#打呼噜 没有出现#睡眠呼吸暂停 可以先保守治疗！#北京协和医院李五一

有网友在网上平台咨询：病人确诊晚期肺癌，肺穿刺病理是小细胞肺癌，但有腺癌成分，是否可以靶向治疗？

肺癌中恶性程度最高的是小细胞肺癌（SCLC），占了 15%~20%。而在小细胞肺癌中有部分是小细胞肺癌与非小细胞肺癌（NSCLC）成分相混合的，称为复合型小细胞肺癌。其中的非小细胞肺癌成分可以为鳞癌、腺癌、大细胞神经内分泌癌、梭形细胞癌、巨细胞癌等等，以混合鳞癌最常见，混合成分可以是一种或多种。复合型小细胞肺癌总的发生率(活检+手术)占小细胞肺癌的2%-24%。在小细胞肺癌的术后病理诊断中，复合型小细胞肺癌为12%~28%，而细胞学或组织活检标本中仅为8.6%，这是由于支气管镜和肺穿刺所取标本太少，导致复合型小细胞肺癌诊断率不高。可见标本采集数量和完整性对于发病率不高的复合型小细胞肺癌的诊断十分重要。

复合型小细胞肺癌临床特点与纯小细胞肺癌相似，常见于中老年伴有长期吸烟史的男性，男性约占发病总人数的 70%，中位发病年龄60岁，中央型肺癌约占80%，处于晚期约占80%。目前发现复合型小细胞肺癌与鳞癌有更为紧密的组织联系和起源关系，且两者均来源于鳞状上皮细胞基底细胞层，发生部位一致，多表现为中央型团块病灶，且合并纵隔、肺门多组淋巴结肿大，肿大淋巴结可压迫纵隔内动脉、静脉、食管、肺组织及周围组织等重要器官，造成上腔静脉阻塞、食管受压及肺不张等表现，少部分患者的肺部病灶呈孤立结节或浸润性改变，亦可合并有胸腔积液和心包积液。

2014年美国NCCN推荐把复合型小细胞肺癌列入小细胞肺癌的分支中，在治疗复合型小细胞肺癌方面无明确及统一的治疗方案，目前的各大指南都将复合型小细胞肺癌归为小细胞肺癌的范畴，采用相同的治疗模式。

1.对于早期(T1-2N0M0)的复合型小细胞肺癌主要治疗为手术联合放、化疗，术后辅助化疗及放疗患者在生存率上获益。

2.对于高于T1-2N0的患者主要治疗方式为化疗+放疗，标准化疗方案为EP（依托泊苷+顺铂）及EC（依托泊苷+卡铂）。效果较好的患者可考虑预防性脑部放疗。

3.广泛期患者首选联合化疗，体力状况较差的患者选择最佳支持治疗。由于混杂了非小细胞肺癌的成分，复合型小细胞肺癌化疗敏感性低于纯小细胞肺癌，有效率在50%左右。

回到文章开头的问题，对于混杂有腺癌成分的小细胞肺癌能否考虑靶向治疗，首先必须先进行基因检测。有报道显示，EGFR突变在纯小细胞肺癌中发生率是4%，而在复合型小细胞肺癌中，可达到15%～20%，一般发生在无吸烟史且混合腺癌成分的患者中。对这类患者靶向治疗可能能够获益，但目前无大样本的临床试验支持。如果病人体质弱，拒绝化疗，在有敏感基因突变的前提，可以使用相对应的靶向治疗。如果没有敏感基因突变，也可以考虑抗血管生成靶向药安罗替尼，但使用期间需密切关注出血风险。

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一、首先我们来了解一下，什么是颈动脉斑块：

动脉斑块的形成是一个复杂漫长的过程：血液长年在血管里流动，血液里的部分脂质成分缓慢地沉积在血管壁上，使管腔变细，就好像我们的水壶一样，里面沉积了大量的水垢，倒水就不方便了。血管也一样，那些逐渐沉积到血管壁上的“水垢”——就是我们说的“血管斑块”。

对于大多数人来说，斑块伴随着年龄增长而逐渐加重，这个很正常。

二、颈动脉斑块的危害

如果有三高的患者，或者生活方式及饮食习惯上不注意，就算年纪轻轻，斑块依然会加速生长的，让血管壁变硬、变厚（动脉硬化），血管越来越狭窄，甚至堵死闭塞！

颈动脉作为大脑供血的主要血管之一，负责将营养和氧气输送给大脑的主干动脉。

大脑是一个对血供要求非常高的器官，而颈动脉又因为分岔，比较容易遭遇斑块造成狭窄或堵塞，导致大脑的血液供应减少。

不但会引起一过性脑缺血，甚至因为一些不稳定的斑块，经常会有一些碎屑脱落，在血流的冲击下，就可能会脱离血管，形成血栓，造成脑梗塞（即缺血性脑卒中，临床上遇到的中风，大约80%都是这种）。

三、我们要怎么办呢防胜于治！

筛查出颈动脉是否有易损斑块，斑块是否造成颈动脉狭窄，并采用干预性治疗，正是提前预防脑中风的关键！

专家特别建议：

超过40岁，有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、长期吸烟喝酒、有心血管疾病家族史、不稳定心绞痛的人，特别容易长斑块，尽快去医院做个简单的超声检查（血管超声、颈动脉超声）或者冠状动脉造影检查，防患于未然。

   一旦发现有颈动脉斑块，最初2年内每半年复查一次，观察斑块有没有增大、是不是稳定，如果斑块2年内保持不变，可改为1年复查一次。

      经常有患者在门诊问我，自从生完孩子以后，腰一直都很痛，在我剖腹产的时候，麻醉医师在我腰部打了一针，是不是麻醉医师把我的腰给打坏了？ 

   在这里，我可以很负责人的告诉大家，产后腰痛跟麻醉医生打麻醉一点关系都没有！
    生孩子时打的麻醉叫“腰麻”，专业术语叫“硬膜外麻醉”，一般是在两个腰椎棘突间的韧带打一针，穿到腰部神经表面，再打入麻醉药！因为穿刺针非常的细，不会对我们的腰椎结构产生破坏，因此“腰麻”不是产后腰痛的罪魁祸首！

   那生完孩子后为什么会出现腰痛？原因比较多，我分析主要是以下3点：

1、10月怀胎，腰部承受更大的应力，导致腰骶部肌肉持续紧张，会产生腰肌劳损，这一点大家都能想得到！

2、此外，在怀孕期间，孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化，它们的变化会使全身韧带处于松弛状态，尤其是骨盆韧带的松弛，有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带（尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带）松弛，使腰椎间盘容易突出，从而出现产后腰痛。

3、在生完孩子后，产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。

     那么如何解决产后腰痛呢？患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉，保持喂奶姿势的正确（可参考我在好大夫写的文章：颈部及腰背肌锻炼（小燕飞和五点支撑）。

     如果疼痛还是不缓解，而且没有母乳喂养，可以考虑吃点消炎止痛药，如果还在母乳喂养，尽量不要吃药，可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。

本文节选自

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无意中刷到一个粉丝在头条上写的一段话，大致意思是她一直按照我写的科普文章里的随访方式来复查，两年内3个月复查一次，两年到五年间每半年复查一次。然而，她的胸外科主刀医生却说这个复查方式不对，两年内每半年复查一次，两年后每年复查一次就行，项目包括CT、MRI及肿瘤指标等等。所以她都不知道谁对谁错，比较纠结，评论区里还引起了热议。关于这个问题，我希望全面系统的解答一下，以免我的文章给病友造成误导。

以下是2020版中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南所给出的肺癌随访方式。

Ⅰ~Ⅱ期和可手术切除ⅢA期NSCLS R0切除术后或SBRT治疗后，无临床症状或症状稳定患者

治疗结束后的前2年

6个月随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT±增强扫描、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

3～5年

每年随访1次；包括病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类推荐证据）。

不可手术切除的ⅢA期、ⅢB期和IIIC期非小细胞肺癌放化疗结束后，无临床症状或症状稳定者

治疗结束后的前3年

每3~6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后第4～5年

每6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT扫描。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后

无临床症状或症状稳定者

每6～8周随访1次；病史、体格检查、常规胸腹部（包括肾上腺）增强CT；合并有脑、骨转移者需复查脑MRI和/或全身骨扫描或症状提示性检查（2B类证据）

症状恶化或出现新发症状者即时随访。

从CSCO指南来看，凡是可根治性手术的病人，R0手术切除后，无论是I期、II期还是III期都是建议2年内，每6个月随访一次，术后3～5年，每12个月随访一次，前提是期间没有任何临床症状及疾病稳定。然而，即便是完全性切除术后的I～II期非小细胞肺癌，仍有20～40%的患者会发生局部复发或远处转移，而IIIA期肺癌病人复发转移概率更高，5年生存率只有36%。所以，在实际临床操作中，我们会根据病人具体分期，可能的复发风险，给病人制定个体化的随访时间，而不是照搬指南。复发转移概率略高的病人，建议前2年，3～4个月复查，3～5年，6个月复查一次，5年后每年复查一次，我想防患于未然要好于亡羊补牢。CSCO指南中没有提到原位癌的随访，由于原位癌和微浸润癌手术治疗后治愈率接近100%，所以，这类病人和健康人群一样，每年定期体检一次就足够了。

那是一个阳光明媚的下午，我坐在电脑前，心中有些不安。乳腺纤维瘤，这个听起来就让人有些害怕的名词，让我不得不去寻求专业的医疗帮助。于是，我决定尝试互联网医院，一个听起来既方便又陌生的服务。

在京东互联网医院，我找到了一位经验丰富的乳腺科医生。医生的热情和专业让我立刻放下心来。他耐心地询问了我的病情，从生活习惯到身体反应，每一个细节都问得很详细。他说，他可以通过线上问诊来了解我的病情，并给出治疗建议。

在与医生的交流中，我发现他不仅医术高明，而且非常关心患者。他会耐心地解答我的疑问，并给我提供心理支持。在询问了我的病情后，他决定为我开一些中药来调理身体。

医生告诉我，中药需要代煎，并会直接送到家里。这让我感到非常方便和安心。几天后，药就送到了。我开始按照医生的指导服用中药，生活也开始有了变化。

随着时间的推移，我的病情逐渐好转。口腔溃疡不再频繁发作，大便也变得更加顺畅。最让我惊喜的是，我的睡眠质量得到了显著提高，情绪也变得稳定起来。这一切都离不开医生的专业指导和耐心照顾。

现在，我已经完全康复，对互联网医院的服务也充满了信任和感激。我相信，只要我们用心去寻求帮助，无论身处何地，都能得到专业的医疗照顾。

那天，我正在家中休息，手机里突然弹出一条来自京东互联网医院的咨询请求。对方是一位乳腺科医生，他首先询问了我的病情，并让我稍等片刻，以便他仔细阅读我的病情描述。

我告诉他，最近检查出乳腺结节增生，担心这个情况会不会加重。医生很耐心地回答我，有的人吃了某种药物会出现乳房胀痛，让我不必过于担心。

随后，我向医生提出了我的疑问：可不可以服用优思悦或优思明？因为我不想上环。医生给出了专业的建议，他说，优思悦或优思明都是可以尝试的，但要注意观察乳房的变化。

我听了医生的建议，决定先尝试服用优思明。在服用过程中，我偶尔会担心结节的情况，于是再次咨询医生。医生告诉我，可以通过药物治疗达到消除或者减小结节的效果，并建议我在服用优思明的同时加上加味逍遥丸。

经过一段时间的治疗，我的乳房胀痛有所减轻，结节的情况也有所改善。在这个过程中，我深深感受到了医生的专业和耐心，他不仅给了我专业的建议，还时刻关注我的病情变化，让我倍感安心。

最后，医生提醒我，他的回复仅为建议，如有需要，请前往医院就诊。我非常感谢这位医生，他的专业和热情让我对乳腺结节的治疗充满了信心。

那天，阳光正好，我坐在电脑前，心情有些沉重。因为最近我发现乳房有些不适，于是决定通过网络平台寻求帮助。我选择了京东互联网医院，因为听说这里的医生专业、服务好。

我详细描述了我的症状，一位乳腺科的医生耐心地询问了我的情况，并告诉我，根据我的描述，乳房囊肿的可能性较大。他建议我进行彩超检查，以便确诊。我按照医生的建议，预约了当地医院的彩超检查。

几天后，检查结果出来了，果然如医生所说，是乳房囊肿。医生根据我的病情，为我开具了内消瘰疬片的处方。由于我在外地，无法亲自取药，医生便将处方信息发送到了我的手机上。

收到医生的信息后，我感到非常安心。虽然不能亲眼见到医生，但是通过互联网，我们之间的沟通依旧顺畅。医生的专业知识、耐心解答，让我对治疗充满了信心。

用药期间，我严格按照医生的指导进行。虽然乳房囊肿的症状有所缓解，但我依然保持着警惕，生怕病情反复。医生也提醒我，如果用药期间有任何不适，要及时线下就诊。

通过这次线上问诊的经历，我深刻感受到了互联网医院的便捷与高效。医生的专业素养、服务态度，让我对这种新型的就医方式充满了信任。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多患者受益。

那天，我如往常一样，在网上预约了河南洛阳的一家知名乳腺科医生进行线上咨询。医生***的回复让我松了一口气，她告诉我，彩超的这种描述说明乳腺没有明显大的问题，是乳腺增生的一种表现。

我心中有些疑惑，明明两边乳房大小不一，难道增生和结节一样吗？于是，我小心翼翼地询问医生***，她耐心地解释说，增生和结节是不一样的，增生是乳腺组织的一种生理性变化，而结节则可能是一种病理表现。

医生***询问了我是否有结婚，以及是否生育，原来这与乳腺增生也有一定的关系。我如实回答了她的提问，她告诉我，这种情况可能是由于激素水平的变化造成的。

当我询问B超里是否显示有结节时，医生***告诉我，B超里没有显示结节。我又问她，如果乳房大小胸很明显，是否需要做钼靶检查。她回复说，根据目前的彩超结果，暂时不需要做钼靶检查。

我心中有些担忧，乳腺增生能消失吗？医生***告诉我，虽然乳腺增生本身不是一种严重的疾病，但是需要注意生活中的习惯，避免乳腺增生进一步发展。她还告诉我，生活中要注意以下几点：

• 保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑。
• 合理饮食，多吃蔬菜水果，少吃油腻食物。
• 适当运动，增强体质。
• 定期进行乳腺检查。

听到这里，我心中的石头终于落地了。医生***的专业和耐心让我深感安心，也让我对乳腺健康有了更多的了解。感谢医生***的帮助，让我对自己的乳腺健康有了信心。

那天，阳光透过窗帘的缝隙，洒在安静的客厅里。我，一个普通的上班族，面对母亲的病情，心情沉重。母亲，那个曾经坚强如钢的女人，几年前因为血管堵塞而装了支架，每天都要服用多种药物。不久前，她又被查出患有乳腺癌，右侧乳房被切除，检查结果显示没有扩散。然而，医生的建议让她陷入了困境：为了防止复发，她需要长期服用激素药，但这样的药物可能会引起血栓，不吃激素药又会增加乳腺癌的风险。

面对这样的困境，我决定寻求线上问诊的帮助。通过互联网医院，我联系到了一位来自中医乳腺科的医生。医生详细询问了母亲的病情和用药情况，耐心地解答了我的疑问。他告诉我，虽然激素药可能会引起血栓，但中医中药也有很好的调节血脂和预防乳腺癌的作用。他建议我可以尝试中医治疗，同时定期复查，以观察病情的变化。

在与医生的沟通中，我感受到了他的专业和温暖。他不仅给了我许多实用的建议，还安慰我说，母亲的情况并不是没有希望。他说，中医治疗可以改善母亲的睡眠质量，减轻她的烦躁情绪，同时也有助于调节血脂，预防乳腺癌的复发。

在医生的指导下，母亲开始尝试中医治疗。几个月过去了，母亲的病情有了明显的好转。她的睡眠质量提高了，烦躁情绪减轻了，血脂也得到了良好的控制。现在，她已经不再需要服用激素药，只需定期复查，生活恢复了往日的平静。

这段经历让我深刻体会到了线上问诊的便利和高效。在互联网医院，我可以随时随地咨询医生，获得专业的医疗建议。更重要的是，我感受到了医生的关爱和温暖，这让我对未来的治疗充满了信心。

您好，医生。

医生您好，这两个彩超是在同一医院做的吗？

是的。

3月份彩超，今天做的钼靶。

乳痛多久了，胀痛还是刺痛？

点点的痛，应该是刺痛吧。

痛了大概1年了，之前没当回事。

平时情绪怎么样，心烦易怒吗？

很容易，心烦发躁。

口干口苦有吗？

口干，口不苦。

饮食睡眠怎么样？

平时大便怎么样，偏干还是偏软？

医生，我妈这个报告偏好吗？

饮食睡眠还好。

4A需要关注，三月后复查，期间吃中药调理。

那是一个普通的周四下午，我在忙碌的工作之余，通过互联网医院平台预约了一位中医乳腺科的专家进行线上问诊。专家的耐心和细致让我印象深刻。

问诊开始，专家首先询问了我的病史，得知我去年开始出现乳房胀痛，经过一段时间的调理后有所缓解。今年结节有所增大，我感到有些焦虑。专家安慰我，告诉我结节并非一定需要手术，可以通过中医进行调理。

专家详细询问了我的生活状态，包括情绪、饮食、睡眠等方面。我如实相告，专家根据我的症状开具了中药处方。虽然价格比中成药贵，但我相信中医的疗效。

在专家的指导下，我开始了中药治疗。一周后，我感到乳房胀痛有所减轻，心情也好了许多。专家告诉我，中药需要坚持服用，我决定按照他的建议，继续完成三个月的疗程。

通过这次线上问诊，我不仅得到了有效的治疗方案，还感受到了医生的专业和关怀。互联网医院让看病变得更加方便，我对此感到非常满意。

那是一个普通的周末夜晚，我躺在床上，却怎么也睡不着。夜里的1点和3点，我总是会被一种奇怪的热感唤醒，肚子和乳房里像是有火在烧，乳房的疼痛更是让我无法忍受。我尝试着找医生咨询，但医院的等待时间总是让我望而却步。直到有一天，我了解到互联网医院，一个全新的线上医疗平台，让我得以在家里就能得到专业的医疗建议。

在互联网医院，我找到了一位经验丰富的中医乳腺科医生。他耐心地听我描述了我的症状，询问了我的生活习惯和情绪状况。他说，我这种情况可能是肝经有热，并建议我尝试服用丹栀逍遥丸。当我有些犹豫时，他告诉我，如果效果不好，还可以通过线上咨询继续寻求帮助。

我开始服用丹栀逍遥丸，并且按照医生的建议进行生活方式的调整。渐渐地，我发现我的睡眠质量有所改善，乳房的疼痛也减轻了许多。医生还告诉我，乳腺结节在临床非常常见，他为我制定了详细的康复指导，并提醒我在问诊后通过康复指导复诊，以便进行疗效评估和进一步治疗建议。

在这个过程中，我深深感受到了医生的耐心和专业。他不仅给予了我专业的治疗建议，还关心我的生活细节，让我感受到了家的温暖。我相信，在医生的帮助下，我一定能够战胜病痛，恢复健康。