科普文章
文章 男性生殖整形手术学习体会
△任何时候都不要低估和轻视尿道下裂手术的复杂程度 。 △别忘记阴茎假体植入不仅是对终末期ED治疗有确切效果，而且也是治疗阴茎弯曲的有效手段。 △在行畸形矫正手术时，千万注意在未完成重建和皮瓣修复前别切除看似多余的皮瓣。 △游离转移带蒂血管皮瓣（岛状皮瓣）、精细缝合技术、显微技术是整形外科的重要内容，重建、修复功能，但也是塑形美观，因此解剖、功能、美观的恢复是整形外科的目标。 目前泌尿外科手术治疗的绝大多数病例可采用腔镜和内窥镜进行微创手术，如肾上腺肿瘤切除、肾输尿管切除、膀胱癌根治术、前列腺癌根治术等都可通过腹腔镜或腹腔镜辅助机器人手术；而尿路结石也可在膀胱镜、输尿管（软、硬镜）下及经皮肾镜（PCNL）下碎石及取石；前列腺良性增生症手术采用TRUP已成为金标准。但泌尿外科仍有一类疾病需开放手术进行，那就是外生殖器畸形（多为先天性），这类疾病除影响外形美观外，还影响性功能、生育，大多影响心理，甚至有的还会恶变可能（如隐睾）。 学习男性外生殖器先天性畸形的整形手术，对于提高泌尿外科手术技能是一个重要的学习方面。该类手术涉及膀胱、尿道、阴茎头及阴囊等再造或重建技术，手术复杂、难度大、并发症多，难以掌握。 每一種外科手術都有不同的學習曲線，通過學習經典手術開始，也許是一種笨拙的方法。尿道下裂手術有上千年歷史，手術方式達三百餘種，MaGPi、snOdgrass(TiP)、IFO、Ducktte等，其發展過程從橫斷尿板、生殖器外材料(膀胱粘膜膜、口頰膜、腹膜等)、二期手術到保留尿板卷管、轉移陰莖背側包皮內外板島狀皮瓣一期手術，其目的是增加手術成功率，減少並發症(尿瘺、尿道狹窄、感染等)。同時尿道下裂是一種復雜的尿道整形手術，根據不同類型的尿道下裂，應採取不同手術方式，以提高成功率，同時應有幾套預案，因此，不同患者有不同個體差異性。 當然，隨著新的尿道材料學的發展和應用，尿道下裂手術必將走向簡單、成熟(成功率高和兼顧美觀)。 最後，通過尿道下裂手術的學習和掌握，必將為整個尿道修復和重建墊定堅實基礎。因此，泌尿外科整形手術從尿道下裂手術學起，應該是一種較好可行的方法。 1、尿道上裂手术http://www.ccmtv.cn/video/4669/55252.html?from=timeline 2、膀胱完全外翻及尿道上裂手术 http://www.ccmtv.cn/do/bencandy_m.php?fid=4669&aid=55279&appsource=bebb3e521dc4607305d9597b410a3242&from=timeline 3、阴茎及阴囊橡皮肿手术http://www.ccmtv.cn/do/bencandy_m.php?fid=4669&aid=55253&appsource=bebb3e521dc4607305d9597b410a3242&from=singlemessage 4、尿道下裂手术（陆军大学附属三院） https://web.medlinker.com/m/share/video/10289?from=timeline&__opned=1 5、假体植入手术 https://web.medlinker.com/m/share/video/919?from=timeline&__opned=1 小结： 尿道下裂手术第一步是阴茎包皮完全脱套，游离其间纤维条索，让阴茎伸直，80%都能让阴茎伸直，剩下的2O%可能与尿道板和阴茎白膜和海绵体有关（如腹侧海绵体太薄弱），处理办法切除尿道板，如阴茎勃起仍弯曲，应在勃起时白膜折叠缝合迁移腹侧，最终达到完全伸直阴茎（特别是勃起时）。第二，尿道板尽量保留，如是够，直接卷管做底层，尿道板少或已切除，最常采用唇粘膜、口颊膜等做尿道底层，转移茎皮带蒂皮瓣覆盖，同时再缝一层防水层。第三、一二期手术不是绝对，应根据病情和术者经验。第四、术后耻骨上膀胱造瘘非完全必须。第五、阴茎缺损皮瓣应采用阴囊皮瓣整形修复，达到更好美观度。 尿道重建材料选择： △原尿道板卷管。 △阴茎包皮内板带蒂转移皮瓣卷管。 △阴茎茎皮转移覆盖。 △阴囊皮肤（中膈）带蒂转移岛形皮瓣。 △生殖器外材料如：口唇粘膜、舌粘膜、口颊粘膜、膀胱粘膜等。 △工程生物材料。
柏林
副主任医师
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文章 文献综述：A型肉毒素微注射治疗腋臭
对于腋臭的治疗，传统的方法主要是采取开放手术切除腋窝下部分皮肤（梭形切口或棱形切口）、皮下腺体及脂肪组织，术后有切口癍痕、上肢功能受限、皮瓣坏死等并发症。后来有采取小切口及皮下瘙刮等微创的手术方法，但皮下创伤面积仍大，不是真正意义的微创，有时仍面临皮下血肿和皮瓣坏死等风险，当然任何的手术方式都仍避免不了不彻底和复发的情况。 从1989年开始肉毒素A被FDA广泛用于临床，主要用于美容科的面部注射，达到除皱和瘦脸的效果，当然后也被CFDA批准在我国上市运用，唯一品牌为美国爱力根公司生产，葛兰素史克代理的BOTX（保妥适），国内兰州生物制品研究所国产了我国唯一的衡力牌A型肉毒毒素一BTXA，已广泛用于美容业，同时还发现BTXA具有治疗膀胱活动症（OAB）的作用，同辣椒素一样通过膀胱壁的局部注射，达到降低膀胱敏感度，改善尿频症状。还用于肌肉挛缩、角弓反张等疾病，但重症肌无力、面瘫等是禁忌。 由于肉毒素具有阻断神经肌肉接头，阻滞神经对肌肉的支配，从而降低汗腺等分泌作用，到达闭汗目的，因此，国内从上世纪末到本世纪初开始采用肉毒素A微注射用于腋臭的治疗，检索相关献报道层出不穷，而且疗效满意，报道有单独肉毒素A微注射，肉毒素A联合无水酒精注射，搔刮加肉毒素A注射等。 为什么采用肉毒素A（还有B、C、D、E、F、G六种），是由于其稳定性和便于贮藏性等。同样要说的是高剂量（据报道一次性注射2800u~35OOu）有中毒致死可能，但这是一个非常安全的极量，而且采用肉毒素A微注射治疗腋臭要求的最大量每一侧不超过100u。当然肉毒素A注射有发生过敏的风险，运用时备抗过敏药具，但报道发生率极低。值得注意的是肉毒素A注射不要注入肌层弥散，发生皮瓣坏死鲜有报道。 肉毒素A对神经肌肉接头的作用是有一定时限性，报道B0TX为6~8月，国产BTXA为3~6月，因此其治疗作用时间短，需重复注射，但其微创性，特别是对于小于18岁的腋臭患者有无比优越性。同时由于玻尿酸HA广泛用于美容业注射治疗，其肉毒素A运用明显减少，其价格可能下降，医疗成本也下降。
柏林
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文章 文献综述：除疤药物
目前用于治疗外伤、烧烫伤及手术所致伤口疤痕的除疤药物有很多种，其药物治疗的机理也不尽相同，临床上运用起来比较混乱。为充分掌握好除疤药物的临床运用，现综述如下： 除疤药物主要有以下几种成分：一是硅酮类：对于新愈合的伤口，有类似角质层的作用，可减小了水分通透性及疤痕对毛细血管的需要，以抑制毛细血管增生，减少胶原沉积，从而达到控制疤痕增生的目的。对于旧疤痕，使用后，皮肤角质层含水量增加，发生水化作用，使疤痕内的水溶性蛋白及许多低分子量的水溶性炎性混合物通透性增加，向疤痕表面扩散，间质内水溶性产物减少，流体压力下降，疤痕变软成熟。二是透明质酸类。三是洋葱提取物，通过抑制炎症介质释放，有抗炎、抗过敏作用，可抑制多种来源的纤维母细胞有丝分裂，尤其是瘢痕来源，减少细胞外基质的合成。四是肝素类，有抗炎、抗过敏、抗增生及促进组织水合的作用，并能使胶原结构变疏松。五是尿囊素类：能促进伤口愈合，具有促进上皮形成、增加组织水合能力的作用。六是积雪草总苷：有促进创伤愈合的作用。具体的药物，如美国的昕疤克，成分是透明质酸和硅胶；美皮护疤痕贴，主要成分为硅酮；倍舒痕硅凝胶和康瑞保软膏，主要成分为洋葱提取物、肝素钠、尿囊素；优创硅酮凝胶、润痕医用硅酮凝胶敷料，主要成分为硅酮；壳聚糖季铵盐硅凝胶、积雪苷霜软膏，主要成分是积雪草总苷等。 一、硅酮类 舒疤宁硅酮凝胶主要成分为医用硅酮，具有改善疤痕表皮结构的功能，使疤痕皮肤恢复稳定的内环境，减轻毛细血管充血和胶原纤维增生，抑制疤痕组织内成纤维细胞的增生，从而防止增生性疤痕的形成，可促使局部血液循环，改善疤痕组织代谢和营养供给。凝胶基质能在皮肤表面形成一层薄膜，减少皮肤表面水份流失，可软化疤痕，同时还有止痒、止痛消除不适的作用。 舒疤宁硅酮凝胶具有成膜性，涂抹在疤痕表面后，迅速形成一层薄薄的透明膜，该膜透气不透水，即可保证皮肤的正常呼吸，加快疤痕组织的代谢，又可保持皮肤表面水份不流失，起到软化疤痕、消除不适的作用。 舒疤宁硅酮凝胶适用于各种外伤、烧烫伤、手术所致的伤口疤痕。但伤口未愈合、有分泌物及感染时不能运用，对该药有过敏史也是禁忌。具体用法是：洗净疤痕，然后取适量舒疤宁硅酮凝胶涂抹于疤痕表面，轻轻揉搓即可，每日2～3次。具体相似作用的还有医用硅酮凝胶敷料、硅酮霜、美皮护疤痕贴等。 该类药物主要用于时间较短或者较小的疤痕。如果病程较久或者疤痕较大，单纯使用这些药物治疗效果相对是比较差的，可以通过皮损内注射糖皮质激素来抑制疤痕增生，也可选择放射治疗或手术联合放射治疗的方式来处理。 二、洋葱提取物、肝素、尿囊复方制剂类 复方肝素钠尿囊素凝胶，适应症为肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩，继发于手术、截肢、烧伤、痤疮及其它意外后产生的限制活动并影响美观的瘢痕；由于杜普伊特伦挛缩症（Dupuytren's 挛缩症）导致的挛缩；外伤导致的肌腱挛缩和瘢痕性狭窄。它为复方制剂，其组分为：10.0克洋葱提取物，5000IU肝素钠，1.0克尿囊素，凝胶基质加至100.0克。将本品涂在瘢痕部位，每天3-4次，并轻揉直到药物完全吸收。对于陈旧性瘢痕和质地硬的瘢痕，可以在涂药后用敷料封包过夜，使药物充分发挥作用。 根据瘢痕或挛缩的大小不同，疗程常需数周至数月不等。在治疗急性瘢痕时，应避免一些物理刺激，如过度寒冷、UV照射或剧烈地按摩。本品的耐受性较好，局部皮肤的刺激反应不常见。少数患者可以出现轻微痒感，一般不影响继续治疗。无系统不良反应。对于烷基-4-羟基苯甲酸酯过敏者禁用本品。 它具有抗纤维母细胞增生、抗炎症和软化瘢痕组织的作用。洋葱提取物通过抑制炎症介质的释放有抗炎作用，同时也有抗过敏的作用。洋葱提取物可以抑制多种来源的纤维母细胞，尤其是瘢痕来源的，除了抑制其有丝分裂，还能减少细胞外基质（如蛋白多糖）的合成。 肝素有抗炎症、抗过敏、抗增生及促进组织水合的作用，并能使胶原结构变疏松。 尿囊素能促进伤口愈合，具有促进上皮形成、增加组织水合能力的作用。三种活性成份互相协同，能更好地抑制纤维母细胞增生，尤其是减少病理性的胶原过度增生。 根据目前的资料，未发现致突变、致畸和致癌的作用。 三、肝素类 喜辽妥（多磺酸粘多糖乳膏）主要用于浅表性静脉炎，静脉曲张性静脉炎，静脉曲张外科和硬化术后的辅助治疗，对血肿、挫伤、肿胀和水肿，血栓性静脉炎，由静脉输液和注射引起的渗出有较好作用，可抑制疤痕的形成和软化疤痕。 多磺酸粘多糖通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成作用。另外，它通过抑制各种参与分解代谢的酶以及影响前列腺素和补体系统而具有抗炎作用。它还能通过促进间叶细胞的合成以及恢复细胞间物质保持水分的能力从而促进结缔组织的再生。因此，本药能防止浅表血栓的形成，促进它们的吸收，阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收。同时多磺酸粘多糖还有促进正常结缔组织的再生。 其具体将3－5cm的乳膏涂在患处并轻轻按摩，一日1－2次。治疗非常疼痛的炎症时，应把乳膏仔细的涂在患处及其周围，并用纱布或相似的材料覆盖。在用于软化疤痕时，需用力按摩，使药物充分渗入皮肤。还可用于声波和电离子渗透疗法，在应用于电离子渗透疗法时将乳膏涂于阴极。对乳膏任何成分或肝素高度过敏者禁用，开放性伤口和破损的皮肤禁用，所以喜辽妥乳膏不能直接涂抹于破损的皮肤和开放性伤口，避免接触眼睛或粘膜。 吴巧云采用多磺酸粘多糖乳膏(喜疗妥)治疗婴儿面部湿疹40例，患儿面部湿疹以红斑、丘疹为主，常反复发作，皮损干燥，既往曾有不同程度糖皮质激素外用史，应用喜疗妥治疗3周，痊愈10例，显效20例，有效率达75%，显著优于对照组维生素B6软膏的27.5%，讨论认为喜疗妥作为一种新型非激素类外用制剂，无皮质类固醇激素所固有的副作用，且局部刺激、过敏等不良反应发生率低，长期使用也比较安全，是治疗一些顽固性婴儿面部干性亚急性湿疹的理想选择。 四、积雪草总苷类 积雪苷片由积雪草总苷组成。具有促进创伤愈合作用。用于治疗外伤、手术创伤、烧伤、疤痕疙瘩及硬皮病。孕妇及过敏体质者慎用。廖金光通过积雪苷片内服联合中药外敷治疗局限性硬皮病疗效观察，得出结论积雪苷片内服，联合热敷药外敷治疗局限性硬皮病效果显著，可改善皮肤硬度和关节疼痛，促进关节功能恢复(实用中医药杂志,2018,34(07):779-780)。周世敏，黄河通过积雪苷片联合曲尼司特治疗瘢痕疙瘩的疗效观察，得出结论积雪苷片联合曲尼司特治疗瘢痕疙瘩有利于改善患者临床症状,提高患者生活质量，具有一定的临床推广应用价值(现代药物与临床,2018,33(03):592-595)。 积雪苷霜软膏，外用，涂患处。一次适量，一日3-4次。局部涂抹后宜按摩5分钟。涂擦过多时，擦拭抹去即可。偶有用药局部的瘙痒和刺激反应。涂药后出现局部瘙痒和刺激，不能耐受者应停药。积雪苷霜软膏不能祛痘，但是可以用于痘印，用于治疗痤疮后瘢痕及红斑。积雪苷霜软膏外用应薄涂，用量过大，容易引起瘙痒和刺激。
柏林
副主任医师
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文章 临床笔记：精道梗阻显微复通术
輸精管內徑O.2~0.3cm，附睾管內徑O.3~O.5cm，在如此微小的管徑上完成吻合，因此它是外科手術很精細的手術之一。 由於精道梗阻形成的梗阻性無精子症，其病因常見的有:感染、先天性精道缺失或發育不良、計劃生育手術、外傷和醫源性損傷等。常見梗阻部位有:附睾管梗阻、輸精管梗阻和射精管梗阻。 顯微輸精管一附睾管端側套埋術(M∨C)是目前國際通常採用的吻合技術，常集用雙針線一針或二針縫合技術(9個零微蕎線)，其手術步驟:一、遊離輸尿管動脈(最多3cm)，用5個零線結扎。二、切開附睾管被膜(常3層)，用11個零線結扎止血或雙極電凝。三、半切輸精管，探查，完全切斷輸精管，睾丸端結扎，擴張精囊端，將其無張力拉入附睾被膜至目標吻合處，將附睾管被膜與輸精管鞘膜間斷縫合2針，減張。四、用顯微標記筆在輸精管殘端標證四處進針點，用眼科尖刀刺穿附睾管，見有液體流出，塗片送檢有無精子，如有，從5點、7點雙針進針與附睾管縫合，先不收緊，取針縫向輸精管標記處，縫完一起收緊、包埋、套疊滿意，嚴密縫合漿層10~12針，術畢鞘膜腔放引流，處理對側。 顯微輸精管一輸精管端端吻合(MVV)是復通由輸精管梗阻導致的無精症。 而射精管梗阻現采用精囊鏡，前列腺囊腫對射精管壓迫可經會陰或直腸在超聲引導下穿刺抽囊液。
柏林
副主任医师
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文章 临床笔记：阑尾炎和阑尾手术
急性阑尾炎的典型症狀是转移性右下腹麦氏点固定位置疼痛，其体征是麦氏点压痛及反跳痛。当炎症波及浆层腹膜，出現局部肌紧张，表明可能穿孔形成的局限性腹膜炎。当扪及包块，要考虑阑尾周围脓肿。 值得注意的是据大宗临床病例统计发现:典型表現的急性闌尾炎仅占7O%，约3O%由于阑尾的位置(如盆腔位、左位、後位、肝下等)以及特殊人群(如小儿、老年人、妊娠等)等表現不典型，需与其它疾病鉴别。但经验的是:沒有不厌食的阑尾炎，也有小便隐血和腹泻的阑尾炎。病史及体征是其診断的主要依据，周围血象、C反应蛋白升高和CT检查可进一步佐证和明确。 急性阑尾炎有一部分可通过积极抗炎的非手术(保守)治疗而缓解，但易转为慢性，反复急性发作，最后不得不手术。也会发生严重并发症，如穿孔形成腹膜炎，门靜脉炎而形成肝脓肿，肠梗阻等。 手术是首选治愈方式，常用的手术方式有： a、开放性阑尾切除术。 b、腹腔镜或达芬奇机器人手术系统阑尾切除术。 C、阑尾內翻结扎术。 d、经肠镜阑尾尾支架植入沖洗(病因主要为粪石梗阻）。
柏林
副主任医师
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文章 文献综述：尿阴道瘘
尿阴道瘘(UVF)指尿液部分或全部不经尿道排出，而是部分或全部经阴道流出，这种情况常常造成生殖道感染等并发症，严重影响生活质量，既是一种妇科疾病，也是一种泌尿外科疾病。 通过报道的大宗病例分析:常见的病因包括手术损伤、外伤、肿瘤及肿瘤放疗后引起，其中手术损伤大约占其病因的90%，常见的盆腔手术如全子宫切除、盆腔淋巴清扫、阴道前壁修补等。 其分类包括输尿管阴道瘘、尿道阴道瘘和膀胱阴道瘘，其中膀胱阴道瘘占绝大部分。 其临床表现是阴道有尿液流出，尿道有或无尿液排出。为手术损伤引起，手术后即可发生，也可发生于手术后数周。尿道阴道瘘还往往伴有双侧大腿内侧尿液性皮炎。其表现的临床症状往往与发生瘘口的位置、大小与多少等有关系。 手术中损伤输尿管、膀胱或尿道，及时发现及时修补最好，文献报道认为:手术及外伤引起的尿液阴道瘘24小时内可进行修补，否则应延迟到三个月以后，对于肿瘤或放疗引起的尿液阴道瘘，其手术修补应延长到半年至一年以后。 对尿液阴道瘘的检查仍要重视查体，用窥阴器扩开阴道检查阴道前壁是否存在瘘口、位置和多少，较大的瘘口可以发现，较小的瘘口常难以发现。目前对于尿液阴道瘘的诊断和鉴别诊断仍采用如下办法:一是所谓的亚甲蓝膀胱灌注试验，于阴道内塞入白色纱块，经导尿管于膀胱内灌注亚甲蓝的稀释液1O0~3OOm|(一般为2OOmI)，若阴道内白色纱块变成蓝色，可诊断为膀胱阴道瘘，否则可排除膀胱阴道瘘，此时将白色纱块放到阴道顶部，静脉注射靓胭脂l5mI，十分钟后，白色纱块变为蓝色，则可诊断为输尿管阴道瘘，即所谓靓胭脂试验。二是重要的检查是行尿道膀胱镜检查，可确定瘘口的存在、多少、大小和具体位置，对采用非手术治疗或手术治疗及方案提供指导，同时经膀胱镜可用输尿管膀胱开口置入输尿管支撑管，用于治疗轻度的输尿管阴道瘘。三、对于采用排泄性尿路造影(静脉肾盂造影IⅤU)及逆行尿路造影用于尿液膀胱瘘的诊断，目前很少采用，至于其它影像学检查如尿路核磁共振水成像可选择采用。 尿液阴道瘘是一组病因复杂、处理起来十分棘手、有面临反复多次修补的疾病，同时常常面临医疗纠纷，医生承受压力大。 尿道阴道瘘常发生于骨盆外伤及阴道前壁修补、阴式子宫切除等手术，大多不需采用手术修复，放置足够管径大小的气囊导尿管保留导尿二周左右。导尿不成功，需手术修补的尿道阴道瘘可采取经阴道或耻骨后入路进行修补，手术关键是充分游离尿道(特别是需端端吻合者)，防止吻合及修补时过大的张力，影响愈合，发生再瘘，同时置入导尿管二周，防止再瘘和尿道狭窄发生，若术后尿道狭窄，可定期行尿道扩张。 输尿管阴道瘘。术中发现输尿管损伤及时放置双J管，修复输尿管。术后发现，早期进腹修复，由于腹腔组织水肿，很难游离输尿管和找到瘘口，通常采取的办法是结扎远端输尿管，封闭损伤侧输尿管膀胱开口，将近端输尿管于膀胱底再植(即输尿管膀胱移植术)，但一般不采用上述急于手术的办法，最初的首选方法是经膀胱镜通过输尿管膀胱开口置入输尿管支撑管，若置管成功，说明输尿管损伤管径不大，采用放置支撑管保守治疗l~3月后(至少28天以后)通过膀胱镜拔管。当然术后3月进腹手术修复是理想的，根据输尿管损伤的轻重、具体位置采用相应的方案:一是放入支撑管直接修补;二是输尿管膀胱移植(双J管引流);三是由于输尿管过短，可将损伤侧肾移植到盆腔。目前对于双J管(猪尾巴、D一J管)有可吸收的，最好选用，免于术后再次通过膀胱镜取的痛苦，否则需在术后3月内取出，拔管前需造影。另外输尿管狭窄问题目前有部分进展，可置入永久性记忆合金尿输尿管支架，也可免于反复更换双J管。 输尿管修复的各种术式，术后面临许多并发症，要一一认真应对，如双J管置入肾盂过短脱落、置入过长压迫、输尿管膀胱移植后未采用抗返流术式导致尿液返流逆性感染等。 膀胱阴道瘘最为常见，小的瘘口采用经尿道置入气囊导尿管导尿4~6周进行非手术治疗，但要防止导管性尿路感染发生。但大多患者需进行手术修补，由于膀胱是容受性器官，具有收缩和舒张二种状态，加之尿液的浸蚀性，比其它瘘口要难以愈合，这是膀胱阴道瘘反复手术、反复修补的原因，这要充分认识，术前充分告之患者。 膀胱阴道瘘的手术入路有三种，一是经膀胱，二是经耻骨后，三是经阴道，后者最常采用，手术时采用镰刀充分游离瘘口及膀胱与阴道间隙，以利于修补和修补时完全无张力。具体的瘘口修补，要先剪去瘘口不新鲜组织，文献报道缝合三至四层，第一层用可吸收线缝合膀胱的肌层，缝合严密，缝合完后再一起打结，特别是最上面一针一定要缝合到位。第二层用丝线缝合膀胱浆肌层。若瘘口大，第三层为转移大阴唇皮下带蒂脂肪组织覆盖或采用生物补片覆盖缝合。第四层缝合阴道壁组织。 值得注意的是，发生尿阴道瘘患者怕饮水和排尿，应鼓励饮水，防止水电解质紊乱。 总之，尿阴道瘘是一组复杂的泌尿外科和妇科疾病，要充分明确具体病情，采用恰当的方式处理，以免造成多次修复和其它次并发症发生。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
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文章 文献综述：耻骨后间隙（Retzius）手术入路临床分析
耻骨后间隙(retropubic space)亦称Retzius隙或膀胱前间隙,隙内充满疏松结缔组织和阴部静脉丛。 Retzius隙是由瑞典解剖学家Ander Retzius发现并首先论述，Retzius描述道：这一间隙在腹直肌后方很容易到达，从前面向下，切开腹横筋膜的浅层，有疏松的组织即到达此间隙，向下即达耻骨后方。由于腹膜在此水平面陡然转向盆腔，膀胱就连同腹膜及腹膜前脂肪都在这个间隙的下方。 如今，无论是腔镜的TEP还是TAPP手术都是要游离出这一间隙作为操作空间的。 Retzus间隙的前界：耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜；后界（下方）：为膀胱（在男性还有前列腺），两侧界：为腹壁下血管，向下从内环出来的在腹壁下血管外侧的输精管向下延续。 由于膀胱的充盈和收缩变化，使Retzius间隙在膀胱前方组织疏松层次分明，易分离，但在膀胱接与前列腺部。或女性膀胱与尿道连接部有许多小静脉穿入。需要格外的小心。因此，在做TEP和TAPP手术时，不需要向下分离过多，以免引起出血。 还要指出的是，Retzus间隙，除了对腹股沟疝外科有临床意义外，Retzus间隙向上与腹前壁腹膜下筋膜延续，还可作为膀胱、前列腺和剖宫产的腹膜外手术入路，当然若手术不慎时也会伤及膀胱、子宫、前列腺，尿道。此外，临床上由于外伤引起膀胱破裂，尿液可外漏于此间隙。前界：耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜；后界：男性为膀胱和前列腺，女性为膀胱；两侧界：脐内侧韧带；上界：壁腹膜折返至膀胱上面处；下界：男性为盆膈和耻骨前列腺韧带（连结前列腺至耻骨联合下缘），女性为盆膈和耻骨膀胱韧带（连结膀胱颈至耻骨联合下缘）。耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带成对，左右各一，两韧带之间有阴茎（或阴蒂）背深静脉通过，此间隙向上与腹前外侧壁的腹膜外筋膜延续，隙内充以疏松结缔组织，以利膀胱的功能活动。 临床意义：耻骨后隙向上与腹前壁腹膜下筋膜延续，临床上常将此间隙作为膀胱、前列腺和剖宫产的腹膜外手术入路，手术时不伤及腹膜。此外外伤引起膀胱破裂，尿液外漏于此间隙。 耻骨后间隙传统上在泌尿外科经该入路用于经耻骨后前列腺摘除术、后尿道断裂修补、膀胱破裂修补等，也用于膀胱颈的部分切除等。 对于妇科而言，经此间隙用药膀胱阴道瘘的修补，还用于尿失禁(SUI)悬吊手术等。 由于腔镜技术的出现后发展，经此间隙进行腹股沟疝修补术(TAPP和TEP)，另外主要用于前列腺癌和膀胱癌根治术。 一、经耻骨后前列腺摘除术，相对于经耻骨上膀胱前列腺摘除术和经会阴前列腺摘除术而言，有不同适应症，如前列腺大是其优势，但膀胱存在结石、憩室是其相对禁忌，但经耻骨后前列腺摘除术具有术后不行膀胱造瘘的优势。 二、经耻骨后前列腺癌根治术。由于目前前列腺癌根治术有三个基本目标:控制肿瘤、保护好性功能和尿控。经耻骨后前列腺癌根治术易造成前列腺包膜外神经及血管束的损伤，从而引起性功能障碍(如Rp后ED)，因此，目前很少采用该入路手术，而是采用保留Retzius间隙和神经血管束的经腹后入路筋膜内前列腺癌根治术。2017年4月15日，首次完成“机器人辅助经腹后入路保留Retzius间隙和神经血管束的前列腺癌根治术（Robot-Assisted Transperitoneal Radical Prostatectomy: Posterior Approach for Retzius space sparing technique）。患者于术后两周拔除导尿管后即刻实现完美尿控，未使用尿垫，其结果令人鼓舞。 前列腺癌手术质量围绕“肿瘤控制、性功能和控尿功能保护”三方面，“切缘阴性、无并发症”是基础，而此五项目标的实现归结为一个元问题----前列腺及男性盆腔血管神经解剖学。保护前列腺周围的血管神经及膀胱、控尿相关功能结构是实现上述问题圆满解决的生理学基础。 在机器人辅助前列腺癌根治术历史上，先后有不同的外科大家做出了尝试、探索并形成了前入路和后入路两种机器人辅助前列腺癌根治手术的方式，并为目前全球绝大部分机器人外科医师所采用。2009年，意大利米兰Bocciardi 医师组即提出经腹后入路前列腺癌根治术的新术式并在2013年European Urology发表大宗病例文章予以支持，其控尿和性功能保护的优势均很明显。因此，近年来此术式逐渐在全世界流行起来，在东亚则以韩国延世大学Rho医师团队报道了亚洲最大宗病例。探究此技术，是基于近年来对前列腺及其周围机构的新解剖学认识的基础上提出来的全新手术方式——前列腺周围结构、背深静脉复合体（DVC）的组成及其同尿道的毗邻关系，前列腺动脉和精囊动脉、膀胱颈和前列腺尿道的解剖学延续及其胚胎发育来源的关系等复杂而深入的系列解剖学理论。 三、经耻骨后间隙进行后尿道断裂修复和进行膀胱颈手术，对男性压迫性尿失禁，可经此间隙尿道后穿线缝合抬高尿道。 四、目前由于腹腔镜技术的广泛运用，运用腹腔镜对腹股沟疝进行修补术，如进行TEP或TAPP，就要进行Digas间隙和Retzius的充分分离，便于放置补片。 五、对于前列腺癌或膀胱癌，无论采用开放的根治术，还是采用腹腔镜或达芬奇机器人手术系统，都要充分游离该间隙。 六、对于女性，该间隙的后方是膀胱、尿道，注意与阴道前壁的关系，在行膀胱阴道瘘修补术、腹膜外剖宫产术、压力性尿失禁(SUI)行吊带悬吊，甚至行阴道前壁修补时等都要熟悉该间隙。 总之，对于耻骨后间隙，目前越来越引起了重视，无论传统开放手术，还是腹腔镜手术，该间隙为重要手术入路或分离的标志，因此，我们应该更加熟悉和掌握这一局部解剖结构，对涉及该区域的手术才得心应手。
柏林
副主任医师
成都九龙医院
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文章 临床笔记：第四版《WHO人类精液检查》报告解读
1980年出版了《世界卫生组织人类精液分析实验技术手册》为男性避孕的研究、为提高和规范男性不育症检查提供了依据，随后又先后出版了4个版本的手册指导临床应用(1980年第一版、1987年第二版、1992年第三版，1999年第四版，共修订三次)。2010年公布的第五版手册中的一篇首次提供人类精液分析参数参考值文章已经面世，尽管编辑第五版手册的科学家们在几乎所有方面都达成了共识，但仍不可避免地在一些方面存在分歧，尤其由于缺乏国人精液参数的正常参考值范围，临床上建议仍可沿用第四版参考值标准（1999年）。（详见附表） 每个实验室都应该对每个参数建立自己的参考值范围，为了建立精液参数的参考值，所使用的样本应采用近期内已使女方成功妊娠的男性，最好是来自那些停滞避孕12个月以内即妊娠成功夫妻。由于精液质量与生育之间存在众多复杂的联系，此外获得妊娠的时间在这一过程中也发挥着重要作用。因此，这方面研究非常困难。所以，一般来说，推荐的参考值范围的来源于其它实验室检测不同。到目前为此，还未发现不同人种之间精液参数存在着明显差异。 本文给出的参考值范围来源于对健康有生育能力的人群所进行的众多临床研究工作，由于这些值不是受孕所需要的最低标准，如通过亚生育人群进行体内或体外生育力的评估，他们的分类可由“正常”值变为“参考”值。因此，若一男子的精液变量低于本手册给出的参考值，他仍可能有生育能力。 自从1999年WHO第四版手册公布以来，对于精液分析全世界几乎所有医疗机构都采用它的试验方法和参数指标，第四版手册对精液量、PH值、精液液化时间、精液粘稠度、精子总数、精子浓度、存活率、精子活力、精子形态等都有量的定义，同时重视精液病原微生物、白细胞的检测、精浆生化分析，但没采用质量控制和引入高值和低值区间，比如这就造成何为多精子症？（精子浓度大于2.5亿）、精液量是否越多越正常？（大于8毫升为异常）、精液PH值是否有区间范围？（7.2-8.0）、精浆生化值是否越高越正常？（事实证明有的精浆生化指标越高提示是病理性的）等等都是本版未阐述清楚的问题，甚至在各级医院还出现自己的试验标准值，给临床医生分析病情造成了困难。 同时四版手册未重视精子运动状态的检测及临床意义，目前发现精子的直线运动率对于决定达到自然生育的目的呈正相关关系。但四版手册的精子参数值通过十余年的临床实践，比较适合我国国人男性的精液质量指标的判断，在WHO五版公布以后，笔者认为可结合两个版本进行分析，其总的看法是：在对男性生育力评估、计划采用非ART获得生育（即自然生育）时，四版手册国人较为实用；计划进行ART获得生育，采用五版手册较为科学；另外有一些专家建议：在基层医院目前建议采用WHO四版手册；在三级以上医院和辅助生殖中心采用WHO五版手册（是因为对五版的认识度有一个过程）。
柏林
副主任医师
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文章 临床笔记：男性不育症概论（一）
男性不育症不是单独一个疾病，而是指一类男女暴露于妊娠条件下（未采用避孕措施）男性因素导致一年以上其配偶不能自然生育的症候群（综合征）。 自1978年英国第一例试管婴儿路易丝.布朗成功以来，随着基础医学、临床医学的发展和实验室技术的进步，特别是辅助生殖技术（ART）及胚胎移植前遗传学诊断（PGD）的出现给广大不孕不育患者带来了优生优育的福音，已从第一代试管婴儿发展到第三代试管婴儿，2013年统计我国辅助生殖中心达356家，能顺利开展二代试管婴儿技术，其成功率均达50%以上，部分辅助生殖中心能施行PGD开展第三代试管婴儿,ART呈现蓬勃发展势头。 据WHO、欧洲泌尿外科学会(EAU)及中华医学会泌尿外科专业组统计目前全世界男性由于环境污染、食物药物影响、工作压力、不当治疗、染色体及遗传学问题，其精子数量及质量、阴茎大小、激素水平、性功能、睾丸容量呈现逐渐下降趋势，全世界每8对夫妇就有1对不孕不育患者，在我国男性不育患者以每年2.5%的比例增长，初步统计男性不育症在我国的发病率为12%-15%,接近西方发达国家的15%-20%，这说明男性生育力正面临严重威胁，是继肿瘤、心血管疾病之后第三位高发疾病(WHO语)。 由于国内人口基数大，环境污染重、食物及药物安全性差、从事男性不育症临床诊治工作的专业人员少（特别是中西部不发达地区），我国男性不育症的诊治工作任重道远。虽然有ART的支撑，但男性不育症的病因学研究大都还不清楚，对男性不育症的诊治还处在一个十字路口探索阶段，尤其是经验性中西药物治疗无询证医学支持。 男性生殖细胞（精子细胞）的产生过程十分复杂，从精原干细胞在睾丸精巢中在神经内分泌、基因、酶等的调控下通过有丝分裂、减数分裂产生精母细胞、次级精母细胞、精子细胞到精子，在附睾中获能变成可运动而成熟的精子；在输精管内在交感神经的支配下以精子波的方式输送到输精管壶腹。同时前列腺、精囊腺及射精管在精子运输中起着重要的作用。 精液通过女性宫颈粘液到达输卵管壶腹通过顶体反应穿过卵子透明带实现精卵结合成合子，在输卵管内运行3天，到达宫内停留2天着床子宫内膜的生理过程。睾丸、附睾、输精管、前列腺、精囊腺、射精管的微环境在生精、精子成熟和运输中也各自起着重要作用，其微环境局部改变和异常导致的精子参数改变对生育的影响（原发性、先天性和继发性性、获得性不育）。 对于约占75%的特发性不育症，应从精子的异常形态、异常的运动状态、精浆成份、激素水平、免疫反应及染色体异常等去寻找原因，同时强调进行个体化方案进行治疗，运用包括内分泌、维生素、生长素、血管活性素、微量元素、抗生素、中药物、抗氧化剂、手术及ART等进行治疗。
柏林
副主任医师
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文章 临床笔记：第五版《WHO人类精液检验》报告解读
世界卫生组织2010年公布了《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》（第五版，2010年）标准化程序进行精液分析和质量控制。强调无精子症精液分析应慎重，至少要进行3次以上严格的精液采集和分析确诊。如精液分析报告提示圆形细胞增多、白细胞增多等均需进一步检查。由于缺乏国人精液参数的正常参考值范围，《WHO人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检验手册》第五版的相关推荐参考值在一定范围尚有争议，总体而言不少地方存在第四版与第五版并存局面。尽管如此，第五版提出的有关精液分析的质量控制概念 ，方法值得推荐和参考执行。 目前关于第五版手册报道和论述的文献主要体现在：一、第五版手册关于精子参数的上、下限值均较低；二、在病原微生物检测方面未予以提出；三、大多专家认为国人不适合第五版精液参数值；四、对精浆生化分析不全面；五、对死精子症及多精子症的定义含糊或没定义及没量值的定义，但第五版手册首次引进质量控制，更科学地反映精液情况，放弃了所谓严重少、弱、畸精子症(OAT)的诊断名，对于精液中精子浓度200万-500万的严重少精子症、低于200万的先前归为无精子的概念予以颠覆（特别是低于100万的极度少精症），其现实意义还体现在：一、对实施ART有重要指导价值；二、对精子参数有了明确的上下限；三、对精子参数异常有了明确的分类及定义；四、强调了对精子前向运动和精子形态的重视，低于4%的正常形态精子即使采取ART，成功率极低；五、重视对精液内精子染色检查，关注于精子具体形态是精液分析的一大进步。当前由于存在四版和五版并存使用的情况，值得各实验室注意的是检验报告需注明第四版或者第五版试验方法和指标，以便临床医生参考。 总之，WHO四版和五版手册对精液的实验检测方法和所得参数各有优势和侧重点，是全球行业顶级专家集体智慧的结晶，每一次修订，都有共识和分歧，但都预示着生殖医学的进步和发展，把最新的精液分析试验方法和参数指标公之于众，让精液检测统一规范，更接近真实的情况。第四版运用十一年来对临床的指导工作功不可莫，事实已证明能比较客观的评价男性的生育能力；目前第五版也在各级医疗结构普遍采用，特别是在辅助生殖中心用于ART前评估提高了ART成功率。但同时也要认识到目前对于精液分析的方法和指标仍不完善，还不能完全评估和解释不育症的情况，比如有的患者其精液指标完全高于精液参数的高值，仍然不能生育；有的自然生育的男性其精液指标完全低于精液参数的低值。这说明精液分析技术还有一定局限性，同时也说明精液分析对不育不孕的诊治来说不是万能的钥匙，还需结合病史采集、体格检查及其他辅助检查进行综合分析得出更客观的诊断和选用恰当的方法进行治疗，当然精液分析技术本身也尚需不断改善和发展，比如精液的电子显微镜检查、精液碎片染色体分析等，相信在第六版手册来临时，生殖医学已发生了翻天覆地的变化。
柏林
副主任医师
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