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肺结节和肺结节病,看上去很相似,实际上不是一个病,经常有患者带来胸部 CT 来就诊,说他得了肺结节病,实际上是胸部 CT 影像上的肺结节,也有非专科医生和实习学生弄不清楚,把 CT 影像上的肺结节说成了肺结节病。
为了弄清楚肺结节不是肺结节病,我们还是先从概念上弄清楚。
一、肺结节是 CT 影像学上表现为直径≤ 3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可 以 为孤立性或多发性, 一般 不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显 临床 症状 ,多数情况是体检时发现 ,为边界清楚、密度增高、直径 ≤3 cm 且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节,一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变( 主要为 感染或非感染因素导致的炎症性疾病)所致 ,这部分病人多数是有呼吸道等临床症状,但也有患者没有任何临床症状的,做胸部 CT 检查时才发现。
肺结节可以根据结节内是否含有实性成分,可以分为纯磨玻璃结节、部分实性结节和实性结节三种类型。
临床上发现了肺结节,重点是需要筛查出早期肺癌,但不是所有的肺结节都是肺癌,不同的肺结节恶性的概率也不一样,部分实性结节恶性概率最高,其次是纯磨玻璃结节,恶性概率最低的是实性结节。
二、肺结节病是结节病当中的一种表现在肺部的疾病, 结节病是一种病因及发病机制尚未明确的系统性肉芽肿性疾病, 也就是说肺结节病是一种肉芽肿性疾病,人体的任何组织器官、任何部位均可受累,受累最高的是肺门及纵隔淋巴结,依次是肺、眼、皮肤、肝脏、脾脏、表浅淋巴结、唾液腺、肾脏、神经系统、心脏、骨骼及肌肉组织、消化道、内分泌器官及生殖器等。
结节病 以中青年 人 发病为主,女性发病率略高于男性;不同地域及种族之间的发病率、临床表现 也大不相同,欧洲发病率最高,黑人高于白人,寒冷地区发病率高于热带及亚热带地区。
典型的肺结节病表现为纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大, 呈马铃薯状, 伴或不伴有肺内阴影;常伴有眼 部及 皮肤病变,也可累及肝 脏 、脾 脏 、淋巴结、涎腺、心脏、神经系统、骨骼和肌肉等组织和器官。
肺结节病的诊断除了胸部影像学呈现双侧对称性肺门淋巴结肿大,为马铃薯状,或 67 Ga 显示“入”征或“熊猫”征,常伴有皮肤结节性红斑、发热、关节肿痛以外,患者的肺泡灌洗液中淋巴细胞会显著增多、巨噬细胞增多、 T 淋巴细胞增多、 CD 4 /CD 8 比值增加,血清中血管紧张素转换酶活性增高、高钙血症、高尿钙症、泌尿系结石、高钙性肾病等特征都可以为肺结节病的诊断提供重要依据。
肺结节大部分为良性病变,需要观察是否具有恶性特征,筛查出早期肺癌。而肺结节病在中国比较少见,但近些年有逐渐增多的趋势,诊断需要在一定层级的医院,有经验的专家依据患者的临床特征、相应的检查结果才能做出诊断。
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#肝结节##肝癌#
发生在正常肝脏中,患者常无明显症状,肝结节常见于以下几种:
1.灶状结节性增生(FNH)多为单发结节,位于肝包膜下,少数为多结节、位于肝深部。结节较小,直径 1-7cm 结节。目前认为 FNH 是肝实质对先天存在的动脉血管畸形的增生性反应。FNH 的发病可能与雌激素有关。
2.结节性再生性增生 (NRH )又称为“弥漫性结节性转化”,是肝实质对异常的血管或血液循环的增生性反应。NRH 弥漫性地累及肝脏。
3.部分结节性转化(PNT) 类似于 NRK,但是肝脏受累主要在肝门周围的肝实质。其结节直径一般为几个厘米。该病变一般与门脉系统的中等和大静脉的阻塞有关。
4.代偿性增生(叶状、节段性肥大及增生)由于邻近的肝组织萎缩或切除后,而引起某部分肝组织的反应性增生,与静脉血栓形成有关。增生反应可形成肿瘤样的结节,病理检查为正常或接近正常。
5.灶状脂肪变性 病变部位常各自单独存在,直径为几个厘米。由于局部肝组织灶状脂肪变性导致。表现低密度占位或结节。
所以,体检发现肝脏结节很常见,但是还是要进行详细检查看看是不是不好的结节,比如恶性肿瘤等。
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肺癌是人类健康危害最大的恶性肿瘤之一,虽然随着靶向治疗、免疫治疗的临床应用,晚期肺癌的生存期有了明显延长,但总体五年生存率仍不容乐观,肺癌最有效的方法仍是早发现、早诊断和早治疗。因此早期肺部CT筛查是防治肺癌的有效方法,而随着CT的普及,带来的“副反应”是越来越多的肺结节被发现。据统计,每500个胸部体检的人中就有1个被发现有肺结节,而这其中90%以上的人没有任何表现。CT报告上的肺结节诊断给很多人带来了恐慌,严重影响了生活质量,面对肺结节我们正确的态度应该是科学对待,及时就诊。
什么是肺结节?
肺结节是指在肺实质内而不属于正常肺组织的结节状阴影,直径小于3厘米,其中直径小于1厘米的称之为小结节,直径小于3毫米的称之为微结节,而大于3厘米的我们称之为肿块。肺结节可以表现为单独一个,也可以是多个。80%-90%以上的肺结节都是良性的,比如说肺的良性肿瘤、肺炎、肺结核、肺动静脉畸形、陈旧性病灶等,当然也有一部分结节是恶性的,而少数肺良性结节在随访的过程中可能会出现恶变。
什么是磨玻璃结节?
磨玻璃结节又叫磨玻璃影、毛玻璃结节等,英文简称为GGO或GGN,表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或结节,在CT上跟磨砂玻璃一样故命名。根据结节是否含有实性成分,又有伴有实性成分的混合磨玻璃结节、纯磨玻璃结节之分。按病理性质,磨玻璃结节可以是良性病变如局灶纤维化、炎症或出血等,或者是癌前病如非典型腺瘤、原位腺癌,也可以是恶性肿瘤如微浸润腺癌、转移癌等。
什么是肺癌高危结节?
肺癌高危结节是可能为肺癌或可能转变为肺癌风险较高的肺结节。如同时有长期吸烟史、肺癌家族史、身体别的器官有明确恶性肿瘤等多个危险因素,肿瘤直径≥1.5厘米或者直径介于0.8-1.5厘米之间但表现出分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和空泡征、偏心厚壁空洞等恶性CT征象的结节,以及直径大于0.8厘米的部分实性结节为高危结节。高危结节需要经验丰富的影像科医生、呼吸科医生或胸外科医生综合判断。
结节越多肺癌可能性越高?
这个答案是否定的,肺结节的个数与肺癌可能性没有相关性,反而如肺多发微小结节提示慢性炎症的可能性更高,但如果是多发的磨玻璃结节应该引起重视。
发现了肺结节该怎么办?
首先要明确的是肺结节不等于肺癌或早期肺癌,不必过度焦虑,过度惊慌不可取但置之不理也不可取。过度惊慌会影响生理和免疫功能,诱发疾病;置之不理会延误病情而失去最佳治疗时机。发现肺结节了应该带上详细的影像资料及病史到医院就诊,可以进一步做一些检查,如详细的体格检查、血里面的肿瘤标志物、痰里面找肿瘤细胞等,如经济条件好的患者还可以做PET/CT检查,如高危患者,可经纤维支气管镜、CT引导下肺穿刺活检组织以明确诊断。肺小结节诊治的另一利器是电磁导航气管镜,其原理跟我们开车的导航系统类似,在复杂的肺部支气管网络中精准的寻找到分布在各个角落的小结节,除了诊断,亦可作为手术前的精准定位从而减少手术切除范围,更令人欣喜的是还能直接在精准导航的基础上对高危结节进行消融治疗,让很多患者免除了手术之苦。
经过详细的检查,患者一般有四种选择:
1.口服抗生素后短期复查
肺炎或不典型肺炎表现为肺结节的很多,很多患者经过短期口服抗生素治疗后肺结节就消失或明显变小。特别是首次发现磨玻璃结节,抗生素治疗尤为重要。
2.密切随访
密切随访犹如警察盯嫌疑人,得通过长期的观察最后确定对方的好坏,CT检查就是那个警察,而肺结节就是那个嫌疑人。判断的方法就是在一段时间内再次做CT检查(最好是薄层CT),与之前的CT进行对比,判断大小、密度、位置等是否出现变化,良性结节一般在长期随访中均不会出现变化,而恶性结节可以在短期内显著生长。具体随访间隔的时长应由经诊医生根据病史及检查结果综合判断,肺癌高危结节应该缩短随访时间。大多数结节在两年内未长大的话,考虑为良性结节或低度恶性,但部分结节如磨玻璃结节应该增加随访年限。
3.手术切除
手术切除是恶性肺结节目前最好的根治手段。对于不能明确诊断且高度怀疑肺恶性肿瘤患者可考虑手术治疗,目前常用的术式为经胸腔镜下肺楔形切除术,创伤小、愈合快、对生活影响小。患者一方面不要过度担心手术治疗,另一方面仍需谨记,大部分肺结节是良性的,切勿因过度焦虑而造成过度治疗。
4.消融治疗
相对于手术治疗,消融治疗更加微创,可在一次操作中完成诊断和治疗,消融仅仅针对于肺结节进行杀灭,几乎不影响正常肺功能,同时可以一次性处理位于不同肺叶的多个肺结节。消融治疗可以在电磁导航气管镜引导下完成,也可以在CT引导下完成,同样可以达到早期肺癌的治愈效果,但目前手术切除仍是大部分恶性肺结节的首选治疗方法。以下患者可以考虑消融治疗:1.肺功能差,不能耐受手术治疗;2.已经做过一次肺结节切除,再切除严重影响生活;3.多发的肺结节,手术无法一次全部切除;4. 对手术过度害怕及焦虑的患者。
图示:电磁导航气管镜精准定位肺结节,活检现场病理明确为腺癌的基础上行消融治疗,达到治愈的效果。
如何正确看待随访复查?
前文提到,大部分结节是良性的,因此对于大部分发现肺结节的朋友在医院就诊后得到的答案都是随访。当医生做出随访的决定时说明目前对这个结节是放心的,但临床中我们发现随访给很多患者朋友带来了很大的心理负担,很多人在惴惴不安中等待着下一次复查时的宣判,甚至有些朋友每天数着复查的日子或者迫切将复查提前。其实,这种心理是不可取的,患者朋友们应该认识到肺结节最后被证明是良性仍是大概率事件,随访时间亦是医生根据临床、影像特点综合判断所制定的,是科学诊治的一部分,在随访的间歇中需要做的就是忘掉结节正常生活。对于首次发现发现磨玻璃结节的患者,随访可以使40%的患者免除不必要的手术。
CT有辐射能反复做吗?
随访是目前肺结节的主要防治手段,但门诊经常有病人对做CT检查心存顾忌,主要原因是CT的辐射。CT和X线都存在X线辐射,CT比X线辐射略大,所以备孕期、孕妇和婴幼儿应该尽量避免CT或X线检查。但成人一般一年做几次检查(10次以内)都是没有问题,患者朋友应该调整好心态,配合检查
各种CT该如何选择?
低剂量CT:
目前证据显示,低剂量CT是筛查肺癌的有效手段,主要优点是辐射剂量小,其辐射剂量大约是普通CT的1/4左右。
普通CT平扫:
普通CT平扫是目前临床应用最广的CT检查,绝大多数基层医院都有配备,普通CT平扫扫描的层距通常为8-10mm。低剂量CT和普通CT都常用作体检胸部检查,优点是检查快、设备要求低,缺点是层距过宽,可能造成小结节的漏诊。
高分辨CT:
高分辨CT是指层距较小的CT,一般层距小于5mm,与常规CT相比,精度更高,分辨率更强,可以看清肺内细小结构,可用作肺小结节特别是磨玻璃结节的随访。
肺小结节薄层CT:
肺小结节薄层CT是中山医院放射科专门针对肺结节开设的检查项目,层距可低至1mm,对肺小结节的分辨率更高,还可以精确测定结节的密度,通过三维重建可精确测量结节的体积、与血管的关系、边缘等,有利于良恶性的判断,可用于肺小结节的明确诊断及随访检查。目前是肺结节首选的检查方法。
增强CT:
一般肺小结节不需要增强CT检查,但动态增强CT特别是小结节动态增强CT对鉴别孤立性小结节具有一定的意义,具体应由经验丰富的呼吸科医师或胸外科医师把握。
PET/CT:
PET/CT主要可用于肺癌高危实性结节或部分实性结节的诊断,多个结节时还可为选择哪个结节进行活检提供参考意见,主要原理是肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取和代谢,缺点是价格昂贵,不推荐作为肺小结节的常规随访。
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爱美之心,人皆有之。然而,美容不当、反而毁容者,作为感染科医生的我们可算是见了不少。埋蛋白线的、打溶脂针的、面部埋线提拉塑形的。。。形形色色都有。重灾区是没有正规行医资质的所谓“小作坊”。一般来说,正规医院、按感控的要求消毒的美容操作,相对是安全的。我们接诊过的美容后感染,烂脸烂腿惨不忍睹的,基本都是在不正规的美容院进行相关操作后发生的。
常见的致病菌有哪些呢?首先要提到的就是大名鼎鼎的金黄色葡萄球菌。金葡菌属于我们皮肤的正常定植菌,也就是说,你、我、他,每个人的脸上、手上、皮肤上都有金葡菌。这是一种正常情况下与我们和谐共生的细菌。但进行有创操作时,如果不进行规范的消毒,就会将金葡菌带入皮下、甚至更深层的组织,造成感染。我们曾经收治过一例患者,他倒不是做美容,而是因为腰痛做了针灸,可惜他没有选择正规医院,而去了小诊所扎针,结果金葡菌感染并造成了严重的腰大肌、脊柱旁、盆腔内的脓肿(多发、范围广、治疗难)。在诊断及后续的治疗过程中,他可遭了不少罪,工作也受了影响,住院天天打吊瓶,真是后悔不迭。这个案例和美容后感染是道理相通的。血泪教训告诉我们,进行有创操作,无菌这两个字是多么重要。
另外一个重要的致病菌就是脓肿分枝杆菌。这是一种非结核分枝杆菌,您可以把它理解为结核杆菌的远房表亲。这种菌常见于水体相关感染,在环境中(水、泥土等)广泛存在。有一些不规范的美容场所,对于器械的消毒达不到国家规定的感控要求,就容易滋生脓肿分枝杆菌并造成感染,这一类感染往往是群聚性发病,比如同一个美容院做过的某一批人中好多都感染。脓肿分枝杆菌耐药性强,治疗困难,疗程长(数周到数月不等),往往需要多种抗生素联合使用,而且由于广泛耐药,有时不得不联合静脉用药,给患者造成很大的麻烦。每天跑医院,看着伤痕累累的自己,真的是非常郁闷。
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我们的日常环境中,其实非常多的地方都存在霉菌。比如泥土/盆栽植物里,犄角旮旯的杂物灰尘里,墙壁上的霉斑,扬起的尘土里。。。当这些霉菌经由呼吸道被我们吸入之后,就有可能引起肺部真菌感染。
肺部真菌感染,比如常见的肺曲霉菌病,可以表现为咳嗽、咳痰甚至咯血,肺部影像学往往有空洞形成。您可以理解为霉菌在肺部生根发芽,繁衍生息,逐步侵蚀肺组织,最后烂成一个大洞,如果烂到了血管,就会造成咯血;严重的大咯血可以致命。
肺部真菌感染难诊断、难治疗。这是一种慢性、顽固的疾病,大多数病人需要至少3个月以上的抗真菌治疗,根据具体病情不同,疗程长短不一,但总归是以月、甚至以年为单位来计。
既然在环境中这么常见,那是不是每个人吸进去一点霉菌就会发病呢?并不是。对于免疫功能正常的人,偶尔吸入少量霉菌,我们机体的免疫系统会启动反应,巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞纷纷出动,把霉菌吞噬杀灭。但对于免疫功能缺陷的人,比如器官移植的、恶性肿瘤放化疗后的、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的、或者有糖尿病的人,这些脆弱人群就容易中招了。对于这些高危人群,应该着重加以保护,比如,家里不要养花花草草,毕竟泥土中有很多霉菌,霉菌孢子会飘散在空气中从而致病;再比如,家里注意清洁卫生,墙角的霉点、灰尘尽快清洁掉;大扫除的时候,如果必须参与,那就戴口罩(最好是N95口罩,因为普通口罩对于霉菌孢子的滤过能力不够),其实最好别参与,家里其他人打扫就行了;如果突然进入到那种长久无人居住的房子,尤其是老房子,一定要戴口罩,立刻开窗通风。
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大家还记得《狂飙》里的冻鱼战神高启盛吗?我看追剧的时候就想到,鱼虾蟹这一类生鲜,处理起来本来就有点危险的,非冷冻的鱼也可能成为杀手,毫不夸张。今天给大家科普一下。
钓鱼时,或处理生鲜食材时被鱼虾蟹一类的水产刺伤手,随后发生感染,乃至重症感染、不得不截肢、危及生命者,屡见不鲜。这一类感染在医学上被称作“水体暴露相关感染”。大体上分成海水和淡水暴露。最常见的是被鱼虾蟹的刺扎伤,但也有那种去游个泳回来以后发生皮肤软组织感染的,可能本身皮肤就有微小的创面,游泳前没留意,细菌得以经过破损的皮肤入侵,这在海水浴中还是挺常见的。
淡水暴露感染相关的致病菌,常见的有嗜水气单胞菌、海分枝杆菌、迟缓爱德华菌、猪红斑丹毒丝菌等等,虽然不像创伤弧菌那么恐怖,但也可以造成非常严重的感染,不容忽视。
所以告诫各位朋友们,下厨房处理生鲜食材的时候,要戴个手套,大大降低被扎伤随后感染的风险。如果不幸受伤了,尽早去医院,如果医生判断需要使用抗菌药物,尽早用,比如左氧氟沙星、头孢菌素一类的药物,有的时候,早一天、哪怕早半天使用,对病情发展来说都可能造成很大差别。万一是比较凶险的感染,比如创伤弧菌或者气单胞菌,拖个两天,手没了,再拖几天,命没了。这都是很多血淋淋的教训摆在面前的,不是危言耸听。我们曾经碰到过一个病人创伤弧菌感染后三进手术室不断清创+部分截肢的,在监护室住了好久,医生很艰难,病人和家属很痛苦。当时就想着,他如果早点来看,也许是另一个故事了。
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每当我和病人谈起“结核”,不少病人都会有类似的反应:“现在还有结核病吗?这种菌不是已经灭绝了吗?”让我感到,对这个历史悠久的疾病,不少读者存在一定的认知误区,有必要和大家科普一下。
结核,是一种古老的细菌,与人类纠缠了数千年历史。它的表现多样,大多数起病隐匿、进展缓慢,在疾病的早期,有的人可能有低热、盗汗、乏力等消耗症状,有的人甚至没有任何不适;但也有部分病例表现为快速进展型(常见于免疫缺陷患者)。结核可以感染全身各个部位,最常见的是肺部,“肺结核”大家耳熟能详,可以表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷胸痛;肺外结核其实也很多见,比如腹腔结核,淋巴结结核,结核性脑膜炎,结核性胸腔积液/心包积液,皮肤结核,眼结核,甚至于肝脏结核、食管结核、胃结核,我们科都遇到过、诊治过。肺外结核的临床表现就更加多元了,比如腹腔结核:可以有发热+腹痛腹胀,严重者发生肠梗阻;淋巴结结核:常见淋巴结肿痛,破溃,严重时需要外科手术清创,内科外科协同治疗;结核性脑膜炎:可以有发热、头痛、呕吐、认知功能障碍等,凶险,难治,预后较差;结核性胸腔积液/心包积液:源源不断的水(积液)呀,要尽早诊断,把水放掉,否则会造成粘连,影响功能;眼结核:如果不及时治疗,可以致盲哦,千万要当心。。。
结核病主要是通过呼吸道传播的,如果您的身边有肺结核患者,要注意感控措施,比如房间里多通通风,肺结核患者不要随地吐痰。如果在疾病的活动期、传染性比较明显的时候,强烈建议肺结核患者最好戴上口罩!
从全球 来看,结核病高发于人口稠密、经济欠发达地区,比如非洲、印度、中国。我们中国,历来就是一个结核大国,到现在发病率依然不低。我们遇到过很多经济不发达地区来的患者,平时不注意检查身体,等到来看病的时候,很多都已经结核全身播散,很严重了。我们也遇到过很多经济发达地区(比如上海本地)的患者,工作辛苦,学业劳累,抵抗力下降,得了结核病的,绝不少见。
大多数结核病患者经过规范的抗结核治疗,是可以康复的。但万事要早,看病千万不能耽误。拖到后面,等结核菌把各个器官都侵蚀完了,就难办了。如果您有发热(反复低热更常见)、盗汗、乏力、明显消瘦,甚至有咳嗽咳痰、腹痛腹胀、淋巴结肿大,不妨筛查一下结核病。
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尿路感染是非常常见的一种疾病。几乎所有人在一生中都曾经发生过尿路感染。常见的症状是尿频、尿急、尿痛(尿路刺激征),如果不严重,通过多喝水、勤排尿,抵抗力比较好的人可以自行康复;如果比较严重,大多可以通过口服抗生素缓解。但少数情况下,尿路感染可以从下尿路(尿道+膀胱)向上侵袭,感染播散至上尿路(输尿管+肾脏),细菌甚至可以进一步血行播散,造成全身其他部位的感染(脑脓肿,肝脓肿等迁徙性感染灶)。
给大家讲讲我经历过的一个案例。曾接诊过一个老伯伯,六十多岁,刚发病的时候曾经有一过性尿痛、发热,查了尿常规,尿白细胞很高,他也没在意,不规范地用了点抗生素,过了几天复查尿常规恢复了正常,但还是有反复发热。拖了好久,老伯伯屏不住了,因为他不仅发热,还出现了头痛,来到我们科就诊。收治入院后,他的头痛越来越明显,我们怀疑尿路感染细菌已经全身播散,引起了细菌性脑炎,于是做了腰椎穿刺,果然,脑脊液里蛋白、白细胞都明显升高,脑脊液里也检测到了大肠埃希菌——尿路感染相关的最常见的细菌。
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