膝关节置换手术下肢水肿可以通过一般治疗、药物治疗、饮食调理等方法进行缓解。

1.一般治疗：首先要注意根据医生的指导，适当进行康复运动和活动，可以促进血液的循环和淋巴的流动。同时需要避免长时间的静坐或者站立。另外在休息或睡眠的时候，将下肢抬高，以促进血液和淋巴液的流动。如果局部肿胀和疼痛明显，还可适当采用冷敷的方法进行缓解。

2.药物治疗：可以在医生指导下，服用利尿剂将液体排出体外，达到消肿的作用，如常用的呋塞米、布美他尼等。

3.因素调理：要注意控制盐分的摄入，因为盐分可导致水分潴留，同时要注意保持均衡的饮食，摄入足够的蛋白质和营养，也可起到促进病情的恢复。

一旦出现膝关节置换手术后下肢水肿的现象，需尽快到医院就诊，在医生指导下进行合理治疗。

人工膝关节置换术后功能锻炼

术后早期功能锻炼，不仅可以促进患肢血液循环，又有利于消肿，防止肌肉萎缩，可以避免关节僵硬等作用。

1、术后在患肢小腿处垫一软枕，抬高患肢，利于患肢血液回流，使膝关节处于伸直状态，防止膝关节屈曲畸形。

2、术后用 1-2 斤冰米袋在伤口处予以局部冰敷，冰敷不仅可以起到止血的作用，而且具有消肿、止痛、促进炎症局限等作用。

3、术后 6h 进行踝泵运动，踝关节背伸、跖屈运动，每个动作坚持 5s，再放松，每天 60 次左右，踝关节旋转运动：每天 3—4 次，每次重复五遍。

4、术后第 1 天

• 上肢肌力训练：可以进行床上引体向上拉力练习。
• 下肢按摩运动，向心性按摩，先足底，再小腿，最后大腿的顺序，避开伤口，每隔半小时揉捏 5—10 分钟。
• 股四头肌收缩运动：患者卧床，收紧大腿肌肉，尽量伸直膝关节，每次 20—30 次，每日 3 次。
• 直腿抬高训练：收紧大腿肌肉，尽量伸直膝关节，用力抬高足部使其离床 30 厘米，持续 10s，慢慢放低。
• 髌骨松动术：以手指指腹或掌根推髌骨边缘，向上、下、左、右四个方向缓慢用力推动髌骨，每方向 10-20 次，2-3 次/日。

5、术后 3—5 天进行腘绳肌等长练习，患膝关节的主被动伸屈活动，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动度。

6、术后 6 天-2 周进行离床训练，健肢先离床并使足部着力，然后患肢离床，在床尾练习站立，此时重心在健肢，以后重心逐渐过渡到患肢，开始扶助行器行走，行走时健肢在前先行，患肢跟上，上床时，按相反方向进行，由患肢先上床。

7、出院指导：

• 饮食：进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素丰富饮食，限制饮酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，以促进疾病康复，保持大小便通畅。
• 进一步加强下肢平衡训练、本体感觉、肌力训练，回家一周后可使用静态自行车进行康复训练，术后 6 周内避免跳舞、体育运动等有强度的运动。
• 股四头肌肌力训练： a、直腿抬高： 100 个/天，10 个/组，至少 3 个月。b、坐床边抬腿练习：踝部加沙袋 1-2 斤。
• 行走时应每天增加行走次数，其次才是逐渐增加行走的距离。
• 术后 1 个月、3 个月、6 个月定期复查，以后每年复查一次。

术前，患者需要做以下几点：

1、术前3天开始指导患者进行咳嗽、深呼吸练习，吸烟患者应戒烟;

2、练习床上大小便;

3、患肢进行患肢的主动运动，如进行屈膝、伸膝、大腿外展、患腿上举等动作的练习，练习使用助行器;

4、肥胖者还应适当减肥。

术后的功能锻炼对膝关节置换的患者尤为重要，它关系到术后关节功能恢复的好坏。

术后功能锻炼分早期功能锻炼(住院期间功能锻炼)和出院后功能锻炼。早期功能锻炼术后抬高双侧下肢，增加下肢回流血量。

术后第 1天，患者即可在康复医生的指导下进行趾、踝关节屈伸和小腿肌肉的主动舒缩运动及深呼吸，此后循序渐进，以不疲劳为宜;

术后2天，患者可进行关节持续被动运动锻炼，在康复医生的帮助下进行屈膝锻炼。开始从40°开始，每天增加 5～10°，

一般术后 2 周内屈膝应超过90°。在出院后的康复训练中，一般在6周内都一直要用护膝保护膝关节，锻炼也应以增加肌力为主。主动运动可以通过手力协助，协助主动屈伸膝关节。此外，患者还可以下地负重行走练习，以改善肌肉协调性，改善身体一般状况，但一定要注意保护，避免摔倒。一些膝关节不稳者可以佩戴膝关节支架或借助步行器、拐杖。

术后6个月内，应按医嘱到医院进行复查，

此后每半年去医院复查一次。

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为了降低磨损，延长膝关节假体在年轻患者中的使用寿命。

1976 年，Goodfellow 和 OConner 研制 Oxford 膝关节假体，作为双髁置换假体，其特点在于股骨髁为单一矢状曲率半径，与胫骨案乙烯衬垫完匹配，聚乙烯衬垫易于在抛光的金属托上移动。膝关节的稳定由完整的交叉韧带和侧副韧带维持。这*设计聚乙烯接触应力很低，但要求所有交叉韧带和侧副韧带功能良好，易引起内衬后脱位与韧带不平衡之后，Beuchel 吸收了 Oxford 膝关节假体的特点并进行了改进，研制出低接触应力(low contact stressLCS )假体，这种假体既保持了股骨假体向后逐渐减小的曲率半径，同时金属托上的鸠尾槽样弓形沟控制了内衬的前后移动，减少了脱位的风险。

Insall 等在后交叉韧带替代型假体的基础上，研制了限制性髁假体(CCK、TC3 )，即加大了胫骨聚乙烯衬的中央柱，将其限制在加深的股骨假体中央凹槽的内外侧壁。

这种机制可控制内外翻稳定，仅允许少量内外翻扭曲。最初设计为股骨和胫骨侧采用骨水泥髓内柄，后来演变为生物型固定压配柄，以混合固定方式提高骨水泥界面强度。

1973 年，纽约特种外科医院的 Insall 等设计了全髁膝关节假体，提出了“假体符合力学因素应优于解剖复制正常膝关节运动”的动力学理念原则。受到以前 LCLH 假体设计的影响极大，切除前后叉韧带，矢状面稳定由关节面几何形状维持。全髁假体的钴铬股骨部件，带有对称的与髌骨形成关节的前翼，股骨髁后方具有在矢状面逐渐减小的曲率半径；胫骨假体的双盘状关节面在冠状面及矢状面上与股骨假体匹配度较好。假体的移位和脱位由胫骨假体前后唇和内侧突起所阻挡。胫骨假体带有髓内柄，对抗负荷不对称的假体倾斜。后来添加的金属托可均匀传导应力，防止聚乙烯蠕变。

早期的全髁型假体设计未考虑到股骨后滚，屈膝范围较小，在大约屈膝 95°时，后方股骨干与胫骨关节面将发生撞击。同时，如果屈伸间隙不完全平衡，在屈膝位有向后半脱位的倾向。为了纠正这两个问题，1978 年研制了 Insall-Burstein 后稳定设计(后交叉替代假体)，即在全髁假体的几何关节面上增加了中央柱。在屈膝约 70°时，股骨假体上的凹槽咬合胫骨关节面的中央柱，引起股骨胫骨关节的接触点向后移位，产生股骨后滚效应，避免了撞击，允许进一步屈膝。目前，临床上保留和不保留后交叉韧带假体的应用已有超过 20 年的随访报道，两种假体的总体临床效果无明显差异，但关于是否保留后交叉韧带的争论仍在继续。

膝关节置换是一项关节置换的手术，简单的来说就是把膝关节内损坏的影响到关节正常活动的软骨，及其以下鼓面部分，代替成人工设计的假体组件，进行置换是要通过手术的方法，进行截骨植入假体，清理关节面操作膝关节置换术适用于以下患者：

1. 通过正规保守治疗效果差，症状反复发作、疼痛得不到缓解，严重影响生活；
2. 排除其它引起膝关节疼痛的疾病，且存在影像改变。各种类型的非感染性关节炎以及继发性骨性关节炎，造成了膝关节严重疼痛，其功能丧失是初次人工全膝关节置换术首选的适应症，包括骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、创伤性关节炎。
3. 现在高龄或更年轻的患者也被认为可以进行膝关节置换术，年龄的指征明显放宽。手术主要目的是解除关节疼痛、改善功能，手术的禁忌症包括膝关节局部或全身性感染，过度肥胖只被认为是手术相对禁忌症。

“医生只会换关节不算本事，有本事就想办法保住每一个膝关节！”

以上这句话是南京医科大学第二附属医院何斌副主任医师经常说的一句话，何主任介绍说：以前的自己也很热衷于做关节置换，因为做关节置换的病人都是症状非常严重、疼痛非常厉害的关节炎患者，这些病人通常术后效果都很好，自己做完手术也很有成就感。

  
只是随着自己手术做得越多，越觉得医生不应该把精力都放在做关节置换上，医生只会换关节不算本事，有本事就想办法保住每一个膝关节。毕竟膝关节置换可能会出现一些并发症，如术后顽固性疼痛、感染、假体松动、静脉血栓、切口愈合不良等等，有些并发症甚至会给病人带来灾难性的后果，而且假体也是有一定的寿命的，如果假体到了寿命再进行翻修又是一次较大的手术。

  
按照膝关节炎的诊疗规范，医生应该进行个体化、阶梯化的一个治疗，这就好比是一个金字塔，我们大多数人应该从底层开始进行治疗，而关节置换术是最高层，处于金字塔的塔尖，是终末期的手术，也就是说不到万不得已不做关节置换，做了就没有退路了。

  
何主任继续介绍说，其实我现在为病人做的一切努力就是要保住膝盖，争取让患者早诊断、早治疗，争取不做手术，如果要做，也是做修复性治疗。就好像这两天刚收了一个59岁的男性病人，是外地专程来找我的，之前他膝关节已经疼痛难忍很久，走了多家医院都建议做关节置换，我一定要把他的膝关节保住。

  
在做了一些辅助检查以后，何主任发现病人的膝关节内侧关节炎症较重，半月板磨损，也有少量积液，膝关节外侧炎症并不重，如果行膝关节置换就很可惜。这样的病人可以行截骨矫形治疗（胫骨高位截骨术），将胫骨上段截取一段后再进行固定，纠正膝关节的内翻畸形，从而治疗膝关节炎。

  
胫骨高位截骨术的手术适应症是：

患者小于65岁，女性可小于60岁；

膝关节活动度正常，至少屈膝大于100度；

仅仅是膝关节内侧的骨关节炎；

屈曲挛缩畸形小于15度，胫骨内翻畸形大于5度；

内侧胫骨近端角小于85度；

外侧软骨及半月板功能正常；

韧带存在，无关节不稳。

何主任在认真查体、仔细评估后，决定给该病人行胫骨高位截骨术，并进行了详细的术前准备工作，用心测量每一个角度，在术前就模拟出手术的整个过程，以保证手术的准确性，增加手术的安全性，缩短手术时间。何主任表示，每一个医生都应该有工匠精神，做好每一个细节。

  
事实证明，这样用心的去做手术，手术也一定会很成功。何主任介绍说，这个手术不仅仅是做了胫骨高位截骨，因为病人的膝关节内侧半月板也有损伤，于是同时还用关节镜微创做了半月板修整。

  
术后患者病情稳定，预期效果非常好。何主任最后还再次强调，医生只会换关节不算本事，有本事就想办法保住每一个膝关节！

48岁英国自行车运动员克里斯·霍伊Chris Hoy确诊晚期癌症，医生认为他只有2-4年的寿命。确诊是来自于一次肩膀疼，去医院做CT检查发现肿瘤已转移到了肩膀、脊柱等，二次检查发现原发性前列腺癌，已是晚期。

“每个人都会经历生老病死，这只是一个过程，我很幸运有药物延缓这个过程。”这位曾获奥运6枚金牌的冠军乐观地说道。

在面对这一残酷现实时，我们不妨来了解一下前列腺癌的药物治疗方式，包括放射性药物治疗、激素治疗、化疗药、靶向治疗药等。

1.放射性药物治疗

使用放射性物质治疗癌症，包括α-发射体放射治疗：使用放射性物质治疗已扩散到骨骼的前列腺癌，如将放射性物质镭-223注入静脉并通过血液循环抵达转移部位，从而杀死癌细胞。

2.激素治疗

激素是由身体腺体产生并在血液中循环的物质。在前列腺癌中，男性性激素可导致前列腺癌生长。使用药物、手术或其他激素来减少男性激素的量或阻止它们起作用。这被称为雄激素剥夺疗法（ADT）。

前列腺癌的激素治疗可能包括以下内容：

• 醋酸阿比特龙可以阻止前列腺癌细胞产生雄激素。用于其他激素治疗无效的晚期前列腺癌。也用于经降低激素水平的治疗后有所改善的高危前列腺癌患者。

• 促黄体生成素释放激素激动剂可以阻止睾丸产生睾酮。例如亮丙瑞林、戈舍瑞林和布舍瑞林。

• 抗雄激素可以阻断雄激素（促进男性性特征的激素）的作用，如睾酮。例如氟他胺、比卡鲁胺、恩扎卢胺、阿帕他胺、尼鲁米特和达罗他胺。

• 可以阻止肾上腺产生雄激素的药物包括酮康唑、氨鲁米特、氢化可的松等。

3.化疗

化疗是一种癌症治疗方法，使用药物阻止癌细胞的生长，要么杀死细胞，要么阻止其分裂。当化疗药物口服或注射到静脉或肌肉中时，药物进入血液并可以到达全身的癌细胞（全身化疗）。

4.靶向治疗

靶向治疗是一种使用药物或其他物质识别并攻击特定癌细胞的治疗类型。靶向治疗比化疗或放射治疗对正常细胞的伤害更小。

PARP抑制剂阻断一种参与许多细胞功能的酶，包括 DNA 损伤的修复。阻断这种酶可能有助于阻止癌细胞修复其受损的 DNA，导致它们死亡。奥拉帕利是一种PARP抑制剂，用于治疗已扩散到身体其他部位且在某些基因（如BRCA1或BRCA2）中有突变的前列腺癌患者。

5.双膦酸盐治疗

双膦酸盐药物，如氯膦酸盐或唑来膦酸盐，在癌症扩散到骨骼时可减少骨骼疾病。接受抗雄激素治疗或睾丸切除术的男性骨量减少的风险增加。在这些男性中，双膦酸盐药物降低骨折的风险。

参考文献：

1.Six-time Olympic champion Chris Hoy, 48, announces terminal cancer diagnosis，ByIssy Ronald, CNN，Sun October 20, 2024.

2.Prostate Cancer Treatment (PDQ®)–Patient Version of NCI.

2024年10月21日，赛默飞宣布其Ion Torrent Oncomine Dx被FDA批准为伴随诊断试剂，用于筛选适合vorasidenib（后文简称V药）治疗的患者^[1]。而V药用于易感IDH1或IDH2突变的Ⅱ级星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤成人和儿童患者。

01 本次获批能为患者带来什么？ 

神经胶质瘤是常见的脑瘤，其中约20%患者携带一种基因突变，叫做异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变。这种突变对于肿瘤患者的预后和个体化治疗有很大意义。如果发现患者是IDH突变，就相当于找到了肿瘤这辆失控马车的原因，再使用药物针对病因进行靶向治疗，能够更准确地控制癌症的恶化。

本次获批的诊断试剂，就可以作为体内的"侦探"，以确定患者要不要开启V药的个性化治疗。此外，在美国指南中也建议对神经胶质瘤患者进行IDH检测^[2]：

IDH发生突变可以用来确定Ⅱ级和Ⅲ级星形细胞瘤以及少突胶质细胞瘤，星形细胞瘤经常会发展成的继发性 Ⅳ 级胶质母细胞瘤。通过检测是否有IDH突变，能够把低级别胶质瘤和原发性胶质母细胞瘤区分开。

毛细胞型星形细胞瘤和神经节胶质瘤这类真正的Ⅰ级非浸润性胶质瘤是没有IDH突变。如果在检测中发现了IDH突变，那就说明这个肿瘤至少是Ⅱ级的弥漫性浸润性胶质瘤。IDH1/2发生突变的话，患者的预后相对会比较好。

02 靶向疗法V药的效果如何？ 

通过新设备检测后，即可使用V药，这个药也是今年8月获批FDA的[3]，是目前首个也是唯一一个针对2级IDH突变型的神经胶质瘤的靶向疗法。靶向疗法能够精准打击肿瘤，对正常细胞造成伤害相对较小。

V药的获批是通过Ⅲ期INDIGO试验验证的，肿瘤的临床试验一般会看对患者生存期的影响，患者无进展生存期（PFS）越长，说明这个疗法的效果越好。试验结果表明，V药（n=168）的无进展生存期为27.7个月，而对照组（n=163）为11.1个月，延长了16个月。另外，与对照组相比，V药降低了患者疾病恶化/死亡风险61%。

03 新药安全吗？ 

很多患者担心新药的安全性问题，可以关注获批临床试验对应的安全性信息，根据获批的信息[3-4]，V药可引起肝转氨酶升高，从而导致肝功能衰竭、肝坏死和自身免疫性肝炎，因此用药过程中医生会建议检查肝功能，包括天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素和碱性磷酸酶等。

一般在治疗开始前2个月内每2周监测一次，然后在治疗的前2年每月监测一次，并根据临床指征，对转氨酶升高的患者可以增加检查次数。

其他最常见的（≥15%）不良反应包括疲劳（33%）、头痛（28%）、肌肉骨骼疼痛（24%）、腹泻（21%）、恶心（20%）和癫痫发作（16%）。在这个汇总的安全人群中，最常见的（≥2%）3级/4级实验室异常是ALT升高（9%）、AST升高（4.8%）、GGT升高（2.2%）和中性粒细胞减少（2.2%）。

期待越来越多患者经过筛查后能更快地开展靶向治疗。

说到癌症治疗，越来越的好消息不断地出现，也是和诊断试剂获批在同一天，欧洲药品管理局人用药品委员会（CHMP）发布了一条关于抗癌新药的积极意见^[5]：推荐延长替雷利珠单抗用于治疗胃或胃食管交界处（G/GEJ）腺癌、食管鳞状细胞癌的授权。

04 两项一线治疗，均延长患者总生存期 

两项适应证中，替雷利珠单抗都是和其他药物联合用药，但CP不同：

• 在G/GEJ腺癌中，替雷利珠单抗是和铂类和氟嘧啶类化疗联合用药；

• 在食管鳞状细胞癌中，替雷利珠单抗是和铂类化疗联合用药。

替雷利珠单抗和这两个不同CP的疗效如何？通过两个试验来一起了解。一个试验是RATIONALE-305，招募了997名患者。同样的是用总生存期（OS）来考察药物疗效。

从结果来看，联合用药组中位OS为15.0个月，而对照组只有12.9个月，具有统计学意义和临床意义的总生存期（OS）获益，导致死亡风险降低20%。

另外一个评估食管鳞状细胞癌的试验也证实了较好的疗效，这个试验名称叫RATIONALE-306，共招募了649名患者。联合用药中位OS为17.2个月，对照组为10.6个月 ，死亡风险降低34%。

联合治疗最常见的3级/4级不良反应为中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、疲劳、低钾血症、低钠血症、肺炎、食欲下降、皮疹、淋巴细胞减少、丙氨酸氨基转移酶升高、天冬氨酸氨基转移酶升高、腹泻、肺炎和肝炎等。

参考来源

1.FDA Approves NGS-Based Companion Diagnostic for First Targeted Therapy for Patients with Grade 2 IDH-Mutant Glioma

2.NCCN 中枢神经系统肿瘤指南

3.FDA approves vorasidenib for Grade 2 astrocytoma or oligodendroglioma with a susceptible IDH1 or IDH2 mutation

4.Product information：VORANIGO- vorasidenib tablet, film coated

5.BeiGene Receives Positive CHMP Opinions for TEVIMBRA® as a First-Line Treatment for Advanced/Metastatic Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer and Esophageal Squamous Cell Carcinoma