非小细胞肺癌

在面对肺占位、疑似肺癌的患者时，经常会有家属提出这样的问题：既然已经考虑到肺癌的可能性，为什么还需要进行病理检查？毕竟气管镜或CT引导下肺穿刺都存在一定的风险，是否可以跳过这个步骤？

实际上，病理检查对于制定治疗方案至关重要。肺癌有多种不同的病理类型，包括小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者又可分为鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。每种类型的肺癌都有其特定的治疗原则。

例如，对于早期的I期肺癌，无论是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，首选的治疗方式通常是手术。但如果小细胞肺癌已经发生淋巴结转移但没有远处转移，首选的治疗方式将不再是手术，而是根治性放化疗。对于非小细胞肺癌，如果有淋巴结转移，可能需要新辅助免疫联合化疗后手术，或者直接手术治疗，术后再根据PD-L1及基因检测状态确定是否需要进行化疗后免疫或靶向治疗。

对于IV期非小细胞肺癌，腺癌患者可能需要进行基因检测及PD-L1检测，以确定是否有敏感基因突变。如果有，建议进行靶向治疗；如果没有，根据PD-L1的表达情况，可以选择免疫治疗或免疫联合化疗。对于鳞状细胞癌，基因检测和PD-L1检测同样重要，治疗原则也类似。对于大细胞神经内分泌癌或肉瘤样癌，治疗原则则有所不同。

因此，尽管病理检查存在一定的风险，但它对于确定正确的治疗方案至关重要。现代医疗技术已经使得气管镜或CT穿刺的风险大大降低，所以不必过于担心。有时候，等待病理结果需要一些时间，甚至免疫组化还需要再等待2-5天，但这都是值得的。

在非小细胞肺癌的免疫治疗中，PD-1/PD-L1抑制剂通常被推荐使用两年。但是，具体的停药时间需要根据每个患者的独特情况进行评估。以下是一些可能影响停药时间的因素：

• 患者的整体健康状况
• 肿瘤的进展情况
• 治疗的副作用
• 患者的生活质量

因此，非小细胞肺癌的免疫治疗应该在专业医生的指导下进行。治疗方案需要个体化和灵活，以最大限度地提高患者的生存期和生活质量。

在《临床肿瘤学杂志》（JCO）上发表的一项研究结果，提供了一种新的方法来预测肺癌手术后患者的生存期。该研究由多个中心的专家共同完成，旨在改进现有的TNM分期系统，该系统仅考虑肿瘤大小、侵犯程度和淋巴结转移范围，而忽略了其他重要的预后因素。

研究者们收集了6,111例非小细胞肺癌（NSCLC）根治术患者的数据，并通过多因素分析确定了年龄、性别、病理类型、T分期、N分期和淋巴结采样数目等独立预后因素。然后，他们根据这些因素对预后的影响大小按权重分配评分，建立了一个名为nomogram的评分系统，可以将风险和预计生存率对应起来。

内部验证结果显示，nomogram预测的生存和实际观察到的生存结果非常吻合，且预后判别能力明显优于TNM分期系统。外部验证也证实了该模型的广泛适用性，适用于NSCLC根治术术后患者的个体化生存预测和临床研究的分层工具。

研究者们计划进一步完善这个模型，纳入更多的分子标志物信息，如EGFR和ALK等。这个新方法为肺癌患者提供了更精确的生存预测，有助于临床医生制定更有效的治疗方案。

对于N2病变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，术后是否需要进行辅助性放射治疗一直存在争议。一些专家认为放射治疗可以有效控制局部病情的发展，应在术前或术后实施；而另一些专家则指出该治疗的疗效有限，且可能对I期和II期患者造成不必要的伤害。

针对这一问题，马里兰大学的Martin医生撰写了一篇社论，近期发表在JTCVS上。文章指出，现有数据显示，30%的NSCLC患者处于III期或IIIB期，且大多数只能接受放化疗。在这些患者中，只有30%~40%处于N2，IIIA期的患者的病灶可手术切除。

一项代号为0139的临床试验中，T1~3，N2+的NSCLC患者首先接受放（45 Gy）化疗（诱导治疗），随后接受手术治疗或者更高放射剂量（61+ Gy）的放射治疗。研究结果显示，N0患者接受诱导治疗后，术后5年生存率高于存在纵膈淋巴结转移的患者。接受诱导治疗（放射剂量45 Gy）的患者，治疗后接受肺叶切除患者的5年生存率高于全肺切除患者。接受诱导治疗（放射剂量60+ Gy）的患者，即使不接受手术治疗，也有一定的治愈率。

对于N2期的患者，诱导治疗+手术治疗或单独引导治疗都有相当的治愈率。在肺叶切除的患者中，术前接受放射剂量为45 Gy的诱导治疗患者疗效优于接受放射剂量为60 Gy的诱导治疗患者。与不接受诱导治疗的患者相比，接受诱导治疗的患者有较低的肿瘤复发率。

该研究的结果有一定的自相矛盾性，但肿瘤科医师与外科医师达成共识，认为单独手术治疗并非NSCLC的最佳治疗方案，诱导治疗（或称放化疗）合并手术才是首选的治疗方案。然而，对于可手术切除的N2期的NSCLC患者，术后放化疗是否利大于弊仍然存在争议。

一项meta分析结果显示，在I期到III期的患者中，术后放疗可减少5%的两年生存率，患者接受术后放疗后死亡的相对危险度增加了18%。亚组分析显示术后放化疗并未对N0~N1的患者带来益处，而对于N2分期的患者，术后放疗可有效减少术后局部浸润（25%：35%）和5年内复发率（20%：40%）。

此外，一项基于SEER数据的回顾性研究和两项回顾性临床研究结果显示接受术后放疗的患者有更高的5年生存率（27%：20%，47%：34%，39.3%：24.8%），其中一项研究表明也表明接受术后放化疗的患者有更长的中位数生存期（45.2月：40.7月）。由于该类研究都为回顾性研究，故难以消除混杂因素，包括接受放射治疗剂量与术式的不同。虽然现有数据表示术后放疗会对N2分期NSCLC患者有益，但需要更为完善随机临床试验进一步证实。

目前，一项欧洲的大型随机临床研究正在进行之中，该研究纳入了超过700名病理N分期为N2的患者，并把放射剂量统一为54 Gy。该研究更加注重患者纳入，术后康复与高标准数据采集。该研究中术后放疗是否会为N2期NSCLC患者获益，我们拭目以待其结果。

胸部CT是非小细胞肺癌（NSCLC）术后监测的主要方法，但目前尚无明确共识关于最佳的CT检测方案。近期的一项研究对116例NSCLC手术患者进行了回顾性分析，结果表明，在随访期间（中位数为29个月），至少有一次发现新病变的患者中，157个新发病变中139个位于胸腔内，18个位于胸腔外。进一步调查或随访证实78个病灶复发。该研究还发现，肺部实性结节和III期病变患者可能更易复发，且胸外病灶与胸腔内病灶相比表现出较高的复发相关性。因此，非小细胞肺癌术后CT随访期内检测到新病变的患者，特别是那些具有胸外病灶、实性肺结节或III期病变的患者，应引起高度关注，并采取积极的调查措施，以预防可能的疾病复发。

肺癌主要分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），其中NSCLC占据了大部分。近年来，随着基因检测技术的发展，越来越多的肺癌基因突变靶点被发现，针对这些突变，研发出许多特异性靶向药物，开启了肺癌精准治疗的新时代。

在NSCLC中，最常见的驱动基因是EGFR，特别是在合并腺癌成分、亚裔、女性、不吸烟或较少吸烟的患者中。EGFR突变实际上是一个大家族，包括19号外显子缺失突变（19-Del）和21号外显子点突变（21-L858R）等多种类型。针对不同类型的EGFR突变，需要选择不同的药物治疗。目前已有三代EGFR-TKI靶向药物问世，包括一代吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，二代阿法替尼、达可替尼，三代奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼等。

ALK突变主要表现为基因融合，常见于少吸烟或不吸烟的肺腺癌患者。ALK突变被称为“钻石突变”，因为其相对稀少且靶向治疗效果好。目前已有三代ALK-TKI靶向药物，包括一代克唑替尼，二代塞瑞替尼、阿来替尼、布格替尼、恩沙替尼，三代洛拉替尼等。

ROS1阳性被称为“黄金突变”，克唑替尼和恩曲替尼是目前针对ROS1阳性的两种治疗药物，疗效都非常好。RET突变也是原癌基因编码的一个改变，针对RET融合，目前有普拉替尼、赛普替尼等药物上市。MET基因突变阳性与MET相关的异常，常见的包括三类：MET过表达、MET扩增和MET 14外显子跳跃突变。目前已有赛沃替尼、克唑替尼等MET抑制剂问世。BRAF V600E基因突变在肺癌中相对少见，靶向药物达拉非尼联合曲美替尼。

总之，针对不同类型的基因突变，选择合适的靶向药物是非常重要的。基因检测在治疗过程中起着至关重要的作用，可以帮助医生选择最合适的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。

本文介绍了罗氏公司正在进行的一项临床试验，旨在评估其研发的抗PD-L1单克隆抗体MPDL3280A在治疗非小细胞肺癌方面的疗效和安全性。该试验的适应症是含铂类化疗治疗失败的非小细胞肺癌患者，试验将比较MPDL3280A与多西他赛在总生存期、抗肿瘤效应改善方面的差异，并评估其药代动力学特征和安全性。试验设计为平行分组、双盲、随机化的国际多中心试验，总共将招募563名患者，其中450名来自中国。入选标准包括签署知情同意书、年龄大于或等于18岁、组织学证实目前为局部晚期或转移性非小细胞肺癌、有代表性的福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）肿瘤标本等。排除标准则包括筛选期和既往影像学评估中发现的活动性或未治疗的CNS转移癌、未控制的需要反复引流的胸腔积液、心包积液，或腹水等情况。

肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，40岁以上人群中发病率明显上升，75岁左右达到高峰。临床上，肺癌的表现形式多样，包括原发肿瘤、胸内蔓延、远处转移和副肿瘤综合征等四类。从病理学角度看，肺癌主要分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），其中NSCLC又可细分为鳞癌、腺癌和大细胞癌三种亚型。

对于SCLC，95%以上的病例与吸烟有关。SCLC常见于主支气管和叶支气管，90%~95%为中心型，且在诊断时约有2/3的患者已经出现远处转移。相比之下，NSCLC的发病与吸烟的关系不如SCLC明显，且更容易在不吸烟者和既往吸烟者中发生。NSCLC的治疗策略因其亚型而异，例如，对于鳞癌，术后局部复发的风险较高；而腺癌则更常见于女性，且易于出现区域淋巴结转移和远处转移。

在治疗方面，外科手术是NSCLC的主要治疗手段，辅助化疗也被广泛应用。对于SCLC，化放疗联合是局限期的标准治疗，而广泛期的治疗则主要依赖于化疗。近年来，随着分子靶向治疗的发展，EGFR-TKIs和ALK抑制剂等新型药物已经成为晚期NSCLC的重要治疗选择。同时，二代和三代TKI、免疫检查点抑制剂等新型药物也在不断涌现，极大地丰富了肺癌的治疗手段。

总的来说，肺癌的治疗需要根据患者的具体情况进行个体化选择。随着研究的深入和新技术的应用，相信我们将有更多的机会战胜这一全球性健康威胁。

肺癌是指在肺部发生的恶性肿瘤。它可以分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。小细胞肺癌通常生长较快，扩散较早，而非小细胞肺癌则生长较慢，扩散较晚。吸烟是肺癌的主要危险因素，二手烟也同样有害。除了吸烟外，肺癌的其他危险因素还包括遗传、环境污染、职业接触有害物质等。

肺癌的早期症状可能不明显，但随着病情发展，患者可能会出现咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困难、体重下降等症状。肺癌的分期是根据肿瘤的大小、是否侵犯周围组织和是否扩散到其他部位来确定的。常见的分期方法包括TNM分期和罗马数字分期。肺癌的治疗方式主要有手术、放疗、化疗和靶向治疗四种。每种治疗方式都有其适应症和副作用，需要根据患者的具体情况来选择。

手术是早期肺癌的主要治疗方式，包括传统开胸手术和新近发展的胸腔镜手术。放疗可以用于不同时期的肺癌，包括早期患者、手术后患者和晚期患者。化疗是化学药物治疗，用于杀死肿瘤细胞。靶向治疗则是针对肿瘤细胞特定的分子靶点进行治疗，常见的靶向药物有阿法替尼、贝伐单抗、西妥昔单抗、克唑替尼和厄洛替尼等。

在肿瘤治疗过程中，营养的摄入非常重要。患者需要足够的热量和蛋白质来维持健康的体重和肌肉力量。同时，足够的营养也能使患者感觉精力充沛，舒适一些。肿瘤治疗结束后，规律的随访是必要的，以便及早发现身体可能出现的变化，包括肺癌的复发和治疗带来的健康问题。

对于EGFR突变阴性的ⅠA期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，完全切除肿瘤后不推荐进行辅助化疗（1A类证据，推荐）。而对于ⅠB期NSCLC患者，虽然一般情况下不推荐辅助化疗，但如果存在高危因素（如低分化肿瘤、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等），则需要进行多学科综合评估，结合评估结果和患者意愿后可以考虑术后辅助化疗（1类证据，推荐）。

对于Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者，完全切除肿瘤后推荐进行辅助化疗（1A类证据，一致推荐）。这是因为多项大型含铂化疗方案的随机研究和荟萃分析表明，Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者术后化疗可以降低死亡风险和提高5年生存率。