胆囊癌
侥幸心理要不得！
一、基本情况
患者男，49岁，2年前体检发现“胆囊息肉”,无疼痛、发热等症状，后定期复查。2019.12彩超复查示：胆囊占位，较前明显增大。欲给予进一步治疗，遂至我院，以“胆囊占位”入住我科。例行超声检查，胆囊内可探及一高回声团，大小约16.2mmx11mm，后伴彗尾，不随体位移动。影像提示：胆囊占位（考虑腺瘤）。
进行胆囊脂餐实验，该患者胆囊收缩率约为80%，胆囊收缩功能正常，具有保留胆囊的意义。
因胆囊占位＞10mm，生长速度略快，腺瘤性息肉可能性大，与患者及家属沟通后，决定打破传统外科切除治疗方式，拟定“超声引导下胆囊占位穿刺活检术+射频消融术”同 时 进 行 。
二、术中过程
①穿刺活检
②射频消融：
术后即刻造影：可见占位呈动脉期“无强化”,消融完成。
术后患者未出现胆囊穿孔、出血等明显并发症，精神状态良好。观察一天后给予超声造影检查：
可见占位未见强化，已完全“灭活”，胆囊壁未受明显损伤。
次日活检病理提示：胆囊幽门腺腺瘤。
三、术后随访
患者两个月后复查：
二维彩超可见胆囊息肉安全被吸收，胆囊功能依旧正常，丝毫未受影响。
四、讨论与分析
胆囊息肉是指胆囊壁向胆囊腔内出现了凸起或者是隆起的一类病变。大部分患者无明显不适表现，现如今随着人们对体检意识的增强，胆囊息肉检出率日渐增多，其中超声检查对胆囊息肉的检出率高达95%以上，虽然胆囊息肉发病率很高，但真正需要治疗的患者并不多。一般来说，炎症性、胆固醇性、多发性的良性可能性大，患者只需要按时复查超声即可。但是对于单发、直径＞10mm、胆囊增厚4mm、息肉逐渐增大、超声影像有腺瘤特征、反复出现腹痛等以上情况的，存在有癌变的可能，需要积极治疗。
在此之前，治疗胆囊息肉最常见的方案是外科切除术，占位性质也是在切除术中行冰冻切片才得以明确的。而超声介入完全打破了传统治疗理念，在不切除胆囊的情况下即可穿刺明确病理类别，如果活检确诊为胆固醇息肉就可以不用手术切除，使患者拥有了治疗选择权。
现代医学的发展趋势是精准医学，以最小的代价有效去除病灶。尽可能保留正常组织是当前医学的热点，而超声介入以精准、微创、无毒副作用、经济、安全等优势，完美契合了精准医学。凭借这些优势，它被更多患者所熟知、接受，从置管引流到穿刺活检再到射频消融，超声介入技术日渐成熟并逐渐成为现代临床治疗中不可替代的组成部分，日后必然会占有重要地位、广阔的发展前景。
现在临床上最常用的胆囊癌分期是Nevein分期。Nevein分期将胆囊癌主要分为四期，具体如下：
1、Ⅰ期：侵犯胆囊黏膜和黏膜下层，单纯的胆囊切除可解决；
2、Ⅱ期侵犯到肌层的病人，需要做胆囊癌根治术，除了切胆囊，还要把肝肠周围2-3cm的肝肠一块切除，同时做肝胃韧带的淋巴结清扫；
3、Ⅲ期：做肝肠周围2-3cm的淋巴结清扫，同时做肝十二指肠韧带淋巴结清扫，肝周围2-3cm的肝组织切除，甚至有人主张做肝脏4、5段切除；
4、Ⅳ期：可切除肿物后进行化疗、放疗等综合治疗，但这样的大手术对于Nevein分期Ⅳ期的胆囊癌来说，没有明显优势，病人死亡基本上跟原来差不多，但是围手术期的并发症和死亡率明显增加。
所以Nevein分期对临床大夫的手术判断、手术指导有很重要的临床意义。
胆囊息肉是指向胆囊腔内突出或隆起的病变，多为良性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉：包括腺瘤和腺癌；非肿瘤性息肉：包括最常见的胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生。本病大部分无症状的良性病变，是通过超声检查发现，少数有腹痛、恶心呕吐等症状。临床上很难区分肿瘤性或非肿瘤性息肉，一般会通过彩超探测息肉内是否有血流鉴别息肉是胆固醇息肉还是自身组织增生所形成的息肉。少数胆囊息肉转变为胆囊癌，也可能只是早期胆囊癌，一般对胆囊息肉超过1公分，单发基底宽，血流丰富的息肉要警惕胆囊癌，应该尽早手术治疗。对有症状的胆囊息肉，建议手术，对无症状的胆囊息肉，如果息肉在短时间增长快、大于1公分的息肉也要考虑手术切除胆囊，但是胆囊息肉手术前一般需要排除胃肠方面的疾病。对无症状，息肉小于0.8公分的息肉，考虑为胆固醇息肉的病例可以定期观察、彩超复查即可。目前无论是肿瘤性和非肿瘤性的息肉，没有有效药品和食物使其减小或消失，因此不建议用药治疗，且长期吃药将损害肝肾功能。
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作者信息：北京大学第三医院 普通外科 主任医师 徐智
怀疑胆囊癌需要做血常规检查、肿瘤标志物检查、影像学检查以及病理学检查。
第一、血常规检查，主要是可以看有否营养不良而出现血色素降低的情况。
第二、肿瘤标志物检查，主要是CA19-9和CA125。
第三、超声检查，是胆囊癌首选的影像学检查方法，准确率可以达到70~80%。
第四、超声造影，可以将胆囊癌的诊断提高到90%。
第五、内镜超声检查，把内镜和超声相结合可以使图像更清晰，分辨率更高，可以在超声引导下穿刺活检取得病理检查。
第六、肝脏强化CT检查，对胆囊癌的定位诊断和鉴别诊断、临床分期和预后都有价值。
第七、核磁或者是磁共振，胰胆管成像基本上同强化的CT，但是胰胆管成像还能看到肝内、肝外胆管的分布情况，胆囊肿物与周围组织的界限，胆囊管和胆总管的解剖情况等等。
第八、拍CT，是解剖和功能成像的结合，能显示病变的大小、部位和代谢情况，对恶性肿瘤的诊断、分型及疗效评估具有重要价值。
第九、液体活检技术，这项技术目前正在各个单位，广泛开展，因为这个技术相对需要技术条件比较高，主要是检测循环血的肿瘤细胞血浆和血清中的循环肿瘤DNA，循环非编码RNA和外体等等。
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作者信息：北京大学第三医院 普通外科 主任医师 徐智
胆囊癌的治疗方法包括手术治疗、化学治疗、放射治疗、生物免疫治疗、靶向治疗和中医药治疗。
第一、手术治疗：是目前最可靠、效果最好、唯一能治愈胆囊癌的方法。
第二、化学治疗：虽然手术治疗效果好，但仅有20%~30%的早期胆囊癌可获得手术根治的机会，5年生存率都不高，所以化疗不论是作为辅助治疗或姑息治疗对胆囊癌的综合治疗意义重大。
第三、放射治疗：包括术前放疗、术中放疗和术后放疗。
第四、生物免疫治疗：通过调理机体的免疫功能，达到击杀肿瘤的目的。
第五、靶向治疗：有针对表皮生长因子受体（吉非替尼、西妥昔单抗）、血管内皮生长因子（贝伐珠单抗）、HER2和配体黏蛋白的不同靶点进行治疗的药物。
第六、中医治疗：中医药治疗在肿瘤治疗中起到非常重要的作用。
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作者信息：北京大学第三医院 普通外科 主任医师 徐智
胆囊癌起病很隐蔽，没有特异的临床表现。但也不是没有规律可循。
第一、最常见的是胆囊结石和胆囊炎引起的症状，大概有30%~50%的病例，长期右上腹疼，可以是隐疼、钝疼、间断性疼或刺激性疼，甚至放射到肩部和背部和右上腹部。如果慢性胆囊炎、胆囊结石的病人，突然出现饮食不佳、腹胀明显、体重减轻等表现，要高度怀疑有否早期胆囊癌。需要到医院进行检查。
第二、急性胆囊炎的症状，它占胆囊癌病例的10%~16%，多是因为结石堵塞胆囊颈部或者是堵塞胆囊管，而出现的急性胆囊炎，表现为持续性的上腹部疼痛、中上腹部疼痛或者是背部疼，活动时腹疼可以加重。并可以出现头疼、头晕、乏力、发热等一系列全身炎症反应，需要紧急去医院检查。
第三、梗阻性黄疸的症状，部分患者可以以黄疸为主要症状而就诊。
第四、右上腹的肿块，肿瘤或者结石堵塞胆囊颈部或者胆囊管，可以引起胆囊明显的胆汁淤积，所以可以出现胆囊的明显肿大。
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作者信息：北京大学第三医院 普通外科 主任医师 徐智
胆囊癌患者治好后是有可能复发。即使进行了胆囊癌根治术，也不能保证所有的癌组织都清除了，就有可能复发。
癌症复发一般有以下的几种原因：
第一、患者身体具有了癌性体质，手术、放疗、化疗杀死了癌细胞，但是患者机体的细胞分化调节机制问题可能没有发生改变，癌细胞生存的环境没有改变，所以就会有新的癌细胞不断产生，癌症就会复发和转移。
第二、治疗不彻底，手术可以切除已经形成肿瘤的肿块的癌细胞，普通的化疗和放疗可以杀死全部或者部分的成年型癌细胞，但是对幼年的癌细胞作用效果比较差。
第三、免疫力比较低，正常人体内的细胞是日夜不停地进行新陈代谢的，每天形成的新细胞中约几百万个小细胞会发生基因突变，少数基因突变若没有免疫系统的制约，就会进一步发生癌变，形成肿瘤细胞，而已经出现癌症的病人，其身体的免疫抵抗力比没有出现肿瘤的病人较低，正因为免疫力比较低，就有可能会形成新的癌。
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作者信息：北京大学第三医院 普通外科 主任医师 徐智
通常来说胆囊癌是需要进行手术治疗的，临床认为根治性手术是胆囊癌治疗的首选的、确定性的方法，是唯一能够治愈胆囊癌的方法。
根据肿瘤被发现的分期选择不同的手术方式。
原位癌和T1a期的胆囊癌，胆囊癌侵及胆囊黏膜固有层，占胆囊癌患者的10%以下，淋巴结转移率小于2.5%，单纯的胆囊切除术就够了，5年的生存率可达到100%。
T1b期的胆囊癌，胆囊癌侵及粘膜肌层，需要联合距离胆囊床两公分以上的肝组织楔形切除，加上联合淋巴结清扫。
T2期的胆囊癌，胆囊癌侵及胆囊肌层及周围组织，未突破浆膜层或者侵犯肝脏，需要联合Ⅳb和Ⅴ段的肝组织切除，并行肝十二指肠韧带的淋巴结清扫。
T3期的胆囊癌，胆囊癌穿透浆膜层和/或直接侵犯肝脏和/或一个临近的器官或结构。肝肾脏淋巴结转移的病人可以联合Ⅳb+Ⅴ段的切除，并行淋巴结清扫。有淋巴结转移的病人，需要做右半肝+淋巴结的扩大清除。
T4期的胆囊癌，侵及门静脉或肝动脉的主干，或者直接侵入两个或多个肝外器官或结构，要做右半肝或右三肝的切除，再加上肝外向前的器官或结构的切除，同时加淋巴结的扩大清扫术。对于胆囊癌病人，手术越大风险越大，有的手术虽然做了但是对病人来说并没有起到根治的作用。所以对于晚期无法根治切除，或者患者不能耐受手术的胆囊癌患者多采取姑息性治疗，解除胆囊、胆道内的感染所致的症状，改善肝功能，提高患者的生存质量。
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