急性白血病

本病尚无法彻底治愈。治疗主要是对症治疗、急症处理、输血、化疗、骨髓移植等，不少患者可长期存活。

治疗目标

抗白血病治疗的目标，是使患者迅速获得完全缓解(CR)，也就是白血病的症状和体征消失，外周无原始细胞，无髓外白血病，骨髓三系造血功能恢复，原始细胞＜5%；外周血中性粒细胞＞1.0×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L。理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常指标均消失。

急症治疗

1.清除过高的白细胞：适用于当循环血液中白细胞数＞100×10⁹/L时，患者可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等，病理学显示白血病血栓栓塞与出血并存，会增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的发病率和复发率。应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞（急性早幼粒细胞白血病一般不推荐），同时给予水化和化疗。

2.化疗前短期预处理：急性淋巴细胞白血病，用地塞米松（10mg/m²）静脉注射，急性髓系白血病用羟基脲1.5～2.5g/6h（总量6～10g/d）口服，约36小时，然后进行联合化疗。需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。

3.防治感染：由于白血病患者常伴有粒细胞减少或缺乏。因此免疫力降低容易导致患者发生感染。此时，患者宜住层流病房或消毒隔离病房。可使用人粒细胞集落刺激因子以缩短粒细胞缺乏期，用于急性淋巴细胞白血病，老年、强化疗或伴感染的急性髓系白血病。

4.成分输血支持：严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb＞80g/L，但白细胞淤滞时不宜马上输红细胞，以免进一步增加血黏度。血小板计数过低会引起出血，需输注单采血小板悬液。为防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应，输血时可采用白细胞滤器去除成分血中的白细胞。为预防输血相关移植物抗宿主病，输血前应将含细胞成分的血液辐照，以灭活其中的淋巴细胞。

5.防治高尿酸血症肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。因此应鼓励患者多饮水，最好24小时持续静脉补液并保持碱性尿。在化疗同时给予别嘌醇（每次100mg，每日3次），以抑制尿酸合成。

6.维持营养：白血病系严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱时，应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。

药物治疗

1.靶向治疗：

（1）酪氨酸激酶抑制剂：伊马替尼或达沙替尼，与化疗药物联合使用，适用于Ph⁺急性淋巴细胞白血病诱导缓解，可使完全缓解率提高至90%～95%。酪氨酸激酶抑制剂推荐持续应用至维持治疗结束。而酪氨酸激酶抑制剂与异基因造血干细胞移植联合的治疗，也可使患者生存时间及生活质量进一步提高。

（2）嵌合抗原受体T细胞治疗：靶向CD19的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗，可使约90%的CD19阳性复发急性淋巴细胞白血病患者，获得完全缓解。

2.糖皮质激素：适用于鞘内注射化疗，通常与甲氨蝶呤、阿糖胞苷联合使用，用于中枢神经系统白血病的预防和治疗。

手术治疗

1.造血干细胞移植：对治愈成人急性淋巴细胞白血病至关重要，可使40%～65%的患者长期存活。适应证为：

（1）复发难治型急性淋巴细胞白血病；

（2）完全缓解2期急性淋巴细胞白血病；

（3）完全缓解1期高危急性淋巴细胞白血病：如细胞遗传学分析为Ph+染色体、亚二倍体者；MLL基因重排阳性者；WBC≥30×10⁹/L的前B急性淋巴细胞白血病或WBC≥100×10⁹/L的T淋巴细胞白血病；获完全缓解时间＞4～6周；在完全缓解后巩固维持治疗期间微小残留病灶持续存在，或仍不断升高者。

2.异基因造血干细胞移植：适用于年龄小于60岁的急性髓系白血病的预后不良组。

放射治疗

1.颅脊椎照射：常与鞘内注射化疗，和（或）高剂量的全身化疗联合使用。鞘内注射的药物是化疗药物如甲氨蝶呤、阿糖胞苷和糖皮质激素，全身化疗是甲氨蝶呤、阿糖胞苷，适用于防治中枢神经系统白血病。但需要注意，颅脊椎照射会导致记忆力减退、引发其他肿瘤、内分泌紊乱和大脑病变。所以，目前防治中枢神经系统白血病，多先使用早期强化全身化疗和鞘内注射化疗。而颅脊椎照射，只作为中枢神经系统白血病发生时的挽救治疗。

2.睾丸照射：常与全身化疗（如甲氨蝶呤等）联合使用，用于防治睾丸白血病。即便是只有单侧睾丸发病，也要进行双侧照射和全身化疗。

化学药物治疗

1.急性淋巴细胞白血病的诱导缓解化疗方案

（1）VP方案：由长春新碱和泼尼松组成的“VP”方案，是急性淋巴细胞白血病的基本化疗方案。可使50%的成人急性淋巴细胞白血病获完全缓解，完全缓解期3～8个月。但要注意长春新碱会引发末梢神经炎（引发感觉迟钝、麻木感）和便秘。

（2）DVP方案：由长春新碱、泼尼松再加蒽环类药物如柔红霉素等组成，可将急性淋巴细胞白血病的完全缓解率提高至70%以上，但需要警惕蒽环类药物的心脏毒性。

（3）DVLP方案：由长春新碱、泼尼松、蒽环类药物再加门冬酰胺酶或培门冬酶，是目前急性淋巴细胞白血病常采用的诱导方案。门冬酰胺酶或培门冬酶可提高患者无病生存率，但是要注意主要副作用为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少和过敏反应。

在DVLP基础上加用其他药物，包括环磷酰胺（CTX）或阿糖胞苷（Ara-C），可提高部分急性淋巴细胞白血病的完全缓解率和无病生存率。

2.急性淋巴细胞白血病的强化巩固化疗方案

强化巩固治疗主要有化疗和异基因造血干细胞移植两种方式，目前化疗多采用间歇重复原诱导方案（如DVLP方案），定期给予其他强化方案的治疗。如使用高剂量甲氨蝶呤（HDMTX）、阿糖胞苷、6-巯基嘌呤（6-MP）和门冬酰胺酶。强化治疗时化疗药物剂量宜大，不同种类要交替轮换使用以避免蓄积毒性。甲氨蝶呤的主要副作用为黏膜炎，肝肾功能损害，故在治疗时需要充分水化、碱化和及时亚叶酸钙解救。

3.急性淋巴细胞白血病的维持化疗方案

口服6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤的同时间断给予VP方案化疗，是普遍采用的有效维持治疗方案。

4.白血病复发化疗方案：常使用原诱导化疗方案（如DVLP方案）药物，或含有高剂量阿糖胞苷的联合方案，或者选择没用过的化疗药物，进行再次诱导治疗。所谓复发，是在完全缓解后，在外周血重新出现白血病细胞，或骨髓原始细胞＞5%（除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等），或髓外出现白血病细胞浸润，多在完全缓解后两年内发生，以骨髓复发最常见。

5.急性髓系白血病的诱导缓解化疗方案

（1）3+7方案：由蒽环类药物和标准剂量的阿糖胞苷组成。其中最常用的是去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷的IA方案，和柔红霉素联合阿糖胞苷的DA方案，可使60岁以下患者的总完全缓解率达到50%～80%。适用于急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）者。

（2）全反式维A酸联合蒽环类方案：使用全反式维A酸联合蒽环类药物，适合于急性早幼粒细胞白血病的诱导缓解，全反式维A酸可促进急性早幼粒细胞白血病细胞分化成熟，剂量为20～45mg/(m².d)。

砷剂小剂量，能诱导急性早幼粒细胞白血病细胞分化；大剂量，能诱导其凋亡。全反式维A酸联合蒽环类的基础上加用砷剂（如三氧化二砷），能缩短达完全缓解时间。

（3）HA方案：即高三尖杉酯碱联合阿糖胞苷，用于诱治疗急性髓系白血病，完全缓解率为60%～65%。

（4）双诱导方案：使用全反式维A酸联合三氧化二砷双诱导，适用于低中危组和不能耐受蒽环类药物者。要警惕可能会出现分化综合征，表现为白细胞计数在治疗后快升高，出现发热、肌肉骨髓疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、体重增加、低血压、急性肾衰竭甚至死亡。一旦出现上述仍一表现，应给予糖皮质激素治疗，并吸氧、利尿，可暂停全反式维A酸。

6.急性髓系白血病的诱导后化疗方案

急性早幼粒细胞白血病患者，完全缓解后至少需要鞘内注射化疗药物3次。获得分子学缓解后可采用化疗、全反式维A酸以及砷剂等药物，交替维持治疗近2年。急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）的中枢神经系统白血病发生率不到3%，对初诊时白细胞偏高，伴髓外病变、M4/M5的患者应在完全缓解后做脑脊液检查并鞘内预防用药至少1次，以进行筛查中枢神经系统白血病。

7.阿糖胞苷：适用于年龄小于60岁的预后良好的急性髓系白血病（非早幼粒细胞白血病）预后较好者。经药物化疗后复发者，可选择异基因造血干细胞移植。最严重并发症是小脑共济失调，发生后必须停药。皮疹、发热、眼结膜炎也常见，可用糖皮质激素常规预防。

治疗周期

治疗后完全缓解好者，维持治疗2～3年，无复发迹象可停止治疗；如果出现复发，则需要延长治疗周期，再次治疗诱导完全缓解。

治疗后不能达到完全缓解者，可更换治疗方案，如条件允许可行造血干细胞移植。

治疗后效果如何？

•     对于急性淋巴细胞白血病，1～9岁且白细胞＜50×10⁹/L并伴有超二倍体或t(12;21）者预后最好，80%以上患者能够获得长期无病生存甚至治愈。
•     如L3型急性淋巴细胞白血病经高剂量、短疗程充分中枢神经系统白血病防治的强化治疗已大为改观，50%～60%的成人患者可以长期存活。
•     急性早幼粒细胞白血病，若能避免早期死亡则预后良好，多可治愈。
•     急性白血病，若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。

多长时间复诊？

治疗期一般建议1个月复诊1次，至2～3年病情控制稳定后，可改为3～6个月复诊1次。