物至少 12 个月
- 其他的药物还包括β受体阻滞剂，他汀类药物，acei 或者 ARb 类药物
- 严格的控制危险因素
- 进行有计划及适当的运动锻炼
- 根据住院期间的各种事件、治疗效果和耐受性，予以个体化的治疗
- 也可以进行 Abcde 方案来指导二级预防
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