在2型糖尿病的发展过程中，胰岛素抵抗始终存在，而胰岛素分泌则经历从高到低的变化。因此，初次确诊的糖尿病患者在选择治疗药物时，必须考虑自身病程阶段来选择药物。

胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的关键因素。当人体代偿性分泌的胰岛素无法克服胰岛素抵抗时，血糖便会升高，通常最先表现为餐后血糖升高，随后是空腹血糖升高。

临床上，针对胰岛素抵抗和分泌不足，有多种药物选择：

改善胰岛素抵抗的药物：如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物。

增加胰岛素分泌的药物：如磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，或直接使用外源性胰岛素。

延缓葡萄糖吸收的药物：如α-葡萄糖苷酶抑制剂。

初诊的2型糖尿病患者如何选择药物

对于初诊的2型糖尿病患者，建议先进行2～4周的饮食控制和运动治疗。如果血糖控制不理想，可以开始加用α-葡萄糖苷酶抑制剂。针对不同体型的患者，具体药物选择如下：

超重或肥胖患者：建议使用双胍类药物，如二甲双胍，以帮助降低血糖和体重。

体重正常或消瘦的患者：可单独使用磺脲类药物，或联合使用磺脲类和α-葡萄糖苷酶抑制剂；必要时，还可以联合使用磺脲类和双胍类药物。

在用药时，患者需注意以下几点：

1. 从小剂量开始：口服降糖药的起始剂量应小，并根据血糖水平逐步调整治疗方案。
2. 早期联合治疗：如果单一药物的常规剂量无法将血糖控制在理想范围，不应盲目增加剂量，而应早期联合使用两种或更多具有不同作用机制的药物，通过协同作用达到更好的效果，同时减少药物副作用。
3. 及时改用胰岛素：如果使用足量的口服降糖药后，患者的血糖仍未达标，说明口服药物无效，应考虑改用胰岛素治疗。

初诊的1型糖尿病患者如何选择药物

对于初诊的1型糖尿病患者，从一开始就需要使用胰岛素治疗，同时结合饮食控制和运动疗法。如果这种治疗方式仍未能有效控制血糖，可以加用α-葡萄糖苷酶抑制剂，必要时可联合使用α-葡萄糖苷酶抑制剂和双胍类药物。

药物选择需个性化

目前市场上有多种降糖药，每种药物在作用时间、降糖效果、服药方式和副作用方面都有所不同。因此，初诊的糖尿病患者在选择药物时，应充分考虑药物的特点，并结合自身情况，如血糖波动特点、肝肾功能、服药顺应性和年龄等：

经常出差的患者：应选择服用方便、每天只需服用一次且顺应性较好的药物。

老年患者：因对低血糖的耐受能力较差，适合选择降糖效果温和的药物。

对于所有糖尿病患者来说，并不存在“最好”的降糖药，只有最适合自身情况的药物。根据个体化的治疗方案，才能实现最佳的血糖控制和生活质量的提高。

胰岛素是治疗糖尿病的有效药物，但在临床实践中，仍有部分糖尿病患者每天使用胰岛素后，血糖水平仍未达到理想状态。那当使用胰岛素后血糖依然不达标时，该如何处理呢？

糖尿病患者出现胰岛素治疗后血糖仍不达标的主要原因有以下几种：

①患者未能严格控制饮食（如进餐时间不固定、进食量不稳定）；

②使用降糖药物的剂量不足或未坚持联合用药；

③使用降糖药物的剂量过大，导致频繁出现有症状或无症状的低血糖，进而引发反应性高血糖；

④用药时间与进餐时间不匹配。

通常，患者在纠正了上述问题后，血糖水平能够达标。如果依然无法达标，则可能意味着胰岛B细胞功能严重受损或伴有胰岛素抵抗。

首先，要明确血糖升高的时段，并进行不同时段的血糖监测，分别为空腹血糖、三餐后2小时血糖、睡前和凌晨3点的血糖，共五个时段。再根据不同情况制定相应的治疗策略。

一、5个时段的血糖均升高

如果糖尿病患者每天注射两次诺和灵30R仍无法使血糖达标，表明病情较重，胰岛B细胞分泌功能差，且伴有胰岛素抵抗。针对这种情况，可以选择以下对策：

早餐和午餐前使用诺和灵R，晚餐前使用诺和灵30R。

睡前注射长效胰岛素类似物，三餐前注射速效胰岛素类似物。

睡前注射长效胰岛素类似物来得时，三餐前口服二甲双胍或胰岛素增敏剂罗格列酮。

睡前注射长效胰岛素，早餐前口服格列美脲和罗格列酮各一次。

使用胰岛素泵进行更精细的胰岛素管理。

二、三餐后的血糖升高

如果患者在使用胰岛素治疗时，三餐后血糖持续升高，这通常是因为胰岛B细胞第一时相胰岛素分泌功能损伤，且存在胰岛素抵抗。对此，可以采取以下措施：

睡前注射长效胰岛素类似物，肥胖患者可以每天服用三次二甲双胍、拜糖平或罗格列酮，消瘦患者则每天服用三次拜糖平或罗格列酮。

睡前使用诺和灵N，三餐前使用诺和灵R。

早餐和午餐前注射诺和灵R，晚餐前注射诺和灵30R。

三、空腹血糖升高

如果患者在使用胰岛素治疗时出现空腹血糖升高，可能是以下几种原因所致：

1. 糖尿病”黎明现象“：这是指糖尿病患者通常在凌晨3点左右血糖升高，并持续到上午8～9点。可以让患者在晚10点入睡，并在零点和7点分别测量血糖。如果7点的血糖比零点高出1毫摩尔/升，即可判断为“黎明现象”，其原因多为体内生长激素在凌晨时分泌过多。针对该情况，可以采取以下措施：

每日三次诺和灵R注射，睡前使用诺和灵N。早餐前的胰岛素注射时间提前至早6点，早餐在7点后进行。

早餐和午餐前各一次诺和灵R，晚餐前一次诺和灵30R，睡前服用二甲双胍或罗格列酮。

早餐和午餐前各一次诺和灵R，晚餐前一次诺和灵30R，睡前服用12-16毫克的赛庚啶。

2. “苏木杰效应”：这是指患者在发生低血糖后出现反弹性高血糖。此时，应适当减少胰岛素剂量。

3. 睡前高血糖的延续：部分患者的空腹血糖升高可能是由于睡前血糖水平过高引起的，这通常是白天血糖控制不佳的结果。此时，可以参考三餐后血糖升高的调整方案。

需要注意的是，若糖尿病患者在进餐前使用短效胰岛素治疗，可以有效控制餐后2小时血糖，但由于短效胰岛素作用时间较长，可能导致下次进餐前发生低血糖。因此，建议此类患者在餐后3小时适量加餐或吃些水果，以防止低血糖的发生。