重庆北大阳光医院

该病为急性感染，常在第一周病情逐步加重，如有以下情况请及时就医：

• 发病前 14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史;
• 发病前 14 天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史;
• 发病前 14 天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;
• 聚集性发病（2 周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。

就诊时医生可能会问如下问题来初步了解病史，患者可提前准备好相应的回答：

• 什么时候出现发热、咳嗽等症状？
• 发病前去过哪些地方、接触过哪些人？
• 身边是否有人有类似症状？
• 是否有呼吸困难？
• 有什么基础疾病？

就诊科室

发热门诊、感染科、重症监护室。

诊断标准

根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》：

疑似病例

结合下述流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史中的任何 1 条，且符合临床表现中任意 2 条。无明确流行病学史的，符合临床表现中任意 2 条，同时新型冠状病毒特异性 IgM 抗体阳性;或符合临床表现中的 3 条。

流行病学史

• 发病前 14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史;
• 发病前 14 天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史;
• 发病前 14 天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;
• 聚集性发病（2 周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。

我们都知道大脑是人体十分重要的器官，因此当脑积水发生时，对人体的危害的非常大的，脑积水的危害在于它压迫脑组织，导致正常脑功能、脑组织的发育受到影响。在成人方面，脑积水主要影响脑功能，临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等，影响我们正常的生活工作，有时还可能出现运动功能障碍，走路不稳，尿便异常，出现尿便频繁、失禁或是困难。如果脑积水压迫到了脑干，则还会出现呼吸困难、代谢紊乱，造成昏迷，甚至引起死亡。老年性脑积水还会使患者出现痴呆、走路不稳、尿失禁、记忆力下降等症状。

在儿童方面，危害则更加明显，因为儿童时期是大脑还在发育的时期，因此脑积水会严重危害大脑的正常发育。儿童出现脑积水除了会出现成人脑积水的危害外，还会出现智能障碍，患儿的智力障碍可仅有轻度记忆力及计算力减退，常伴有迟钝、淡漠、缄默等。严重患者可呈痴呆状，少数患者可有激动、易怒、哭笑无常、幻觉、谵妄等，影响儿童的智力发育。此外，一般随着时间的延长，脑积水的程度会逐渐加重，严重的脑积水可以把脑组织压到只剩薄薄的一层，除了会逐渐影响患儿的智力、发育、日常生活能力外，还甚至会导致夭折。

霉菌性阴道炎一般 7-10 天症状就会明显好转，但是霉菌阴道炎容易反复发作，所以要积极的查找感染源。

如果对方有霉菌，要及时夫妻同治，停用一些广谱的抗生素、雌激素等，查血糖，有无血糖的增高，用过的器具，一些生活用品、内裤，要用开水烫洗，太阳下暴晒，注意做好消毒卫生。

如果出现反复感染，可以做真菌的培养，同时行药敏试验，巩固强化治疗。积极的治疗霉菌性阴道炎，一般情况下 1-2 个疗程，可以彻底治愈。

规范治疗 2 个疗程，坚持用药，2 个疗程后复查白带常规看看，如果白带常规正常就看看报告单中阴道内优势菌少不少，少了就用乳酸杆菌调节菌群微生态。如果这样处理还复发，那就做个真菌培养。

超声法

• 正常未衰竭的卵巢上有一定数量的卵细胞，这些卵细胞在超声上绝大多数无法看到，但每个周期会有一定量的卵泡发育、长大，在超声上可以看到，每个周期 5～10 个直径小于 10mm 的卵泡叫做窦卵泡，这些窦卵泡大多数也会闭锁，只有 1～2 个卵泡发育，到了月经第 10 天左右直径达到 10mm 以上，这就是优势卵泡。
• 优势卵泡继续增长，直径达到 18～23mm 时就是成熟卵泡，随时可能排卵。
• 排卵就是一瞬间的事情，超声不一定能够抓到，但是如果连续监测，看到成熟卵泡消失，盆腔内出现了少许液体，证明已经排卵。

试纸法

• 女性排卵时会出现促黄体生成素（LH）的高峰。
• 如果垂体分泌 LH 达高峰时，那么尿液中也会出现 LH。
• 试纸法就是测定尿液中的 LH 发生反应。
• 目前有定性和半定量试纸。
• 也需要在预测排卵期连续每天一次至两次测定尿液，第一次出现强阳性后 12～24 小时会排卵。
• LH 峰非常短暂，在接近排卵日时需要每天两次验尿，防止错过高峰而误判。
• 测到强阳性后再测量没有意义。

随着社会进步，人口老龄化也日益严重。行人工关节置换术的患者常常并存众多各系统的基础疾病，为了降低手术风险，围术期管理显得尤为重要。

围术期管理包括术前并存疾病评估及处理、血液管理、血栓管理、恶心呕吐管理、疼痛管理、感染管理等方面。术前并存疾病主要包括血管系统、呼吸系统、肝肾功能、血液系统、内分泌系统及精神神经系统的评估及处理。近年来，关节外科医师对于围术期的管理越来越重视，目的在于减少失血、减少疼痛、减少血栓发生、减少恶心呕吐发生及降低感染率。

在围术期管理的诸多方面中，血液管理及血栓管理尤为重要。血液管理策略包括术前自体血储存、红细胞动员纠正术前贫血、术中血液回输、抗纤溶药的使用、控制性降压、术后引流血回输等技术。近年来，血液资源的紧张、医务人员对输血相关并发症及血液管理的重视，推动了血液管理策略的采用。特别是华西医院关节外科率先于国内开展的抗纤溶药——氨甲环酸的临床研究及积极推广，大大降低了关节置换术后的输血需求。总结华西医院 4 年共 6800 余例初次髋、膝关节置换术患者，术后总体输血率为 5.2%；其中初次全髋关节置换术 3923 例，输血率仅为 5.5%；初次全膝关节置换术 2934 例，输血率仅为 4.8%。

术后血栓预防一直是骨科医师所关注的另一重点，多种预防措施的采用，包括物理预防、华法林、低分子肝素、新型口服抗凝药、阿司匹林等，术后血栓发生率也大幅降低。华西医院 4 年共 6800 余例初次髋、膝关节置换术患者中，初次全髋关节置换术深静脉血栓发生率为 1.0%；初次全膝关节置换术深静脉血栓发生率为 2.4%。

自 2019 年 12 月以来，新型冠状病毒（2019-nCoV）在武汉感染流行并迅速蔓延全国各地，引发全民高度重视！

现在已经意识到：少数新冠状病毒感染的患者，临床表现不典型，可以以心血管系统症状为首发表现：如心慌、胸闷等。一部分重症“新型冠状病毒”感染患者，要经历“细胞因子风暴”，其发展方向就是多器官功能衰竭。

中华医学会急诊分会复苏学组委员、中国医药教育协会高警示药物管理专业委员会副主任委员、北京明德国际医院内科周鹏医生：结合他 2003 年“非典”在重症医疗队的一些感悟，就疫情之下暴发性心肌炎话题展开述评，以飨读者。

 
 

前言

心和肺是维持我们生命正常运转的两大齿轮。对新型冠状病毒肺炎的患者，一旦心血管方面出现问题，无疑是雪上加霜。提前预警心血管方面的问题，“维持好两个稳定”即维持好血液动力学稳定和心电稳定，至关重要。

病毒入侵心肌细胞并导致部分患者机体产生过强的免疫应答，就有“暴发性心肌炎”的可能。

遗憾的是，《Heart Disease, Textbook》在“心肌炎”相关章节里并未述及冠状病毒；笔者也未查到“MERS”、“SARS”和这次新型冠状病毒过程中心脏相关的病理资料。

受大东教授和张松教授的邀请，曾经在东方心脏病会 （OCC）“心脏急症论坛”上，做过一个关于“成人暴发性心肌炎（Fulminant Myocarditis，FM）诊治现状”讲座。本文在其内容基础上，整理而成。一同复习，“胸中有剑”——重点强调床旁超声的实用性。

 

定义

FM 是指突然起病（通常在病毒性疾病起病后两周内），患者以低血压和血液动力学损害为主，需要正性肌力药物或机械辅助手段支持循环的心肌炎。

20～40 岁是心肌炎导致心力衰竭的高峰年龄段，FM 也多见于貌似“健康”的中青年人。如一线重症病房同事描述的一样：……前两天还比较平稳，突然病情急转直下。上述情况，在疫情下重症病房背景，除急性肺栓塞外，要警惕暴发性心肌炎。

 

口诀

“1234”

我们把成人 FM 概括为便于记忆和掌握的“1234”：

4：“四组数据”；

3：“三个超声心电图表现” 和“三个心脏核磁共振（CMR）表现”；

2：“两大陷阱” ；

1：“一个到位” ；

 

“4”四组需要明确的数据

1 )  心肌炎是仅次于急性冠脉综合征（ACS）、遗传性心电、心脏疾病（包括部分肥厚性心肌病）的第三位心脏性猝死原因：占心脏性猝死的 10%左右；

2 )  FM 占所有活检证实为心肌炎病例总数的 10%；

3 )  如果误诊或者延误治疗，FM 的死亡率高达 50%-80%以上；而及时、有效的呼吸循环支持比如 ECMO 支持，可挽救 60%-80%的患者；

4 )  成功救治后，FM 患者的长期预后非常好：有报道随访 11 年 93%长期健康成活；

点评

对此次疫情下重症新冠肺炎患者的详细临床过程和治疗经验，目前还没有系统的报道。推测：如果一旦“细胞因子风暴”启动，方向是“多器官功能衰竭”，处理的难度非常大。

因此，上面的 4 组数据，仅是非疫情背景下“暴发性心肌炎”的一些数据轮廓，疫情背景下重症患者的详细情况，只能来自于我们那些“在没有硝烟战场上”、正在构筑抗击新冠肺炎“血肉长城”一线同事的具体实践。

 

“3”三个非常有用的超声心动图表现

1 )  心室功能降低，主要表现为收缩期缩短率 FS 急剧下降；室壁运动障碍 ：开始表现为局限性，酷似 ACS；很快可表现为比较广泛的室壁运动障碍；

2 )  可逆的室壁肥厚，特别是室间隔、左室后壁增厚；

3 )  小心腔居多，很少有心室扩张（起病太急，来不及扩张）；

点评 1

在重症病房背景，配合 TnI、BNP 和 D-dimer 等实验室检查，床旁超声不但可以为我们实时、动态提供患者心脏方面的信息，而且也是帮助快速鉴别急性肺栓塞（右室负荷增加）等的非常好的、实用的、最便捷的工具。

点评 2

除国内的文献外，国外很少用心腔大小和射血分数（EF 值）来作为 FM 的判定依据——剧烈的炎症反应和水肿，心腔并不增大。此时，机器算出来的 EF 值可以“正常”，但不能代表患者的心脏受损和泵功情况，也不能真实反映患者的器官水平和微循环水平的灌注情况。等患者心腔扩大、EF 值降低，可能已经痛失 FM 的抢救良机。对 FM，“时间就是心肌，时间就是生命”：建议大家遵循以上“三个有用的超声心动图表现”，放弃心腔大小和 EF 值。

 

“3”三个有用的心脏核磁（CMR）表现

（满足以下两条，心肌炎的临床诊断成立）

1 )    T1 加权（钆造影剂）；

2 )    T2 加权；

3 )    钆延迟增强扫描；

急性期，CMR 同时也是鉴别心肌缺血和心肌炎的重要无创手段，指明治疗方向。但急性期后（如起病后 14 天，急性期的炎症反应高峰已经消退后），CMR 敏感性和特异性很差，丧失对心肌炎的诊断价值。

点评

在 OCC 讲座中，为了讲座的完整性，保留了“心肌炎核磁诊断价值”方面的内容。在重症病房背景，核磁价值不大。

 

“2”两大诊断陷阱

1 )  心外表现：漏诊陷阱

 FM 常常由呼吸道和消化道病毒引起，发热、咳嗽、头痛、呕吐、 腹胀、腹痛、腹泻等病毒感染的前驱症状可明显，可见于 20%-80%的患者。一旦 FM 的心脏症状出现，进展和恶化过程会很快，导致措手不及局面，这是 FM 诊治过程中的第一个陷阱。

2 ) 急性肺栓塞：也是一个陷阱

重症病房猝死的重要原因之一，表现非常不特异。

点评

以上两种情况，结合其它实验室检查结果，床旁超声的优势凸现。

 

“1”一个到位：血液动力学或循环加呼吸支持到位

对拟诊 FM，排除心肌缺血和心肌病病史、经短暂的正性肌力药物血液动力学和临床症状改善仍然不明显的患者，应毫不犹豫行主动脉内球囊反搏（IABP）、心室辅助装置（VAD）等辅助循环或体外膜肺氧合（ECMO）支持。

ECMO 和体外循环的作用相似，是体外循环的延伸，但又大大延长了对患者的支持时间，是衡量一个医院急危重症治疗抢救水平的技术。和 VAD 相比，ECMO 创伤小、易于开展并提供氧合支持。在某些类型的心脏病中，ECMO 的疗效并不低于小型经皮 VAD。近年来，在心肌炎特别是 FM 中，ECMO 取得了巨大的成功：可挽救 60%-80%患者、患者可长期健康生存。英国 2014 年发布的 NICE 介入程序指南《成人急性心力衰竭的 ECMO》中明确指出：“ECMO 应该应用于有心力衰竭的心肌炎患者——即 FM 患者。”

点评

重症新冠状病毒感染病房，更应装备 ECMO。在疫区，建议组建“ECMO 分队”，这不但有益于重症患者，也将大大提高我国急危重症的抢救水平。

心电图：对心律失常有绝对诊断意义，其它方面，也比较敏感但很不特异。

脊髓空洞症起病隐袭，进展缓慢。

最早症状常是双手及前臂皮肤痛温觉丧失，而触觉及深感觉相对正常，表现为节段性分离性感觉障碍。

患者常在手发生灼伤或刺伤后才发现痛温觉缺损。以后痛、温觉丧失范围可以扩大到两侧上肢及胸背部呈短上衣样分布。

如向上侵及三叉神经脊束核可造成面部痛、i 温觉减退或消失，角膜反射消失。痛温觉消失区域内常有自发性疼痛。晚期脊髓后索及脊髓丘脑侧束受累，造成病变以下各种传导束性感觉障碍。

空洞扩大累及前角细胞，手部小肌肉及前臂尺侧肌肉萎缩无力、有肌束颤动。少数波及上肢肩胛肌及部分肋间肌肉，肌张力及腱反射减低。空洞继续扩大尚可侵及锥体束，出现肌张力增高及腱反射亢进，Babinski 征阳性。空洞内发生出血病情可突然恶化。

如病变累及 C8～T2 脊髓侧角，可出现同侧 Horner 征，同侧瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷和同侧面部出汗减少，但在初期偶见有发汗过多的病例报导。

皮肤营养障碍可见皮肤增厚、过度角化，痛觉消失区的表皮烫伤、外伤可造成顽固性溃疡及瘢痕形成。甚至指、趾节末端无痛性坏死脱落，称为 Morvan 征。

关节痛觉缺失可引起关节磨损萎缩和畸形关节肿大、活动度增加、运动时有摩擦音而无痛觉即夏科(Charcot )关节。

晚期可有神经源性膀胱和便失禁。

延髓空洞症很少单独发生，常为脊髓空洞的延伸，多不对称，故症状和体征多为单侧性。若三叉神经脊束核受累，则面部呈洋葱皮样分布的痛温觉减退或缺失，从外侧向鼻唇部发展；累及疑核出现吞咽困难、饮水呛咳、悬雍垂偏斜；累及面神经核出现周围性面瘫；舌下神经核受累伸舌偏向患侧、同侧舌肌萎缩及肌束颤动；前庭小脑通路受累出现小脑性眩晕、眼震和步态不稳。脊髓积水常为先天性，缓慢起病，有肢体肌肉萎缩、无力、腱反射减退等。

脊髓空洞症常合并脊柱侧弯或后突畸形、隐性脊柱裂、颈枕区畸形、小脑扁桃体下疝、颈肋和弓形足等先天畸形。