肾区这个位置突然之间会出现抽疼方面的临床症状，可能是急性肾炎方面的问题，也可能是肾脏有结石的问题所致，也可能是腰椎小关节功能紊乱所致，也可能是腰肌肉劳损方面的问题，也可能是腰部筋膜炎方面的问题，也可能是腰椎间盘突出压迫神经根所致。

所以肾区出现了抽疼方面的临床症状，需要及时检查治疗，以免延误病情。需要做腰椎 CT 或者磁共振，泌尿系统彩超，抽血做血常规及肝肾功能测定的检查，详细的了解一下这几方面的情况，根据检查结果选择药物，药物治疗是基础。

在药物治疗的基础上，患者病情稳定了还需要配合做相关的康复治疗，比如说针灸，推拿，中频，超声波的治疗，综合性的处理，这样治疗才有效果。减少坐的时间，适当的腰部活动锻炼，要注意身体的防风保暖，不要直接吹空调吹风扇，要及时处理，以免延误病情。

门静脉血栓是肝硬化常见并发症，现结合近期《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年，上海）》，分析肝硬化门静脉血栓领域存在的一系列分歧，指出临床抗凝治疗面临的困难与挑战，为临床进一步探索肝硬化门静脉血栓的规范管理提供参考。

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）是肝硬化最常见并发症，发病隐匿，常在体检或肝癌筛查过程中偶然被发现[1-2]。不少研究结果表明 PVT 可增加肝硬化患者出血率、内镜下急性出血控制失败率、再出血率及出血后的 6 周病死率，并会明显增加肝移植的手术难度、术后并发症发生率及病死率[1-4]。因此，不少专家提出肝硬化 PVT 应当积极治疗[5]。近年来的研究结果显示抗凝、经颈静脉肝内门体分流术（transjuglar intrahepatic portosystem shunt，TIPS）可促进门静脉再通[1，5-6]。但由于肝硬化患者出血与血栓风险并存，且部分肝硬化 PVT 可自行消退；同时对抗凝导致出血等并发症风险增加的恐惧，常常导致临床医生选择不治疗肝硬化 PVT[7]。因此对于肝硬化 PVT 患者究竟哪些人群需要治疗、何时启动治疗、选择何种方式治疗缺乏统一认识。近期中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组基于最新的研究证据，组织国内相关专家制定了《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年，上海）》，首次系统阐述了肝硬化 PVT 的流行病学、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估和治疗策略，对进一步规范肝硬化 PVT 的临床诊疗实践具有重要指导意义[1-2]，但肝硬化 PVT 的抗凝治疗仍面临不少困惑与挑战。

1、PVT 是否影响肝硬化患者的预后

尽管不少的回顾性或前瞻性研究、荟萃分析结果显示 PVT 可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤和肝移植术后死亡的风险，但需要注意的是这些研究存在一定的缺陷[8]：（1）研究人群的异质性大：肝硬化 PVT 的分期、严重程度与范围对预后的影响有显著差别，但不少研究在评价 PVT 对肝硬化预后的影响时，没有根据 PVT 的分期、严重程度与范围等进行评估，在某些研究中部分或分支 PVT 病例被排除，而某些研究又将部分性和阻塞性 PVT 病例纳入；（2）回顾性研究为主：尽管共识意见参考并分析样本量大且有代表性的原创性研究和荟萃分析结果，但我们需要注意这些发表的荟萃分析结果，可能是在没有随机化的情况下，将选择治疗的队列数据与未选择治疗的队列数据相结合，加剧了患者选择的偏倚风险[9-10]。近期来自国内的研究结果显示在急性失代偿期肝硬化患者中，PVT 的存在并不增加患者 1 年病死率[11]。因此未来仍需要设计良好的前瞻性对照研究进一步明确 PVT 对肝硬化患者预后的影响。《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年，上海）》提出了评估肝硬化 PVT 的分期、严重程度及转归的标准[1-2]，有利于在今后的研究中统一诊疗标准，克服既往研究中的缺陷，减少偏倚风险。

2. 如何早期识别肝硬化 PVT 人群

肝硬化 PVT 的风险因素除了与门静脉血流速度降低、局部血管损伤、易栓症有关外[1-2]，更主要与肝硬化患者的凝血功能处于不稳定、不安全的平衡有关。一方面肝硬化患者由于肝功能减退，凝血谱紊乱，表现为血小板及凝血因子减少，易于出血；但另一方面又存在抗凝蛋白（如抗凝血酶 III、蛋白 S 或蛋白 C）的减少，以及促凝因子（如凝血因子 VIII 或 von Willebrand 因子）的增加，尤其是 FVIII/PC 比值增高可反映肝硬化高凝状态[12-13]；同时肝硬化患者对血栓调节蛋白的抗凝作用存在抵抗性，也可增加肝硬化血栓形成风险[14]，再加上感染、肾功能不全等因素则进一步增加血栓形成风险。因此凝血酶原时间、国际标准化比值、血小板计数等传统的监测凝血功能的参数，对于预测肝硬化患者出血与血栓形成方面的价值非常有限[15]。目前尚缺乏精准预测肝硬化 PVT 风险的模型。有研究结果显示旋转式血栓弹力测定、血栓弹力图和凝血酶生成测定等可全面监测凝血功能[16-17]，但其在预测肝硬化 PVT 风险方面的价值还需进一步研究。肝硬化患者来自门静脉、腹腔及肠道的炎症也是增加门静脉血栓形成风险的重要因素[1-2]。一方面肝硬化患者常伴有高水平的肠源性内毒素，可增加门静脉系统的凝血酶生成能力与血小板的高活性，促进血栓形成[18]；另一方面炎症区域激活的中性粒细胞胞外杀菌网络可直接增加血栓形成风险。“上海共识意见”首次明确提出门静脉、腹腔及肠道炎症可能是肝硬化门静脉血栓形成的重要危险因素[1]。近期 Huang 等[19]、Nery 等[20]先后发现肝硬化 PVT 患者白细胞介素 -6 水平明显升高，并在矫正非选择性 β- 受体阻滞剂的应用、饮酒史、门体侧支循环建立、食管静脉曲张≥ 2 级、腹水、终末期肝病模型评分≥ 13 和脾大等混杂因素后，多因素 Cox 回归分析结果显示白细胞介素 -6 水平高于 5.5 pg/ml 和淋巴细胞计数低于 1.2×10⁹/L 是门静脉血栓形成的独立预测因素[20]。上述研究对于早期如何识别肝硬化 PVT 风险人群有重要指导意义，未来仍需要更多的前瞻性研究以探讨肝硬化 PVT 的早期识别标志物。

3. 失代偿期肝硬化 PVT 患者是否应进行抗凝

失代偿期肝硬化患者 PVT 患病率为 8% ～ 25%，显著高于代偿期肝硬化患者（< 1%)。代偿期肝硬化 PVT 患者，促凝因子和抗凝因子之间的平衡相对稳定，而失代偿期肝硬化 PVT 患者，促凝与抗凝之间的平衡非常脆弱，是否应该进行抗凝治疗目前争议较大。赞成抗凝治疗的专家认为：（1）失代偿期肝硬化患者体内合成的抗凝因子如蛋白 C 和 S 减少，促凝因子如 VIII 因子、凝血酶、组织因子和血管性血友病因子增加，总体导致血栓前状态；（2）尤其是在静脉曲张出血患者中，PVT 的存在是 5 d 治疗失败（定义为再出血、无法控制的出血或死亡）的重要独立预测因素；（3）尽管移植前肝硬化 PVT 不影响等待移植患者的病死率，但显著增加移植后病死率；（4）现有证据显示抗凝治疗不增加肝硬化患者的不良后果：失代偿期肝硬化 PVT 患者进行抗凝治疗不仅仅促进门静脉再通，还可降低进一步失代偿率和病死率，并可能带来潜在的额外益处，如降低肠道细菌移位及促炎细胞因子水平等[7]。而反对抗凝治疗的专家认为[8]：（1）目前还没有充分的证据表明抗凝治疗可导致更高的 PVT 完全再通率：一方面肝硬化 PVT 尤其是部分阻塞患者存在较高的自发性再通率，另一方面已发表的支持抗凝治疗提高 PVT 再通率的研究存在纳入证据质量低及发表偏差的影响；（2）肝硬化 PVT 增加病死率和降低移植率可能只是历史上供体选择和手术技术的问题，而目前随着手术技术的进步已得到改善；（3）失代偿期肝硬化 PVT 患者抗凝治疗的额外风险不清楚：现有的支持抗凝的证据主要来自代偿期肝硬化 PVT 患者，这类人群应用抗凝治疗未见出血风险增加，但在失代偿期肝硬化 PVT 患者中的风险尚不明确；（4）目前缺乏可靠的方法来评估抗凝治疗对失代偿期肝硬化患者是否有效：研究结果显示国际标准化比值、抗 Xa7 对于监测维生素 K 拮抗剂及低分子肝素的抗凝效果不可靠，尤其是在失代偿期肝硬化 PVT 患者中如何监测尚无可靠方法；同时一旦启动抗凝治疗何时停止更不清楚，有报道认为部分患者停药可能导致血栓快速再形成。因此在失代偿期肝硬化 PVT 患者中是否进行抗凝治疗，还需要更多的高质量循证医学证据。“上海共识意见”强调抗凝治疗的主要适应证为急性症状性肝硬化 PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓形成的肝硬化 PVT 患者，尤其是对于有肝移植需求的肝硬化 PVT 患者，抗凝治疗的目标在于保持门静脉通畅，阻止血栓进展或延伸至肠系膜静脉[1-2]。非急性症状性 PVT 是否抗凝应进行个体化评估，可根据 PVT 的严重程度、范围和动态演变，酌情考虑是否采取抗凝药物治疗；而对于伴有近期出血史、重度胃食管静脉曲张、严重血小板减少症的肝硬化 PVT 患者应暂缓抗凝[1]。

4. 如何选择肝硬化 PVT 抗凝治疗药物

目前肝硬化 PVT 常用的抗凝药物包括维生素 K 拮抗剂、肝素及新型直接口服抗凝药物[1]。选择何种药物抗凝，需要根据患者的疾病阶段、严重程度、药物的经济效益比来确定。代偿期肝硬化 PVT 患者使用华法林、低分子肝素和直接口服抗凝药物通常安全有效，但失代偿期肝硬化 PVT 患者存在凝血酶原时间、国际标准化比值延长，血小板减少，如何监测药物的安全性是临床面临的困境，同时失代偿期 Child-Pugh C 级肝硬化患者应用直接口服抗凝药物的安全性和疗效尚需进一步评估[1]。因此未来仍需加强如何早期预测、有效监测肝硬化 PVT 抗凝治疗中的出血风险，旋转式血栓弹力测定、血栓弹力图和凝血酶生成测定能否作为有效的监测与评估手段尚需更多的证据。

5. 如何确定肝硬化 PVT 抗凝治疗的疗程

关于肝硬化 PVT 抗凝治疗的疗程仍存在争议，比较一致的共识是肠系膜静脉血栓或既往有肠缺血或肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的肝硬化 PVT 患者，需要长期抗凝治疗[1-2]。但对于上述情况以外的非症状性肝硬化 PVT，启动抗凝治疗获得门静脉再通后需要继续抗凝治疗多长时间、停药的指征是什么，尚未达成共识；对于抗凝治疗后门静脉未再通的患者，抗凝治疗多长时间可确定为抗凝无应答，亦缺乏相应的证据；对于抗凝治疗成功后的病例停药后是否会复发也需要定期监测。因此进一步探索抗凝治疗的疗程，明确停药指征，亦是临床肝硬化 PVT 抗凝治疗过程中亟待解决的问题。

参考文献

[1] 中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组 .《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年 , 上海）》[J]. 中华消化杂志 , 2020, 40(11 ): 721-730. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20201112-00612.

大多数病情较轻者停药可逆转，偶可出现高血压脑病、脑血管意外和肾功能不全等严重并发症。

因此，在应用下列药物时应重视药源性高血压的发生，在高血压患者降压治疗无效时也应注意是否有应用这些药物。

激素类药物

• 肾上腺皮质激素
• 去氧皮质酮等盐皮质激素可促进远端小管对钠的重吸收和钾的排泄，致低钾性高血压，而泼尼松等糖皮质激素可引起水钠潴留，促进肝脏合成血管紧张素原，增加 RAAS 活性，导致血压升高。

临床使用应严格掌握适应证，避免长期大量使用。对于这类药物引起的血压升高，可选用利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）降压治疗。使用降压药物期间，应密切监测血清钾指标，避免出现低钾血症的情况。

性激素

雌激素、孕激素及口服避孕药均可引起血压升高。其中雌激素最易引起高血压，主要是促进水钠潴留，使血管内液体向组织间隙转移，减少循环血量从而兴奋交感神经所致。除此之外，雌激素还可使血浆肝源性和肾源性血管原浓度增加，从而导致血压进一步升高。

因此对血压高者应尽量避免口服避孕药，对于口服避孕药引起的血压升高，建议立即停药，一般停药 3~6 个月血压会慢慢恢复。如果 3~6 个月后血压未见好转，可选用β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI 降压。

非甾体抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs 引起血压明显升高主要见于服用 NSAIDs 的高血压患者，特别是老年、糖尿病和肾功能不全者在服用 NSAIDs 期间引起血压升高的情况较多，对于血压正常者影响较小。

机制是 NSAIDs 能够抑制环氧化酶活性，阻碍前列腺素的合成和释放，导致血管收缩和水钠潴留。另外还可以拮抗β受体阻滞剂、利尿剂和 ACEI 等降压药物的降压作用。

不同种类的 NSAIDs 对血压影响存在一定的差异。选择性 NSAIDs 升压作用比非选择性 NSAIDs 强，以罗非昔布升高血压的作用最明显，非选择性 NSAIDs 以萘普生、吲哚美辛和吡罗昔康对血压影响最大。

大剂量使用 NSAIDs 期间，必须监测血压，并根据对血压影响的程度酌情选用。对于这类药物引起的血压升高，通常情况下停药后血压会慢慢恢复。因可拮抗β受体阻滞剂、利尿剂和 ACEI 等药物的降压作用，故不宜联用。

免疫抑制剂

免疫抑制剂主要用于治疗器官移植后排斥反应和自身免疫性疾病。其中以环孢素最易引起血压升高，主要是由于升高肾脏血管内皮素水平，降低肾小球滤过率，抑制前列腺素的合成和释放，促进血管收缩所致。

环孢素导致的血压升高可以导致血压昼夜节律紊乱，容易失去正常夜间血压下降规律或出现夜间血压升高的情况。

对于环孢素引起的血压升高，首先建议减量使用，观察血压变化，如减量后血压未见好转，可选用钙通道阻滞剂（CCB）降压治疗。

抗抑郁药

以单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药最易引起血压升高。苯乙肼、异唑肼等单胺氧化酶抑制剂通过抑制单胺氧化酶活性，使儿茶酚胺类物质和 5-羟色胺蓄积引起血压升高，而丙米嗪、阿米替林等三环类抗抑郁药则是通过抑制去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取，从而增加突触间隙的浓度，起到拟交感的作用，促使血压升高。

对于这两类药物引起的血压升高，通常减量使用后血压会得到一定控制，如果减量后血压未见好转，建议停药或选用β受体阻滞剂降压。

麻醉药

氯胺酮、丙泊酚等麻醉药可阻断迷走神经和兴奋交感神经而使血压升高，大剂量应用利多卡因可使血压一过性升高。

对于这类药物引起的血压升高，一般停药 24 小时内血压会逐渐恢复，如血压未得到有效控制，可选用 CCB 降压治疗。

抗肿瘤药物

贝伐珠单抗、紫杉醇、顺铂是最易引起血压升高的抗肿瘤药物，通过使 NO 生成减少，激活内皮肽-1 系统，致急性肾衰竭，使肾素水平升高促使血压升高。

对于这类药物引起的血压升高，建议选用 ACEI、β受体阻滞剂降压治疗。

除上述药物易引起血压升高外，苯妥英钠、山莨菪碱、氯氮平、奥利司他、左甲状腺素、甲氧氯普胺及某些抗感染药物等也可引起血压升高，但作用机制尚不明确，临床应用中也应格外注意。

药源性高血压是继发性高血压的一种，也是引起难治性高血压的重要原因。因此在选用药物时应询问患者既往用药情况以及是否有高血压病史，尽量避免使用可能会引起血压升高的药物。

一旦诊断为药物性高血压，应立即减量或停用可能引起高血压的治疗药物，并根据不同药物所致的高血压结合患者情况选用合适药物进行治疗。对降压药物引起的反常性高血压要仔细查找基础疾病并积极治疗，同时可换用其他降压药物。

另外，药源性高血压可出现高血压脑病、脑血管意外和肾功能不全等严重并发症，对有并发症的患者应积极处理。

肾病综合征有哪些病理类型?

原发性肾病综合征病理类型有多种，常见的有下面四种，而比较常见的是前面三种，虽然临床表现相类似，但不同病理类型的肾小球病变是非常不同的，治疗效果也预后也不同，这就是为什么对首次诊断的肾病综合征常常建议病人做肾活检的原因。

• 微小病变型肾病：这是一种比较轻的病理改变。儿童及青少年多见，60 岁以上的患者发生率也比较高。绝大部分使用激素有效，但易复发，复发率可以高达 50%。对于经常复发或呈激素依赖型患者，必要时需要用环磷酰胺或其它免疫抑制剂治疗。
• 特发性膜性肾病：40 岁以上中老年人多见，起病隐匿，肾功能损害的进展慢，但非常容易出现血栓栓塞的并发症。治疗方面，部分患者保守治疗有效，单独应用激素常无效，激素+免疫抑制剂治疗能使部分患者达到临床缓解。对于治疗效果的判断，则不一定追求尿蛋白完全转阴，即达到完全缓解（尿蛋白量≤0.3g/天），部分缓解（尿蛋白≤3.5g/天或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L）同样能有效地改善患者预后。
• 局灶-节段性肾小球硬化：多发生在儿童及青少年，男多于女。多数局灶-节段性肾小球硬化症呈慢性进展，最终出现肾衰竭，少数患者病情进展较快，较早出现肾衰竭。治疗上不主张单用激素，激素+环磷酰胺或环孢素 A 或霉酚酸酯治疗，能使部分患者达到临床缓解。
• 系膜毛细血管性肾小球肾炎：本病理类型比较少见，主要见于少儿及青年，部分患者可起病于上呼吸道感染之后。常伴较严重的贫血和肾功能减退，大多数病人预后差。病情常进展迅速，约 50%的病人在 10 年内发展至终末期肾衰，一旦发生，及时找专科医师诊治至关重要。

Schatzker 分型是当前应用最为广泛的分型，将胫骨平台骨折分为 6 型。I、Ⅱ、Ⅲ型是低能量暴力骨折，Ⅳ、V、Ⅵ型是高能量暴力骨折。

（1）I 型：外侧平台劈裂骨折无关节面塌陷，多发生于年轻人。骨折移位时常有外侧半月板撕裂，或向四周移位或半月板嵌入骨折间隙。

（2 )Ⅱ型：外侧平台劈裂关节面压缩骨折，多发生于 40 岁或以上的患者。

(3）Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折。压缩部分常位于关节中心部位，由于压缩部位大小和压缩程度的不同及外侧半月板损伤情况的不同，这种损伤可以是稳定或不稳定骨折。外侧和后侧的关节面压缩比中央压缩更加不稳定。

(4）IⅣ型：高能量暴力骨折类型。胫骨内侧平台骨折，这种损伤由中等至高能量暴力致伤，Ⅳ型骨折常合并膝关节脱位、血管损伤，因此需仔细检查。

(5 )V 型：高能量暴力损伤双侧平台骨折。合并血管神经损伤。

(6）Ⅵ型：高能量暴力损伤双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离，在 X 线片上常显示为粉碎爆裂骨折，常合并膝部软组织严重损伤、筋膜间室综合征和严重神经血管损伤。

Bennett 和 Browner 认为，在此 6 型骨折中Ⅱ型骨折有较高的内侧副韧带撕裂发生率，IⅣ型骨折有较高的半月板损伤发生率。

肝硬化是由一种或多种原因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变,临床以门静脉高压和肝功能减退为特征,常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。

引起肝硬化的病因很多，主要有：

• 病毒性肝炎
• 酒精
• 胆汁淤积
• 循环障碍
• 药物或者化学毒物
• 免疫疾病
• 寄生虫感染
• 遗传和代谢性疾病
• 营养障碍
• 原因不明

这些病因都可以引起肝硬化，在我国，主要是病毒性肝炎为主。

　　第一产程

　　医生们在做什么

　　在第一产程中，医生通过观察宫缩（子宫收缩强度、宫缩间隔、宫缩持续时间）、宫颈扩张程度、先露下降情况，估计产程进展顺利与否，同时根据宫颈口开大、先露下降的指标，结合时间参数，绘制产程图以便直观了解产程进展情况。

　　每隔15分钟医生给孕妈咪听一次胎心，并结合胎心监护仪显示的胎儿心率的变化，观察胎膜破裂后羊水的性状等了解胎儿宫内有无缺氧表现。

　　孕妈咪应该怎么做

　　第一产程是养精蓄锐的时候，孕妈咪通常是不需要动用体力的，只要保持稳定的情绪，慢慢适应已经来临的宫缩痛，保持正常的呼吸即可。

　　如果没有胎膜早破出现，或者胎膜虽然已经破裂但胎儿先露已经衔接，孕妈咪宫口开大小于4厘米时，在宫缩间歇期可以离床活动，胎儿的重力作用使胎头对宫颈的压力增加，宫颈扩张加快，可以加速产程进展；如果没有禁忌症，孕妈咪可以采取各种姿势，只要感觉舒适放松就好。疲劳时利用宫缩间歇上床休息，睡觉更好，以保证分娩时有充分的体力和精力。

　　孕妈咪应该少量多次进食一些高热量易消化的食物，每隔2～4小时排便排尿1次，以防盆腔过分充盈妨碍先露下降。

　　活跃期孕妈咪不要这样做

　　刚刚发动的宫缩会引起孕妈咪全身的不适及疼痛，精神紧张的孕妈咪会出现焦虑及恐惧情绪，随着第一产程活跃期的来临，宫缩间隔越来越短，宫缩强度越来越强，抑制力弱的孕妈咪在宫缩时会大喊大叫，少数孕妈咪甚至又蹬又踹，造成体力消耗过多，容易诱发子宫收缩乏力，宫颈水肿，产程延长。同等条件下产程越短，孕妈咪自然分娩的成功率越高。

　　医生的对症处理

　　对于宫颈水肿的孕妈咪，医生可以通过静脉注射、宫颈封闭解痉药物给予解决；而有些宫颈水肿是因为枕位不正造成的。一方面孕妈咪会宫颈水肿，另一方面会过早出现屏气及大便感，孕妈咪宫缩时不由自主地向下使劲，出现这种情况医生通常根据检查提示的体位，让孕妈咪左、右侧卧位或侧俯卧位，微躬腰部，含胸曲膝，大腿上收与脊柱纵轴成直角，腹前侧壁贴向床垫，予以纠正。

　　第一产程中如果宫缩强度不够，医生往往通过静滴缩宫素来加强宫缩力，如果出现不协调性宫缩、假宫缩，或孕妈咪过度疲劳估计产程还很长时，可以通过给予镇静剂让孕妈咪充分休息后再加强宫缩以达到减少并发症、自然分娩的目的。

　　通常第一产程时间最长，如果孕妈咪能熬过第一产程，一般胎位转为正常的话，孕妈咪大多都能走向成功的彼岸，自然娩出胎儿。

　　第二产程

　　第二产程时限相对较短，是孕妈咪大显身手的时间。孕妈咪宫颈口开全（开大10厘米）后，医生首先指导孕妈咪在宫缩间歇期上产床并摆好体位，即双脚蹬在产床脚架上，双侧髋、膝关节屈曲，使大腿尽可能贴近腹部并外展，排空大小便。

　　此期宫缩强度达到最大值，宫缩间歇期短，宫缩持续时间长，但令人高兴的是宫口开全后，孕妈咪宫缩痛会明显减轻。

　　孕妈咪该做些什么

　　正常情况下此时胎儿先露部已经下降进入骨盆腔，胎儿先露部压迫直肠及膀胱可以反射性引起孕妈咪产生便意，此时孕妈咪需要配合医生，宫缩时深吸气并屏气像解大便样向下用力促进胎儿一点点下降；

　　宫缩间歇时，呼气，全身充分放松，抓紧时间休息，进食一些热量高的流质食物；

　　当胎头已经嵌在阴道口即胎头着冠后，宫缩再来时，孕妈咪应张口哈气，待宫缩后屏气用力，目的是充分扩张会阴，防止会阴损伤。

　　医生会做什么

　　此期是全程胎心监护，通过胎心监护时时了解胎儿有无缺氧表现，如果宫缩欠佳，可通过按摩乳房、刺激乳头来诱发宫缩，通过使用增强子宫收缩力的药物来加强宫缩。

　　医生会帮助孕妈咪完成胎头俯屈及仰伸，并保护会阴不发生损伤，如果会阴条件差的可选择会阴切开，对于突然出现的胎心异常，经变换体位、吸氧，胎心改善不理想的，可使用器械助产及早结束分娩，如果有胎儿宫内窘迫风险的，可以进行急诊剖宫产术结束妊娠。

　　第三产程

　　第三产程对孕妈咪来说是喜悦的时刻，胎儿已顺利娩出，医生会清理新生儿的口鼻黏液，处理宝贝的脐带，常规查体后把新生儿穿扮一新送到妈咪的怀里，这对精疲力竭的新妈咪来说是莫大的安慰，也是临床常说的早接触，可以达到稳定新妈咪情绪的作用。

　　此期时间短，医生需要在孕妈咪配合下把胎盘完整娩出，给予缩宫素静脉推注促进子宫收缩，减少产后出血，同时仔细检查软产道有无延裂，细心缝合侧切伤口。

　　第四产程—产后2小时

　　现在临床提出第四产程的观点，是指胎儿胎盘娩出后的2小时时间，此时医生会定时监测孕妈咪血压、脉搏、呼吸、阴道流血等生命体征变化，适当给予补液治疗。

　　妈咪应彻底放松自己，进食易消化食物，和小宝贝进行早期目光交流、肢体接触，并在产后半小时给宝贝哺乳即早开奶。

　　产科医生温馨小提示

　　自然分娩某种程度上也是一种体力劳动，所以孕前女性就应有意做一些相关的锻炼。

　　对抑制力差的孕妈咪，可以选择导乐分娩或家属陪伴分娩，家属陪伴可以减轻孕妈咪对产房的陌生感，随意的聊天可以分散产妇对阵痛的注意力，充分调动产妇的主动性，提高对宫缩痛的耐受力。

　　导乐分娩是由有经验的助产士担当，在产程中可以给孕妈咪详细的讲解和指导，让产妇有信任感和安全感，可以加速第二产程的进展。

　　现今产房中经常会播放一些轻音乐、流行音乐，悠扬的音乐可以使孕妈咪进入一种陶醉放松的状态，暂时忘却疼痛和恐惧，有利于加速产程的进展。

痛风，作为一个慢性病，其实原因都不太清楚，吃也不是主要因素。不然，女性吃货个个都患痛风了，事实上女性在有月经和绝经后十年，几乎不患痛风。

临床研究发现，有痛风家族病史的患者痛风发作频率相对更高，血尿酸更高，且发病年龄提前。痛风是多基因遗传病，遵循孟德尔遗传定律，除了直接参与嘌呤合成代谢途径的基因异常导致高尿酸血症和痛风之外，其他碳水化合物（如糖酵解、葡萄糖、胰岛素和脂类）代谢通路紊乱，也能间接地影响嘌呤的代谢和尿酸的转运。

然而，痛风会受到遗传因素以外的如环境干扰等多种复杂因素影响。这些干扰包括摄入过多高嘌呤食物如啤酒，红肉和海鲜，以及摄入大量甜味饮料。这些食物可在肝脏代谢时导致嘌呤生成增加；代谢综合征患者胰岛素水平升高，肾脏尿酸排泄减少；利尿剂特别是噻嗪类，可通过影响肾脏对尿酸的排泄继而导致高尿酸血症，所以饮食等环境因素是一方面，但不是绝对的。

健康宣教、心理支持和饮食指导依据文化程度、家庭状况、对疾病治疗的态度、精神及意识状态、家庭支持程度等对患者进行健康宣教。治疗前告知患者及家属放疗的常见不良反应、预防措施和治疗方法，使患者充分了解并积极配合治疗和护理。告知患者及家属放疗的相关并发症，提高患者对放射性直肠炎的了解，从而做到早发现、早治疗。

肿瘤患者多伴有焦虑、抑郁等不良情绪，放疗后导致的放射性直肠炎可进一步加重患者的心理负担。因此，需加强对放疗患者的心理护理，积极主动与患者沟通交流，缓解患者的消极态度和不良心理情绪，避免患者因不良心理状态而加重并发症的发生风险。多对患者进行鼓励，以帮助其树立战胜疾病的信心，避免因发生放射性直肠炎而影响放疗效果，提高临床治疗效果[9]。与患者接触时，应细致观察患者的情绪变化，发现患者存在不良情绪，应及时与患者进行有效沟通。治疗或操作前均应与患者沟通交流，以能建立良好的医患、护患关系，可帮助缓解患者的不良心理问题[10]。

心理护理对预防晚期宫颈癌放疗患者放射性直肠炎尤为重要，可帮助患者建立战胜疾病的信心，促使其积极配合治疗，并缓解其不良心理情绪，以保证治疗效果，从而达到预期治疗的目的。指导患者注意饮食卫生，多进食清淡、易消化的食物，尽量避免食用对胃肠刺激性较大的食物及易产生气体的食物，避免进食生冷或凉拌类食物，以免引起肠道过敏[11]。告知患者注意合理安排饮食的重要性，鼓励患者多进食高营养、高蛋白、高维生素类食物，保持大便通畅，养成定时排便的习惯。放疗后若出现恶心呕吐需少食多餐，进食温凉的流食或半流食，易于消化吸收。

脾功能亢进是一种临床综合征，主要表现为脾肿大和血细胞减少。可因血细胞减少出现贫血、感染和出血倾向，简称脾亢。

现阶段，脾脏切除手术是该病最主要的治疗手段，术后症状可明显缓解。患者主要表现为脾大，外周血细胞减少，出现贫血、免疫力受损、出血等症状。轻中度肿大往往无症状，可在体检时发现。明显增大时可出现腹部不适，如饱胀感、挤压感、牵拉感或胃肠道症状。

需要注意的是，不同疾病导致的脾大程度和性质不尽相同。一般而言，疾病晚期脾脏质地较硬，肿大明显。但脾大的程度与病情的严重度不一定成正比。

原发性脾功能亢进可行脾区放射治疗，或脾部分栓塞术治疗，疗效不明显可行脾切除手术；继发性脾功能亢进以治疗原发病为主，原发病治疗困难或效果不明显者，可行脾切除手术。

那是一个晴朗的午后，我坐在电脑前，心情有些沉重。我是一位61岁的女性，最近发现自己的甲状腺有一个结节，医生建议进行穿刺检查。由于工作原因，我无法前往北京就医，于是选择了线上问诊。在这过程中，我遇到了一位非常负责任的医生，让我对互联网医疗有了新的认识。

在详细了解了我的病情后，医生耐心地解答了我的疑问，并告诉我穿刺检查的必要性。他告诉我，虽然穿刺门诊就可以进行，但由于我之前有严重的过敏反应史，建议我在内蒙古当地的三甲医院先进行超声检查，然后再来北京进行穿刺。

我感到十分安心，因为医生不仅专业，而且非常细心。他提醒我，穿刺后可能需要等待一段时间才能得到结果，并建议我在此期间保持良好的心态。

在医生的指导下，我顺利完成了超声检查，并预约了301医院的穿刺手术。虽然等待结果的过程有些漫长，但当我拿到结果后，医生告诉我，穿刺结果良好，无需担心。这让我对医生的专业素养更加敬佩。

这段经历让我深刻体会到，互联网医疗虽然无法完全替代传统医疗，但它在某些方面确实具有优势。例如，它可以节省患者的时间和精力，提高医疗效率。同时，我也希望更多的医生能够加入互联网医疗的行列，为患者提供更加便捷、高效的医疗服务。

那天，我怀着忐忑的心情预约了线上的甲状腺结节咨询。屏幕那头的医生***，耐心地听我描述了病情，从7个月前的彩超结果到现在的结节变化，他都耐心记录，没有一丝不耐烦。

当我提到结节的问题时，他并没有急于给出治疗方案，而是详细询问了我的身体状况和生活习惯。他告诉我，虽然结节有轻微增长，但根据现有资料来看，恶性的可能性不大。听到这里，我心中的大石头终于落下了。

然而，当我提出是否可以通过穿刺来确定结节性质时，医生却给出了不同的意见。他认为，小的结节穿刺难度较大，且穿刺本身也存在风险，建议直接进行手术治疗。这些建议让我重新审视了自己的决定。

在讨论治疗方案时，医生详细介绍了手术的适应症和可能的风险。他告诉我，如果右侧恶性，手术会根据术中情况决定左侧是否切除。这让我感受到了医生的认真和专业。

在与医生的沟通中，我感受到了他严谨的态度和对患者负责的精神。虽然我没有见过他，但他的专业和耐心让我对他充满了信任。最终，我决定按照他的建议进行治疗。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，即使是在互联网时代，医生的专业素养和医德仍然是至关重要的。感谢***医生，让我在迷茫中找到了方向。

那天，我拖着疲惫的身体走进了京东互联网医院，心中充满了不安。因为最近我发现乳晕处有一粒小小的痛痒点点，让我坐立不安。在互联网医院，我遇到了一位温柔细腻的医生。

医生询问了我的情况，得知孩子已经长大，乳晕的痛痒让我非常困扰。医生耐心地为我检查，询问是否有脓性或血性的分泌物。我用力挤压，果然发现有一点点分泌物流出。

医生告诉我，我的情况与一位在门诊看过的患者相似，可能是局部毛囊感染。他建议我进行乳腺彩超检查，以便进一步明确诊断。

在医生的指导下，我预约了乳腺彩超检查。检查结果显示，我的确是局部毛囊感染。医生为我详细解释了治疗方案，并告诉我需要按时换药，保持伤口干燥。

在治疗期间，医生始终关心我的恢复情况，每次换药时都耐心地为我讲解注意事项。他的专业和关爱让我倍感温暖。经过一段时间的治疗，我的病情得到了明显改善。

如今，我已经康复，乳晕处的痛痒点点已经消失。我非常感激京东互联网医院和那位医生，他们的专业和关爱让我感受到了家的温暖。

那是一个普通的午后，我坐在电脑前，心情有些沉重。近日，我被诊断出甲状腺癌，且已经发生了淋巴结转移。面对这样的病情，我感到无助和迷茫。

在朋友的推荐下，我选择了通过线上问诊的方式，寻求一位经验丰富的甲状腺外科医生的帮助。医生***在京东互联网医院有着良好的口碑，他的专业知识和耐心让我感到安心。

通过互联网医院平台，我向医生详细描述了我的病情，他耐心地倾听并给予了我专业的建议。他说，我的情况需要手术，而且需要在协和医院进行手术，以确保手术的顺利进行。

医生告诉我，如果不在协和医院手术，就不需要再进行检查。但是，在协和医院手术，我需要等待一段时间，因为手术预约需要排队。

我询问医生是否可以在他之前提到的医联体医院做手术，他告诉我，即使是在医联体医院，也需要在协和医院进行复查。医生还告诉我，特需的超声检查可以当天完成，这让我感到有些安慰。

由于我在协和医院的网上预约系统添加信息不成功，无法用我的名字挂号，所以我询问医生是否可以用朋友的身份挂号。然而，医生告诉我，必须是本人才能挂号。

我担心自己的病情，询问医生需要等待多久才能做手术。医生告诉我，如果有超声检查结果，可以立即安排手术。

我感到非常庆幸，因为这意味着我不用再等待很久。我询问医生，如果挂上特需号，是否只需要去一次就可以安排手术。医生告诉我，是的，挂上特需号后，只需要去一次就可以安排手术。

我再次询问医生，我的情况是否需要尽快做手术。医生告诉我，是的，手术越早做越好。

我担心术后的生存情况，询问医生从现在的病理看，术后的生存情况会好吗。医生告诉我，看不出来，只能通过术后病理才能判断。

我还询问了国际部特约门诊的情况，医生告诉我，国际部的手术大概需要半个月左右，费用是普通手术的5-10倍，且不能报销。

通过与医生的沟通，我感到自己的病情得到了很好的控制，我对未来的治疗充满信心。

那天，我拖着疲惫的身体走进了互联网医院，面对着屏幕，心中充满了不安。我是一名普通的上班族，最近脖子按压疼，右侧脖子尤其明显。我尝试着描述我的症状，屏幕那头的医生***细心地询问了我的详细情况，他告诉我，这可能是因为亚急性甲状腺炎引起的。

在医生的指导下，我进行了甲功七项和血沉的检查。结果证实了我的猜测，确实是亚急性甲状腺炎。医生告诉我，这个病并不严重，但需要一段时间的治疗。

医生为我开了止痛抗炎和散结的药物，并告诉我，如果症状加重或者有发热，需要及时复查。他还提醒我，由于我有胃溃疡和十二指肠溃疡，需要特别注意药物的副作用，必要时可以调整治疗方案。

在医生的悉心指导下，我开始了治疗。虽然过程有些痛苦，但我知道，这是为了我的健康。经过一段时间的治疗，我的症状明显好转，脖子不再那么疼了。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。医生的专业和耐心让我倍感温暖，也让我对未来的治疗充满了信心。

那天，阳光明媚，我像往常一样坐在电脑前，突然收到了一条来自互联网医院的消息。是关于我甲状腺结节的咨询。我心中有些紧张，但更多的是期待，因为我知道，这可能是解决我心中疑问的钥匙。

我打开对话框，里面是那位来自甲状腺外科的医生。他首先问我：“你好，有什么可以帮助你的吗？”我简要描述了我的病情，他说：“可以做一个穿刺，这样我们可以更准确地判断结节的性质。”我立刻回复：“我现在正在吃中药调理。”他耐心地回复：“良性的就观察，恶性的手术。”听到这里，我心中的一块大石落地。

接下来的对话中，医生耐心地解答了我的疑问，告诉我穿刺没有影响，而且如果是良性的，恶化的几率不大。他还告诉我，病理结果出来后可以找他复诊。那一刻，我感受到了医生的专业和温暖。

随着时间的推移，我再次与医生联系，询问是否可以考虑消融手术。医生告诉我，没有必要，何必花这个费用处理一个良性的结节。我有些担心，他安慰我说：“不用担心，恶化的几率不会很大，前提是证实一下性质。”我心中的一块石头再次落地。

医生还告诉我，吃中药不能调节，也不会消失。我有些失落，但他又安慰我说：“不用纠结，手术以后，只要按时复查，一般不会有太大影响。”听到这里，我心中的紧张感减少了。

在医生的指导下，我决定等待病理结果出来后再做决定。最后，医生还告诉我，如果需要做病理，可以挂甲状腺外科。那一刻，我感受到了医生的细心和专业。

整个过程中，我感受到了医生的耐心和专业。他不仅给我提供了专业的医疗建议，还给了我很多心理上的支持。我知道，无论结果如何，我都将勇敢面对。

那天，我像往常一样坐在电脑前，等待着体检结果。当我看到“甲状腺过氧化物酶抗体高”这一项时，心里不禁有些紧张。于是，我拨通了京东互联网医院的电话，预约了一位甲状腺外科的医生。

电话那头，医生的声音温和而专业。他详细询问了我的症状，然后告诉我，虽然抗体数值偏高，但超声结果显示甲状腺正常。他解释说，这可能是我患有桥本甲状腺炎的迹象，这是一种常见的疾病。

医生告诉我，只要激素水平稳定，抗体的高低并不影响健康。他建议我定期复查，每半年一次。他还告诉我，可以适当服用硒酵母片来降低抗体水平，并要求我采取低碘饮食，少吃海产品，避免吃海带紫菜虾皮等食物。

在咨询的过程中，我感受到了医生的耐心和细心。他不仅耐心解答了我的疑问，还给了我很多实用的建议。他告诉我，这本身就不是严重的疾病，只要按时复查，注意饮食和生活习惯，就可以保持健康。

在医生的鼓励下，我心中的紧张感渐渐消散。我决定按照医生的建议去做，定期复查，注意饮食和生活习惯。我相信，在医生的帮助下，我一定可以战胜疾病。

那天，我带着母亲走进了这家互联网医院，她的身体状况让我担忧。母亲患有高血压，最近身体无力，经常感到饥饿，脖子颈椎疼痛，偶尔还会头晕。我看着她，心里充满了不安。

医生***耐心地询问了母亲的病情，他温和的声音让我感到一丝安慰。当我提到母亲的良性小结节和之前没有甲亢的检查结果时，他告诉我这些都不会有症状，但为了排除其他可能性，建议我再进一步检查其他指标。

在母亲的犹豫中，我提到了过氧化酶和球蛋白抗体，医生说查不查都一样，这些不会出现症状。然而，当我询问如果母亲目前有乏力、入睡困难、虚汗等症状，他会推荐进行哪方面的检查时，他果断地建议我检查血糖。

我提到母亲之前有过入睡困难的情况，并提到了她曾经因为吃了某种药物而血压突然变低，停药后情况有所好转。医生告诉我，抗焦虑的药物可能会影响睡眠和乏力，但母亲最近已经停掉了这种药物。

母亲提到她长期入睡困难，脊椎和脖子那边涨涨的，但脑部磁共振检查一切正常。医生说，这可能是由于颈椎问题导致的，建议她注意休息和调整生活习惯。

当我询问是否需要做肠镜时，医生告诉我，因为母亲一饿就会晕，建议挂点糖水来避免这种情况。他还说，无痛胃肠镜一起做的话，需要消化内科医生和麻醉科医生评估过。我了解到，肠镜是常规体检筛查的一部分，一般没做过的都推荐做。

在医生的耐心解答和关心下，我感到非常安心。我知道，即使是在线上，也能得到专业、贴心的医疗服务。感谢医生***的细致入微和耐心，让我和母亲都感到温暖和安心。

那个午后，阳光透过窗户洒在安静的诊室里，我，一位来自浙江杭州的患者，带着对甲状腺疾病的疑虑，踏进了京东互联网医院的咨询室。

医生***，一位甲状腺外科的资深专家，温和地向我询问了我的病情。我讲述了之前的手术经历，那次4b切除的经历让我至今记忆犹新。医生耐心地听我讲述，然后告诉我，4b可能是不好的，并询问了手术的具体情况。

医生告诉我，我的甲功和b超结果都显示正常，这让我松了一口气。然而，医生也提到了一个让我有些担忧的问题——抗体值偏高。医生告诉我，这个值虽然偏高，但并没有太大的意义，不会对身体产生任何影响。

我了解到，手术后抗体值偏高是常见现象，特别是对于我这样的女性患者。医生建议我增加药物剂量，每天增加半片。我有些担心药物增加会影响身体，但医生告诉我，不会的。

在医生的指导下，我按时调整了药物剂量。虽然只是一次简单的线上问诊，但我深深感受到了医生的专业和关怀。医生不仅给予了我专业的治疗建议，还耐心地解答了我的疑问，让我对病情有了更深的了解。

这次线上问诊的经历让我对京东互联网医院有了更深的认识。在这里，我可以随时随地与医生进行交流，不再受时间和地域的限制。我相信，随着互联网医疗的发展，会有越来越多的患者受益。

那是一个平凡的周末，我像往常一样在浙江杭州市家中休息。突然，手机里的一条信息打破了宁静，是我半年前的体检报告。我看到了那几个字眼——甲状腺结节4类，心中不禁一阵慌乱。虽然做过彩超和CT，但我还是决定找一位医生咨询一下。

我选择了京东互联网医院，通过线上问诊的方式，与一位甲状腺外科的医生进行了沟通。一开始，我紧张地描述了我的症状和检查结果，医生耐心地听我讲完，然后询问了我一些问题。他告诉我，我的结节都是良性的，不需要进行手术，只需要半年复查一次。

在咨询过程中，医生的态度让我感到非常安心。他不仅详细解答了我的疑问，还非常关心我的感受。当我询问结节的大小是否会影响健康时，他耐心地解释说，只要结节不增大，就不会对食道或气管造成压迫。当我表示想要手术切除时，他考虑到了我的年龄和身体状况，认为没有必要进行手术。

在医生的指导下，我逐渐放下了心中的顾虑。他告诉我，如果结节在以后的日子里增大了，再考虑手术也不迟。我非常感激这位医生的专业和耐心，他的建议让我对病情有了更清晰的认识。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的优势。无论是在时间上还是在空间上，它都为患者提供了极大的便利。而且，医生的专业素养和耐心让我对病情有了更深的了解，也让我对未来的生活充满了信心。