肾穿刺活检术是一种创伤性检查，主要有明确诊断、指导治疗、估计预后的临床意义，是我们肾科常用的一种检查手段，也是“金标准”。虽然肾穿刺有很多好处，但是毕竟也有一定的并发症，有些情况是不需要急着做肾穿刺的。

1.单纯的血尿患者，没有蛋白尿和高血压，肾功能也正常的，这种情况不需要行肾穿刺活检，嘱咐定期随访就可以了。

2.对于有血尿、蛋白尿的，肾功能、血压控制好的，但是尿蛋白定量＜1g 的患者，我们可以考虑进行经验性治疗，暂时不行肾穿刺活检。

3.对于病因明确的患者，我们是不考虑行肾穿刺活检的。比喻老年患者，特别是有明确的长期高血压、糖尿病的病史，合并有肾损害，若 24 小时尿蛋白定量水平及尿系列蛋白表现及相关的眼底改变均符合病史的，临床作出高血压肾病或糖尿病肾病等明确诊断的患者，可以不行肾穿刺活检。

4.对于有明显的血尿、蛋白尿的，但超声提示有明显的慢性病变的患者（如肾萎缩明显或皮质变薄的），我们一般也不考虑肾穿刺活检。

5.哪怕有大量蛋白尿的患者，但是孤立肾的患者，安全起见，也是不考虑行肾穿刺活检的。

另外提个醒，肾穿刺是有时效的，曾见过有患者按照三四年前的肾穿刺报告去治病，却越治越坏。时间过去很久之后，肾脏内部的病理可能会发生改变，肾穿刺报告的可信度会降低。所以临床因素多变，我们需要具体问题具体分析，尽量做到个体化的治疗。

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），是一种获得性造血干细胞病，产生的成熟血细胞膜存在缺陷，对补体异常敏感而破坏，引起血管内溶血，临床表现以与睡眠有关的、间歇性发作的血红蛋白尿为特征，是常见的溶血性贫血。指导意见现代医学对阵发性睡眠性血红蛋白尿尚无特殊疗法，以支持和对症治疗为主，避免诱发溶血的因素。本病属良性慢性疾病，经过CD55,CD59等检查，可以确诊PNH。可与一下疾病鉴别:骨髓增生异常综合征(MDS)中的难治性贫血(RA) 可有全血细胞减少(或1系或2系细胞减少)。但骨髓增生活跃，呈现典型的病态造血及染色体改变，巨核细胞不减少。低增生性急性白血病 可表现为全血细胞减少，外周血涂片中见不到原始细胞，骨髓有时亦会增生减低，很易诊断为再生障碍性贫血。但经多部位穿刺及骨髓中找到原始细胞可资鉴别。 急性造血停滞 可表现为血象全贫。发病较急，往往有明确的诱因，骨髓可呈增生活跃，仅2系或2系减少，巨核细胞不缺，病因去除后可自行缓解。孕妇出现阵发性睡眠性血红蛋白尿，很容易出现贫血，皮肤发黄，暗淡，严重贫血者出现烦躁，易怒，建议及时补充血容量，检测孕妇的生命体征。

       工作中经常被问起，为什么患者尿常规检查中蛋白结果与尿蛋白定量结果不一致？对于这个临床常见问题，检验科的解释有时候并不能完全解答临床医生的困惑。今天就综合一下资料，给大家说说蛋白尿那回事！

尿蛋白的检测方法

       1. 常用的定性方法：试纸法（指示剂蛋白误差法）、磺基柳酸法、加热醋酸法。而试纸法由于可自动化、简便快捷、并与其他项目联合检测，被广泛应用。

        2. 常用的定量方法：有用于总蛋白测定的双缩脲法、丽春红 S 法、邻苯三酚红钼络合显色法；有用于白蛋白及其他特种蛋白测定的各种免疫学方法；有用于蛋白成分观察的尿蛋白电泳法。（具体的方法原理在这里不详述，可以参考相关专业书籍）

不同的方法可能得到不同的结果，常见的现象和原因如下：

1. 尿常规蛋白定性阴性，尿蛋白定量升高：

（1）非白蛋白尿：由于尿常规蛋白定性仅对白蛋白敏感，对球蛋白的敏感性仅为白蛋白的 1/50～1/100，因此在多发性骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白病时，尿中球蛋白大量增加，肾小球受到缺血、药物等刺激后会分泌大量黏蛋白以及类黏蛋白，肾小管受到刺激后会分泌 T-H 糖蛋白，而此时白蛋白不一定阳性。

（2）样本变质：当尿液不新鲜变质时，尿液 pH<3，可致尿常规蛋白假阴性；

（3）留样时间：尿常规多用随机尿，对于功能性和体位性蛋白尿有时会是阴性；

（4）药物影响：如大剂量青霉素时可以对试纸法产生假阴性；

2. 尿常规蛋白定性阳性，尿蛋白定量正常；

（1）样本变质：当尿液不新鲜变质时，尿液 pH>9，可致尿常规蛋白假阳性；

（2）留样误差：尿蛋白定量多用定时尿（24 小时尿），由于留样不全或误差也会造成假阴性；

（3）其他干扰：尿液含有较多分泌物或细胞时，可能会造成尿常规蛋白定性假阳性。

3. 常规蛋白定性阳性或尿蛋白定量升高，但尿微量白蛋白定量正常； 尿微量白蛋白检测采用免疫法，用于检测肾脏早期损伤时微量蛋白的存在，当尿常规强阳性或尿蛋白定量显著升高时，尿微量白蛋白检测（尤其是免疫投射比浊法）会因为蛋白过多出现「后带」现象而呈现阴性结果，对于检验人员，应该稀释后复查，对于临床医师针对大量蛋白尿患者就不要送检微量白蛋白检测了。

4. 其他不符的情况 ：有案例报道，当尿蛋白电泳里有大量溶菌酶时，会造成两者结果不符合，发现患者是血液系统肿瘤

        最后建议

1. 积极复查：由于尿液样本自身和采集时的不稳定性，遇到怀疑的结果应积极复查；

2. 注意留样：清楚告知患者随即尿、晨尿、定时尿的留取方法，避免留样误差。尿常规留尿要求女性患者流动水冲洗外阴后留取中段尿，男性患者清洁尿道口后留取中段尿；

3. 方法选择：定性方法快捷简便，定量方法准确稳定，蛋白排泄率优于蛋白总量测定；

4. NICE 指南：在检测和确定蛋白尿时，对于低水平蛋白尿，ACR 的敏感性更高，优于总蛋白/肌酐比值；对于高水平尿蛋白（ACR ≥ 70 mg/mmol）的定量和监测，可以应用 总蛋白/肌酐比值。推荐在糖尿病人群中使用 ACR。

5. KDOQI 指南：ACR 增高时应排除尿路感染，并在接下来 3～6 个月收集 2 次晨尿标本重复检测。微量白蛋白尿 ACR 为 30～300 mg/g，大量白蛋白尿 ACR>300 mg/g，3 次标本检测结果有 2 次达到标准则可确诊。

       工作组推荐晨尿为最佳检测标本。影响尿白蛋白的因素很多：代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等，因此多数学者推荐以 3 次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。

      人体的血液流经肾脏后，通过肾脏的滤过和重吸收作用形成尿液，将血液中的肌酐、尿素氮等代谢产物排出体外，并将葡萄糖、蛋白质等营养物质保留在血液中，从而维持人体水液，电解质及酸碱平衡稳定。尿液就像人体健康的晴雨表，尿液成分或性状的改变能及时反映肾脏的健康状态。

什么是蛋白尿？
正常情况下，尿液中的蛋白质含量很少，正常成人24小时尿蛋白排泄量少于150mg，当各种原因导致肾脏的滤过膜受损时，血液中的蛋白质会从受损的滤过膜孔隙中漏出，漏出的蛋白量超过肾脏的重吸收能力时，尿液中的蛋白质含量就会升高而形成蛋白尿。

蛋白尿会有哪些症状？
蛋白尿早期通常没有什么症状，细心的人会发现尿液中泡沫增多，蛋白尿形成的泡沫有个特点就是细小且经久不散。对于大且容易破裂消散的泡沫尿，我们不必太担心，在排尿过急、便池中残留清洁剂、尿液中混入精液或前列腺液、泌尿道感染这些情况下，尿液表面张力发生变化会出现这样的泡沫尿。大多数肾脏疾病特别是较轻微的肾脏病一般没有什么症状，很多人第一次就诊时就已经出现严重的肾功能衰竭了，所以肾脏病是一个沉默的杀手。当持续有细小不易消散的泡沫尿，严重者有眼睑或下肢水肿时，就应当及时就医查尿常规看是否有蛋白尿以便早期干预治疗。

哪些情况下会出现蛋白尿？
一旦尿检提示尿蛋白阳性时，是不是就诊断为蛋白尿了呢？不是的，有部分人会在发热、寒冷或高温环境下，剧烈运动后，直立平卧体位改变后等情况下会出现蛋白尿，称为生理性蛋白尿，一般是轻度短暂性的，肾脏无器质性损伤，在年轻个体中多见。各种原发性或继发性肾脏病所导致的蛋白尿，称为病理性蛋白尿。原发于肾脏本身的疾病比如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎等会出现蛋白尿。有长期高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮病史等的人，时间长了病变会累及肾脏，出现高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等，也会出现蛋白尿。

蛋白尿怎么治疗？
对于初次发现有蛋白尿的人，应该去正规医院就诊，针对肾脏做相关检查，经过充分评估后，若蛋白尿为一过性，提示为生理性蛋白尿，一般不需要治疗。如果确定是由于肾脏疾病造成的蛋白尿，就需要明确肾脏病病因，对不同病因，治疗方法也不一样，应当在医生的指导下针对病因进行药物治疗。除药物治疗外，还要避免熬夜劳累，饮食上注意低盐低脂优质蛋白饮食。

总之，蛋白尿只是反映肾脏疾病的一个重要指标，仅蛋白尿一项指标不能反映病情的轻重，还应当结合其他检查比如肾功能，生化检查，泌尿系彩超等才能够系统评估病情。因此，一旦发现蛋白尿，应当及时去正规医院就诊，明确病因，早诊断早治疗。

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