心力衰竭

慢性心力衰竭目前无法治愈，治疗的目的是为了延缓心肌重构；而急性心力衰竭，经过积极治疗，可转为慢性心衰，部分可治愈。

治疗目标

心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。

一般治疗

急性心力衰竭患者，建议及时到医院就诊，进行如下处理

1.改变体位：采用半卧位或端坐位，双腿下垂的姿势体位，以减少静脉回流。

2.吸氧：要立即高流量鼻管给氧，严重者采用无创呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗透。

3.开放输液通道：要立即进行静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等，为下一步救治做好准备。

4.记录好液体出入量：避免体液潴留或利尿过度等。

药物治疗

1.利尿剂

利尿剂是治疗心力衰竭的基础用药，可以通过消除体液潴留，从而降低血容量，降低心脏负荷，原则上在慢性心衰急性发作和明显体液潴留时应用。
利尿剂主要有以下4类：

（1）袢利尿剂，如呋塞米，可口服，重度慢性心力衰竭可静脉注射；该药使用时需要检测血钾，尤其是注射使用时，避免引发低血钾。

（2）噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪，主要口服，适用于轻度心力衰竭，有可能引发低血钾和高尿酸血症。

（3）保钾利尿剂，如氨苯蝶啶、阿米洛利，多与前两类利尿剂联用，以增强利尿效果，预防低血钾，但必须注意血钾的监测，近期有肾功能不全、血肌酐升高或高钾血症者不宜使用。

（4）AVP受体拮抗剂，如托伐普坦，通过减少水的重吸收而利尿，不增加排钠，适合于有低钠血症的心力衰竭，可能会有口渴、口干、乏力、便秘、尿频等副作用，对于口渴不敏感的患者、低容量性低钠血症患者禁用。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，达到舒张血管、利尿、降低血压、减低心脏负荷而治疗心力衰竭的的作用。主要包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等。

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
该类药物通过降低心衰病人神经-体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑。在慢性心衰早期足量使用ACEI除可缓解症状，还能延缓心衰进展，降低不同病因、不同程度心力衰竭病人及伴或不伴冠心病病人的死亡率。
孕妇及对ACEI过敏者应禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（＞265µmol/L）、高血钾（＞5.5mmol/L）者慎用。

不要与非甾体类抗炎药同用，会导致其疗效降低、增加副作用。

（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)
干咳和血管性水肿的副作用较少见。当ACEI引起干咳、血管性水肿时，不能耐受者可改用ARB。

（3）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
该类药物能够抑制血管收缩，改善心肌重构，显著降低心衰住院和心血管死亡风险，改善心衰症状和生活质量，推荐用于射血分数降低性心衰病人。

（4）醛固酮受体拮抗剂
螺内酯能阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心衰的远期预后。但必须注意血钾的监测，近期有肾功能不全、血肌酐升高或高钾血症者不宜使用。

依普利酮可显著降低轻度心衰病人心血管事件的发生风险、减少住院率、降低心血管病死亡率，且尤其适用于老龄、糖尿病和肾功能不全的心衰病人。

3.β受体拮抗剂

β受体拮抗剂可以抑制交感神经活性，降低心率，降低心脏负荷，从而有助于治疗心力衰竭，常用药物包括美托洛尔、比索洛尔与卡维地洛等。但如果同时存在支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）和重度急性心衰，则禁忌使用β受体拮抗剂。

4.正性肌力药

能够增强心肌收缩力，提高心脏射血能力，从而改善心衰症状。

（1）洋地黄类药物：如地高辛，可显著减轻轻中度心衰病人的临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，减少住院率，但对生存率无明显改变。适用于伴有快速心房颤动／心房扑动的收缩性心力衰竭，以及扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压性心脏病所致慢性心力衰竭。肺源性心脏病常伴低氧血症，与心肌梗死、缺血性心肌病均易发生洋地黄中毒，应慎用地高辛。

而洋地黄类药物毛花苷丙，静脉给药最适合用于有快速心室率的心房颤动并心室扩大伴左心室收缩功能不全的急性心力衰竭患者。

（2）非洋地黄类正性肌力药：同样能够增强心肌收缩力，提高心脏射血能力，从而改善心力衰竭的症状。常用的有以下两种：

①β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺，两者均只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时帮助病人渡过难关，也可用于急性心力衰竭。但是连续用药超过72小时可能出现耐药，长期使用将增加死亡率。

②磷酸二酯酶抑制剂：包括米力农、氨力农等，仅对心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前的终末期心力衰竭的病人短期应用。

5.镇静剂：静脉注射镇静药物不仅可以使病人镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也可通过其舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。如吗啡老年患者可减量或改为肌内注射。

6.氨茶碱：氨茶碱可缓解支气管痊孪，并有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用，适用于急性心力衰竭患者。氨茶碱开始用药时可能会有恶心、呕吐、易激动、失眠等副作用，对氨茶碱过敏者禁用，伴有活动性消化性溃疡者以及未经控制的惊厥性疾病患者禁用。

7.血管扩张剂，可以扩张血管，降低血压，降低回心血量，减轻心脏负荷，从而缓解急性心力衰竭的症状，常用药物如硝普钠、硝酸酯类药物（硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯）、α受体拮抗剂（乌拉地尔）、人重组脑钠肽（奈西立肽）等。使用时须密切监测血压变化，小剂量慢速给药并合用正性肌力药物。

8.血管收缩剂：可收缩外周血管重分配血流，以增加左室后负荷为代价提高血压，保证重要脏器血液供应，适用于正性肌力药无明显改善的急性心力衰竭所致心源性休克。常用药物如去甲肾上腺素、肾上腺素等，室性心动过速、室颤患者禁用。

手术治疗

心脏移植：

心脏移植是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法。但因其供体来源困难、排斥反应较大而难以广泛开展。

中医治疗

中医治疗对于慢性心衰有一定疗效，如在标准治疗基础上联合应用中药芪苈强心胶囊，建议到正规医院在医生指导下用药，适用于慢性心衰的患者。

其它治疗

1.心脏再同步化治疗（CRT)

CRT通过改善房室、室间和（或）室内收缩同步性增加心排量，可改善慢性心力衰竭的心衰症状、运动耐量，提高生活质量，减少住院率并明显降低死亡率。

2.左室辅助装置

左室辅助装置适用于严重心脏事件后或准备进行心脏移植术的慢性心衰患者的短期过渡治疗和急性心衰的辅助性治疗。

3.机械通气

包括无创机械通气和气管插管机械通气，应用于急性心力衰竭合并严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者及心肺复苏患者。

4.连续性肾脏替代治疗：在急性心力衰竭出现高容量负荷且对利尿剂抵抗、低钠血症且出现相应临床症状、肾功能严重受损且药物不能控制时，可用于代谢废物和液体的滤除，维持体内稳态。

5.机械辅助循环支持：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时可应用。包括主动脉内球囊反搏、体外膜式氧合（ECMO）、可植入式电动左心室辅助泵等。

治疗周期

本病多需长期终身治疗。

治疗后效果如何？

本病尚无治愈的方法，经治疗后，大部分患者症状可以得到缓解，心功能恶化可减缓。大部分急性心衰患者治疗好转后，会逐渐转向慢性心衰。

多长时间复诊？

有研究表明，心衰住院患者出院后2～3个月内死亡和再住院率高达15%和30%。

因此，需要加强复诊、随访复查。出院后，每2周进行1次复查，以监测病情、调整用药。待病情稳定后，每1～2个月复诊1次。复诊内容包括血压、心率、心律、体重、肾功能、电解质、心脏功能分级等。