低氧血症

原创作者：陈步星   京东健康 心脏中心专家 ▏北京中医药大学东直门医院心血管科

首发专栏：医学中心

2020年新年伊始，新型冠状病毒(coronavirus disease 2019，COVID-19) 引起的新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia,NCP） 在湖北省武汉市暴发，并迅速蔓延至全国，现已开始在全球大流行，成为全球重大公共卫生问题，世界各国均在积极防控疫情，但目前还没有迹象表明国外疫情已经达到有效控制，全球发病例数早已超过百万例。尽管新型冠状病毒肺炎最早在我国暴发流行，但在政府的强力有效干预下，新型冠状病毒肺炎疫情在我国得到有效控制，积累了一定经验。

针对新型冠状病毒肺炎疫情，国家卫生健康委不断更新新型冠状病毒肺炎防控方案和诊疗方案，目前已经发布新型冠状病毒肺炎防控方案（第六版）和新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版），对于指导疫情防控和治疗新型冠状病毒肺炎具有重要价值。由于新型冠状病毒肺炎病情发展迅速，重症及危重症患者比例较多，死亡率高，合并有心血管疾病及其危险因素（如高血压、糖尿病）患者更易发展为重症和危重症，加上当前是心血管疾病高发季节，因此，在积极防治新型冠状病毒肺炎的同时，也需要对合并心血管急危重症患者的救治高度关注。

中华医学会心血管病学分会于2020年2月13日在《中华心血管病杂志》网上预发表新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识，对我国COVID-19疫情防控期间合并心血管急危重症患者的救治起到了很好的指导作用[1]。该共识英文版于3月28日在美国心脏协会（AHA）官方杂志Circulation正式上线[2]。与新型冠状病毒肺炎相关的心血管疾病问题引起国内外心血管病专家的高度重视。随着对新型冠状病毒肺炎临床资料的积累，与新型冠状病毒肺炎有关，反映心肌损伤标志物的升高日益得到心血管科医师的关注。

一、    新型冠状病毒肺炎患者可伴有心肌损伤标志物的升高

COVID-19病毒感染可累及人体多个器官系统，对于重型/危重型新型冠状病毒肺炎，除了肺脏严重受损外，还会累及心血管系统，尤其是造成严重的心肌损伤，从而加重病情、影响预后。新型冠状病毒肺炎患者的尸检报告显示心肌细胞可见变性、坏死，间质内可见少数单核细胞、淋巴细胞和(或)中性粒细胞浸润[3]，说明COVID-19病毒可直接损害心肌细胞。随着临床资料的积累，发现COVID-19引起新型冠状病毒肺炎患者并发心肌损伤并不少见，且心肌损伤越重，预后越差，死亡率更高。

心肌损伤的生化标记物主要包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶。心肌肌钙蛋白是心肌损伤的敏感标志物，在发生急性心肌梗死4~6 h内即可检测到cTnI升高，24 h后达到峰值，约1周后降至正常，血清cTnI具有高的敏感度和良好的重复性，一般认为肌钙蛋白超过正常参考人群正常上限的第99％分位数就考虑有心肌损伤。肌钙蛋白在临床上广泛应用于早期心肌损伤特别是急性心肌梗死的诊断。除了心肌梗死外，还有其他原因可以造成心肌损伤，从而使cTnI升高。新出现的心肌肌钙蛋白上升或下降意味着心肌损伤处于急性期，心肌肌钙蛋白持续性升高则意味着心肌损伤是慢性的。

现有资料显示此次新型冠状病毒肺炎患者发生心肌标志物升高的比例为7.2%~19.7%[4-7]。不同临床类型的新型冠状病毒肺炎患者，其心肌标志物升高的程度也是不一样的，重型及危重型的新型冠状病毒肺炎患者，其血清心肌损伤生化标记物的水平明显高于轻型、普通型患者[8] 。有一组对54例重型/危重型COVID-19患者的研究显示，合并心肌损伤的重型患者占44.4%[9]。    对于危重症，几乎所有患者心肌标志物均明显升高，个别危重症患者肌钙蛋白升高可达数十倍。有关新型冠状病毒肺炎引起的肌钙蛋白升高和下降规律并不清楚，需要进一步临床研究。

新型冠状病毒肺炎所致心肌损伤的机制目前尚不明确。可能的原因：

第一，COVID-19病毒通过血管紧张素转换酶2相关信号通路直接造成心肌细胞损伤造成病毒性心肌炎[10]。

第二，重型/危重型COVID-19患者往往由于弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成影响气血交换，迅速进展至严重ARDS，导致低氧状态[11]，而持续低氧血症则引发酸中毒，进一步导致细胞内氧自由基增加、细胞内钙超载，造成心肌损伤[12]。

第三，免疫反应失调，细胞因子风暴也可能导致心肌损伤。研究发现在COVID-19感染过程中，白细胞介素（IL）-1β、干扰素-γ、干扰素诱导蛋白-10和单核细胞趋化蛋白-1等促炎因子的升高可能导致了辅助性T淋巴细胞1（adaptive T helper1,Th1）的激活[4]。而且与轻症COVID-19患者相比，重症患者血浆中粒细胞集落刺激因子、干扰素诱导蛋白-10、单核细胞趋化蛋白和肿瘤坏死因子-α浓度更高，提示细胞因子风暴与疾病严重程度密切相关。另有一项对123例COVID-19确诊患者的研究发现，与轻症患者相比，重症患者血浆中IL-6、10浓度更高，CD4+T和CD8+T细胞更低[13]。由COVID-19感染引发的细胞因子风暴可能是心肌损伤的重要机制之一，并且也可能是免疫失衡引发多器官衰竭的重要机制。

第四，对于重型/危重型新型冠状病毒肺炎患者，由于使用众多药物治疗和非药物治疗，包括大量使用抗病毒、抗菌药、激素以及中药，部分病人使用免疫球蛋白，因严重低氧血症机械通气及其它机械辅助治疗，这些因素均可能加重心肌损伤。

二、    新型冠状病毒肺炎患者心肌标志物升高的临床意义

新型冠状病毒肺炎可同时伴有心肌损伤标志物升高，这些心肌标志物升高与住院期间死亡率有直接相关。早期资料显示46%院内死亡的COVID-19感染患者，其hs-cTnI异常升高，远高于未发生院内死亡者[14]。随后临床报告54例重型/危重型COVID-19患者的资料显示，合并心肌损伤的重型患者占44.4%，其院内死亡率明显高于未出现心肌损伤患者（75.0%比26.7%，P=0.001）[9]。在一组较大样本416例COVID-19患者中，有19.7%的患者合并心肌损伤，这部分患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤、凝血功能障碍等合并症的比例更高，且死亡率明显增加（51.2%比4.5%，P <0.001），回归分析显示合并心肌损伤者死亡风险为无心脏损伤者的3.41倍（95%CI：1.62-7.16）[6]。在对68例新型冠状病毒肺炎死亡患者的研究显示，有7%的患者死因为循环衰竭，有33%死于呼吸和循环衰竭，这也表明急性心脏损伤可能是造成COVID-19患者死亡的直接病因[15]。现有临床资料提示应重视对COVID-19患者心肌损伤标记物，尤其是hs-cTnI的动态持续监测，并及时、准确、有效地应用现有支持手段进行救治，减少COVID-19患者合并心功能不全的直接和间接死亡[16]。 有关新型冠状病毒肺炎合并心脏损害的远期预后并不清楚，期待未来有更多长期随访资料结果提示心肌损伤标志物升高对于患者长期存活的影响。

参考文献

1 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识. 中华心血管病杂志, 2020,48(03) : 189-194.

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3 刘茜,王荣帅,屈国强,等. 新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告.法医学杂志,2020,36(1):21-23.

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【专家介绍】

陈步星,医学博士，主任医师, 教授，博士研究生导师。1984年福建医学院大学本科毕业，1996年北京医科大学（现北京大学医学部）博士毕业，荣获医学博士学位。曾在北京大学人民医院心血管内科学习工作10年。2002年至2009年任北京电力医院副院长及心血管内科主任，2010年至2019年6月任首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科主任，首都医科大学心脏病学系副主任。2019年7月任北京中医药大学东直门医院心血管科三区主任。长期从事心血管内科临床医疗和科研工作，擅长冠心病心肌梗死介入性诊断和治疗，以第一作者或通讯作者在国内外发表论文70余篇，主编或副主编学术专著10部。目前是中国医师协会心血管内科分会委员、北京医师学会心血管内科专科医师分会常务理事、中华医学会医疗鉴定专家库成员、北京医学会心血管病学分会常务委员、中国康复医学会心血管病专业委员会委员、中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务委员、北京卫生局健康科普专家、北京市心血管介入质量控制与改进中心专家委员会委员、国家卫生计生委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会委员、美国心导管和介入治疗学会会员（SCAI）、欧洲心脏病学会会员（FESC）、中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员、《中华心血管病杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》等多家杂志编委，是《Laser in medical science》等多家国外医学英文杂志审稿人。

1. 定义：

肝肺综合征是指肝功能不全引起肺内血管扩张、肺泡气体交换障碍导致的低氧血症及其一系列的病理变化和临床表现，多见于肝硬化病人。

2. 临床表现：

临床上患者多有杵状指、发绀、蜘蛛痣等。

3. 治疗：

• 治疗方面首先要积极改善肝功能，保肝降黄，改善肝脏微循环，加强肝脏解毒，促进肝细胞再生。
• 同时给予病人充足氧供，及时予以吸氧，积极地预防与控制感染。
• 当然，目前的内科治疗对于肝肺综合征效果不佳，及时进行肝移植可挽救生命。