脑血栓又称为缺血性脑卒中，在所有的脑卒中症状中占有4/5，算的上是一种很常见也很重要的疾病。它的病因是供应脑部的血管受损，造成血管阻塞的现象，那么血管越来越细的，血流速度也越来越慢，都是有一部分血液无法沿着血管壁注入脑部的细胞中，脑细胞就无法得到血液中营养物质的持续供应，就会死亡，人体继而出现一些心脑血管疾病的症状。那么在面对这样的症状的时候，患者应该如何进行康复治疗呢。

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脑血栓可以用药物治疗，在症状出现后的三个小时以内第一阶段的治疗是采用溶栓疗法行与血栓溶解剂溶解，静脉血液中的血快，使血管壁通畅起来。我们常见的主要的血栓溶解剂是组织型纤溶酶原激活剂，随后静脉注射抗凝血剂，避免新的血块形成。如果脑血栓发作后一天或者更长，那么患者需要口服阿司匹林，华法林等药物数周，可以预防血块的形成。

另外脑血栓也可以用手术治疗，如果给脑部共血的颈动脉血管严重狭窄，可以通过颈动脉内膜剥脱术，切开红色的血管清楚其中的斑块和其他残留。此外，还可以行颈动脉支架植入术，把支架置于狭窄的血管，使血管扩张。

脑血栓还可以使用磁疗。有关研究表明，对26例脑血栓患者进行研究后，观察磁疗与传统治疗的差别，该研究发现，每天对患者脑补进行磁疗的话，连续十天就可以有处于缺血性脑卒中，也就是老血栓的恢复。

除这些方法之外，最重要的是患者平常的生活方式的改变。患者平时要注意毕业典发生一些引起。那血栓的疾病，比如高血压，糖尿病，高水平的低密度脂蛋白胆固醇等等。因此，一定要加强药物控制，比如服用阿司匹林等药物。

我有一次生气，多年前的一次和俺家那口子因家庭琐事儿口角引起的，觉得气往上顶。两三天不想吃饭，连水都不想喝，虽说俺那口子当天陪赔礼道歉了，但是我还顺不了气儿，后来太难受了，去药店问了一下营业员，她推荐的叫木香顺气丸，我吃了几次就好多了，以后又吃了一种叫解抑宽心丸，才彻底好了。 

 

 

这是一个读者的留言，让我想起这么一个著名的方剂。以前我也是个小心眼的人，很容易因为一件事或者别人的一句话而生气郁闷。后来慢慢长大，经历一些事之后，我自己的心也宽了很多，很少因为别人生气，自己也很少郁闷。只是，偶尔会和媳妇拌嘴，但过会就好了。我没有因为生气吃过药。

 

木香顺气是一个很古老的方剂，由木香、砂仁、醋香附、槟榔、甘草、陈皮、厚朴、枳壳(炒)、苍术(炒)、青皮(炒)、生姜等组成。

 

学习那会，老师讲解木香顺气的作用说到：方中以木香、香附疏肝理气，和中止痛为君药。厚朴、青皮行气燥湿，散结消积；枳壳、槟榔行气导滞宽中；陈皮、砂仁理气化湿和中；苍术燥湿健脾，共为臣药。甘草为使，调和诸药。全方配伍，共奏行气化湿，健脾和胃之功。 

 

 

在以前的医学典籍中，有几个方剂以木香顺气命名，现在常用的来自《证治准绳》，主要用于治疗气滞不舒，胸膈痞闷，两胁胀痛，饮食无味及停食积聚等，苔薄白腻，脉弦细。

 

中医理论讲多了容易犯晕，我用浅显的方式聊下这个方。平常我们都知道，如果有个人，不管这个人是你的亲人或者朋友，只要是和你有关系，惹你生气了，都可能让你感到难受。先是气的胸闷，难受还有胁疼。过一段时间，就会出现一个症状，那就是胃难受，吃不下去饭，肚子胀。所以，在临床上能看到，但凡胃病患者多和肝气不舒有关系。 

 

治疗胃病，很多时间我们都会照顾到肝气，也就是疏肝理气。木香顺气用了理气、行气的药，目的还是为了舒缓不舒之气。这个方用来治疗爱吵架的两口子，还真是不错的方剂。只是单纯靠这个还不够，更多的还需要自己调整心态，舒缓自己的心情，疾病才能痊愈。

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中医学讲究辨证论治，通过望闻问切所收集的资料，分析、综合，判断为某种性质的证。对于便秘也是一样，同样表现为排便不畅，原因不同，治疗不同。对证加以施治，便秘才可迎刃而解。

 

 

临床上最常见的两种便秘的类型是血瘀秘和气虚秘。针对这两种类型的便秘，中医自有独门秘籍来解决。

 

一、血瘀秘——血府逐瘀汤

 

中医中的血，内注五脏六腑，外滋四肢百骸。血瘀时肠道内容物得不到滋养，临床症见大便干结，伴有刺痛，舌下脉络瘀血，舌紫暗有瘀斑等。

 

治法：血府逐瘀汤（王清任《医林改错》），活血化瘀，行气止痛。

 

药方组成：当归、生地黄、桃仁、红花、川芎、赤芍、枳壳、柴胡、桔梗、牛膝、甘草。

 

方中以桃红四物汤为化瘀的核心，配柴胡、川芎、枳壳、桔梗理气之品，合气行则血行之意。柴胡升散,川芎上升，配桔梗舟楫之药，合之以贯至高，配枳壳、牛膝以达至下。诸药合用可化瘀、通脉、养血、行气，可贯上彻下、畅达全身气机，善治全身各处气滞血瘀之症。

 

有学者做过血府逐瘀汤治疗便秘效果的研究，结果140例患者均在2天以内排便,有效率100%,远期疗效更佳。

 

二、气虚秘——补气黄芪汤

 

气虚秘一般多见于劳倦内伤或病后、产后、年老体虚的人群。这些人大多脾肺功能亏损，肺与大肠相互影响，肺气虚则大肠传送无力，肠道内的废物残渣无法排出体外，进而形成便秘。

 

所以患有气虚秘的人，要么没有便意，常常七八天都不解大便；要么有便意，大便也不干，但就是排便困难，常常要挣扎到出汗气喘，便后还有乏力感，他们中大多伴有面色苍白，舌淡苔白，脉弱无力症状。

 

 

治法 ：黄芪汤 （尤怡《金匮翼》），益气润肠

 

药方组成：黄苠、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、莱菔子 。

 

方中黄芪大补脾肺之气，肺与大肠相表里，肺失宣降，则大肠传导无力，补肺降气，可助大肠传导之功。党参、白术健脾益气；麻仁、白蜜润肠通便。全方以补肺健脾为主，润肠为辅，对气虚型便秘效果很好。

 

临床上关于黄芪汤便秘的研究证实，对于气虚患者，黄芪汤具有明显的疗效。

 

 

有调查显示，大约有四分之一的成年人在三个月内曾发生过便秘，其中女性便秘的发生率是男性的两倍。便秘很常见，但长久之后，它会引起一系列直肠、肛周疾病，甚至会诱发癌症，因此当我们被便秘困扰时，一定要寻求专业医生的帮助，帮我们辨明是哪种类型的便秘，加以治疗，维护肠道健康，让食物残渣顺利排出体外。

 

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通过前面文章介绍，我们对熟悉的陌生人——高血压更加了解，揭穿了它害人的真面目，今天我们就开始斩断无形杀手，让它无所遁形。

 

 

影响血压因素

 

首先提醒大家注意的是我们提到的高血压多数指的是原发性高血压，占高血压的95%。如是继发性高血压会特别说明。那么之前也提到了原发性高血压就是迄今为止还没有找到原因，是个世界难题。一般来说原发性高血压是个慢性的过程，如果年轻人突发高血压且比较迅猛的话，应该警惕继发性高血压的可能。对于上图所示都是引起血压升高的不良因素，所以治疗高血压的第一原则就是：

 

一、治疗性生活方式干预

 

1.减轻体重

将BMI{体质指数=体重（kg）÷身高平方（㎡）}控制在<24kg/㎡.体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左室肥厚有益。

 

 

2.减少钠盐的摄入

每人每日不超过6g为宜。其中钠盐包括酱油、蚝油等调味品。

 

 

3.补充钾盐

每日吃新鲜水果和蔬菜。

 

4.减少脂肪摄入，少吃或者不吃肥肉和动物内脏。

 

 

5.戒烟限酒

这一条似乎是最难做到的。而且戒烟要比戒酒还难。许多老烟民包括我的父亲都有一套专有“理论”。不吸烟就像要了命一般，一副不怕死的姿态。殊不知死是最简单的，而如何健康快乐的活下去才是最难的。真到最后脑梗塞、脑出血、心衰、肾衰了那才是后悔莫及。我们医生见的太多了，每天吸烟40支的患者到了瘫痪的时候拿烟都拿不了，这时候也就没瘾了，可惜也晚了。

 

6.增加运动。提高心血管的调节适应能力，稳定血压水平。

 

7.减少精神压力，保持心态平衡。

 

8.必要时补充叶酸制剂。（现在医院可以监测同型半胱氨酸，如果明显升高应补充叶酸、维生素B6、B12）。

 

第二、降压药物治疗对象。

 

高血压2级及以上患者

 

高血压合并糖尿病或已经有心脑肾靶器官损害或并发症患者。

凡血压持续升高，改善生活方式仍未获得有效控制者.从心血管危险分层的角度，高危和很高危（熟悉陌生人——高血压病介绍，点击关注查阅）的患者必须使用降压药物强化治疗。

第三、血压控制目标 。

 

1.65岁以上的老年高血压患者，治疗目标值应为150/90mmHg；

 

2.30-64岁高血压患者，治疗目标应低于140/90mmHg;3.对于60岁以下患有高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病型慢性肾脏疾病患者，治疗目前应低于 140/90mmHg。

 

大多数高血压患者，应根据病情在数周内（一般四周内)，将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。

 

第四、多重心血管危险因素协同控制。

 

各种心血管危险因素之间存在关联，大部分高血压患者合并其他心血管危险因素。降压治疗方案除了必须有效控制血压，还应兼顾对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢多重危险因素的控制。（高血压、高血糖、高血脂、高尿酸四大危险因素，今后都会一一介绍）。

 

关于降压药物的选择和治疗，会在下期详细介绍。

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上期关于高血压病的介绍讲到了高血压病的防治，讲述的是生活方式的干预。今日重点讲述高血压病的药物治疗。

 

 

因为涉及到药物治疗，所以还是要特别提醒大家，医学是一门未知科学，需要丰富的临床经验，对于高血压的认识绝不是看了一两篇科普文章就能掌握的。我参加工作15年了，对外科医疗完全是门外汉，内科疾病也是逐渐学习的，有不明白的部分还是查阅文献，请示上级医师的。因此特别提醒。

 

特别提醒

 

书写本文就是了解降压药物副作用，认清高血压的用药误区，了解血压的一般规律，更好的监测血压，在医生的指导下合理用药，最终将血压控制在目标值内。我们治疗高血压的目的，不仅仅为了控制血压，最根本的目的是为了保护心、脑、肾等重要器官，最终减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。

 

降压药物应用的基本原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药和个体化用药。

 

1.小剂量：初始应用降压药物治疗时要较小剂量，监测血压情况，根据需要逐步增加剂量。

 

2.优先选择长效制剂：尽量使用每天给药1次持续24小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压。短效制剂降压药物容易导致血压波动，血压就像过山车一样，要比长期处于一个高端水平的血压危险还要大。我经常给予患者举得例子就是：古代打仗攻城的时候，撞城门就是用圆木不停撞击城门从而打破城门。就像血压波动一样，血压时高时低，更容易使得血管破裂，而如果攻城给予一个持续的力量，城门反倒不容易攻破一个道理。

 

 

血压24小时中，9:00-11:00时、16：00:18:00最高，次日凌晨2:00-3:00最低

 

3.联合用药：可增加效果又不增加不良反应，事实上2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。现在也有好多复方制剂：复代文、安博诺、倍博特等药物。切忌将同一种类的药品联合应用，会增大副作用。（随后介绍常用降压药五大种类）。

 

4.个体化：根据患者具体情况，药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择合适的降压药物。经常有好多高血压患者首次用药都是因为家人或者朋友吃才用的。

 

适合你的才是做好的

 

常见降压药物：

 

 

选对降压药物重要，选择正确的用药时间同样正确。 人的血压1天24小时中，9:00-11:00时、16:0018:00最高，次日凌晨2:00-3:00最低。 轻度高血压患者切忌在晚上入睡前服药，中重度高血压患者也只能服白天量的三分之一。 1天服用1次的降压药（包括控释片剂）多在7:00服药 。1天服用2次降压药，以上午7:00和下午14:00-16:00两次服药为宜。 短效抗高血压药一天三次，第一次应该在清晨醒来，中午一点，下午六点之前最后一次 。

 

常见误区：

 

•忽视生活方式改善 不论是应用哪种药物，生活方式的改善都是第一位的。

 

•不愿过早服药 认为用药以后离不开降压药物，殊不知如果血压不高，谁又乐意服药呢？警惕无形的杀手哦！！！

 

•用药依从性差 多数患者随意减量、加量导致血压波动。血压受多种因素影响，前文已详细讲述，不要因为一次血压升高就自己加量，加量以后血压降至较低水平后又自行停药。记录您的血压，请教您的主治医生指导用药，结交一个好的负责人的医生朋友是必要的！必要的！必要的！

 

•不看效果或凭感觉用药 根据症状估计血压高低。只要不头晕、不头痛就表示我的血压正常！记得没有症状最可怕，无形杀手要称霸！

 

下次更新内容高血压患者的自我管理。关注健康，关注亮哥。定期更新健康保健知识！您的健康，我的心愿。

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随着人口老龄化、心肌梗死后生存率的提高以及心衰患者的治疗和生存率改善，心衰患病人数在不断上升。左心室射血分数（LVEF）是心力衰竭诊断、预后和治疗决策的主要指标，通常通过超声心动图进行测量。

 

2016年，欧洲心脏病学会（ESC）指南指出，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）定义为LVEF<40%；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）定义为LVEF≥50%， 射血分数中间型心衰（即射血分数轻度降低的心力衰竭，HFmrEF）定义为LVEF 41%-49%。下文将主要介绍HFmrEF的治疗策略。

 

纵观历史，神经激素拮抗剂是HFrEF患者药物治疗的基石，包括 肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。还有两种神经激素调节剂也被证明对HFrEF患者有效，分别为血管紧张素受体阻滞剂-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。

 

后续试验表明，RAS抑制剂、β受体阻滞剂、MRA和ARNI对HFpEF患者总体上无效，这些试验中HFpEF通常定义为射血分数≥40%或≥45%。索格列净是一种SGLT2–SGLT1抑制剂，对2型糖尿病和心衰患者有效。目前在HFmrEF和HFpEF患者中正在进行恩格列净和达格列净的专门试验。

 

HFmrEF患者的治疗进展

 尚无专门针对HFmrEF患者的干预性试验。观察性数据很少，不能证明有效性，只能提示可能对HFpEF和HFmrEF患者有益的干预措施。大型注册登记研究表明， 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和β受体阻滞剂可能对HFmrEF患者有益。

 

HFmrEF患者中采用治疗HFrEF的药物使用率很高，因为这些药物具有治疗心衰患者常见危险因素和合并症的作用，例如高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病、缺血性心脏病和房颤。 HFmrEF患者的利尿剂使用率也很高，可能是为了缓解症状；无论射血分数如何，患者都需要使用利尿剂。在临床实践中，HFmrEF患者通常接受类似于HFrEF患者的治疗方案。 大部分患者可从HFrEF治疗方案中获益，此时通常应该继续治疗。

 

大多数随机对照试验采用的射血分数分界值为40%或45%，部分或全部属于HFmrEF类别。CHARM研究显示， 坎地沙坦降低了HFrEF或HFmrEF患者的心血管死亡和心衰住院的复合风险，但不能降低HFpEF患者的上述风险。将LVEF作为连续变量的样条分析中，显示坎地沙坦的疗效在射血分数较低时保持良好，但当射血分数增加到50%以上时疗效开始降低。在HFpEF患者中，当结局是复发事件而不是首次事件发生时，坎地沙坦治疗后心血管死亡或因心衰再次住院的风险降低25%。

 

PEACE试验的事后分析中纳入了患有稳定型冠状动脉疾病且射血分数正常或轻度降低的患者。结果显示，在HFmrEF患者中，与安慰剂相比，血管紧张素转换酶抑制剂-群多普利改善了患者生存率以及死亡、心肌梗死和卒中的复合终点，但并没有降低心血管死亡率和因心衰住院的风险。样条分析显示，当射血分数<55%时，螺内酯可以显著降低主要结局或因心衰住院的风险。因此，2020年12月，美国FDA支持 HFpEF患者使用螺内酯减低因心衰住院的风险，并且指出射血分数轻度降低的患者可能获益。

 

一项对11项随机对照试验的患者个体数据的荟萃分析证明， β受体阻滞剂对HFrEF或HFmrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率有益，但对HFpEF患者无益。DIG试验的回顾性分析表明，地高辛治疗显著降低了HFrEF患者的心血管死亡率或心衰住院率，但对HFpEF或HFmrEF患者则无益。样条分析再次证实了上述发现，当射血分数超过40%时，地高辛的治疗效果不明显。

 

2020年，PARAGON-HF试验纳入了射血分数≥45%的心衰患者。结果表明，缬沙坦对于射血分数≤57%（中位数）的患者有效。2020年，FDA扩大了缬沙坦的适应症，并指出预计射血分数低于正常值的患者获益最大。总而言之，数据表明， 在HFmrEF患者中可以考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、MRA和缬沙坦。

 

近几年，出现了一些作用于替代途径的新型药物可以治疗心衰，研究证明其对HFrEF患者有效。三项大型随机对照试验研究了SGLT2抑制剂治疗心衰患者的疗效。EMPEROR-Reduced试验的恩格列净和DAPA-HF试验的达格列净显著降低了心血管死亡或心衰住院风险。上述研究结果使人们对SGLT2抑制剂治疗HFmrEF和HFpEF的潜力抱有很大期望，目前正在EMPEROR-Preserved和DELIVER试验中进行研究。

 

支持在HFmrEF或HFpEF患者中使用SGLT2抑制剂的首个数据来自SOLOIST-WHF试验。因心衰恶化住院或近期出院的心衰合并2型糖尿病患者，无论射血分数如何，都被随机分配至SGLT2-SGLT1抑制剂-索格列净组或安慰剂组。 在射血分数<50%或≥50的患者中，索格列净在降低心血管死亡、住院或急诊就诊风险方面的益处一致。

 

一部分HFmrEF患者是治疗后射血分数得到改善的HFrEF患者，对于此类患者， 现有数据支持长期继续HFrEF治疗方案，强烈反对在射血分数改善（或恢复）后停用神经激素拮抗剂。在TRED-HF试验中，一部分扩张型心肌病和射血分数恢复的患者停止了HFrEF治疗。停止治疗后，约40%的患者在6个月内出现了心衰复发，但未观察到死亡。然而，对于尚未接受HFrEF治疗但射血分数已恢复的患者，是否应在射血分数恢复后开始接受该治疗仍然未知。

 

目前尚无数据支持HFmrEF患者使用器械治疗。然而，越来越多的数据显示，接受植入型心律转复除颤器（ICD）进行一级预防的患者，射血分数可改善至HFmrEF或HFpEF。SCD-HeFT试验的回顾性分析调查了在ICD植入后13个月内可以重新评估射血分数的患者。结果表明，在射血分数改善至>35%和射血分数持续≤35%的患者中，植入ICD带来的长期死亡率降低益处相似。现有证据表明，射血分数得到改善或恢复的患者，心律失常风险在一定程度上会持续存在。

 

总结

总的来说，HFmrEF患者似乎对治疗HFrEF的药物有反应，但HFmrEF患者应该适当考虑药物的推荐强度和证据水平。目前正在进行的HFmrEF或HFpEF患者的药物临床试验，特别是MRA和SGLT2抑制剂，将为HFmrEF的未来治疗前景提供信息。

是一种急性脑血管疾病，是导致死亡和残疾的主要原因。急性缺血性卒中（AIS）定义为，由局灶性脑缺血引起的突发性神经功能障碍，伴有急性梗死的影像学证据。下文主要总结了AIS治疗进展的相关临床证据。

 

静脉溶栓治疗

20世纪90年代，两项随机临床试验纳入了624名患者，研究静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA，阿替普酶）与安慰剂相比，在症状出现3小时内治疗AIS的益处。结果显示，与安慰剂相比， 阿替普酶治疗的患者更有可能在3个月时获得无残疾或轻微残疾的良好结局（39% vs 26%；OR=1.6，95% CI 1.1-2.6）。

 

针对9项rtPA治疗AIS的随机对照试验的荟萃分析表明， 当患者在症状出现后3-4.5小时内接受治疗时，阿替普酶治疗带来显著获益（35.3% vs 30.1%；OR=1.3，95% CI 1.1-1.5）。在高危人群中也观察到了这种治疗益处，例如80岁以上的患者，服用华法林且国际标准化比值<1.7的患者，有卒中和糖尿病病史的患者。

 

对于有残疾或严重神经功能缺损且在症状出现后4.5小时内就诊的AIS患者，阿替普酶的益处显而易见。然而， 对于症状较轻的患者，通常不会给予阿替普酶，即使高达25%的此类患者90天时会出现功能性残疾。

 

PRISMS试验纳入了313名有轻度症状的疑似AIS患者，随机分配接受溶栓治疗和口服阿司匹林治疗。由于入组率降低，该研究提前停止。结果显示，两组患者90天功能结局没有显著差异。阿替普酶治疗的154名患者中有5名出现症状性脑出血，而单独服用阿司匹林的157名患者均未出现症状性脑出血。

 

在症状出现后超过4.5小时就诊或就诊时间未知的患者可能受益于阿替普酶。WAKE-UP试验纳入了503名符合入组标准的AIS患者，随机分配至阿替普酶组或标准药物治疗组。结果显示，与对照组相比，更多的接受阿替普酶治疗的患者在90天时取得了良好结局（53% vs 42%；OR=1.61，95% CI 1.09-2.36，P=0.02）。

 

EXTEND试验纳入了225名在症状出现后4.5-9小时内就诊的AIS患者，随机分配至阿替普酶组或标准药物治疗组。结果显示，90天时，35.4%的阿替普酶组患者和29.5%的对照组患者获得了无残疾或轻微残疾的较好结局。

 

替奈普酶是一种长效溶栓药物，可以单次静脉推注给药，可能是rtPA治疗AIS的合理替代药物。一项针对5项随机临床试验（n=1585）的荟萃分析表明， 替奈普酶治疗后，3个月时的患者结局并不劣于rtPA组（57.9% vs 55.4%）。EXTEND-IA TNK试验纳入了症状出现4.5小时内就诊的AIS和大脑动脉闭塞的患者，随机分配至rtPA组或替奈普酶组。结果显示，与rtPA组相比，替奈普酶组患者的90天功能结局更好，血管造影时大血管区域再灌注更多（22% vs 10%）。

 

机械血栓清除术

大血管闭塞引起的AIS，患者预后相比无大血管闭塞的患者更差，只有大约10%-15%的颈内动脉闭塞患者和25%-50%的大脑中动脉近端闭塞患者，静脉注射rtPA后可实现血管再通。对于前循环近段大血管闭塞引起的AIS患者，机械清除血凝块的两种主要方法包括：（1）可收回式的支架；(2)抽吸导管。这些血栓清除装置通过引导导管进入股动脉或桡动脉，并使用透视血管造影引导进入闭塞的大脑动脉。

 

2015年，五项针对前循环大血管闭塞引起的AIS患者进行血管内治疗的多中心随机临床试验表明，与单独的标准药物治疗相比，机械血栓清除术可以改善90天时的功能结局。一项纳入1287名患者的荟萃分析表明， 与单独药物治疗相比，血管内治疗的90天残疾率更低（46.0% vs 26.5%），且未增加患者的症状性脑出血或死亡率。事后亚组分析支持在符合和不符合阿替普酶治疗条件的患者中进行血栓清除术。

 

2项随机临床试验验证了 血管内治疗对涉及后循环大血管闭塞的益处：BEST和BASICS试验。由于招募不佳（131名参与者）和高交叉率（22%的对照组接受了机械血栓清除术），BEST试验提前终止。意向治疗分析显示，接受血栓清除术的患者与仅接受标准药物治疗的患者在良好结局方面没有差异（42% vs 32%）。

BASICS试验纳入了300名基底动脉闭塞的患者，随机分配接受机械血栓清除术或标准药物治疗。结果显示，两组间的良好结局没有差异（44% vs 38%）。由于后循环血管闭塞患者的死亡率和并发症发生率较高，目前指南推荐， 对于症状出现6小时内就诊且合并椎动脉和基底动脉闭塞的AIS患者，应进行机械血栓清除术。

 

2项大型多中心随机临床试验支持症状出现后6小时就诊的AIS患者采用血管内治疗的益处：DAWN和DEFUSE 3试验。DAWN试验纳入了206名症状出现6-24小时就诊的患者，而DEFUSE 3试验纳入了182名在症状出现后6-16小时就诊的患者。针对2项试验的汇总分析表明，与单独药物治疗相比， 机械血栓清除术治疗的患者功能结局有所改善（53% vs 18%），两种治疗间的症状性脑出血率没有差异（6% vs 4%）。机械血栓清除术还可以降低死亡率（17% vs 22%）。

 

其他

一项针对29项随机临床试验的荟萃分析纳入了5902名卒中患者，入住卒中单元，由有经验的医生和护士给予管理。结果表明， 与未入住卒中单元的患者相比，入住卒中单元的患者死亡率或残疾率降低（52.4% vs 60.9%；OR=0.75，95% CI 0.66-0.85；P<0 .0001）。

 

一项针对9项随机临床试验的荟萃分析发现，在恶性大脑中动脉梗死患者中，与标准药物治疗相比，去骨瓣减压术可以改善生存率（70.2% vs 31.4%）。与单独药物治疗相比，手术与6-12个月的功能结局改善相关（26.2% vs 14.9%）。

随着人口老龄化、心肌梗死后生存率的提高以及心衰患者的治疗和生存率改善，心衰患病人数在不断上升。左心室射血分数（LVEF）是心力衰竭诊断、预后和治疗决策的主要指标，通常通过超声心动图进行测量。

 

2016年，欧洲心脏病学会（ESC）指南指出，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）定义为LVEF<40%；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）定义为LVEF≥50%， 射血分数中间型心衰（即射血分数轻度降低的心力衰竭，HFmrEF）定义为LVEF 41%-49%。下文将主要介绍HFmrEF的治疗策略。

 

纵观历史，神经激素拮抗剂是HFrEF患者药物治疗的基石，包括 肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。还有两种神经激素调节剂也被证明对HFrEF患者有效，分别为血管紧张素受体阻滞剂-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。

 

后续试验表明，RAS抑制剂、β受体阻滞剂、MRA和ARNI对HFpEF患者总体上无效，这些试验中HFpEF通常定义为射血分数≥40%或≥45%。索格列净是一种SGLT2–SGLT1抑制剂，对2型糖尿病和心衰患者有效。目前在HFmrEF和HFpEF患者中正在进行恩格列净和达格列净的专门试验。

 

HFmrEF患者的治疗进展

 尚无专门针对HFmrEF患者的干预性试验。观察性数据很少，不能证明有效性，只能提示可能对HFpEF和HFmrEF患者有益的干预措施。大型注册登记研究表明， 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和β受体阻滞剂可能对HFmrEF患者有益。

 

HFmrEF患者中采用治疗HFrEF的药物使用率很高，因为这些药物具有治疗心衰患者常见危险因素和合并症的作用，例如高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病、缺血性心脏病和房颤。 HFmrEF患者的利尿剂使用率也很高，可能是为了缓解症状；无论射血分数如何，患者都需要使用利尿剂。在临床实践中，HFmrEF患者通常接受类似于HFrEF患者的治疗方案。 大部分患者可从HFrEF治疗方案中获益，此时通常应该继续治疗。

 

大多数随机对照试验采用的射血分数分界值为40%或45%，部分或全部属于HFmrEF类别。CHARM研究显示， 坎地沙坦降低了HFrEF或HFmrEF患者的心血管死亡和心衰住院的复合风险，但不能降低HFpEF患者的上述风险。将LVEF作为连续变量的样条分析中，显示坎地沙坦的疗效在射血分数较低时保持良好，但当射血分数增加到50%以上时疗效开始降低。在HFpEF患者中，当结局是复发事件而不是首次事件发生时，坎地沙坦治疗后心血管死亡或因心衰再次住院的风险降低25%。

 

PEACE试验的事后分析中纳入了患有稳定型冠状动脉疾病且射血分数正常或轻度降低的患者。结果显示，在HFmrEF患者中，与安慰剂相比，血管紧张素转换酶抑制剂-群多普利改善了患者生存率以及死亡、心肌梗死和卒中的复合终点，但并没有降低心血管死亡率和因心衰住院的风险。样条分析显示，当射血分数<55%时，螺内酯可以显著降低主要结局或因心衰住院的风险。因此，2020年12月，美国FDA支持 HFpEF患者使用螺内酯减低因心衰住院的风险，并且指出射血分数轻度降低的患者可能获益。

 

一项对11项随机对照试验的患者个体数据的荟萃分析证明， β受体阻滞剂对HFrEF或HFmrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率有益，但对HFpEF患者无益。DIG试验的回顾性分析表明，地高辛治疗显著降低了HFrEF患者的心血管死亡率或心衰住院率，但对HFpEF或HFmrEF患者则无益。样条分析再次证实了上述发现，当射血分数超过40%时，地高辛的治疗效果不明显。

 

2020年，PARAGON-HF试验纳入了射血分数≥45%的心衰患者。结果表明，缬沙坦对于射血分数≤57%（中位数）的患者有效。2020年，FDA扩大了缬沙坦的适应症，并指出预计射血分数低于正常值的患者获益最大。总而言之，数据表明， 在HFmrEF患者中可以考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、MRA和缬沙坦。

 

近几年，出现了一些作用于替代途径的新型药物可以治疗心衰，研究证明其对HFrEF患者有效。三项大型随机对照试验研究了SGLT2抑制剂治疗心衰患者的疗效。EMPEROR-Reduced试验的恩格列净和DAPA-HF试验的达格列净显著降低了心血管死亡或心衰住院风险。上述研究结果使人们对SGLT2抑制剂治疗HFmrEF和HFpEF的潜力抱有很大期望，目前正在EMPEROR-Preserved和DELIVER试验中进行研究。

 

支持在HFmrEF或HFpEF患者中使用SGLT2抑制剂的首个数据来自SOLOIST-WHF试验。因心衰恶化住院或近期出院的心衰合并2型糖尿病患者，无论射血分数如何，都被随机分配至SGLT2-SGLT1抑制剂-索格列净组或安慰剂组。 在射血分数<50%或≥50的患者中，索格列净在降低心血管死亡、住院或急诊就诊风险方面的益处一致。

 

一部分HFmrEF患者是治疗后射血分数得到改善的HFrEF患者，对于此类患者， 现有数据支持长期继续HFrEF治疗方案，强烈反对在射血分数改善（或恢复）后停用神经激素拮抗剂。在TRED-HF试验中，一部分扩张型心肌病和射血分数恢复的患者停止了HFrEF治疗。停止治疗后，约40%的患者在6个月内出现了心衰复发，但未观察到死亡。然而，对于尚未接受HFrEF治疗但射血分数已恢复的患者，是否应在射血分数恢复后开始接受该治疗仍然未知。

 

目前尚无数据支持HFmrEF患者使用器械治疗。然而，越来越多的数据显示，接受植入型心律转复除颤器（ICD）进行一级预防的患者，射血分数可改善至HFmrEF或HFpEF。SCD-HeFT试验的回顾性分析调查了在ICD植入后13个月内可以重新评估射血分数的患者。结果表明，在射血分数改善至>35%和射血分数持续≤35%的患者中，植入ICD带来的长期死亡率降低益处相似。现有证据表明，射血分数得到改善或恢复的患者，心律失常风险在一定程度上会持续存在。

 

总结

总的来说，HFmrEF患者似乎对治疗HFrEF的药物有反应，但HFmrEF患者应该适当考虑药物的推荐强度和证据水平。目前正在进行的HFmrEF或HFpEF患者的药物临床试验，特别是MRA和SGLT2抑制剂，将为HFmrEF的未来治疗前景提供信息。

 

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2021 Sep 6;1-17.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

对于孩子，女人，老年人，这都是很容易出现贫血的情况的，出现贫血的时候身体是非常虚弱的，甚至还会出现脸色苍白，甚至身体虚弱的情况出现的，对于患者来说是影响很大的，所以不可怠慢，其实改善贫血的问题，食疗的方式是很好的。

1，准备两个鸡蛋，之后需要取出蛋黄打散，水煮开之后需要加入少许的咸盐，之后把蛋煮熟之后，每天吃两次左右就可以了，这有很好的补血的作用，对于身体有缺铁性贫血的患者是有很好的改善的效果的。

2，准备一百五十克左右的猪肝，还有适量的菠菜，之后需要放在锅内进行炒熟，需要吃猪肝吃菠菜，这有很好的补血的食物，这里面铁的成分是很高的，对于补血的效果很好，尤其是对于孩子贫血或者是孕妇贫血是很好的补血菜。

3，十五克左右的红颜肉，再准备五个大枣还有一百克的粳米，这需要放在锅内一起炖煮的，趁热的时候进行服用，这有很好的补血的作用的，最好选择在早上空腹的时候服用，吸收的效果会好一些的，对身体是有很好的改善的。

4，准备两斤左右的新鲜的羊骨头，之后再准备二百克的粳米，这需要准备羊骨头锤碎了之后加入水进行炖煮，之后去除渣子，放入适量的粳米，一起炖煮，在煮沸的时候加入适当的调味料，一般十五天一个疗程，补血效果很好的。

出现贫血，这些食疗的方式都是不错的，但是 最少需要吃上一周的时间才有效果的，尤其是在补血的时候，那么牛奶是不能喝的，虽然说在牛奶里面的营养成分也是很多的，但是对于有贫血的人来说是没有好处的，这会阻碍身体吸收铁的成分的，所以要注意一下。

卒中是一种急性脑血管疾病，是导致死亡和残疾的主要原因。急性缺血性卒中（AIS）定义为，由局灶性脑缺血引起的突发性神经功能障碍，伴有急性梗死的影像学证据。下文主要总结了AIS治疗进展的相关临床证据。

 

静脉溶栓治疗

20世纪90年代，两项随机临床试验纳入了624名患者，研究静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA，阿替普酶）与安慰剂相比，在症状出现3小时内治疗AIS的益处。结果显示，与安慰剂相比， 阿替普酶治疗的患者更有可能在3个月时获得无残疾或轻微残疾的良好结局（39% vs 26%；OR=1.6，95% CI 1.1-2.6）。

 

针对9项rtPA治疗AIS的随机对照试验的荟萃分析表明， 当患者在症状出现后3-4.5小时内接受治疗时，阿替普酶治疗带来显著获益（35.3% vs 30.1%；OR=1.3，95% CI 1.1-1.5）。在高危人群中也观察到了这种治疗益处，例如80岁以上的患者，服用华法林且国际标准化比值<1.7的患者，有卒中和糖尿病病史的患者。

 

对于有残疾或严重神经功能缺损且在症状出现后4.5小时内就诊的AIS患者，阿替普酶的益处显而易见。然而， 对于症状较轻的患者，通常不会给予阿替普酶，即使高达25%的此类患者90天时会出现功能性残疾。

 

PRISMS试验纳入了313名有轻度症状的疑似AIS患者，随机分配接受溶栓治疗和口服阿司匹林治疗。由于入组率降低，该研究提前停止。结果显示，两组患者90天功能结局没有显著差异。阿替普酶治疗的154名患者中有5名出现症状性脑出血，而单独服用阿司匹林的157名患者均未出现症状性脑出血。

 

在症状出现后超过4.5小时就诊或就诊时间未知的患者可能受益于阿替普酶。WAKE-UP试验纳入了503名符合入组标准的AIS患者，随机分配至阿替普酶组或标准药物治疗组。结果显示，与对照组相比，更多的接受阿替普酶治疗的患者在90天时取得了良好结局（53% vs 42%；OR=1.61，95% CI 1.09-2.36，P=0.02）。

 

EXTEND试验纳入了225名在症状出现后4.5-9小时内就诊的AIS患者，随机分配至阿替普酶组或标准药物治疗组。结果显示，90天时，35.4%的阿替普酶组患者和29.5%的对照组患者获得了无残疾或轻微残疾的较好结局。

 

替奈普酶是一种长效溶栓药物，可以单次静脉推注给药，可能是rtPA治疗AIS的合理替代药物。一项针对5项随机临床试验（n=1585）的荟萃分析表明， 替奈普酶治疗后，3个月时的患者结局并不劣于rtPA组（57.9% vs 55.4%）。EXTEND-IA TNK试验纳入了症状出现4.5小时内就诊的AIS和大脑动脉闭塞的患者，随机分配至rtPA组或替奈普酶组。结果显示，与rtPA组相比，替奈普酶组患者的90天功能结局更好，血管造影时大血管区域再灌注更多（22% vs 10%）。

 

机械血栓清除术

大血管闭塞引起的AIS，患者预后相比无大血管闭塞的患者更差，只有大约10%-15%的颈内动脉闭塞患者和25%-50%的大脑中动脉近端闭塞患者，静脉注射rtPA后可实现血管再通。对于前循环近段大血管闭塞引起的AIS患者，机械清除血凝块的两种主要方法包括：（1）可收回式的支架；(2)抽吸导管。这些血栓清除装置通过引导导管进入股动脉或桡动脉，并使用透视血管造影引导进入闭塞的大脑动脉。

 

2015年，五项针对前循环大血管闭塞引起的AIS患者进行血管内治疗的多中心随机临床试验表明，与单独的标准药物治疗相比，机械血栓清除术可以改善90天时的功能结局。一项纳入1287名患者的荟萃分析表明， 与单独药物治疗相比，血管内治疗的90天残疾率更低（46.0% vs 26.5%），且未增加患者的症状性脑出血或死亡率。事后亚组分析支持在符合和不符合阿替普酶治疗条件的患者中进行血栓清除术。

 

2项随机临床试验验证了 血管内治疗对涉及后循环大血管闭塞的益处：BEST和BASICS试验。由于招募不佳（131名参与者）和高交叉率（22%的对照组接受了机械血栓清除术），BEST试验提前终止。意向治疗分析显示，接受血栓清除术的患者与仅接受标准药物治疗的患者在良好结局方面没有差异（42% vs 32%）。

BASICS试验纳入了300名基底动脉闭塞的患者，随机分配接受机械血栓清除术或标准药物治疗。结果显示，两组间的良好结局没有差异（44% vs 38%）。由于后循环血管闭塞患者的死亡率和并发症发生率较高，目前指南推荐， 对于症状出现6小时内就诊且合并椎动脉和基底动脉闭塞的AIS患者，应进行机械血栓清除术。

 

2项大型多中心随机临床试验支持症状出现后6小时就诊的AIS患者采用血管内治疗的益处：DAWN和DEFUSE 3试验。DAWN试验纳入了206名症状出现6-24小时就诊的患者，而DEFUSE 3试验纳入了182名在症状出现后6-16小时就诊的患者。针对2项试验的汇总分析表明，与单独药物治疗相比， 机械血栓清除术治疗的患者功能结局有所改善（53% vs 18%），两种治疗间的症状性脑出血率没有差异（6% vs 4%）。机械血栓清除术还可以降低死亡率（17% vs 22%）。

 

其他

一项针对29项随机临床试验的荟萃分析纳入了5902名卒中患者，入住卒中单元，由有经验的医生和护士给予管理。结果表明， 与未入住卒中单元的患者相比，入住卒中单元的患者死亡率或残疾率降低（52.4% vs 60.9%；OR=0.75，95% CI 0.66-0.85；P<0 .0001）。

 

一项针对9项随机临床试验的荟萃分析发现，在恶性大脑中动脉梗死患者中，与标准药物治疗相比，去骨瓣减压术可以改善生存率（70.2% vs 31.4%）。与单独药物治疗相比，手术与6-12个月的功能结局改善相关（26.2% vs 14.9%）。

 

参考文献：

JAMA. 2021;325(11):1088-1098.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

我最近有些不舒服，查了好几次血磷，都是降低的。心里挺着急的，所以我决定在京东互联网医院找个医生问问，看看到底是怎么回事。

我联系了医生，他是个很有经验的专业人员。他首先提醒我，他需要完整查看我的病例后才能开始诊疗，而且他也会在空闲时间回复我的消息。我把我所有的检查报告资料都发给了他，他说需要一些时间来分析。他分析完后告诉我，很有可能是药物副作用，但治疗效果还可以，建议我坚持补充口服磷，常用的有果糖二磷酸。他还提醒我，如果吃口服药物补充不上去的话，需要换药。

另外，医生还看了我的尿常规报告，发现尿糖略高，建议我查看自己的血糖。最后，他提醒我他的回复仅为建议，如需诊疗，需要前往医院就诊。

通过和医生的沟通，我对自己的病情有了更清楚的了解，同时也知道了一些治疗方法和注意事项。感谢医生的耐心和专业，让我在这段时间内少了很多焦虑。

总的来说，这次线上问诊给了我很好的体验，也让我更加信任医生的专业能力。

在一次体检中，患者发现血磷偏高，感到有些不安，于是决定在互联网医院进行图文问诊。经过一段时间的等待，终于开始了服务。医生冯晓云快速浏览了患者的体检报告，发现血磷偏高，同时提示血脂也偏高，立即开始为患者提供专业建议。

冯晓云医生通过图文问诊与患者进行沟通，详细了解患者的饮食习惯和生活方式，并针对患者的病情给予了具体的建议。冯医生耐心解答了患者的疑惑，建议患者进行低脂饮食控制，并适当进行有氧运动，对饮酒也提出了限制建议。

在与患者的交流中，冯医生始终以友善的态度与患者交流，并在语言上给予了患者充分的安慰和支持。最终，患者对冯医生的专业建议感到满意，决定按照医生的建议进行调整生活方式，并在一个月后复查。

整个问诊过程中，冯医生展现了丰富的医疗知识和良好的沟通能力，对患者的疑惑给予了详细的解答，并给予了专业的建议，让患者感到十分满意。作为一名医疗行业专业人员，冯医生的耐心、细心和专业素养得到了充分展现。

我在网上找了一个医生进行在线问诊，因为最近身体有些不适，需要专业的建议。医生很快回复了我的消息，让我尽量详细描述我的问题。我向医生描述了我的症状，包括透析和高磷血症，医生接诊后告诉我，本次问诊可持续2天。

医生非常友善地问我有什么可以帮到我，我向医生要求开具处方或给予用药建议。我提到了需要碳酸镧，医生询问了用量和总共需要的数量，最后帮我开了处方。医生提醒我，处方已送达药师审核，需要我点击卡片后可以直接预约药品，用药期间如果有不适要及时线下就诊。

经过药师审核，处方通过了，我可以一键预约药品。医生再次提醒我用药期间如有不适请及时线下就诊。问诊结束后，医生再次强调医生的回复仅为建议，如需诊疗请前往医院就诊。

我是一位生活在江西赣州市的普通上班族，最近因为身体不适，决定尝试线上问诊。通过朋友介绍，我找到了一位血液科医生进行咨询。

医生在问诊过程中展现出了他的专业素养和耐心。他不仅详细询问我的症状，还建议我去医院进行血常规检查，以便更准确地诊断病情。在我提出是否需要药物治疗的问题时，医生给出了详细的建议，并推荐了合适的药物。

最让我感动的是，医生在结束问诊前告诉我，如果有任何疑问或需要帮助，随时可以联系他。这种关心和贴心的态度让我觉得很温暖。

通过这次线上问诊，我深刻感受到了医生的责任心和专业水准，也更加信任他们的诊疗能力。

那是一个阳光明媚的午后，我，一个来自广东佛山的普通患者，因为低磷佝偻病的困扰，踏上了线上问诊的道路。

我选择了京东互联网医院，那里有专业的内分泌科医生，他们用精湛的医术和温暖的关怀，为我带来了希望。

与医生沟通的过程让我印象深刻。他首先耐心地询问了我的病情，然后详细解释了我的病症，并给出了专业的治疗方案。我向他提出了开具处方或用药建议的请求，他立即回复，详细列出了处方详情，并告诉我最多可以开9盒。

然而，事情并没有那么顺利。当我询问是否可以开20盒时，医生回复了“？”，然后告诉我修改了剂量，最多只能开17盒。这让我有些失望，但我理解医生的做法，因为他告诉我，平台审核未通过，而且修改剂量审核也不通过。

医生并没有放弃，他继续努力修改处方，告诉我一天两粒的用量，并解释说主要是平台不通过。我心中充满了感激，一个医生，为了病人的需求，愿意不断尝试，这种精神让我深感敬佩。

最终，医生成功地将我的处方送达药师审核，虽然再次出现了问题，但医生依然没有放弃，告诉我“我给你发错了处方单，协和的这个季量大”，并告诉我“儿童医院的这个处方计量小”。我请求医生将处方单改为协和的，他二话不说，立即照办。

然而，新的问题又出现了。医生告诉我“我改成一条两粒，审核都不通过，更不能改大剂量了”。这让我有些沮丧，但我知道，医生也在尽力解决。

最终，医生告诉我“一天两粒”，我心中的石头终于落地。我向他表达了感谢，他告诉我“不客气的”，这让我感受到了医患之间的温情。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了医生的专业和敬业，也让我对京东互联网医院充满了信心。我相信，在他们的帮助下，我的病情一定会得到改善。

我最近在京东互联网医院做了一次线上问诊，因为最近刚切除了一个长息肉，出院后查看了化验单，发现血清磷偏高，血清钙偏低，让我有点担心。我赶紧联系上了医生进行咨询。

医生非常耐心地询问我的病情，仔细查看了我的检查报告，给出了专业的建议。他详细解释了血清磷偏高、血清钙偏低可能的原因，并告诉我应该如何进行后续的治疗和检查。

在医生的指导下，我对自己的情况有了更清晰的认识，也更加放心和安心了。感谢医生的耐心和细心，让我在这次线上问诊中得到了及时有效的帮助。

我是一名患有低磷性佝偻病的患者，在这个寒冷的冬日里，我选择了线上问诊，寻求医生的帮助。通过互联网医院平台，我与一位内分泌科的医生进行了在线沟通。

医生在完整查看了我的病例后，开始了诊疗行为。他耐心地询问我的病情，细致地解释了治疗方案，并为我开具了合适的药物处方。

我提出了一些关于药物用量和购买方式的问题，医生都给予了及时的回复和建议。最终，我在医生的指导下，购买了所需的药物，并开始了治疗。

在整个问诊过程中，医生始终展现出他丰富的医疗知识、耐心细心的品质，让我感受到了专业和关怀并重的医疗服务。