急性冠脉综合征-疾病百科

文章 ACS患者优选？氯吡格雷原研or仿制？

ACS患者优选？氯吡格雷原研or仿制？急性冠脉综合征(ACS)是冠心病的严重类型，ACS患者不仅病死率较高，还存在缺血事件(如缺血性卒中、心肌梗死)复发风险。血小板聚集和血栓形成是导致ACS病理生理过程中的重要环节，因此ACS患者抗栓治疗无试错机会1。为降低缺血事件的发生风险，中国《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》2推荐ACS患者在阿司匹林基础上联合应用一种P2Y12抑制剂(如氯吡格雷)至少12个月。氯吡格雷原研药波立维®自2001年在中国上市后，其疗效和安全性历经多年印证，为ACS患者提供高效抗栓保障。然而，随着波立维®的化合物专利期满后，其仿制药开始不断涌现。仿制药和原研药真的一样吗？仿制药是指原研药专利到期后上市的仿制品，具有与原研药相同的活性成份、规格、剂型、给药途径、质量和适应症3。事实上，药物的确可以仿制，那么仿制药和原研药真的一样吗？首先，原研药上市前经过了严格的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验，以及上市后更广泛的Ⅳ期观察，往往要耗时数十年；而仿制药虽通过了生物等效性(BE)试验，但允许-20%~+25%误差，因此生物等效不等于临床疗效等效4。其次，尽管仿制药中的主药成分与原研药一致，但是辅料的成分、制备工艺等却并非总是一致，不同仿制药厂家之间的仿制能力也存在高低不同，因此可能出现不同生产批次的质量及药效不同3,4。波立维原研品质，患者优选 1. 既往研究表明，与仿制药相比，波立维®的ADP-HPR发生率更低 2010-2012年有研究者在意大利佛罗伦萨内科和外科急救护理中心附属医院就氯吡格雷原研药和仿制药氯吡格雷游离碱(是一种与硫酸氢氯吡格雷不完全相同的制剂)进行了相关实验。调整年龄、性别、典型的心血管危险因素后，原研氯吡格雷组的腺苷二磷酸(ADP)高反应性的比例显著低于仿制药组(图1)5。图1. 服药后血小板对ADP高反应性*的比例(%) 2. 波立维®较仿制品不良反应更少，安全性更优 2019年美国FDA的不良事件报告系统(FAERS)中评估了氯吡格雷原研药和仿制药的主要致因不良事件(PCAE)，终点分为死亡、心脏、血栓/栓塞、出血和皮疹/皮肤等并发症。结果显示，仿制药的心脏、出血和皮疹/皮肤等不良事件较原研氯吡格雷更常见，尤其是出血事件(40.9 vs. 32.3%，P<0.0001)6。参考文献： 1. 张新超,等.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)[J].临床急诊杂志,2019,20(04):253-262. 2. 邓天华,等.急性冠脉综合征患者强化抗栓治疗研究进展[J].中国全科学,2023,26(09)1131-1135. 3. 曾俊芬,宋金春.仿制药质量和疗效一致性评价思考[J].医药导报,2019,38(07):884-887. 4. 黄浪,伍巧吉.谈原研药与仿制药的不同[J].北方药学,2011,8(08)83-84. 5. Marcucci R, Et Al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(5)594-5. 6. Serebruany VL, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Oct 1;5(4)210-215.

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文章 ACS急性期双管齐下，尽早抗栓、尽早再灌注治疗

ACS急性期双管齐下，尽早抗栓、尽早再灌注治疗 1. ACS定义及流行病学急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)1。 ACS患者本身属于极高危人群，冠状动脉事件再发率、死亡率高。EPICORE-Asia研究显示，ACS患者出院后1年总冠状动脉事件发生率为12.5%，2年内死亡率为5.2%2。另一项流调数据显示，COVID-19大流行前和期间的ACS住院死亡率分别高达8.0%和7.8%3。那么，应如何对ACS患者进行管理？降低血栓再发风险？ 2. ACS急性期，应尽早抗栓、尽早再灌注治疗抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节4。中国《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》也推荐ACS患者在首次医疗接触(FMC)即开始抗血小板、抗凝、抗缺血等基本治疗，并推荐在阿司匹林基础上联合应用一种P2Y12受体拮抗剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌症(I，A)1。此外，指南还强调了早期再灌注治疗的重要性，其主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和静脉溶栓治疗等，并明确指出，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。此外，即使临床溶栓成功，指南也建议溶栓后2-24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。对于NSTE-ACS而言，极高危患者应行紧急介入策略(<2h)，高危患者推荐早期介入策略(<24h)。 3. ACS早期抗栓(氯吡格雷)治疗获益抗栓尤其是抗血小板治疗是ACS最重要的干预措施，常用的有阿司匹林和氯吡格雷等药物。氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集5。一项纳入12562例症状发作24h内入院的UA/NSTEMI患者研究，在随机分组后24小时内，氯吡格雷300mgLD/75mgMD+阿司匹林显著降低UA/NSTEMI患者急性期(24小时)的终点事件发生率(减少CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件)34%6,7。一项国际多中心随机双盲对照研究观察氯吡格雷与阿司匹林联用对溶栓STEMI患者的疗效。3491例症状发作12h入院的STEMI患者随机分为安慰剂+阿司匹林组(n=1739)，氯吡格雷+阿司匹林组(n=1752, 氯吡格雷300mgLD+75mg/天MD。研究显示，氯吡格雷+阿司匹林组治疗显著降低STEMI患者早期(2-8天)的动脉闭塞/死亡/再梗发生风险36%8。参考文献： 1. 中国医师协会急诊医师分会. 临床急诊杂志. 2019.20(4):253-262. 2. 中国医师协会心血管内科医师分会. 中国循环杂志. 2020,35(10): 941-947. 3. Morishita T, et al. J Atheroscler Thromb. 2022 May 1;29(5):597-607. 4. 中华心血管病杂志编辑委员会. 临床医学研究与实践. 2019,4(18):1. 5. 氯吡格雷中国说明书 6. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502. 7. Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972. 8. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.

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文章血栓挑战，ACS发作最大的罪魁祸首！

血栓挑战，ACS发作最大的罪魁祸首！血栓形成是导致冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，发生心脏事件的基本病理改变，抗栓尤其是抗血小板治疗是急性冠脉综合征(ACS)最重要的治疗措施。血栓是怎么形成的？正常的动脉血管内壁，是光滑、有弹性的。血管在高血压、高血糖、吸烟等危险因素作用下，发生内皮损伤，富含胆固醇的低密度脂蛋白(LDL)进入血管内皮下1，在血管内部形成斑块。日积月累，斑块堆积会越来越大，而导致动脉血管发生狭窄，血流受阻。其中有的斑块像一个皮薄馅大的饺子很不稳定，容易破裂，即“易损斑块”。在正常情况下，血小板在血液循环中处于非激活状态。而斑块破裂可导致在血液循环中血小板粘附在暴露的血管内皮下组织，黏附的血小板被激活，激活的血小板不断聚集，在受损部位聚合成形成血栓2,3。由此可见，血小板在动脉血栓形成过程中具有重要作用。血栓形成是导致ACS发作的主要病理机制，常常危及患者生命 ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性心梗[ST段抬高型心肌梗死(STEMI)/非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]和不稳定心绞痛4,5。ACS主要表现为发作性胸痛、胸闷等，部分患者病情发作急骤，病情迅速恶化，常导致不可逆性心肌坏死甚至危及生命。当前我国急性心梗(AMI)死亡率总体呈上升态势，2019年AMI农村和城市的死亡率分别为78.24万和60.20/10万6。氯吡格雷直面血栓挑战，防治ACS 抗栓尤其是抗血小板治疗是ACS最重要的干预措施，常用的有阿司匹林和氯吡格雷等药物。氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集7。 CURE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选了12,562例急性发作24 h内的非ST段抬高的急性冠脉综合征(不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死)的患者，随机接受氯吡格雷(负荷剂量300mg，然后75mg/日)或安慰剂，两组均联合阿司匹林(75～325mg，每日一次)和其它标准治疗，接受治疗达一年。氯吡格雷组和安慰剂治疗组中发生主要终点事件[心血管死亡、心肌梗死或卒中]的患者数分别为582例(9.3%)和719例(11.4%)，氯吡格雷治疗组相对危险减少为20%(95%CI：10%-28%；P=0.00009) 8。综上所述，在ACS的发生机制中，血小板的激活、黏附和聚集在其中发挥了重要的作用。有效的抗血小板治疗对于 ACS 的治疗就至关重要，氯吡格雷直面血栓挑战，显著改善患者的预后。 1. Rader DJ, Daugherty A. Nature. 2008 Feb 21;451(7181):904-13 2. Mark R. Thomas, et al. Platelets in Thrombotic and Non-Thrombotic Disorders. 2017; pp 1015-1028 3. Neumann FJ, et al. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. 4. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-e228. 5. 急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019) 6. 2021年中国心血管健康与疾病报告 7. 氯吡格雷中国说明书 8. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502.

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文章 ACS急性期双管齐下，尽早抗栓、尽早再灌注治疗

ACS急性期双管齐下，尽早抗栓、尽早再灌注治疗 1. ACS定义及流行病学急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)1。 ACS患者本身属于极高危人群，冠状动脉事件再发率、死亡率高。EPICORE-Asia研究显示，ACS患者出院后1年总冠状动脉事件发生率为12.5%，2年内死亡率为5.2%2。另一项流调数据显示，COVID-19大流行前和期间的ACS住院死亡率分别高达8.0%和7.8%3。那么，应如何对ACS患者进行管理？降低血栓再发风险？ 2. ACS急性期，应尽早抗栓、尽早再灌注治疗抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节4。中国《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》也推荐ACS患者在首次医疗接触(FMC)即开始抗血小板、抗凝、抗缺血等基本治疗，并推荐在阿司匹林基础上联合应用一种P2Y12受体拮抗剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌症(I，A)1。此外，指南还强调了早期再灌注治疗的重要性，其主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和静脉溶栓治疗等，并明确指出，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。此外，即使临床溶栓成功，指南也建议溶栓后2-24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。对于NSTE-ACS而言，极高危患者应行紧急介入策略(<2h)，高危患者推荐早期介入策略(<24h)。 3. ACS早期抗栓(氯吡格雷)治疗获益抗栓尤其是抗血小板治疗是ACS最重要的干预措施，常用的有阿司匹林和氯吡格雷等药物。氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集5。一项纳入12562例症状发作24h内入院的UA/NSTEMI患者研究，在随机分组后24小时内，氯吡格雷300mgLD/75mgMD+阿司匹林显著降低UA/NSTEMI患者急性期(24小时)的终点事件发生率(减少CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件)34%6,7。一项国际多中心随机双盲对照研究观察氯吡格雷与阿司匹林联用对溶栓STEMI患者的疗效。3491例症状发作12h入院的STEMI患者随机分为安慰剂+阿司匹林组(n=1739)，氯吡格雷+阿司匹林组(n=1752, 氯吡格雷300mgLD+75mg/天MD。研究显示，氯吡格雷+阿司匹林组治疗显著降低STEMI患者早期(2-8天)的动脉闭塞/死亡/再梗发生风险36%8。参考文献： 1. 中国医师协会急诊医师分会. 临床急诊杂志. 2019.20(4):253-262. 2. 中国医师协会心血管内科医师分会. 中国循环杂志. 2020,35(10): 941-947. 3. Morishita T, et al. J Atheroscler Thromb. 2022 May 1;29(5):597-607. 4. 中华心血管病杂志编辑委员会. 临床医学研究与实践. 2019,4(18):1. 5. 氯吡格雷中国说明书 6. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502. 7. Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972. 8. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.

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文章指南与现实的差距：聚焦ACS非血运重建患者的优化抗栓策略

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文章 3.科学诊断，疾病早知道——如何快速诊断ACS？

科学诊断，疾病早知道——如何快速诊断ACS？急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)，其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)1。全球每年约有700多万人被诊断为ACS，STEMI约占ACS的30%，NSTE-ACS约占ACS的70%2。ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。因此，早期发现ACS患者、找出病因并进行风险评估，对挽救患者生命，改善生存质量有着重要的意义。一、如何快速诊断ACS？ 1.初始诊断胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在首次医疗接触(FMC)后尽可能短的时间内完成标准心电图(ECG)、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断(表１)。若患者出现心脏骤停或心源性休克、急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心肺复苏或相应的血流动力学支持。胸痛或胸闷不适是ACS患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。表1. ACS的诊断标准 2.系统评价患者病情与鉴别相关急重症在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽(BNP或NT-Pro BNP)、Ｄ-二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。影像学检查对于疑似ACS的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。二、ACS患者如何风险评估？ ACS患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量(表2)。表2. ACS的风险评估 1.STEMI 患者高龄、女性、Killip II～IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、肺部啰音、收缩压< 100ｍｍHg、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或 NT-proBNP明显升高等均是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI危险分层提供重要信息。 2. NSTE-ACS 患者 NSTE-ACS 患者可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。 ①缺血风险：GRACE评分对NSTE-ACS患者提供了较为准确的风险评估。在GRACE评分基础上，GRACE 2.0风险计算可直接评估住院、６个月、１年和３年的病死率，同时还能提供１年死亡或心肌梗死的联合风险。 ②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE评分对严重出血具有合理的预测价值。总结总之，ACS的诊治需要科学化与规范化，ACS的治疗需要争分夺秒，根据患者的临床表现，制定合理的诊断流程，及时明确ACS的诊断，并对患者进行风险评估，是有效治疗的开端。参考文献： 1. 中国医师协会急诊医师分会，等.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019).临床急诊杂志，2019,20(4)：253-262. 2. Bhatt DL, Lopes RD, Harrington RA. Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndromes: A Review. JAMA. 2022 Feb 15; 327(7): 662-675.

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文章 ACS急性期双管齐下，尽早抗栓、尽早再灌注治疗

ACS急性期双管齐下，尽早抗栓、尽早再灌注治疗 1. ACS定义及流行病学急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)1。 ACS患者本身属于极高危人群，冠状动脉事件再发率、死亡率高。EPICORE-Asia研究显示，ACS患者出院后1年总冠状动脉事件发生率为12.5%，2年内死亡率为5.2%2。另一项流调数据显示，COVID-19大流行前和期间的ACS住院死亡率分别高达8.0%和7.8%3。那么，应如何对ACS患者进行管理？降低血栓再发风险？ 2. ACS急性期，应尽早抗栓、尽早再灌注治疗抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节4。中国《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》也推荐ACS患者在首次医疗接触(FMC)即开始抗血小板、抗凝、抗缺血等基本治疗，并推荐在阿司匹林基础上联合应用一种P2Y12受体拮抗剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌症(I，A)1。此外，指南还强调了早期再灌注治疗的重要性，其主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和静脉溶栓治疗等，并明确指出，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。此外，即使临床溶栓成功，指南也建议溶栓后2-24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。对于NSTE-ACS而言，极高危患者应行紧急介入策略(<2h)，高危患者推荐早期介入策略(<24h)。 3. ACS早期抗栓(氯吡格雷)治疗获益抗栓尤其是抗血小板治疗是ACS最重要的干预措施，常用的有阿司匹林和氯吡格雷等药物。氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集5。一项纳入12562例症状发作24h内入院的UA/NSTEMI患者研究，在随机分组后24小时内，氯吡格雷300mgLD/75mgMD+阿司匹林显著降低UA/NSTEMI患者急性期(24小时)的终点事件发生率(减少CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件)34%6,7。一项国际多中心随机双盲对照研究观察氯吡格雷与阿司匹林联用对溶栓STEMI患者的疗效。3491例症状发作12h入院的STEMI患者随机分为安慰剂+阿司匹林组(n=1739)，氯吡格雷+阿司匹林组(n=1752, 氯吡格雷300mgLD+75mg/天MD。研究显示，氯吡格雷+阿司匹林组治疗显著降低STEMI患者早期(2-8天)的动脉闭塞/死亡/再梗发生风险36%8。参考文献： 1. 中国医师协会急诊医师分会. 临床急诊杂志. 2019.20(4):253-262. 2. 中国医师协会心血管内科医师分会. 中国循环杂志. 2020,35(10): 941-947. 3. Morishita T, et al. J Atheroscler Thromb. 2022 May 1;29(5):597-607. 4. 中华心血管病杂志编辑委员会. 临床医学研究与实践. 2019,4(18):1. 5. 氯吡格雷中国说明书 6. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502. 7. Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972. 8. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.

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文章 15.东亚悖论下的ACS患者中的P2Y12受体抑制剂选择

东亚悖论下的ACS患者中的P2Y12受体抑制剂选择 “东亚悖论”这一概念是韩国国立庆尚昌原大学医院教授Young-Hoon Jeong在2012年首次提出。即在急性冠脉综合征(ACS)患者的治疗中，欧美人群和东亚人群的治疗结果存在差异。在血小板反应水平相同时，东亚人群相较欧美人群出血风险更高，血栓风险较低。应该通过优化双联抗血小板治疗(DAPT)来适应不同种族人群的抗血小板治疗需求，从而最佳平衡出血和缺血风险。2014年，世界心脏联盟(WHF)与东亚心脏专家联合发表了《东亚ACS或PCI患者抗血小板治疗共识》1, 更新版共识也于2018年在Science Bulletin期刊正式发布2。 P2Y12抑制剂在东亚人群中的应用 ² 对东亚择期经皮冠脉介入治疗(PCI)或ACS(稳定期)患者，氯吡格雷联合阿司匹林是合理的DAPT选择循证支持：一项针对近期开始使用P2Y12抑制剂DAPT的成年东亚ACS患者观察性队列研究结果显示，与氯吡格雷(n=56,216)治疗相比，与替格瑞洛(n=11,402)和普拉格雷(n=3,097)有相似的主要CV事件风险(p=NS)，但出血风险显著增加(替格瑞洛vs.氯吡格雷，HR 1.23；95%CI，1.14-1.33； p＜0.001; 普拉格雷vs.氯吡格雷，HR 1.23；95%CI，1.06-1.43；p=0.01)3。不同P2Y12抑制剂间的转换策略 ² 对东亚ACS患者，若对强效P2Y12抑制剂(替格瑞洛和普拉格雷)不耐受(出血或呼吸困难)而必须停药，可考虑转换为氯吡格雷(包括负荷剂量)治疗。循证支持：一项观察性研究中，中国成人患者行PCI植入药物洗脱支架(DES)术后接受替格瑞洛+阿司匹林DAPT，转换为氯吡格雷DAPT(n=44)较继续使用替格瑞洛DAPT，出血风险更低(29.5%vs.50.0%，P=0.02) 4。胃肠道出血的预防 ² 具有胃肠道出血史或胃肠道出血风险增加的东亚患者接受DAPT治疗时应联用质子泵抑制剂(PPI) 东亚人群的DAPT时长 ² 建议东亚稳定冠状动脉疾病(CAD)患者置入药物洗脱支架(DES)后进行6个月的DAPT治疗。 ² 东亚ACS患者冠状动脉支架置入后进行12个月的DAPT治疗是合理的。对于高危患者(如：心肌梗死史、糖尿病、慢性肾病、多支血管疾病、复杂干预或生物可吸收支架BVS置入)，延长DAPT至12个月以上可有效预防复发性缺血事件。总结：东亚悖论的提出从一定程度上改变了我国临床抗血小板治疗的运用。对于临床医生而言，不能盲目跟从国外指南的指导，必须准确、及时评估和调整ACS患者的抗血小板药物应用策略，从而使缺血-出血风险达到平衡，保障更多患者的生命健康。氯吡格雷与新型P2Y12受体抑制剂相似，出血风险更低，氯吡格雷是东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的合理首选。参考文献： 1. Glenn N Levine, et al. Nat Rev Cardiol . 2014 Oct;11(10):597-606. 2. Yong Huo, et al. Sci Bull (Beijing) . 2019 Feb 15;64(3):166-179. 3. Ji Eun Yun , et al. J Am Heart Assoc . 2019;8(14):e012078. 4. Xuyun Wang , et al. Eur Heart J Suppl . 2016 ;18(Suppl F):F19-F26.

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文章 9.ACS非血运重建患者如何选择抗血小板治疗？

ACS非血运重建患者如何选择抗血小板治疗？ 1.治疗现状：ACS非血运重建患者占比较高，预后不佳急性冠状动脉综合征（ACS）是全球致死的致残的主要病因之一。尽管我国ACS患者接受血运重建（冠状动脉介入治疗，PCI）的比例明显有所增加1。但是China PEACE研究的调查结果显示，2011年接受PCI的患者仍不到30%2，表明非血运重建仍旧是大多数ACS患者的治疗选择。相较于血运重建，非血运重建ACS患者的不良心血管事件风险更高，预后更差3。EPICOR-Asia研究显示，非血运重建ACS患者出院后2年内全因死亡率显著高于血运重建患者4。 2.指南推荐：使用抗血小板治疗长期抗血小板治疗可显著降低ACS患者的全身动脉粥样硬化血栓风险，是最为重要的二级预防措施之一1。规范的抗血小板治疗有望改善非血运重建ACS患者的临床预后。抗血小板药物及治疗建议目前可供临床使用的抗血小板药物共有四类。（1）环氧酶（COX）-1抑制剂阿司匹林：不可逆抑制COX-1，从而干扰花生四烯酸生成血栓素2，发挥抑制血小板的作用。如无禁忌症，所有非血运重建ACS患者均应口服阿司匹林。吲哚布芬：可逆性抑制COX-1，兼有抑制凝血因子Ⅱ和Ⅹ的作用。相比阿司匹林对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应小，出血风险较低。可作为阿司匹林过敏、不耐受或胃肠道反应较大患者的替代治疗。（2）P2Y12受体抑制剂氯吡格雷：经肝脏酶系统细胞色素P450氧化后，其活性代谢产物与血小板表面ADP（二磷酸腺苷）受体P2Y12不可逆结合，阻断ADP对腺苷环化酶的抑制作用，影响和阻碍ADP介导的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物活化，产生较强的抗血小板聚集作用。替格瑞洛：与P2Y12受体可逆性结合，具有起效快，变异率低的特点，可引起腺苷样作用（扩张血管，导致呼吸困难等）。非血运重建ACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y12抑制剂，选择应权衡缺血和出血风险。（3）糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班：通过阻止纤维蛋白原与血小板Ⅱb/Ⅲa受体结合，阻断血小板交联和聚集。出血风险较高者需慎用或禁用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，用药期间需实时监测血红蛋白及血小板计数，密切观察临床出血情况。（4）磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑：通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ的活性及腺苷的再摄取，增加胞内环磷酸腺苷浓度从而发挥其抗血小板聚集、扩张血管、抑制血管内膜病理性增值等作用。在非血运重建ACS患者人群中应用证据相对较少。 2017 ESC&EACTS DAPT（冠心病双联抗血小板治疗）指南推荐： 3.氯吡格雷+阿司匹林治疗有效性和安全性良好 CURE研究证实了NSTE-ACS（非 ST 段抬高型急性冠脉综合征）患者中DAPT（双联抗血小板治疗）优于阿司匹林单药，氯吡格雷+阿司匹林组心血管死亡、非致死性心梗或卒中等累积HR（风险比）较安慰剂+阿司匹林降低了20%。氯吡格雷+阿司匹林组主要出血事件发生率显著较高（3.7% vs 2.7%，p=0.001），危及生命的出血事件发生率相似（2.2 vs 1.8，p=0.13），整体安全性良好5。 4.结语相较于血运重建ACS患者，非血运重建患者的不良心血管事件风险更高、预后更差。指南推荐应持续服用P2Y12抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）进行12个月的双联抗血小板治疗。其中已有研究证实氯吡格雷+阿司匹林治疗有效性和安全性均良好，是双联抗血小板治疗的优选。参考文献 1. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识(2018)[J].中华心血管病杂志,2019(06):430-442. 2. Li J, Li X, Wang Q, Hu S, Wang Y, Masoudi FA, Spertus JA, Krumholz HM, Jiang L; China PEACE Collaborative Group. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60921-1. Epub 2014 Jun 23. Retracted and republished in: Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):402. PMID: 24969506; PMCID: PMC4415374. 3. Menozzi A, De Servi S, Rossini R, Ferlini M, Lina D, Abrignani MG, Capranzano P, Carrabba N, Galvani M, Marchese A, Mazzotta G, Moretti L, Signore N, Uguccioni M, Olivari Z, De Luca L. Patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes managed without coronary revascularization: A population needing treatment improvement. Int J Cardiol. 2017 Oct 15;245:35-42. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.05.066. PMID: 28874297. 4. Huo Y, Lee SW, Sawhney JPS, Kim HS, Krittayaphong R, Pocock SJ, Nhan VT, Alonso-Garcia Á, Chin CT, Jiang J, Jan S, Vega AM, Hayashi N, Ong TK. Two-year outcomes post-discharge in Asian patients with acute coronary syndrome: Findings from the EPICOR Asia study. Int J Cardiol. 2020 Sep 15;315:1-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.05.022. Epub 2020 May 7. PMID: 32389764. 5. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502. doi: 10.1056/NEJMoa010746. Erratum in: N Engl J Med 2001 Dec 6;345(23):1716. Erratum in: N Engl J Med 2001 Nov 15;345(20):1506. PMID: 11519503.

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文章 8.ACS 患者 PCI 术后，如何使用抗血小板药物？

ACS 患者 PCI 术后，如何使用抗血小板药物？急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病的主要方式之一1。近年来我国接受PCI治疗的患者日益增加，年PCI例数近100万2。随着PCI的广泛使用，部分ACS患者出现PCI术后预后不佳的情况。由于ACS主要病理机制为血栓形成，因此有效的术后抗栓，尤其是抗血小板治疗至关重要。 ACS患者PCI术后预后不佳的机制患者PCI术后血栓形成的主要机制如下：（1）、在ACS急性期，PCI治疗前，斑块破裂或侵蚀，急性血栓形成和栓塞，导致血小板持续激活3。（2）、支架植入后，血栓负担会增加血栓的药物吸收来延缓平滑肌细胞增殖和内皮细胞再生，药物洗脱支架使用的疏水性药物使支架更深的渗入富含脂肪的斑块，不易被增殖细胞覆盖，从而导致支架内皮覆盖不全，支架血栓风险增加4。此外，PCI手术是创伤性操作，不可避免会加重血小板活化和心肌损伤5。（3）、部分ACS患者除罪犯斑块外至少同时合并一个易损斑块（非罪犯病变）6，除罪犯病变外，非罪犯病变也可再发急性血栓风险7。指南推荐ACS患者PCI术后接受12个月阿司匹林+P2Y12受体抑制剂治疗《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》2指出对于接受PCI的ACS患者，若无禁忌证或高出血风险，推荐在阿司匹林基础上加用1种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月（I,A）。氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂（P2Y12抑制剂），可选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集8。 CURE研究：氯吡格雷联合阿司匹林具有良好的疗效和安全性 CURE研究9是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选了12，562例急性发作24 h内的非ST段抬高的急性冠脉综合征（不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死）的患者，随机接受氯吡格雷（负荷剂量300 mg，然后75 mg/日）或安慰剂，两组均联合阿司匹林（75-325 mg，每日一次）和其它标准治疗，持续治疗一年。结果表明，氯吡格雷组和安慰剂组的主要终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）发生率分别为9.3%、11.4%，氯吡格雷组的相对危险减少20%，如图1所示。图1. 主要终点（心血管死亡、非致死性心梗或卒中）风险在安全性分析中，两组的出血并发症发生率相似，表明氯吡格雷安全性良好，如表2所示。表2. 出血并发症风险小结随着我国ACS患者PCI治疗人群增加，PCI术后预后不佳的发生率也随之升高。ACS患者PCI术后预后不佳的治疗关键在于抗栓，尤其是抗血小板治疗。氯吡格雷作为优秀的抗血小板聚集剂，与阿司匹林联合使用效果优越，其疗效和安全性得到指南和临床循证的支持，值得患者信赖。参考文献 1. 张新超，等. 临床急诊杂志,2019,20(04):253-262. 2. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2021,49（5）：432-454. 3. Mastenbroek TG, et al. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S272-80. 4. Kim JS, et al. Int J Cardiol. 2011 Feb 3;146(3):341-6. 5. Prasad A, et al. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):453-64. 6. Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808. 7. Stone GW et al. N Engl J Med. 2011;364:226–235. 8. 中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版. 9. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.

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急性冠脉综合征

别名：急性冠状动脉综合征

蔡丽娥

北华大学附属医院

童传凤

武汉大学中南医院

何良志

中国中医科学院西苑医院