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作者：华正辉 主任医师 朝阳市第二医院 妇产科综合
关于产后出血多少天属于正常现象，剖腹产之后出血时间一般在七天之内，如果几天之后还继续出血，可能是由于患者的体质较差导致出血的出现，也有可能是由于患者没有做好产后调理措施引发出血的出现，这个时候如果出现严重的患者应该及时到医院检查和治疗，这样可以防止其他疾病的出现。
1，剖腹产之后出血七天是正常的反应，如果患者的体质较差，可能出血在七天之后也会出现，这个时候应该及时调理好自己的身体，避免出血的出现，剖腹产之后更应该注意自己的饮食健康，不要吃辛辣刺激的食品，剖腹产之后吃生冷刺激的食品，很可能引发伤口恢复较慢，出现出血严重。
2，剖腹产之后也应该注意自己的休息，保持良好的睡眠有利于减少出血的出现，也可以恢复伤口，更应该保持良好的心情，如果心情过于抑郁或焦虑都可能导致出血较严重，出血是由于身体内部的微量元素发生变化，引发出血出现，所以这个时候保持一个良好的心情有利于减轻患者的压力。
3，剖腹产之后应该做好预防出血的方法，产后可以适当的滋补身体，这样可以预防出血出现，也可以通过一定的药物控制出血，出血严重不利于患者正常的休息和生活，所以出现出血症状严重的患者应该采取相应的措施，减少出血的出现。
最后我们提示大家，剖腹产之后出血，七天之内属于正常现象，如果出现时间较长就应该及时到医院检查治疗，在出血的过程中，患者应该保持良好的饮食习惯，多吃一些温和的滋补食品，不要吃生冷刺激的食品，到这些措施都有利于减少出血的出现，产后更应该做好调理措施，这样在一定程度上可以预防出血的出现。
【摘要】剖宫产是妇产科最常见分娩模式之一，在解决诸多难产及各种妊娠合并症及危重孕产妇中，能够对母婴结局产生重要影响和深远意义，但是产后出血仍然是剖宫产术中非常棘手的并发症之一，稍有疏忽，便会造成不可挽回的后果，但是如果我们能够及时有效正确的处理，那么止血效果满意，结局良好，不会有远期并发症及不良影响，剖宫产患者与自然分娩的患者相比较而言，产后出血的并发症发生率增加况，而且剖宫产产后出血量较多。所以如何正确判定产后出血的高危人群。准确地迅捷地有针对性的实施预防治疗措施。可能会很大程度上降低产后出血量，同时也会使剖宫产产后出血的发生率降低。 也对母婴转归具有特别重要意义。写这篇文章旨在剖宫产产后出血危险因素及处置措施进行综述，期待对的剖宫产产后出血的如何预防和处置方案提一点建议和看法，仅供参考，欢迎指正。
【关键词】剖宫产；产后出血；危险因素；治疗方法
产后出血的原因有：剖宫产手术操作中，若医师操作不规范，因用力过大而撕裂子宫下段，损伤软产道，进而引起出血问题。子宫收缩乏力是指剖宫产后产妇子宫难以像正常子宫一样正常的缩复与收缩，且伴有子宫收缩不规则、间歇长且收缩无力、持续时间短等，将直接影响子宫壁的血窦闭合，增加产妇产后出血几率 [1-2]。双胎、羊水过多、产程异常与胎儿较大等会导致子宫肌壁膨胀厉害，子宫肌纤维拉伸太过，以致影响子宫肌纤维正常收缩复旧，也增加产后出血的风险。多次孕产与人工流产会增加子宫结缔组织，引起子宫肌层退行性病变，实施剖宫产分娩会影响宫缩，极易延长胎盘娩出时间，而增加出血量 [3]。此外，凝血功能障碍、子宫发育不良、羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎盘因素等也会引起剖宫产产后出血。宫缩乏力、胎盘因素、子宫瘢痕、多胎妊娠或巨大儿、凝血功能障碍等是导致剖宫产产后出血的危险因素，在临床上，我们要提高警惕性，对孕产妇高危人群和妊娠合并症及并发症的患者，要密切观察生命体征变化情况，只要察觉到有出血倾向，要快速准确的进行预防治疗措施。止血方法如下：
1.1子宫按摩是最简单促宫缩方法，可以经腹部按摩子宫以达到止血，同时外力按压也会对子宫造成一定刺激，也促进了子宫收缩。这种方法是最基本的止血方法，止血效果不大，也不太稳定，按摩到出血减少停下来后，还需要间断性，有节律的按摩，可减少子宫再次出血的发生率。该方法多应用于产后出血量较小的产妇，或辅以其他疗法联合进行处理，以增强止血效果。同时进行按摩时，按摩手法动作要舒缓、不可持续长时间粗暴按摩使子宫损伤以致无止血的作用，甚至加重出血。
2.1缩宫素
缩宫素是治疗产后出血一线药物，主要通过调控钙离子，增加子宫肌细胞内钙离子浓度达到促子宫收缩作用，对无孕子宫无明显作用，在妊娠子宫中作用较强。且经药物试验发现，缩宫素安全性较高，偶见过敏及其他不良反应，但使用时需严格控制 给药剂量及速度，以免药物过量导致子宫破裂[4]。邰莹等[5]在剖宫产高危产后出血患者中应用缩宫素进行治疗，并分别给予另外预防产后出血治疗的药物，结果预防产后出血治疗效果明显，证明缩宫素在产后出血治疗中的有效性。在临床上我们需要灵活运用，对不同的患者的出血情况，选择差异性不同的处置方案，临床上获得满意的效果，对于出血量较大者，需联合其他促宫缩药物或方法，会取得更好的效果。
2.2卡前列素氨丁三醇 卡前列素氨丁三醇是通过促进子宫收缩进行产后出血预防治疗的特效药，属于前列腺素F2α衍生物，子宫肌肉注射后吸收快捷，药物作用强，促子宫平滑肌收缩作用持久，还可促进子宫创面血管闭合，在多种致命性出血及产后难治性出血中在临床实践上起到很好的效果。且经多次药物试验证实，药物副反应几乎没有，或者暂时性的药物副作用，对产妇影响小[6]。范丽丽等[7]在前置胎盘剖宫产产后出血产妇中应用卡前列素氨丁三醇注射液治疗，结果术后24h出血量明显低于宫腔棉纱填塞，没有发生子宫切除，血压及血液流 变学指标也没有明显变化，经过天数次临床实践，卡前列素氨丁三醇在前置胎盘剖宫产产后出血治疗中的作用安全可靠，本人强烈推荐使用！
2.3米索前列醇
米索前列醇是前列腺素PGE1衍生物，可增加子宫张力，引起全子宫有力收缩，止血效果明显。但是此药用后，常见的不良反应有恶心、呕 吐、腹泻、寒战。对于高血压、心脏病、肾功能受损、哮喘、青光眼、过敏体质者慎用或禁用。王静怡等[8]以二次剖宫产产妇为研究对象，以缩宫素治疗为对照，结果应用米索前列醇处置产妇产后出血，出血量明显降低，证明了米索前列醇在剖宫产产后出血中止血效果很好，效果显著，本人作为一线产科工作者来说，米索前列醇片在我科应用较广，效果很好，无论是在剖宫产手术中或者在平产接生时，一旦发现子宫收缩不良或出血增多，立即给予米索400ug舌下含化，效果都很满意，当然在这么多年的工作生涯中，也遇到难治性产后出血，米索用了，止血效果不满意，出血达1600ml，最后所有的缩宫药都用了，同时给予输血治疗。并且不停的按摩子宫，徒手进宫腔取出宫腔积血块，复查血常规从原来的11g降到6.5g，忙碌了一夜，最后产妇血止住了，通过这一个案，我才真的成长起来了，也感触很多，做为一个医生，特别是产科医生，真的很辛苦，而且要认真负责，对产妇要有预见性，我现在在接诊产妇时候，给予剖宫产时候，我要评估下，1.胎儿大小，2产妇年龄，3.实验室检查，4.孕产妇的妊娠次数等等。都要放在一起综合评估下，早做预案准备，这样遇到问题就不会惊慌失措，方寸大乱。处理产后出血，要及时准确有序的给予处理，会取得较好的效果。
3.1宫腔纱布填塞术
宫腔纱布填塞术是利用纱布条填塞宫腔，通过压迫作用及刺激宫缩起到止血效果，在宫缩乏力性产后出血中疗效显著，有刺激宫缩及压迫止血作用。对宫缩乏力引起的产后出血，经各种处置措施无效时，可以用此方式临时性止血或降低出血量。吴惠莹[9]以宫缩乏力性产后出血的剖宫产患者为研究对象，以B-Lynch缝合为对照组，讨论子宫按压联合宫缩纱布填塞在产后出血治疗中的应用效果，结果纱布填塞组剖宫产术后2h产妇出血量显著降低，术后24h出血量无明显差异，止血有效率更高，但纱布填塞治疗所需时间较长。说明宫腔纱布填塞在宫缩乏力性产后出血治疗中具有较高的应用价值。范丽[10]以胎盘前置剖宫产产后出血产妇为观察对象，商讨宫腔纱布填塞的止血治疗结果，发现宫腔纱布填塞止血效果较好，安全性高，且联合卡前列素氨丁三醇注射液进行治疗，更可以增强临床疗效，但是填塞纱条不完全发生率较高，容易形成隐性出血。且纱布的吸血作用影响了止血稳定性，并且在一定程度上感染的风险也会上升，此外，该方法也影响子宫复旧。因此在临床建议上，是在病情紧急时、或条件困难或准备不充分时、急需止血时，宫腔纱布填塞止血效果显著。是一种比较应急的治疗手段，来稳定产妇血流动力学指标水平。但临床实践证明，纱布宫腔填塞确实存在局限性。如果有其他更好的方法可以选择另外一种治疗方法来代替。以免延误病情，失去最佳治疗时机。
3.2宫腔球囊填塞术
宫腔球囊填塞的止血原理与纱布填塞相似，都是通过子宫压迫、刺激子宫收缩起到止血效果。与纱布相比，球囊宫腔填塞还具有以下优点：①球囊弹性更好，能防止子宫过度填塞，也促进子宫正常收缩；②利用注射生理盐水控制球囊膨胀程度，可控性较好，可通过球囊与宫腔贴合度，增强止血效果；③球囊不具有吸水作用，形状稳定性好，可起到持续加压作用，避免再出血发生。此外，该方法创伤性小、临床操作简单、性价比高、灵活适应，患者易于接纳，在临床上有大规模推广应用的空间。黄勇[11]分别在剖宫产产后出血患者中应用子宫B-Lynch缝合，以及子宫B-Lynch缝合联合宫腔球囊填塞，结果联合球囊填塞组术后2h和24h出血量、并发症发生率及术后住院时间均低于单独缝合组，证明宫腔球囊填塞在治疗剖宫产产后出血中的价值体现！
4手术治疗
4.1B-Lynch缝合
Lynch外科缝扎术是一种简单易行的外科手术缝扎方法，通过在子宫前后壁缝扎达到压迫子宫效果，从而制止出血且该手术还可保留生育功能，避免子宫切除。余瑞梅等[12]研究 B-Lynch缝合技术在剖宫产产后出血治疗中的应用价值，发现该技术可有效减少剖宫产产妇产后出血量，将止血有效率提高至90%以上，且可尽可能稳定产妇血压水平，减少产后并发症，提高产妇的生命质量，低位B-Lynch缝合术是以经典B-Lynch缝合术为基础进行创新的一种缝合方法，主要针对前置胎盘引起的产后出血该缝合术将下侧进针点下移，促使子宫前后壁差异明显，不仅压迫子宫，还对阴道等处造成压力，止血效果更好。严翠华[13]以采用缩宫素治疗的难治性前置胎盘产后出血产妇为对照组，观察组则应用卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch缝合术治疗，结果观察组的止血有效率明显升高，术后并发症发生率明显降低，证明低位B-Lynch缝合术在前置胎盘剖宫产产后出血患者中的应用效果。但该缝合术具有针对性，临床需根据产妇胎盘情况慎重选择。子宫动脉结扎术适用于产后大出血产妇，出血难以控制，或者出血点难找的产妇。
4.2子宫动脉结扎术
可通过动脉结扎控制出血点，减少出血量。但该术式对操作者要求较高，若操作不注意易误扎髂外动脉或损伤输尿管。李翠丽等[14]在剖宫产产后大出血患者中应用B-Lynch 缝合术、Bakri球囊填塞术、子宫动脉结扎术单独及联合治疗，结果三种术式均可起到良好的止血效果，但联合应用效果更佳说明在剖宫产产后大出血产妇，采用单独止血疗法疗效不够确 切，需根据产妇出血情况灵活地联合应用各方法，可避免凶险性大出血引起的不良结局！
4.3经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术
应用产科大出血，尤其是晚期大出血治疗的有效的处置方案，可通过于出血血管内注射栓塞剂，促使出血血管栓塞，控制出血点，止血迅速、安全，并可以保留子宫及生育能力。高同锁等[15]以22例重度产后出血产妇为研究对象，采用经导管动脉栓塞术治疗，结果22例均止血正常，且子宫及卵巢功能均得到有效保留。证明经导管动脉栓塞术的微创性、安全性，以及在严重产后出血治疗中的有效性。
4.4子宫切除术
子宫切除是应用于难治性产后出血，此时产妇出血量大，病情凶险，上述止血方法治疗无效，或者止血效果不满意，为挽救生命只有通过切除子宫达到止血效果，子宫切除术是保守治疗无效或无法达到止血效果，为阻断出血，挽救产妇的生命不得已选择子宫切除术，可依据实际情况选择子宫全切或者次全子宫切除术（16）李玉梅[17]对子宫切除在凶险性前置胎盘患者产后大出血患者中应用效果及手术时机进行研究，发现该手术在治疗产后大出血治疗中效果显著，且产后立即进行子宫切除较保守治疗失败再进行切除止血效果相对较好，可减少出血量及输血量，但不同手术时机在术后并发症发生率、产妇死亡率及住院时间对比无明显差异，预后较好，说明子宫切除在剖宫产产后严重大出血中的应用价值。但子宫是女性重要的生殖器官，切除后会丧失生育能力，同时会对内分泌及卵巢功能造成一定影响。影响产妇的体内女性激素平衡，给其生活带来很大的伤害（18）。因此，在临床上多建议在严重产后大出血患者中首先尝试保守治疗，如果确实无效，甚至危及生命则进行子宫切除，以尽可能保留子宫，提高产妇的生命质量！改善产妇远期预后。综上所述，产后出血的治疗原则上应从保守性的无创治疗到侵入性的有创手术治疗，药物治疗为首要选择，输血治疗和适宜技术也为抢救争取一定时间，保留子宫的血管介入治疗为产妇提供了多种选择机会。产后出血的主要治疗方法包括腹部按摩、使用宫缩剂、宫腔填塞、B-Lynch 缝合、子宫动脉子宫结扎术、动脉栓塞术、子宫切除术等。子宫按摩、宫缩剂注射是进行产后出血预防、治疗的经典治疗方法，适用范围广泛，但是对于出血量较大者或者难治性产后出血，难以及时起到有效的止血效果，可能需要进一步治疗和处理；宫腔填塞治疗也是常用保守治疗方法，操作简单，但其止血效果与填塞效果密切相关，若操作不当会引起再出血或子宫损伤；子宫动脉子宫结扎术及经导管动脉栓塞术止血效果明显，但对器械及手术操作要求较高，在基层医院开展较困难；子宫切除是控制产后出血最有效方法，可有效挽救危重产妇，但是因创伤较大，且无法保留子宫及生育机能。临床根据产妇的生命体征及出血情况，给予恰当的止血治疗方法，且尽最大可能的保留子宫，以保障孕产妇的生命安全为首要任务。在现实生活中，我国剖宫产率仍远超过世界卫生组织所定的剖宫产警戒线，社会因素剖宫产率较高，居高不下，所以为降低剖宫产产后出血率，从源头抓起，所以临床上建议加强孕期保健及健康宣教，宣教平产的优势，平产是最适合的分娩方式，从而控制剖宫产率，降低剖宫产率！从根本上降低了剖宫产产后出血发生率，最大程度保障了产妇的生命安全！
产后出血（PPH）是常见的产科急诊疾病，如不能及时控制，短时间内即可导致产妇的死亡，是全世界产妇死亡的最主要原因，根据一项全球范围内的研究数据，2015年全球产妇死亡人数约为27.5w人，其中超过34%为产后出血所导致，但通过积极的预防和治疗，大部分产后出血是可以预防和控制的，本文就预防和治疗方法进行简要分析。
定义
产后出血的定义为不论何种生产方式，只要在产后24 h内，经产道出血量＞500 ml。根据出血量的多少可分为轻度产后出血为＞500ml且≤1000ml，严重产后出血指＞1000 mL。严重产后出血又分为中度≤2000 mL和重度＞2000 mL。晚期产后出血指的是12周以内的产道异常大量出血。
产后出血的主要诱发因素包括5类，胎儿因素（多胎妊娠、巨大儿）、贫血及血凝功能异常、宫缩不良、胎盘因素（胎盘残留、胎盘植入）、损伤（会阴切开、会阴裂伤）。
产后出血流程图（来源于网络）
产后出血的预防
胎儿因素：
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妇产科医生在产前根据产检数据，告知产妇多胎和巨大胎儿的顺产风险，建议其选择更为安全的剖宫产，可预防因难产而导致的产后出血。
贫血及凝血功能异常：
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产妇在孕早期（12周内）出现血红蛋白＜110g/l或中晚期（28周）出现血红蛋白＜105g/l，应排除血液病并及时补充铁剂，可选择口服或静脉输液进行补充。
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产后凝血功能异常的患者，可以酌情（0.5-1g）予以补充氯甲环酸等抗纤溶药物，预防产后大量出血。
宫缩不良：
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对于产程中出现宫缩不良的产妇，应酌情予以缩宫剂进行预防及治疗：
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顺产产妇建议第三产程进行肌肉给药10U缩宫素，注射时间应选在娩出前肩时或剪脐之前。
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剖宫产产妇可静脉给药5u缩宫素，应缓慢滴注。
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麦角新碱与缩宫素联合应用可增加缩宫效果，减少出血风险，但应注意高血压及子痫前期为禁忌症。
注意事项：一项研究表明，麦角新碱联合缩宫素剂量为5u和10U时，效果并没有较大提升，并发症出现的风险还增加了5倍。因此，临床上预防PPH建议单用缩宫素更优，研究结果还表明，加大剂量缩宫素并无较大临床价值。
胎盘因素：
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胎盘残留及胎盘植入等胎盘因素导致的出血，在产前无法预防，但产后根据阴道出血情况可大致判断，必要时应进行药物治疗或清宫手术，严重出血不能止血的患者应尽早考虑子宫摘除避免大出血。
损伤：
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损伤导致的出血常见于产程中产道裂伤或医源性损伤，常见如产道撕裂、会阴侧切术后的出血，如不能短时间内止血应进行手术缝合止血，此类出血往往不会出现严重的产后出血。
产后出血的治疗
医患沟通：
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当出现PPH时，必要的医患及家属沟通应立即进行，告知家属准备输血的相关事宜及必要的签字手续也应一并进行，及时有效的医患沟通对本病的治疗至关重要。
PPH复苏：
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轻度PPH：当失血在500-1000ml以内且没有休克表现时，应开通静脉通道，必要时应开通2-3路，急查血型交叉配血，急查血常规及凝血功能、胶体渗透压，间隔15分钟进行生命体征（呼吸、血压、心率等）测量，予以温晶体（平衡液等）扩容。
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严重PPH：严重失血或出现休克表现时，在血液到达之前，首先应评估患者生命体征，保持绝对卧床、吸氧（10-15L/min）、注意维持体温，给与多通路等渗温晶体、胶体补充，但不推荐706代血浆。输血应保证血红蛋白超过80g/l，血小板超过50x109/L，凝血酶原小于上限1.5倍，部分凝血酶原时间小于上限1.5倍，纤维蛋白原高于2g/L。
图片来源于文献
输血时机及注意事项
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红细胞：临床上当患者Hb＜60 g/L时才考虑输血，但对于PPH患者，因其为短时间大量出血，在出血早期血常规检测常有一定的滞后性，输血时机选择应根据临床症状，而不能仅仅依据实验室检查结果。
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血浆：持续出血的患者在输注4单位红细胞后，应按照体重每公斤输入12-15 ml血浆，可起到纠正凝血障碍的效果，当怀疑出现羊水栓塞、DIC、胎盘早剥等疾病时，应尽早输入血浆，并告知血库尽快解冻大量的血浆备用。
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纤维蛋白原：当患者纤维蛋白原数值低于2 g/L时应考虑输注冷沉淀，临床上每2U冷沉淀可提升1g纤维蛋白原。
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血小板：当患者血小板数小于75×109/L 时建议输血小板，至少应将血小板计数维持在50×109/L以上。
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抗纤溶药物：产后出血患者可给与氨甲环酸用于止血治疗，但有血栓形成风险，临床上应权衡利弊，谨遵适应症。
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当产妇为Rh阴性血时，不论是否有出血风险，都应备血，以免出现Rh溶血。
图片来源于文献
止血
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药物及机械止血：
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按压子宫底以促进子宫收缩，并导尿及时排空尿液，避免膀胱影响子宫收缩。
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缩宫素静脉缓慢注射，建议单量为5U，必要时可重复应用。
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麦角新碱0.5mg肌肉注射或缓慢静推，但应注意高血压、子痫前期患者禁用。
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预防性缩宫素应用，以40U缩宫素加入500ml等渗溶液（平衡液等）中，输液时间不得低于4小时。
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可反复应用（不超过8次）卡前列素氨丁三醇0.25 mg肌注，间隔应超过15 min，总剂量不超过2 mg，但应注意既往有哮喘病史的患者不建议应用本药。
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意识清醒的患者可给与米索前列醇800 mg舌下含服，意识模糊的患者不应口服给药。
图片来源于文献
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外科手术止血：如药物不能及时止血，应尽早采取外科手段止血。
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宫腔球囊：有国外调查报告显示，339例产妇大出血超过2500ml的患者，其中有82例患者使用了球囊填塞治疗术，这项技术为75例患者避免了子宫切除，总有效率占比超过91%，目前对球囊的放置时间尚没有要求，临床上一般放置4-6小时即可达到满意效果。
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保宫手术：常用的保宫手术为子宫缝扎止血、髂内动脉结扎和介入动脉血管栓塞术，研究数据表明，缝扎止血总有效率为75%，髂内动脉结扎术有效率为71%，介入血动脉管栓塞术有效率为86.5%，前两项止血术失败后，也可选择介入治疗。
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子宫摘除：如止血效果较差，应尽早决定进行子宫摘除，如果宫颈完好，建议进行子宫次全切，以保障后续生活。
参考文献：
[1]、Prevention and management of postpartum RCOG,Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
[2]、Patient blood management in obstetrics: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. A NATA consensus statement.Blood Transfus. 2019 Feb 6.
[3]、Queensland Clinical Guideline: Postpartum haemorrhage.QLD,Queensland Health
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作者简介：陈静，徐州医科大学，妇产科硕士研究生，对妇产科常见病、多发病有深入研究，对子宫出血、子宫肌瘤、子宫癌等疾病的腔镜治疗，有较多临床经验。
患者 33 岁，经产妇，因“停经 39+3 周，下腹阵痛 3 小时”于 2019-06-04，02: 35 急诊入院待产，孕期顺利，产检无异常发现，无癫痫病史，无高血压病史，生育史 G2P1A0L1，入院时血压正常，胎心音 140 次/分，规则宫缩 3 小时，宫口开大 7cm，入产房待产。
于 02: 45，人工破膜，见羊水清，指导产妇屏气用腹压的方法，03: 00 宫口开全，03: 10 突然意识障碍，口吐白沫，呼之不应，并伴抽蓄，血压测不到，预防舌咬伤，立即持续心电监护、开放静脉通路，此时胎头已着冠，即刻阴道助产一足月男婴，Apgar 评分 1 分钟 5 分，立即给予新生儿复苏处理。
胎儿分娩后，同时给予缩宫素 20U 肌肉注射预防产后出血，胎盘、胎膜娩出完整，10 分钟后阴道出血较多，估计出血 200 毫升，再次给予卡贝缩宫素、安列克 1 支宫颈注射，阴道出血仍较多，估计量约 300 毫升，急查血常规、凝血常规、备血。
04: 20 测血压 70/50mmHg，心率 145 次/分，阴道出血不凝，估计失血量约有 2000ml ，再次复查血常规，Hb25g/L，血小板 60*10^9/L，凝血功能化验室称测不到，请麻醉科医生行深静脉置管，开放第 2 条静脉通道快速补液，联系血库输去白细胞悬浮红细胞 6u，新鲜冰冻血浆 600 毫升，冷沉淀 4u，纤维蛋白原 4g，氨甲环酸 1g 止血治疗。同时探查阴道、宫颈有裂伤予以缝合，子宫下段收宿差，给予缩宫素、卡贝缩宫素和安列克后，宫缩好转。给予大量输血、补液后患者清醒，生命体征平稳，阴道出血减少，遂行介入治疗，栓塞双侧子宫动静脉后转入 ICU 进一步生命支持治疗。2 天后回产科病房。
患者恢复良好，再问她产时经过她已不记得了。该患者诊断羊水栓塞吗？为什么宫口开全后会出现意识障碍和抽搐呢？有的医生说她是产后出血？
先兆子痫的特征是母亲高血压和终末器官损伤，孕期发生率约为3%到8%，是全球孕产妇和新生儿发病率和死亡率的重要原因。阿司匹林作为全球最常用的药物之一，1978年首次被提出用于预防先兆子痫。如今，阿司匹林已广泛用于先兆子痫风险增加的女性，这也是大多数指南的建议，即具有先兆子痫高风险或有2个及以上中等危险因素的孕妇，从妊娠12周至妊娠36~37周或直至分娩，每天服用75至150 mg的阿司匹林以预防先兆子痫。
考虑到阿司匹林在怀孕期间使用的安全性可接受，甚至有人建议对所有孕妇普遍使用阿司匹林。2019年一项分析称，相比指南推荐的仅部分人使用阿司匹林，孕妇普遍使用阿司匹林或可以多预防346例先兆子痫。但值得注意的是，该分析有一个基本假设，即阿司匹林是安全的，分析中仅将胃肠道出血和阿司匹林加重性呼吸系统疾病视为可能的不良反应，而未考虑妊娠相关出血并发症。
近期，一项研究使用“瑞典妊娠注册登记数据库”的数据，分析了2013年1月到2017年7月分娩的313624名女性数据，评估了使用阿司匹林对妊娠相关出血并发症的影响，该研究结果发表在妇产科期刊《Am J Obstet Gynecol》上。研究显示，怀孕期间使用阿司匹林，采用顺产方式的女性产后出血并发症增加。
阿司匹林与产前出血
313624名女性中有4088名在怀孕期间服用了阿司匹林。使用阿司匹林的女性，产前出血的发生率为2.4％，而未使用阿司匹林的女性为1.8％ (OR 1.33; 95％CI 1.09-1.63）。通过逆概率处理加权法进行分析，阿司匹林和产前出血的关联不再显著（调整后OR [aOR] 1.22； 95％CI 0.97-1.54）。阿司匹林的使用与下述并发症均无关：胃炎、呕血、血尿或鼻出血。
分娩期间出血和产后出血
与未使用阿司匹林的女性相比，怀孕期间使用阿司匹林的女性在分娩过程中出血和产后出血的发生率更高。阿司匹林使用者，分娩期间出血的发生率为2.9％，未使用阿司匹林者为1.5％(aOR 1.63; 95％CI 1.30-2.05）。阿司匹林使用者的产后出血发生率为10.2％，未使用阿司匹林者为7.8％(aOR 1.23; 95％CI 1.08-1.39）。
使用阿司匹林的女性更容易发生产后血肿，阿司匹林使用者的发生率为0.4％，未使用阿司匹林者为0.1％（aOR 2.21; 95％CI 1.13-4.34）。阿司匹林的使用与新生儿颅内出血也存在关联，阿司匹林使用者的发生率为0.07％，未使用阿司匹林者为0.01％（aOR 9.66；95%CI 1.88-49.48）。
不同分娩方式的影响
当按照不同分娩方式进行分析时，阿司匹林与分娩期间出血不再存在关联。在顺产的女性中，阿司匹林使用者的产后出血风险增加，但采用剖宫产时，风险并未增加。同样，顺产的女性中，使用阿司匹林更容易发生产后血肿，新生儿颅内出血的风险也增加了。而剖宫产的女性中，阿司匹林与产后血肿或新生儿颅内出血均无关联。
其他研究证据
这是首个基于人群的注册登记研究来评估阿司匹林对妊娠相关出血并发症的影响。该研究结果与2019年一项Meta分析的结果一致，该Meta分析共包括19项产后出血相关临床试验，结果显示抗血小板药物会轻度增加产后出血的风险，但大多数试验中的阿司匹林剂量较低（低于75毫克），而在本研究中，女性多接受的是每天75毫克的剂量。
本研究还发现，怀孕期间服用阿司匹林与新生儿颅内出血之间可能存在关联。以前也有研究观察到这一关联。1981年发表的一项针对108名早产儿的前瞻性研究报告说，怀孕期间使用阿司匹林的母亲中，新生儿颅内出血的风险增加，但是，没有描述阿司匹林的剂量。在其他小型试验和病例报告中也报道了类似的发现。然而，2007年一项Meta分析显示，使用阿司匹林与新生儿脑出血没有关联。总而言之，由于本研究发现的相关病例数较少，在解释这些结果时仍需谨慎。
临床意义
该研究发现在顺产的女性中，阿司匹林使用与产后出血风险增加有关。当然该研究结果不会导致建议说不再使用阿司匹林来预防先兆子痫。事实上，该结果强烈建议应该依照NICE等指南中给出的建议，即处于先兆子痫高风险的女性（存在1个高风险因素或2个中等风险因素）应服用阿司匹林。
然而，对于那些先兆子痫绝对风险较低的女性来说，服用阿司匹林的益处可能无法弥补潜在的产后出血危险。尚不确定向仅具有1个先兆子痫中等危险因素的女性广泛提供阿司匹林是否整体上有益。在本研究中可以看到，服用阿司匹林的顺产女性产后出血的绝对风险增加了2％，从7％增加到了9％。阿司匹林被认为可将先兆子痫的基线风险降低约10％。因此，如果孕妇的先兆子痫基线风险为4％（既往报道中先兆子痫的患病率），服用阿司匹林预期可能会降低先兆子痫的绝对风险约0.4％，但会增加产后出血的绝对风险约2％。
此外，在服用较高剂量阿司匹林时，出血风险可能更大，这是值得讨论的话题，因为根据最近一次具有里程碑意义的随机对照试验[1]，150mg剂量的阿司匹林可能会变得越来越普遍。
总结
这项基于人群的队列研究发现，怀孕期间使用阿司匹林与顺产孕妇的产后出血有关，也可能与产后血肿和新生儿颅内出血有关。尽管这些并发症的绝对风险较低，但是在怀孕期间广泛自由使用阿司匹林可能会进一步增加并发症的发生数量。因此，从研究结果看来，反对所有孕妇普遍服用阿司匹林。
参考文献：
1. N Engl J Med 2017;377: 613–22.
2. Am J Obstet Gynecol. 2021; 224(1):95.e1-95.e12
京东健康互联网医院医学中心
作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。
产后出血通常指分娩后24 小时内失血量≥500mL，在孕妇中的发生率约为5%。全球范围内，近四分之一的孕产妇死亡与产后出血有关，产后出血也是大多数低收入国家中孕产妇死亡的主要原因。2017年，约29.5万名女性死于妊娠及分娩相关的并发症。给予安全有效的干预措施，努力预防和减少孕产妇产后出血发病率和死亡率意义重大。医疗卫生人员、管理人员及相关政策制定人员也需要最新的有证据支持的建议，用以指导临床实践，优化诊疗质量。
2019年，世界卫生组织（WHO）的孕产妇和围产期健康指南小组更新了催产素预防产后出血的指南建议，这是对2012年版指南的更新，下文对相关推荐意见和证据给予了总结，希望能给临床医生一些指导。该指南主要针对的对象包括，产后出血预防和治疗相关指南的制定者，为孕妇分娩提供诊疗的相关医务人员，包括助产士、护士、全科医生和妇产科医生等。
关于产后出血
产后出血，通常定义为产妇分娩后24小时内失血量达500 mL或更多，全球范围内分娩孕妇产后出血的发生率约为5%。产后大量失血可能导致产妇发生严重并发症，危及血流动力学稳定性，出现器官功能障碍甚至死亡。宫缩乏力是导致产后出血的最常见原因，也是全球范围内产后出血相关孕产妇死亡的主要原因。生殖道创伤（包括阴道或宫颈撕裂伤以及子宫破裂）、胎盘组织残留或母体出血障碍也会导致产后出血。
产后出血可能发生在任何女性中，即使该孕妇没有相关危险因素，产后出血也有可能发生。贫血、多产、分娩期过长、有产后出血既往病史及多胎妊娠都有可能增加产后出血的风险，贫血是常见的加重因素。在第三产程（即胎儿分娩到胎盘完全娩出之间的时期）预防性使用宫缩药物可避免大多数产后出血相关的并发症。
关于催产素
催产素是预防产后出血的基本药物之一，是一种垂体后叶分泌的天然肽类激素。催产素与子宫肌层中的催产素受体结合，刺激子宫平滑肌收缩，从而达到预防产后出血的效果。催产素可以静脉给药，可立即发挥作用，30分钟后达到血药浓度峰值。催产素也可以肌肉注射给药，但起效较慢，需要3~7 分钟发挥作用，持续时间较长，临床效果可达1 小时。催产素需要避光保存，储存温度为2-8℃。
WHO推荐和支持证据
WHO推荐意见：建议使用催产素（10 IU，肌肉注射/静脉给药）来预防产后出血。对于阴道分娩的孕妇，在已经建立了静脉通路的情况下，建议静脉缓慢给予10 IU的催产素，优于肌肉注射方案。
核心要点
1、催产素可有效预防产后出血，目前WHO建议为静脉内给药或肌肉注射给药途径。
2、不同情况下，静脉给药的可行性不同。对于已经建立静脉通路的孕妇，更推荐静脉内给药。
3、不建议在分娩期间常规给予静脉输液，不应该仅为了给予催产素预防产后出血而建立静脉通路。
4、指南不建议快速注射，推荐稀释并缓慢给予10 IU催产素。
5、对于剖宫产女性，WHO目前建议10 IU的催产素用于预防产后出血，但对于静脉给药或肌肉注射没有倾向。
6、本建议不适用于将催产素用于其他产科适应症（如引产、助产或治疗产后出血）。
相关支持证据
1、明确证据表明静脉给予催产素更有利于健康。与肌肉注射催产素相比，静脉给催产素能更好降低产后出血、输血和严重孕产妇疾病的发生风险，在不良反应方面无明显差异。尚不确定静脉内给药是否更具成本效益，但更多使用静脉给药可能会增加医疗资源的使用，也可能会对孕妇舒适度产生负面影响。
2、以往关于预防产后出血的试验，静脉给予的催产素剂量均是10 IU，但是给药速度差异很大，有的是1分钟（推注），有的长达40分钟（滴注）。没有直接证据比较阴道分娩时催产素的不同静脉给药途径，但在比较缓慢静脉给予10 IU催产素和1分钟肌肉注射催产素的试验中，没有发现不良反应（如低血压或心动过速）。
3、对剖宫产女性的观察性研究表明，快速静脉注射会产生不利的血流动力学影响。
注意事项
国际、国家及地方各级有关孕产妇诊疗相关方都应考虑应用和执行这一指南建议。迫切需要加强各级医疗设施能力，增加孕产妇诊疗机会，确保能够向所有分娩女性提供高质量服务。
1、应该由受过安全注射药物培训的有经验医务人员给予催产素。
2、催产素相对便宜且可广泛获得，但需要冷链、冷藏运输和储存（2~8°C）。在无法保证运输和储藏的条件下，催产素的质量、疗效和有效性可能会受到不利影响。
3、使用催产素这类子宫收缩药物方案预防产后出血时，确保孕妇使用之前了解治疗的药物、必要性及可能产生的副作用。
4、建立健全、可持续的监管、采购和有效的冷链及物流流程，确保获得、运输和正确储存高质量的药品和设备。
5、各级供应链的采购机构应确保药物在2~8°C下储存，采用10 IU/mL的一次性安瓿/催产素瓶。为保证催产素质量，防止降解，无论标签上显示如何，都应冷藏保存。
迫切要解决的问题
指南制定小组发现目前的知识空白，可能会对指南建议产生影响。以下问题被列为迫切需要解决的问题：阴道分娩产后出血的预防中，催产素最佳的静脉给药方式是什么？
参考文献：
WHO recommendation on Routes of oxytocin administration for the prevention of postpartum haemorrhage after vaginal birth
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作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。
7.预防感染
由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。[2]
七预防
1.加强产前检查
- 对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。
- 积极纠正贫血、治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。
2.产程中识别产后出血高危因素
产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，注意产妇进食、休息等情况，产程较长的孕妇应保证充分能量摄入，及时排空膀胱，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。第二产程注意控制胎头娩出速度，避免产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道。对于产程过长、急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇，均应警惕产后出血。及早上台准备接生，适时应用宫缩剂，恰当按摩子宫，准确计量出血量。
（2）低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（＜90mmHg 或较基础血压下降＞40mmHg）或脉压差减少（＜20mmHg）、尿量、心率＞100/min、中心静脉压（CVP）＜5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg 等指标。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。
（3）有效的监测可以对低血容量休克患者的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克患者的预后。一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一。血压至少维持平均动脉压（MAP）在 60～80mmHg 比较恰当。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。
4.凝血功能障碍所致出血
应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。血小板：血小板低于（20～50）×109/L 或血小板降低出现不可控制渗血时使用；新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于 6～8 小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原；冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于 150mg/dL 不必输注冷沉淀。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原 1g 可提升血液中纤维蛋白原 25g/L；凝血酶原复合物。
5.防治休克
（1）发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。失血所致低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（MODS）。因此救治关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。
2.软产道损伤所致出血
在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处裂伤。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端 0.5cm 缝合。裂伤超过 1cm，即使无活动出血，也应当进行缝合。血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24～48 小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。
如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。由于产妇疼痛剧烈并多有休克表现，临床中常需在麻醉及生命体征监测下进行复位。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。
对完全性子宫破裂或不全性子宫破裂立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。
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