急性冠脉综合征相关科普内容
文章 抗血小板降阶治疗在急性冠脉综合征患者中的应用
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的心肌梗死患者需要接受至少6-12个月的阿司匹林联合P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗(DAPT)。近年来，心肌梗死相关指南建议，选择强效P2Y12抑制剂替格瑞洛或普拉格雷代替氯吡格雷作为血小板抑制治疗，因为PLATO和TRITON-TIMI 38试验证明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛和普拉格雷治疗的患者血栓事件减少。 强效P2Y12抑制剂也伴随着更多的出血并发症，因此有很多试验开始探索替格瑞洛或普拉格雷到氯吡格雷的降阶治疗，期望降低出血风险而且不增加血栓事件。下文主要概述了抗血小板降阶治疗在心肌梗死患者中的应用。 抗栓降阶治疗 强效P2Y12抑制剂治疗的患者在长期治疗阶段存在较高的出血风险，而强效药物的最大益处出现在早期（此时复发性血栓事件的风险最高）。降阶治疗是指从强效P2Y12抑制剂普拉格雷或替格瑞洛转为较弱的氯吡格雷。降阶治疗的原因包括 临床因素，如呼吸困难或轻微出血等副作用； 社会经济因素，如替格瑞洛和普拉格雷治疗费用较高。 PRAGUE-18试验显示，超过三分之一的患者因为经济原因降阶为氯吡格雷治疗；POPular AGE试验显示，一年随访期间，替格瑞洛和普拉格雷组的治疗依从性仅为53%，主要原因是副作用和高出血风险。 许多观察性研究调查了抗血小板降阶治疗的效果，且过去几年也发表了一些随机对照试验。这些试验调查了几种不同的降阶治疗策略， 包括无指导的降阶治疗、血小板功能检测（PFT）指导下的降阶治疗和基因型指导下的降阶治疗。本文重点关注研究从替格瑞洛和普拉格雷降阶为氯吡格雷的随机对照试验。 无指导的降阶治疗 TOPIC试验研究急性冠状动脉综合征（ACS）后1个月内从一种强效血小板抑制剂无指导降阶为氯吡格雷的效果。研究纳入646名患者，323名随机分配接受降阶治疗，323名继续接受强效血小板抑制剂。研究发现，降阶治疗组的BARC 2级及以上出血明显减少（4.0% vs. 14.9%；HR 0.30, 95% CI 0.18–0.50）；包括心血管死亡、计划外血运重建和卒中在内的血栓形成事件没有差异（(9.3% vs. 11.5%, HR 0.80, 95% CI 0.50–1.29）。 HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS随机试验研究了不同类型的降阶治疗。研究纳入2338名东亚接受了PCI的ACS患者，接受普拉格雷10mg/天，持续1个月，一个月后，患者被随机给予5mg/天（11个月），或继续10mg/天（11个月）。研究发现， 降低剂量对出血和缺血的复合终点效果更好（7.2% vs. 10.1%, p=0.012）。该复合终点包括全因死亡、心肌梗死、支架血栓形成、重复血管形成、卒中或BARC 2级及以上出血。 一项纳入观察性研究的荟萃分析研究了出于各种原因将替格瑞洛治疗降阶为氯吡格雷的情况。结果显示，主要心血管不良事件 (MACE) 的发生率为2%，心血管死亡的发生率为2%，大出血的发生率为1%。然而，SCOPE研究结果显示，MACE的发生率高得多，主要是由于降阶为氯吡格雷的患者心肌梗死和短暂性脑缺血发作/卒中的发生率更高。 血小板功能检测指导下的降阶治疗 目前已经有许多试验研究了血小板功能检测指导下的降阶治疗，但几乎所有研究都在发现高血小板反应性时升级为更强的抗血小板治疗方案。TROPICAL-ACS试验纳入2610名接受PCI的ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死患者，研究患者出院7天后从普拉格雷降阶为氯吡格雷的情况。氯吡格雷治疗1周后，进行血小板功能检测（PFT）。高血小板反应性的患者重新接受普拉格雷，而其他患者继续氯吡格雷，直至心肌梗死后12个月。 结果显示， PFT指导下的降阶治疗在主要净临床获益结局方面的效果并不劣于普拉格雷组（7.3% vs. 9.0%; P<0.001, HR 0.81, 95% CI 0.62–1.06）。主要净临床获益结局包括心血管死亡、心肌梗死、卒中或BARC 2级及以上出血。PFT指导的降阶治疗组在血栓形成结果方面也不劣于普拉格雷组（2.5% vs. 3.2%, HR 0.77, 95% CI 0.48–1.21, P=0.012）。试验显示，降阶治疗组的出血事件在数值上较低（4.9% vs. 6.0%），但无统计学差异。 基因型指导下的降阶治疗 指导 P2Y12抑制剂治疗的一个选择是使用CYP2C19基因检测。与PFT类似，大多数试验和观察性研究调查了降阶治疗，包括最近发表的TAILOR-PCI试验。该试验的初步分析仅在CYP2C19等位基因功能缺失的患者中比较了氯吡格雷和替格瑞洛的效果。结果显示，替格瑞洛治疗导致缺血事件减少了34%，但没有达到统计学意义（HR 0.66, 95% CI 0.43–1.02, p=0.06）。 POPular Genetics试验研究了基因型指导下的降阶治疗。研究纳入2488名ST段抬高型心肌梗死患者，接受直接PCI后1-3天内从强效P2Y12抑制剂降阶到氯吡格雷的情况。对于随机接受基因型指导治疗的患者，在直接PCI后尽快确定是否存在CYP2C19*2和*3等位基因。非等位基因携带者降阶为氯吡格雷，而等位基因携带者则继续强效血小板抑制剂。对照组患者接受替格瑞洛或普拉格雷标准治疗12个月。 试验发现， 基因型指导下的降阶治疗组在临床净获益方面的效果并不劣于标准治疗组（(5.1% vs. 5.9%, P<0.001）。基因型指导治疗组在血栓形成结果方面的效果也不劣于标准治疗组（2.7% vs. 3.3%, HR 0.83, 95% CI 0.53–1.31）。此外，研究还发现， 基因型指导的治疗在减少大出血和轻微出血方面具有优势（9.8% vs. 12.5%, HR 0.78, 95% CI 0.61–0.98）。因此，研究证明，基因型指导下的治疗是有益的，可减少出血事件，同时不会增加血栓事件。 总结 一般来说，出血风险高的患者应考虑降阶治疗，该类患者包括既往发生过大出血、出血性卒中、贫血和双联抗血小板治疗时出现临床大出血的患者。出血风险评分也可能用于帮助做出决策，但从未在临床试验中进行过试验。此外，社会经济原因也可能是决定降阶治疗的一个因素。如果患者选择降阶的抗血栓治疗，PFT或基因检测指导都各有优缺点，最终决定需要权衡考虑多种因素。 参考文献： J Clin Med. 2020;9(9):2983. 京东健康互联网医医学中心 作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
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文章 急性冠脉综合征患者营养不良的患病率及预后
对于急性冠状动脉综合征（ACS）后的患者，根据临床特征识别高危患者，并对这些因素进行干预对于降低患者的死亡风险至关重要。最近有证据提示， 营养不良是心血管疾病一个重要的不良预后因素。营养不良是一个可改变的风险因素，可以进行干预。然而，目前有关营养不良对心血管疾病预后影响的证据主要集中在心力衰竭、瓣膜性心脏病或心房颤动的患者。对于ACS患者，营养不良、死亡率和不良心血管事件之间的关系还没有得到充分的研究。 本文要介绍的一项研究，使用了3个不同的评分工具，报告了ACS患者中营养不良的患病率和预后情况。具体来讲，这项研究使用了控制营养状况（CONUT）评分、营养危险指数（NRI）和预后营养指数（PNI）等三个评分工具，评估了5062名ACS患者的营养状况，并研究了营养不良风险与全因死亡率、主要心血管事件（MACE）的相关性（MACE包括心血管死亡、心肌再梗死或缺血性卒中）。 这5062名患者中，有537名患者为不稳定心绞痛，2482名患者为非ST段抬高型心肌梗死，2043名患者为ST段抬高型心肌梗死。中位年龄为66.2岁。0.5%的患者体重不足，22.5%的患者体重正常，46.6%的患者超重，30.4%的患者为肥胖。 营养不良的发生率 ACS患者的营养不良比例：PNI显示为8.9%，CONUT评分显示为49.8%，NRI显示为59.5%。CONUT和NRI评分显示分别有1,951（38.5%）和1,013（20.0%）名患者为轻度营养不良。CONUT、NRI和PNI评分显示，569（11.2%）、1,997（39.5%）和452（8.9%）名患者为中度至重度营养不良。只有8.9%的人在所有3个评分中都被评为了营养不良，而只有28.2%的人在任何评分中都没有被评为营养不良。 与那些营养状况正常的患者相比， 营养不良患者的年龄更大，更多是女性，Killip等级（用于急性心梗所致心力衰竭的临床分级）和肾功能更差。这些患者也更可能合并有房颤、贫血和左室射血分数（LVEF）降低（<40%）。 营养不良发生率最高的人群是BMI<25 kg/m2的患者。不过，在BMI>25 kg/m2的患者中，也有相当一部分人为营养不良：CONUT（48.2%）、NRI（57.8%）和PNI（8.4%）。尽管 女性营养不良的发生率高于男性（CONUT评分52.4% vs 48.9%，NRI 68.3% vs 56.4%，PNI 10.7% vs 8.3%），但不同性别BMI的分布没有差异。 营养不良评分、死亡率和心血管结局 中位随访3.6年，有830名（16.4%）患者死亡，1048名（20.7%）发生了MACE事件。具体心血管事件的发生率和数量如下：心血管死亡8.4%（n=425），心肌再梗死11.6%（n=588），缺血性卒中4.5%（n=226）。无论使用何种营养不良指数评分，分数是作为连续变量还是分类变量，分析均显示， 营养不良与全因死亡率及MACE的发生率增加相关。 CONUT评分和PNI评分在预测死亡率和MACE方面优于NRI，对于这两种结局（全因死亡和MACE），CONUT评分的灵敏度高于PNI。在死亡风险预测方面，每一个评分工具都对GRACE风险评分提供了明显的预后增量价值，CONUT评分的增量最大。 分析讨论 研究发现， 营养不良在ACS患者中普遍存在，无论使用何种营养不良评分工具，无论BMI、LVEF、冠状动脉血运重建和其他风险因素如何， 营养不良与患者预后较差相关。 通过本研究，第一个应该关注的问题是 营养不良的普遍性，即ACS患者中，有50%-60%的患者被评为营养不良，中度至重度营养不良的比例为8.9%-39.5%。既往很少有研究分析ACS患者营养不良的发生率。近期Tonet等研究者报告说，在908名≥70岁的患者中，有44%的老年ACS患者为营养不良或有营养不良的风险。然而，很多心脏科医生并没有意识到营养不良的普遍性，营养不良往往没有被发现，因此也没有被治疗。因此，本研究中得出的第一个教训是 需要对所有ACS入院患者进行营养不良的筛查。 第二个需要注意的问题是， 即使在超重和肥胖患者中，营养不良也是较常见的。本研究中，相当一部分BMI≥25 kg/m2的患者为营养不良（CONUT评分显示为48%；NRI显示为58%）。在Sze等人的研究中，在心力衰竭患者中，BMI≥30 kg/m2的患者有一半为营养不良。这些发现使研究者放弃了高BMI等于营养状况良好的想法。因此， 在ACS患者中，无论BMI如何，都应筛查营养不良。 要评估的第三个方面是 营养不良和心血管事件的关系。研究发现，营养不良与全因死亡率和MACE发生率增加相关。营养不良指数对心血管结局的预测作用也得到证实。这些结果并不是最新的结论，在一定程度上得到了近年来一些研究的支持。然而，迄今为止进行的这些研究都是小规模的，可能在流行病学上不能代表一般的ACS人群。Tonet等人也发现， 营养不良是老年ACS患者全因死亡一个强有力的风险因素。 第四，本研究显示， CONUT评分的预测能力最高，NRI评分则最低。CONUT评分使用血清白蛋白、总胆固醇水平和总淋巴细胞数来评估营养状况，而PNI只包括白蛋白和淋巴细胞数。 上述发现有力地支持了医生 在日常工作中识别营养不良的必要性，这可能会改善风险分层，并可能指导后续的二级预防措施。评估ACS患者的营养不良状况，也被认为存在困难，因为在急诊中缺乏时间，也没有这些潜在风险因素的普遍定义。目前有许多营养不良的筛查工具，但对ACS患者使用哪种工具还没有达成共识。根据本研究结果， 建议使用CONUT评分，它只使用了3个实验室数值，而且非常容易计算。 对ACS患者进行营养不良筛查，可能会发现有不良心血管结局的高风险患者，可能会受益于针对性的二级预防计划，并获得营养补充，以改善其预后。目前已有帮助预防和治疗营养不良的多学科管理策略，包括 口服营养补充剂、食物/液体配方或饮食咨询和营养教育。 参考文献： J Am Coll Cardiol. 2020;76(7):828-840. 京东健康互联网医院医学中心 作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。
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文章 疑似NSTE-ACS患者：早期侵入性评估 vs. 非侵入性评估
胸痛是急诊就诊中最常见的主诉之一，占所有成人急诊科就诊人数的6%，其中不到10%的患者会被诊断为急性冠状动脉综合征(ACS)。ACS包括非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。本文重点讨论了对于那些疑似NSTE-ACS的患者，早期采用侵入性评估还是非侵入性评估。 指南建议 国际指南建议，基于临床表现和hs-Tn水平，高危和极高危NSTE-ACS患者应常规采取侵入性评估。因为证据显示，与选择性侵入性评估相比，常规采取侵入性评估时复合缺血结局可得到改善。然而，也有研究显示，高风险的NSTE-ACS患者不太可能接受积极的药物治疗和早期侵入性评估。此外，目前临床决策路径导致高达40%的接受侵入性冠状动脉造影（ICA）的患者并没有可进行血运重建的解剖靶点，提示 ICA在许多患者中风险大于益处。因此，ICA前采取非侵入性成像已成为当代临床研究的焦点。 2020年欧洲心脏病学会（ESC）NSTE-ACS指南建议， 高危NSTE-ACS患者在住院24小时内进行早期侵入性评估。一项全国性数据库分析纳入了2010年至2015年间137000名ICA后诊断为NSTE-ACS的患者，其中只有16%的高危患者（高危患者占所有患者的94%）进行了侵入性评估。2020年英国国家卫生保健卓越研究所（NICE）发布的ACS指南建议，主要心血管不良事件（MACE） 中到高风险的患者在72小时内常规进行侵入性评估。 早期侵入性评估策略 一些随机试验探索了进行ICA的最佳时机，与延迟或标准治疗方法（72小时内）相比，早期（入院后24小时内）冠脉造影指导的血运重建是否能改善临床结局。但各研究的研究设计、患者纳入标准、ICA时机和终点定义等不同，导致各研究结果也存在很大差异。 TIMACS试验纳入了3031名未经选择的NSTE-ACS患者，被随机分配到早期侵入性评估组或延迟评估组。结果显示，两组在6个月时的死亡、心肌梗死或卒中主要终点发生率没有差异，但 961名高危（GRACE评分>140）的患者中，早期侵入性评估组的主要终点风险下降了35.0%。 VERDICT试验纳入2147名NSTE-ACS患者，被随机分配接受标准侵入性评估或早期评估组（中位时间为4.7小时）。结果显示，随访4.3年时，两组的主要复合终点（包括死亡、心肌梗死、难治性缺血和心力衰竭入院）发生率没有差异，但GRACE>140的患者结局得到改善。 EARLY试验在709名NSTE-ACS患者中比较了立即侵入性评估和延迟侵入性评估的效果，其中93%为高危患者。早期组的主要复合终点（心血管死亡和复发性缺血事件）发生率显著降低（4.4% vs. 21.3%，p<0.001），主要因为复发性缺血事件的减少。 现有数据表明，早期侵入性评估的益处可能与患者的基线风险密切相关。此外，TIMACS和VERDICT的分析结果应谨慎解释，两项研究均使用常规肌钙蛋白或CK-MB来诊断NSTE-ACS，因此结论可能无法直接适用于当前的高敏肌钙蛋白（hs-Tn）。目前ESC指南要求高危患者应在24小时内采取侵入性评估的建议还尚待进一步审查。 非侵入性评估策略 在上一个肌钙蛋白检测时代，研究已经测试了前期采用非侵入性成像在疑似NSTE-ACS的低风险患者中排除心肌梗死的效果，但是在快速hs-Tn检测时代，这一策略就值得改进。新一代肌钙蛋白检测的灵敏度很高，但特异性较差，需要继续研究替代策略以提高疑似NSTE-ACS的诊断率。 非侵入性成像的最新进展为疑似NSTE-ACS患者的早期分流和靶向进行ICA提供了更广泛的应用前景。 冠状动脉CT（CCTA）可以提供准确的冠状动脉腔和动脉壁解剖结构，非常适合作为动脉粥样硬化斑块破裂事件的非侵入性评估手段。 其他可选择的非侵入性成像方式包括心脏磁共振(CMR)，可以对心肌进行表型分析，并提供对心肌梗死和心肌损伤病理生理学的独特见解。最近的研究支持CMR在分析非阻塞性冠状动脉心肌梗死患者生物标志物升高病因方面的作用，以及CMR相比ICA在识别疑似NSTE-ACS患者罪犯血管方面的作用。 最近ESC指南建议，CCTA和CMR仅用于低风险患者，即心电图/肌钙蛋白正常或不确定的患者，以指导后续侵入性策略。最近一些试验报告了CCTA和CMR作为前期非侵入性成像策略，特别研究了这些技术在疑似NSTE-ACS人群中与标准检测策略相比的安全性、准确性和有效性。 BEACON研究是hs-Tn时代进行的第一项此类研究。500名急性胸痛患者（无已知CAD）被随机分配至前期CCTA组或标准诊断检查组。结果显示， 两组的主要终点没有差异（8.8% vs 6.8%, p=0.40）。主要终点为识别30天内需要进行血运重建的CAD患者。然而，CCTA比较安全，并且门诊检查和花费更低。 前瞻性随机对照试验CARMENTA在疑似NSTE-ACS且心电图结果不确定的患者中比较了前期进行CCTA或CMR与常规进行ICA的效果。在将试验纳入的207名患者随机分组后，临床医生在收到前期影像检查后才决定是否进行ICA，如果影像结果可靠，则希望可以避免进行ICA。结果显示，与常规组相比，CCTA组转至ICA检查的患者减少了三分之一，CMR组减少了13%。 近期的RAPIDCTCA试验评估了早期CCTA是否可以改善疑似NSTE-ACS的中高危患者的临床结果。研究纳入1748名有症状的患者，且至少有以下一条：既往CAD、hs-Tn升高和心电图异常。研究的主要终点是全因死亡率、1型或4b型心肌梗死（支架血栓形成）。结果显示，两组间主要终点没有差异。 该试验提示高危NSTE-ACS患者可能不需要前期进行CCTA。 总体而言，对于NSTE-ACS患者，早期ICA和血运重建的益处与基线风险密切相关，但选择获益患者的最佳方法仍不清楚。 采用CCTA或CMR进行早期非侵入性成像评估可能有助于识别无需ICA的低风险人群，但需要进一步的大型随机试验来证明临床和成本效益。 参考文献： Heart. 2021; heartjnl-2020-318778. 京东健康互联网医院医学中心 作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
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文章 急性冠脉综合征患者的降脂治疗策略
心血管疾病（CVD）是全球死亡的主要原因，而血脂异常是CVD的主要风险因素。流行病学研究发现，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立预测因素，也是血脂异常管理的主要目标。 在亚太地区，急性冠状动脉综合征（ACS）是常见的死亡原因，占全球心血管死亡负担的近一半。研究表明，强化他汀治疗可以降低ACS患者主要不良心血管事件（MACE）的发生率。最近，对PCSK-9抑制剂进行的大型试验表明，大幅降低LDL-C可以进一步降低极高危患者的ASCVD风险。 基于这些最新证据， 目前的血脂异常管理指南建议在二级预防中将降低LDL-C作为治疗目标。在ACS患者中，包括那些接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，有必要将LDL-C水平迅速降低到治疗目标，并提高患者对治疗的依从性。下文总结了不同指南中ACS患者LDL-C的治疗目标，并 总结ACS患者降低LDL-C的治疗策略。 指南建议总结 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）胆固醇指南 对于临床ASCVD患者，ACC/AHA指南（2018年）推荐高强度他汀治疗，或最大耐受剂量的他汀治疗， 降低LDL-C水平至少50%。对于极高危ASCVD患者，指南建议将LDL-C阈值定为 70mg/dL（1.8mmol/L），并考虑增加非他汀类的降脂治疗。 对于ACS患者，ACC/AHA非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者管理指南建议对所有NSTE-ACS患者启动或继续高强度他汀治疗。该指南强调了高强度他汀类药物在减少这些高风险患者的心血管事件方面的益处，以及早期进行这种策略的重要性，因为可以促进患者对这种方案的依从性。 欧洲心脏病学会/欧洲动脉硬化学会（ESC/EAS）血脂异常管理指南 2016年，ESC/EAS指南建议极高危患者尽早启动高强度他汀类药物治疗，旨在达到 LDL-C目标<1.8 mmol/L或LDL-C相比基线降低至少50%。基于对依折麦布和PCSK-9抑制剂的研究， 2019年ESC/EAS指南建议极高危患者（包括ACS患者）的LDL-C较基线 降低至少50%，LDL-C目标降低至1.4 mmol/L（55 mg/dL），作为二级预防目标。 为了实现上述目标，未进行过他汀治疗的ACS患者应尽早开始高强度的他汀类药物治疗，无论基线LDL-C水平如何。此外，对于接受最大耐受剂量他汀药物治疗的ASCVD患者，如果在2年内发生第二次血管事件，可以考虑将 LDL-C水平定为<40mg/dL。对于接受PCI的ACS患者，建议使用高强度他汀类药物进行预处理。 亚洲降脂指南 目前的证据表明，亚洲人对他汀药物的反应可能比白人更强烈，且亚洲患者不良事件的发生率可能更高。瑞舒伐他汀在东亚人中的血浆水平比白人高2倍，能使LDL-C降低得更多，这与该药物药效动力学中观察到的种族差异相一致。 但CHILLAS试验发现，在急性心梗（AMI）和基线LDL-C水平低（平均2.7mmol/L）的中国患者中，高强度和中等强度的他汀治疗在降低LDL-C水平方面没有明显差异。此外，各组之间的主要终点（心血管死亡、非致命性心梗、血运重建、缺血性卒中，或严重心力衰竭）没有明显差异。作者认为，对于基线LDL-C水平低的ACS患者，高剂量他汀类药物治疗并没有明显的疗效增强。因此， 在特定的亚洲患者中，用较低剂量的他汀治疗可能足以达到LDL-C的目标水平。 目前东亚国家的指南，包括中国血脂异常管理指南（2016年），建议极高危患者的LDL-C目标水平为 <70mg/dL。基于PCSK9抑制剂的试验，专家建议，超高危患者的LDL-C目标水平为 1.4mmol/L，这些患者包括已确诊的ASCVD以及有额外危险因素的患者（复发性ASCVD、多血管冠状动脉疾病、近期发生过ACS、冠状动脉/颅内或外周动脉硬化疾病、LDL-C≥4.9mmol/L或糖尿病）。 ACS患者的降脂策略 他汀类药物 他汀类药物在二级预防中的益处已得到证实。一些关于他汀类药物二级预防的大型RCT显示，与安慰剂相比，他汀治疗可显著降低MACE的发生率。大多数证据表明， 他汀类药物治疗的主要获益是由于降低了LDL-C水平。 根据国际血脂异常管理指南，瑞舒伐他汀20-40mg和阿托伐他汀40-80mg被认为是高强度的他汀类药物。VOYAGER荟萃分析比较了不同剂量的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀的LDL-C百分比变化，发现瑞舒伐他汀10-40mg的LDL-C下降幅度明显大于同等或更高剂量的阿托伐他汀和辛伐他汀。在这三种他汀类药物的所有剂量中，都观察到了对他汀类药物治疗反应的显著个体差异。 PCI前他汀类药物预处理 2019年ESC/EAS血脂异常管理指南建议，对于接受ACS PCI或择期PCI的患者，应考虑常规给予大剂量他汀类药物预处理。在一项纳入3341名患者（13项研究）的荟萃分析中，使用高剂量他汀类药物预处理或负荷剂量的他汀治疗，可使围手术期心梗和30天内MACE的风险降低44%，不过大多数研究纳入的患者为稳定性心绞痛和择期PCI的患者。 在ISCAP试验中，研究人员对1202名接受PCI的不稳定心绞痛或NSTEMI患者进行了强化他汀治疗和常规治疗的比较，两组患者的30天MACE发生率相似。这项试验表明， 在接受择期PCI的患者中，强化他汀治疗并不能改善临床结果。 SECURE-PCI试验纳入4191名计划进行侵入性治疗的ACS患者，他汀负荷剂量组的30天MACE发生率为6.2%，安慰剂组为7.1%，两组间无显著差异。因此，上述两个大型试验并不支持在接受PCI的ACS患者中常规使用负荷剂量他汀治疗。 依折麦布 在IMPROVE-IT试验之前，依折麦布的临床价值尚不清楚。一项研究纳入了18144名ACS≤10天的患者，基线LDL-C平均水平为2.4mmol/L。与单独使用辛伐他汀相比， 辛伐他汀和依折麦布联合使用更能降低患者的LDL-C水平（1年后的平均LDL-C：1.4 vs 1.8 mmol/L），并使主要终点发生率（CV死亡、MI、冠状动脉血运重建或卒中）明显减少6.4%，糖尿病患者和75岁以上的患者获益更明显。 PCSK-9抑制剂 最近有两项关键的安慰剂对照随机试验，将PCSK-9抑制剂添加到最大耐受剂量的他汀治疗中，发现负荷终点（冠心病死亡、心梗、卒中）的相对风险降低了15%。在纳入27,564名LDL-C≥70 mg/dL的ASCVD患者的FOURIER研究中，将 依洛尤单抗添加到他汀治疗中，可使LDL-C水平降低59%，主要终点显著降低。 在既往的临床试验中，依折麦布或PCSK-9抑制剂的益处是在他汀治疗的基础上评估的。然而，对于有些接受PCI的ACS患者，如果LDL-C水平很高，早期就开始联合治疗快速降低LDL-C可能有益。 对于ACS患者，加用依折麦布或PCSK-9抑制剂的联合治疗时机应该进一步研究。 参考文献： J Cardiovasc Pharmacol. 2020;76(6):658-670. 京东健康互联网医院医学中心 作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。
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文章 NSTE-ACS：缺血指导策略 vs. 早期侵入性策略
非ST段抬高型急性冠脉综合征患者(NSTE-ACS)约占所有急性冠脉综合征患者的70%。大多数NSTE-ACS患者需接受侵入性治疗策略。近年来，治疗方法和介入治疗技术有所改进，但NSTE-ACS患者的死亡率仍然很高，治疗延迟仍然是一个比较严重的问题。本文主要探讨NSTE-ACS患者中早期侵入策略的最佳时机。 缺血指导策略 vs. 侵入性策略 多项试验比较了常规进行侵入性治疗和缺血指导策略。缺血指导策略也称为保守性或选择性侵入性治疗。很多患者受益于常规侵入性治疗策略，然而，ICTUS试验未能显示两种治疗方案存在明显差异。大多数研究表明，常规侵入性策略与死亡或心肌梗死的复合终点降低相关，主要为复发性心肌梗死发生率明显降低。 一项研究分析了FRISC-II、RITA-3和ICTUS试验的个体患者数据（N=5467），终点是5年时的结局。结果表明，相比保守治疗，常规侵入性治疗组的患者死亡和心肌梗死的主要终点发生率更低（14.7% vs. 17.9%, HR 0.81，95%CI 0.71–0.93, p=0.002）。在中低风险组中，绝对风险分别降低了2.0%和3.8%，最高风险组患者的绝对风险降低了11%。 欧洲和美国指南都强调识别高危患者，并给予合适的治疗。一项纳入10150名NSTE-ACS患者的荟萃分析表明，早期侵入性治疗的益处仅限于生物标志物阳性的患者。然而，与所有手术一样，高危患者也有发生出血等并发症的风险。介入技术和药物最新进展有助于解决其中一些挑战，最新进展包括使用桡动脉通路、更好的抗凝剂和抗血小板药物。 有研究显示， 早期侵入性治疗策略对包括女性在内的高危患者有益，但对低危女性患者并未显示出益处。生物标志物阴性的不稳定型心绞痛女性患者出现心外膜阻塞性疾病的风险相对较低，可能会限制冠脉造影在该亚组中的效果。女性可能有更高的与侵入性治疗相关的大出血风险，可能导致预后更差或获益更少。一项研究显示，在80岁以上的老年患者中，侵入性治疗的益处也很明显。 侵入治疗的时机 与大多数介入手术一样，风险最高的患者病程早期从侵入性治疗中获益最大。对于出现持续心绞痛、心律失常、动态心电图变化和血流动力学受损等高危体征和症状的患者， 不应延迟冠状动脉造影和介入治疗。TIMACS研究纳入3031名患者，探索NSTE-ACS患者的干预时机，入组患者符合以下三个风险增加标准中的两个：年龄>60、心脏生物标志物升高和缺血心电图变化。 早期侵入组被定义为在随机分组后24小时内尝试进行血管造影，延迟干预组被定义为随机分组后至少36小时后尝试进行血管造影。研究的主要终点是死亡、新发心肌梗死或卒中，研究的次要终点是死亡、心肌梗死或难治性缺血。6个月时，早期干预组中9.6%的患者发生主要终点，延迟干预组中11.3%的患者发生主要终点。早期干预组中9.5%的患者发生次要终点，延迟干预组中12.9%的患者发生次要终点。 在主要终点方面，与GRACE量表评估出的中低风险患者相比， 高风险患者从早期干预中获益更多。目前的指南建议与该研究结果一致。难治性心绞痛、心力衰竭加重、血流动力学不稳定、电生理不稳定或高危患者应及时送导管室检查。 一项小型研究（N=323）表明，早期侵入组在30天时出现死亡或新发心肌梗死的主要终点发生率更低（4.3% vs. 13%）。获益持续到1年，死亡、心肌梗死或复发性缺血的复合次要终点也在30天（6.8% vs. 26.7%; p<0.001）和1年时（15.4% vs. 33.1%; p<0.001）降低。最近，RIDDLE-NSTEMI试验研究了随机分组后2小时内进行冠状动脉造影的效果，对照组为72小时内进行延迟侵入性策略，结果也支持早期侵入性策略。 然而，一项纳入7项随机对照试验和4项观察性研究（包括82,869名患者）的荟萃分析显示，未发现早期侵入性策略可降低死亡率或心肌梗死，不过该荟萃分析所纳入的人群非常多样，导管插入的中位时间从半小时到14小时不等。 上述试验之后，NSTE-ACS指南发布，之后一项荟萃分析尝试添加更多研究来进行阐明。该荟萃分析使用了10项随机对照试验，共包括6397名患者。结果显示， 早期侵入性干预组和延迟干预组之间的死亡率没有差异（4% vs. 4.7%; p=0.20）。早期侵入性治疗可减少复发性缺血、难治性心绞痛以及缩短住院时间。该荟萃分析的主要问题依然是研究的异质性问题，一些研究纳入了不稳定心绞痛患者，对于早期的定义也不相同。 欧洲指南建议采用更积极的方法，提倡实施常规侵入性治疗策略。与AHA/ACC指南类似，对于中危患者，侵入性治疗的时机也分为立即（<2小时）、早期（<24小时）和<72小时。由于缺乏更令人信服的数据， 缺血指导的策略用于低风险患者比较合理，这些患者可能受益于非侵入性治疗。 需要立即侵入性治疗的患者包括难治性心绞痛、新发心力衰竭、血流动力学不稳定或二尖瓣关闭不全加重的患者、经过强化药物治疗后复发心绞痛或静息性心绞痛的患者、以及持续性室性心动过速或心室颤动的患者。GRACE评分>140的患者、肌钙蛋白随时间变化的患者或新发ST压低的患者需要接受早期侵入性治疗（25-72小时）。 总结 总体而言，NSTE-ACS患者的早期侵入策略至少与延迟干预策略一样安全。证据显示，早期侵入策略可以缩短住院时间，减少复发性缺血和难治性心绞痛。在高危患者中，早期干预看起来可提供明确的益处，减少心血管事件硬终点的发生。无高危特征和GRACE评分较低的患者可采用缺血指导策略。最新的非侵入性检测方法可能会帮助确定需要更紧急治疗的高危患者。 参考文献： Curr Cardiol Rep. 2021;23(4):34. 京东健康互联网医院医学中心 作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
医咖会
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文章 急性冠脉综合征患者如何肌钙蛋白检测？
急性冠脉综合征患者如何肌钙蛋白检测 心肌肌钙蛋白(cTn)是目前心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性最高和敏感性最好的标志物，是诊断急性心肌梗死(AMI)最好标志物。 合理规范临床检测cTn (包括hs-cTn)的TAT，以尽快得到检测结果，有助于ACS患者的早期诊断和及时治疗。 一、 cTn (包括hs-cTn)在ACS诊断时的应用 持续观察到cTn (包括hs-cTn)增高或降低的变化是提高ACS诊断特异性的关键之一，动态观察两点间的变化率有助于提高cTn (包括hs-cTn)的ACS诊断价值。临床对于胸痛、胸闷、疑似ACS的患者可同时检测cTn (包括hs-cTn) 和记录心电图。若心电图已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，根据病史，可立即诊断为ST段抬高型心肌梗死(STEMI) ，并立即采取适当的干预措施，不需要等待cTn (包括hs-cTn)结果。 如暂时尚未观察到心电图改变或心电图改变不足以诊断AMI，而cTn (包括hs-cTn)明显增高，根据病史可考虑非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 诊断。 若心电图无明显异常或心电图改变不足以诊断AMI， cTn (包括hs-cTn)仅略高于参考范围的上限，可1~3小时复查cTn (包括hs-cTn) ，若相邻两个时间点的检测值变化＜20%，可排除AMI等急性心肌损伤； 若变化≥ 20%，依据临床表现，可考虑NSTEMI 诊断。若心电图无明显异常或改变不足以诊断AMI， cTn (包括hs-cTn)也未增高，患者症状发作≥6 h，可出院选择日期接受负荷试验进一步明确诊断。 王医生建议1： cTn(包括hs-cTn)是临床疑似ACS患者诊断和鉴别诊断时最关键的生物标志物。 王医生建议2：心肌损伤1~3 h就可在外周血中检测到hs-cTn有临床意义的增高。 王医生建议3：临床ACS患者，假如心电图已出现ST段抬高，甚至有病理性Q波，依据病史可考虑AMI诊断，应立即给予必要的临床干预治疗，不用等 cTn（包括hs-cTn）检测结果。 王医生建议4：临床ACS患者，若心电图没有出现心肌损伤的变化，但cTn（包括hs-cTn）明显增高，依据病史可考虑NSTEMI诊断，建议给予临床干预。 王医生建议5：临床疑似ACS患者，假如心电图没有出现心肌损伤的变化， cTn（包括hs-cTn）的检测结果未见明显异常或hs-cTn略高于参考范围上限，可间隔1~3 h再次检测 cTn（包括hs-cTn），动态观察 cTn（包括hs-cTn）的变化。 王医生建议6：若相邻两次（例如间隔1~3h）的cTn (包括hs-cTn)检测值变化显著（假如≥ 20% ），很可能是急性心肌损伤，可考虑NSTEMI诊断，建议给予临床干预。 王医生建议7：临床疑似ACS患者，假如心电图没出现心肌损伤的变化， cTn（包括hs-cTn）的检测结果未见明显变化，而间隔3 h后再次检测的结果差异不大（假如＜20% ），可考虑ACS以外的其他疾病。 二、 cTn (包括hs-cTn)在ACS诊断时的检测时间要求 cTn 尤其是（hs-cTn）对诊断急性心肌损伤（特别是AMI）非常重要， cTn的检测时间必须满足临床实践需求。 王医生建议8：急诊ACS患者检测cTn (包括hs-cTn)的时间应在1 h之内。
王闯
主治医师
河南科技大学第一附属医院
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文章 缺血修饰白蛋白的临床意义
缺血修饰白蛋白是一种新的比较理想的缺血标志物，利用白蛋白-钴结合试验，检测缺血修饰白蛋白的含量，可以作为检测早期心肌缺血的指标。可以敏感地反应心肌缺血的状况，并且在急性冠状动脉综合征的早期诊断、指导治疗等方面有重要的临床意义。目前它是比较理想的检测心肌缺血的生化标志物。缺血修饰白蛋白会在缺血的时候升高，并不会像其他心肌标志物在坏死的时候才会出现。 缺血修饰白蛋白在急性心肌缺血或心肌坏死早期，心肌坏死指标均阴性时，缺血修饰白蛋白表现出极高的敏感性，能在血液中被检测出。缺血修饰白蛋白诊断心肌缺血的敏感性很高，能在心肌缺血早期可逆阶段被检出。您可能是有心肌缺血，但是由于什么引起的，不能明确。 正常值大于65或阴性。由于不同的单位，做检测使用的仪器和试剂不同，会导致检查结果参考值范围也不同。
王晓莉
主任医师
江西省人民医院
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文章 突发胸痛怎么办？
生活中很多人都会有胸痛，那么突然胸痛了要怎么做呢，正确识别胸痛很重要。 1、突发胸痛患者可以静坐休息，部分患者会备有硝酸甘油和保心丸，此时可舌下含服硝酸甘油或保心丸，一般 5 分钟即可缓解症状。如果症状不能缓解，胸痛持续半小时以上，需要考虑胸痛可危及生命，需立即拨打 120，送入就近医院诊断和治疗。 接下来我们谈谈可引起胸痛的毛病之一，急性冠脉综合征。 急性冠脉综合征有哪些症状 标志性症状就是胸痛。胸痛呈压迫性、紧缩感、烧灼感、刀割样或沉重感。一般位于胸骨后，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩背。少数人表现为胸闷气急等不适。除胸痛外还有出汗、恶心呕吐、心慌，甚至眼前发黑、晕厥等。最为严重可直接表现为心跳骤停，也就是猝死。 怀疑急性冠脉综合征怎么做 立即停止正在进行的运动及工作，保持镇静，勿慌乱，采取静坐或平卧休息，如果症状持续，立即拨打 120，尽量避免步行或搭乘私家车或出租车至医院。
朱晓厅
主治医师
浙江省武义县第一人民医院
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文章 《小维斗栓社》开讲！ACS患者最安全的抗板之路
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好评率：100%
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