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1、概述
疼痛是人类的第五大生命体征,控制疼痛是患者的基本权益,也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一,严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为 25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60% ~80%,其中 1 /3 的患者为重度疼痛。如果癌症疼痛( 以下简称癌痛) 不能得到及时、有效的控制,患者往往到极度不适,可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状,显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中,镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛,强调全方位和全程管理,还应当做好患者及其家属的宣教。
2、癌痛病因
癌痛的原因多样,大致可分为以下 3 类:
( 1) 肿瘤相关性疼痛: 因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织,或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
( 2) 抗肿瘤治疗相关性疼痛: 常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
( 3) 非肿瘤因素性疼痛: 由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因 素所致的疼痛。
3、癌痛治疗
3. 1 治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则,根据患者的病情和身体状况,应用恰当的止痛治疗手段,及早、持续、有效地消除疼痛,预防和控制药物的不良反应,降低疼痛和有关治疗带来的心理负担,提高患者生活质量。
3.2 治疗方法 癌痛的治疗方法,包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗。
3. 2. 1 病因治疗 即针对引起癌痛的病因进行治疗。癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等引起; 需要给予针对性的抗癌治疗,包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、细胞及免疫治疗、中医药等,有可能减轻或解除癌症疼痛。
3. 2. 2 药物治疗
3. 2. 2. 1 基本原则 根据世界卫生组织( WHO)《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良,癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下:
( 1) 口服给药。口服方便,也是最常用的给药途径; 还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径,包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等按时用药。指按规定时间间隔规律性给予
止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前,缓释药物的使用日益广泛,建议以速释阿片类药物进行剂量滴定,以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法; 出现爆发痛时,可给予速释阿片类药物对症处理。
( 2) 个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量,制定个体化用药方案。由于患者个体差异明显,在使用阿片类药物时,并无标准的用药剂量,应当根据患者的病情,使用足够剂量的药物,尽可能使疼痛得到缓解。同时,还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质,考虑联合用药的可能。
( 3) 注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护,密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况,注意药物联合应用时的相互作用,并且及时采取必要措施尽可能地减少药物的不良反应,以提高患者的生活质量。
(4) 阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗,推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时,首选口服给药途径,有明确指征时可选用透皮吸收途径给药,也可临时皮下注射用药,必要时可以自控镇痛给药。
① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异,需要逐渐调整剂量,以获得最佳用药剂量,称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者,建议按照如下原则进行滴定: 使用吗啡即释片进行治疗; 根据疼痛程度,拟定初始固定剂量 10 ~ 120 mg,口服,Q12h 或按需给药;用药后疼痛不缓解或缓解不满意,应于 1 小时后根据疼痛程度给予滴定剂量( 表 1) ,密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应。第 1 天治疗结束后,计算次日药物剂量: 次日总固定量=前 24 小时总固定量+前日总滴定量。次日治疗时,将计算所得的次日总固定量分 6 次口服,次日滴定量为前 24 小时总固定量的 10% ~ 20%。依法逐日调整剂量,直到疼痛评分稳定在 0 ~ 3 分。如果出现不可控制的药物不良反应,疼痛强度<4,应考虑将滴定剂量下调 10% ~25%,并且重新评价病情。
对于未曾使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者,推荐初始用药时选择短效阿片类止痛药,个体化滴定用药剂量; 当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时,可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已经使用阿片类药物治疗疼痛的患者,可以根据患者的疗效和疼痛强度,参照表 1 的要求进行滴定。对于疼痛病情相对稳定的患者,可以考虑使用阿片类药物缓释剂作为背景给药,在此基础上备用短效阿片类药物,用于治疗爆发性疼痛。阿片类药物缓释剂的剂量调整参考表 1。
表 1 剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度( NRS) 剂量滴定增加幅度( %)
7~ 10 50~ 100
4~ 6 25~ 50
2~ 3 ≤25
②维持用药。在我国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂
等。在应用长效阿片类药物期间,应备用短效阿片类止痛药,用于爆发性疼痛。当患者因病情变化,长效止痛药物剂量不足时,或发生爆发性疼痛时,立即给予短效阿片类药物,用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前 24 小时用药总量的 10% ~ 20%。每日短效阿片解救用药次数≥3 次时,应当考虑将前 24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算,换用另一种阿片类药时,仍然需要仔细观察病情变化,并且个体化滴定用药剂量
3. 2. 3 非药物治疗 用于癌痛治疗的非药物治疗方法,主要有介入治疗、放疗( 姑息性止痛放疗) 、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。适当地应用非药物疗法,可以作为药物止痛治疗的有益补充; 而与止痛药物治疗联用,可能增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经射频消融术、神经松解术、鞘内镇痛泵植入、骨肿瘤射频消融、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经或脊髓电刺激疗法等干预性治疗措施。特别是鞘内泵植入,可通过持续24小时阿片类药物泵入而有效控制癌痛,有利于减轻阿片类药物的胃肠道反应,降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前,应当综合评估患者的体能状况、预期生存时间、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗适应证、潜在获益和风险等。放疗( 姑息性止痛放疗) 常常用于控制骨转移或者肿瘤压迫引起的癌痛。
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癌性周围神经损伤性痛
更常见,其特点:
- 呈神经皮区分布的烧灼或针刺样感觉 (几乎经常存在)
- 痛觉倒错和痛觉过敏 (几乎总存在)
- 自发性刺痛 (不经常)
- 深部痛 (不经常)
痛 觉 倒 错
- 有三类,可在一个病人身上同时存在:
- 机械性 (由触模、风或衣物触发的痛)
- 寒冷性 (寒冷使疼痛加重)
- 运动性 (与肌梭功能障碍相关)
难以忍受衣服与病变部位接触
或当水流过病变部位时,会使疼痛加剧。还伴有交感神经功能障碍的表现如:
- 皮肤血管扩张
- 皮温增高
- 出汗改变
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癌痛是癌症相关疼痛的简称,包括肿瘤直接引起的疼痛,或者癌症相关的特殊治疗带来的疼痛,比如放疗、化疗、手术、封闭等。WHO 已把癌症疼痛治疗作为肿瘤治疗的一个重要手段。癌痛与普通疼痛有明显区别:
3.中重度疼痛的患者 ,影响睡眠、日常活动、娱乐、工作和社交,甚至会造成治疗中断。
初诊的癌症患者中,疼痛发生率为25%,晚期的癌症患者中疼痛发生率60%~80%,其中1/3为重度疼痛患者,约有一半的癌症患者疼痛未得到有效控制。慢性疼痛更是让癌症患者身心俱疲,变得精神萎靡,进而发展到抑郁直至崩溃的边缘。
医学上将疼痛分为十个等级,大多数学者认为最顶级的疼痛是分娩所产生的,所男生要珍惜老婆分娩时受过的苦。十级疼痛的定义为:重度疼痛,疼痛剧烈,不能入睡。但是,严重癌痛,比它更为可怕,一个更为持久的痛,毕竟分娩的痛有时候还能忍,而有的严重的癌痛吃大剂量的阿片类强效止痛药物,效果也不佳,频繁出现爆发痛!
大部分癌痛的表现形式包括钝痛、胀痛、绞痛等,也可能有局部牵拉、针刺等不适感。经常听病人描述骨头酸痛,像蚂蚁在全身爬行,也有人说像电击一样剧烈疼痛,不同部位。疼痛程度和性质不一样的。为了具体描述疼痛程度,发明了几种评分方法,其中最常见的包括数字评分法(NRS)和面部表情评(VRS):
数字评分法(NRS):分为0到10分,0代表无痛,10分代表最痛:
1-3分为轻度疼痛,感觉到有点疼,但还可以忍受,不影响患者吃饭、睡觉,不影响日常工作。
4-6分是中度癌痛,疼痛影响了睡眠,就属于中度癌痛。
7-10分就是重度疼痛,患者会因为疼痛彻夜难眠。
比如刀割引发的疼痛可以归为6级,女性分娩是8级,而癌痛可以达到10级。
而针对不能说话或者不能配合的儿童,可以使用面部表情评分法,根据对应的脸谱判断疼痛程度。
患者需要在医务人员的教育下,自己学会科学的给自己疼痛打分,由于个体差异。每个人疼痛阈值不同,动态评估,这样才能给予最适当的止痛药物。目前癌痛治疗遵循的三阶梯止痛原则:
轻度疼痛:可选用非甾体抗炎药,如布洛芬缓释胶囊、对乙酰氨基酚等。
中度疼痛:可选用弱阿片类药物,如曲马多缓释片等。
重度疼痛:可选用强阿片类药,如吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等,并可合用非甾体药物和辅助神经痛药物,如加巴喷丁胶囊。
癌痛出现时一定要及时的控制,临床一般会选择药物治疗,但要注意一定要在医生的指导下用药。规范的治疗能明显改善生活质量,提高患者的抵抗力和自信心,延长患者的生存时间。
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恶性肿瘤本身或者针对恶性肿瘤的治疗给病人所带来的疼痛,称为癌性疼痛,简称癌痛。主要表现为在肿瘤发生、转移及治疗操作的部位,出现不同程度的疼痛。
癌痛是所有肿瘤症状中最常见的一种。大概 25% 左右的肿瘤病人,在就诊之初就会有癌痛症状,而 59% 的肿瘤病人,在经过相应肿瘤治疗后也会出现疼痛。
癌痛到底有多疼?
每个人对疼痛的感知是不同的,可能某些疼痛对一些病人来说是轻度疼痛,但对另一些病人来说算不上疼痛,对某些人来说,可能生不如死。
一个癌症朋友,是去年开始第一次疼痛的,间隔时间大概一周一次,一个月后大概3天一次,再后来就变成2天一次,三个月后就变成一天一次。
据他描述,除了持续性疼痛外,还有爆发痛。持续性疼痛就像关节炎或肚子痛,疼痛不是特别强烈,但是就是一天到晚的隐隐作痛,很磨人。爆发痛简直就像生孩子一样,一天定时的那个点就开始痛,痛得哭,痛得叫,痛得要死不活。
开始的时候爆发痛一天一次,每次就持续半个小时,后来1个小时,再后来3个小时,那真的叫痛不欲生!
肿瘤病人为什么会出现癌痛?
导致病人疼痛的原因,大致分为四类:
癌症本身的直接损伤:癌症对局部组织的破坏或压迫。这些局部组织中往往有神经存在,当癌症侵袭的时候,就能让人感知疼痛。
癌症并发症:晚期癌症病人常常躺在床上,少有活动,形成的褥疮、便秘等,都可能导致疼痛。
医源性疼痛:针对肿瘤的诊断和治疗所带来的疼痛,比如肿瘤穿刺、放疗。
肿瘤病人的其他疾病:肿瘤病人合并有关节炎、痛风等疾病所引起疼痛。
癌痛是如何治疗的?
癌痛是一种症状,由于恶性肿瘤难以根治,所以临床上针对癌痛的治疗,一般是对症治疗。即采用以止痛药为主,以神经阻滞、放疗等治疗手段为辅的综合治疗。
癌痛不仅是一种生理疾病,同时会对人的心理产生影响,从而影响人的生活质量。由于疼痛的长期存在,患者可能出现以下心理变化: 焦虑;抑郁;乏力;失眠; 食欲减退。所有这些症状,最终可能给患者带来日常生活质量及自理能力的下降,形成恶性循环。
癌痛给患者带来的痛苦是巨大的,有些患者甚至采取了轻生行为。在这里,建议肿瘤患者及家属,当患者出现癌痛时,一定不要默默忍受或者作出极端行为,应及早在医生的帮助下,持续、有效地消除疼痛与恐惧。追求生命的尊严,提高生活的质量。
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近年来,随着科技的进步,近视手术已成为许多人摆脱眼镜和隐形眼镜的选择。近视手术主要是通过激光技术来改变角膜的曲率,从而矫正视力。常见的手术类型包括LASIK、PRK和SMILE。虽然近视手术有诸多优势,但也伴随着一定的风险和不确定性。本文将详细探讨近视手术的利弊,帮助您做出明智的决策。
近视手术的优点
视力显著改善:大多数接受近视手术的人在手术后视力得到显著提升,不再需要依赖眼镜或隐形眼镜。这种改善通常是长期的,可以大大提高生活质量。
方便:不再需要每天佩戴和清洁隐形眼镜,也不用担心眼镜在运动或日常活动中滑落或损坏。
技术先进:近视手术技术已经非常成熟,尤其是LASIK和SMILE手术,手术过程相对快速,术后恢复时间短。大多数人在几天内就能恢复正常活动。
提高自信:许多人在摘掉眼镜后,感觉外貌得到了提升,因而自信心增强。
近视手术的缺点
手术风险:尽管手术非常普遍且成功率高,但任何手术都存在风险。近视手术可能会导致干眼症、夜视困难、眩光或视力波动等副作用。
费用高昂:近视手术的费用较高,通常不包含在保险范围内。这对一些人来说可能是一个经济负担。
不可逆:手术改变了角膜的结构,这一改变是不可逆的。如果手术效果不佳或出现并发症,修复可能会更为复杂。
视力可能再次下降:虽然手术可以显著改善视力,但随着年龄增长,视力可能会再次下降,尤其是出现老花眼等问题。
并非人人适合:近视手术并不适合所有人。比如,角膜过薄、近视度数过高或有某些眼部疾病的人可能不适合接受手术。
总结
近视手术为许多近视患者提供了一种便利和有效的视力矫正方法。然而,在决定接受手术前,充分了解手术的利弊至关重要。建议有意向者咨询专业的眼科医生,根据个人的眼部状况和生活需求做出最适合的选择。无论是选择手术还是继续佩戴眼镜,都应以眼健康为首要考量。
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一、高脂血症如何选择合适的运动?
合理规律运动可以和高脂血症说“拜拜”,但要持续12周以上才有效果。
1)最佳推荐运动:每日万步走,走路是最健康的运动方式,快步走效果明显优于散步。
2)走路正确姿势:抬头挺胸,微微抬起下巴保持头部与地面平行,肩部放松,双臂自然前后摆动。走路时以自己感觉到舒适为最佳程度。
3)运动频率:贵在坚持,全面改善血脂状况需要6个月,每次锻炼的持续时间比运动强度更重要。每周3-4次,每次1-1.5小时,坚持力量锻炼和有氧运动相结合。建议定下时间表。
1)频发室性早搏和心房颤动
2)室壁瘤
3)心肌病
4)未能控制的糖尿病
5)甲状腺功能亢进
6)肝肾功能损害
7)安装永久起搏器
8)重度贫血
9)劳力性心绞痛
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精液中带血,医学上通常称为血精症,病因主要包括泌尿系统感染与炎症、梗阻、血管异常、全身性疾病等。
1.泌尿系统感染与炎症:包括附睾睾丸炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎,均可导致患者出现血精的症状。对于这种情况,应根据感染的病原微生物,遵从医嘱应用阿奇霉素、氧氟沙星等药物进行治疗。
2.梗阻:如前列腺小囊囊肿、射精管结石等,均可加剧输精管梗阻,诱发血精。对于这种情况,应该予以相应的手术进行治疗,比如前列腺小囊囊肿,可通过会阴入路手术切除术进行治疗。对于输精管结石,则以体外冲击波碎石治疗为主。
3.血管异常:如精索静脉曲张,在射精的过程中相关肌肉剧烈收缩,可导致静脉破裂,进而出现血精的症状。患者可在医生的指导下应用地奥司明等药物进行治疗,如有必要,可在显微镜下行精索静脉结扎术进行治疗。
4.全身性疾病:如高血压、高尿酸血症、凝血功能异常等,均可导致患者出现血精的症状,需要针对原发病进行治疗。
出现血精的症状,还可能与过度自慰、医源性损伤或外力损伤有关,建议患者及时就医确诊,予以相应的治疗。
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经常有人体检做胸部 CT 检查时发现肺有磨玻璃样结节,非常担心,是不是“肺癌”?不知道怎么办?
实际上,近几年来,尤其是新冠疫情发生以来,随着人们胸部 CT 检查的增多,发现了很多的肺结节病例,有磨玻璃样肺结节,有实性肺结节,也有部分实性肺结节,不同的肺结节有不同的临床意义,纯磨玻璃样肺结节是临床上非常常见的肺结节,如何评估纯磨玻璃样结节的良恶性程度,中国肺结节 诊疗专家共识 也给我们提供了相应的规则。
通常情况纯磨玻璃结 节 是 以 直径 5mm大小为界进行分类观察:
( 1 )对于体检发现纯磨玻璃结 节直径 ≤5mm 的患 者 , 建议在6个月 时 随访 复查 胸部CT, 如果肺结节变化不大, 随后 可以改为 胸部CT年度随访。
(2) 对于体检发现纯磨玻璃结节直径>5mm 的患者,建议在3个月时进行随访并复查胸部CT, 如果肺结节变化不大, 随后也可以改为胸部CT年度随访;
( 3 ) 如果体检发现肺部纯磨玻璃样结节直径超过10mm, 则需要非手术活检或者手术切除。
同时我们还应该需要注意的是:
①在 纯磨玻璃结节的胸部 CT随访复查时, 应该采用薄层平扫技术对肺结节进行扫描,一般需要较大的医院和较先进的设备才能完成 ;
② 如果肺磨玻璃样结节增大(尤其是直径>10mm),或者出现实性成分增加,通常预示为恶性肺结节 ,需要进行非手术活检或者 考虑手术切除;
③如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到患者生存,或者经评估肺结节可能为惰性肺癌而无需即刻治疗的患者, 可以限定随访时间或减少随访频率。
④ 纯磨玻璃结节体积倍增时间通常是大于 800 天 ,也就是纯磨玻璃肺结节体积增大一倍所需要的时间是 2 年零 2 个半月左右。
⑤ 磨玻璃结节的早期肺 癌 通常为单发, 但也有少部分原发肺癌的患者表现为多发性磨玻璃结节 。
肺结节在随访过程 中 ,如果有以下变化时,多考虑为恶性:
①肺结节直径增大,倍增时间符合恶性肿瘤生长规律;
②肺结节病灶相对稳定或增大,并出现实性成分;
③肺结节 病灶虽然有缩小,但出现实性成分或其中实性成分增加;
④ 血管生成符合恶性肺结节规律;
⑤肺结节出现有明显的 分叶、 空泡、 毛刺 、 胸膜凹陷征等 。
同时也要强调, 根据外观判断良恶性是 “ 以貌取人 ” ,尽管 “ 分叶、毛刺、胸膜凹陷征 ” 是恶性肺结节病变的 特征 ,但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点 ,往往需要动态观察随访。
体检发现了纯磨玻璃样肺结节,需要听从专科医生的意见,定期随访复查胸部 CT ,观察肺结节的变化过程、形态特征等,以便筛查出早期肺癌。
体检发现了肺结节也没必要过于担心,绝大多数肺结节都是良性的,肺癌只是其中的一小部分,早期筛查出来的肺癌大多数属于早期肺癌,经积极治疗后预后良好。
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戴了套但是中途软了,怀孕的可能性相对比较低。怀孕受多种因素的影响,如精子质量、女性排卵期以及子宫内环境等,建议女性密切观察身体变化。
怀孕是一个复杂的生理过程,怀孕必须具备的条件包括男子精液里的精子健康而有活动能力、女子卵巢能产生和排出成熟而健康的卵子、精子进入女子的阴道内、子宫内膜已具备适合受精卵种植和发育的条件等。成熟的精子与成熟的卵子在输卵管壶腹部相遇,受精卵借助输卵管的蠕动和纤毛的摆动送到子宫腔,可形成胚胎。
戴了套性生活中途软了,如果没有射精、精子没有进入阴道,或精子质量不好、子宫内膜不适合怀孕的情况下,怀孕的可能性相对来说比较低。但是如果戴了套性生活中途软了伴随射精,部分精子进入阴道,并与卵子结合,则依旧有怀孕的可能。
大家如果没有备孕的需要,可使用避孕药或全程使用避孕套的方式进行避孕,避免意外怀孕带来的伤害。避孕套的避孕率并非100%,建议女性在性生活1周后,可以前往产科检查血HCG,查看是否受孕。
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吃菠萝精子一般不会变甜,如果精子味道变甜可能与血糖异常升高、炎症刺激等有关,患者还需及时进行血糖监测。
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