科普文章
文章 医者情怀
做了三十多年的医生，见过最多的表情莫过于痛苦。疾病的折磨让人产生痛苦的感受，表达出痛苦的表情或反应。痛苦的种类繁多，不一而足。各种疾病因病情不同和个体差异，表现出各自不同的痛苦。比如有闪电般感受的神经痛，有副鼻窦炎产生的愁眉不展；有蛛网膜下腔出血产生的死亡压迫，有肢体不能运动所表现的恨恨之意；有的病人产生难以表述的痛苦，有的病人表述的痛苦无人知晓，渐渐产生无望的痛苦！见过生命结束前的痛苦挣扎，也见过呼吸渐渐停止的无奈；见过癫痫发作的狰狞痉挛；也见过慢性病人的苍白乏力；见过尾状核病变的痛苦舞蹈，也见过无法表达情感的失语症。生命所遭受的疾病折磨，无时无刻不在撕咬医者的心。 回忆过去，有一例年轻的患者死于肝癌，死时年龄39岁，他的哥哥、父亲、母亲均死于这个疾病。他的姐姐，那个大她十岁的姐姐，就在那漆黑的深夜里，坐在走廊的楼梯上，嚎啕大哭，哭声从哀嚎到悲鸣，到有气无力，哭了整整一夜。哭的人肝肠寸断，唏嘘不已。她的亲人都走了，只留下她一个人，孤孤单单，让人甚感凄凉。我和护士无法忍心去阻止她。还有一个中年的汉子，儿子因为尿毒症，中午死了，这是一个正在上高中的学习很好的孩子。父亲趴在他的身上，哭了整整一个下午。这是丧子之痛啊！他的哭声印在每一个医护人员的心里，令人久久不能释怀。痛苦的沉闷的“鼓点”敲打着医者的心灵，催迫医生前行的脚步，学习，钻研，提高，进步，；再学习，再钻研，再进步提高。努力使痛苦的“鼓声”越来越小，越来越少。 另一种常见的表情就是微笑，这是幸福的微笑，是病人摆脱疾病的折磨，重新焕发生命活力的笑，她是从心里绽放的花朵，也是医生辛勤劳动的美好的回报，他（她）笑在脸上，反映到医生的心里，又从医生的心里传到脸上，医生也幸福的笑了。每次复诊病人一进门，虽然还未说话，只要面带微笑，我的心里就会有美滋滋的感觉。因为知道病已好了大半或全好了。这时候我的感觉棒极了!可是我没有能力让我的每一个病人都能产生这种微笑，虽然我在不断的努力。正如美国医生克鲁多的铭言：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。就让我祈祷上苍吧，请求上苍给我一种神奇的力量，让更多的人摆脱痛苦的折磨，重新焕发生命的活力，让更多的微笑展现在我们的面前。精卫填海，志在不息；再小的奉献，也有大爱的存在。让我们不断的努力，把痛苦转化成微笑，让痛苦减少一些，让微笑多起来吧！愿我垂暮之年，回首时，能回忆起生命之光的灿烂。大爱无边，我心永恒------
李长达
主任医师
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文章 易被忽视的脑血管病—脑静脉血栓
提起脑血管病，大家都很熟悉，比如脑梗塞、脑出血，但是有一类脑血管病却很少有人指导，那就是脑静脉窦血栓。脑部的血液循环与身体其他部位组织脏器一样，动脉供血供氧，静脉回流血液到肺。脑病常见的是脑动脉的疾病，从过去的观点认为脑静脉疾病比较少见，因为头颅的位置高，静脉血液靠重力作用通过各静脉汇入静脉窦（上、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、颈内静脉），所以脑静脉窦内连静脉瓣都没有。 但是，随着近几年影像学的发展，对脑部血管及实质的疾病诊断越来越细致，过去对一些疾病的认识也在不断变化。脑静脉窦血栓的发现病例在逐渐增多。过去此病的报道很少，而近几年的报道却越来越多。两年来我在门诊工作，治疗头痛头晕睡眠障碍为主的疾病，但是通过给病人作核磁共振静脉血管造影，已经发现了８例静脉窦血栓，其中有的表现为头痛恶心呕吐，有的表现为耳鸣耳聋，有的表现为头晕头胀等等。 例如有位病人突然耳聋１个月，曾在县医院做核磁共振诊断为横窦血栓，但在病房住院时，管床医师却诊断为中耳炎，治疗１０天无效出院。病人是偶然的机会找到我的，我读过核磁共振片，确实在横窦处有异常密度影，于是给与肠溶阿司匹林１００毫克每日，辩证开中药七服，静脉用脉络宁等药，７天后病人复诊，说２天后耳聋已愈，并且没有输液。 脑静脉窦血栓的常见症状有：头痛 , 伴呕吐，伴肌力减退，伴局部及全身癫痫发作。视乳头水肿，颈抵抗，视物不清，精神意识障碍，去脑强直等。 病情发展一般分３期，急性期：发病１周内。亚急性期：发病１－２周：慢性期：发病２周之后。分期的不同在核磁共振的影像上表现不同。目前诊断脑静脉窦血栓的准确而简捷的设备是核磁共振静脉血管成像，这种图像能清晰的显示静脉窦是血栓情况。 颅内脑静脉窦血栓形成的病因首先常见于头面部感染，如副鼻窦炎、乳突炎、危险三角疖肿等等，这些感染通过颅内外交通血管侵入颅内静脉，造成感染血栓；其次颅脑外伤也可造成静脉窦损伤形成血栓；第三个原因是妇女孕产期容易发病。其他的病因如肿瘤、脱水等能够引起血液高凝状态的因素，都有可能形成颅内脑静脉窦血栓。 另外，颅内脑静脉窦血栓形成具有复发危险性。
李长达
主任医师
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文章 睡前头晕的病人
姓名：黄某某 性别：男 年龄：16岁 地址：山东省淄博市周村区青年路50号院3号楼2单元202号 2018-08-14初诊 主诉：患者睡前头晕1个月。 现病史：患者睡前闭眼则头晕，1小时后才能入睡。无恶心，食欲差，面色晄白，声音低微。小便可，大便干。 既往曾有晕厥史。 望闻切诊：舌尖红苔薄黄，脾脉弦细。 辅助检查：脑CT无异常，心电图无异常。 中医诊断：头晕--营气不足 西医诊断：入睡障碍 治则：调和营卫 选方：黄芪建中汤加味 处方：桂枝12g，黄芪30g，炙甘草12g，白芍30g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。 2018-08-21 复诊 患者今来诊，饮食增加，头晕偶有，程度明显减轻，脉细，舌质红苔薄黄。上方加高粱饴烊化兑付，继服10剂。 按语： 《景岳全书·不寐》曰：“不寐证虽病不一，然惟知邪正二字则尽矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰， 一由营气之不足耳”。 脾气虚弱，生化乏源，气血不足，则头晕，面色晄白，声音低微，纳差；脉细弦乃脾虚湿寒不化象；营血亏虚，不能恋卫，睡前卫气不能入营，则不寐。病在太阴脾虚运化不足，以黄芪建中汤补益脾气，健壮后天，以滋生化，7剂而好转，头晕明显减轻，食欲增加，加饴糖而全其方。
李长达
主任医师
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文章 一例顽固性便秘的治疗
2018-06-28 初诊 患者某女，年龄: 62岁，主诉： 便秘2年半，最长8天一次，羊屎状，汗出，小便相对多，睡眠差。 既往史： 34年前剖腹产,腰椎椎间盘脱出。荨麻疹病9年，瘙痒抓挠红肿。 查体： 舌苔白裂纹，脉细弱 诊断： 中医诊断：便秘 西医诊断：便秘 辩证：太阳蓄血 阳明积热 处理： 柴胡 25g 麸炒枳壳 15g 炙甘草 10g 桔梗 12g 桃仁 12g 红花 10g 牛膝 30g 当归 12g 川芎 6g 生地黄 30g 杏仁 12g 厚 朴 15g 火麻仁 10g 郁李仁 12g 肉桂 3g 水蛭 6g 7剂，水煎服 2018-07-05二诊 每天大便，量偏少，排气，汗出，寸浮滑，上方继服， 2018-07-12三诊 每天大便，瘙痒减轻，睡眠可，舌苔薄黄，脉沉滑，上方加丹皮，7剂 2018-07-19四诊 每天大便，但干如羊屎，瘙痒减轻，舌苔薄白，裂纹消失，脉沉滑，上方加牡蛎30，7剂 2018-08-06五诊 仍然便秘，鼻及周围红，舌质红，苔薄少，改清阳明热为主，清胃散合大柴胡汤 (1)黄连 12g 升麻 10g 当归 12g 生地 30g 丹皮 12g 石膏 60g 麸炒薏苡仁30g 柴胡 25g 黄芩 12g 半夏 2g 厚朴 15g 枳实 12g 大黄 3g 桃仁 15g 3剂 水煎服 2018-08-20 08:26:54 七诊大便干结时有，舌红苔薄腻，脉滑缓，上方加夏枯草连翘透热清热，7剂2018-08-30 08:07:45 大便不干，开始自觉肠道不干，舌苔薄，脉滑细，上方继服，7剂2018-09-06 08:49:36八诊牙龈红肿，鼻干，上颚起包，舌苔薄黄，脉滑弦细，上方加麦冬25清阳明，7剂 2018-09-13 08:42:19 九诊 追诉过去有嗜酸性粒细胞增多皮炎，治愈后遗留荨麻疹，左脚跟曾经疼痛，近期右胁颈部瘙痒抓挠后出现米粒状暗红丘疹，口疮明显，舌红苔薄腻，面色红，脉滑；外寒内热，改防风通圣丸 (1)当归 12g 龙胆 6g 川芎 6g 栀子 12g 羌活 6g 防风 12g 白芍 30g 薄荷 6g 麻黄 6g 生石膏 45g 桔梗 12g 连翘 12g 黄芩 12g 荆芥 12g 滑石 12g 3剂，水煎服 (2)大黄（中药颗粒） 4袋 2/日 口服 2018-09-17十诊 荨麻疹仍然有，较前加重，但面色红明显减轻，脉滑，舌红苔黄，14剂， 2018-10-02 十一诊 皮肤红疹仍然有，面色不红，后背疹多，大便干结，舌苔薄黄，脉沉滑，加黄柏冬葵子清热 (1)黄连 12g 升麻 10g 当归 12g 生地 30g 丹皮 12g 石膏 60g 麸炒薏苡仁30g 柴胡 25g 黄芩 12g 半夏 10g 厚朴 15g 枳实 12g 大黄 3g 桃仁 15g 地肤子 12g 连翘 12g 夏枯草 15g 冬葵子 12g 黄柏 12g 2/日 口服 2018-10-10 十二诊 皮肤红疹减轻，大便干结，2015年底发病，乙未年，湿土加临五之气燥金阳明之热，改除湿清热方， (1)木瓜 15g 茯苓 30g 淡附片 6g 牛膝 30g 熟地黄 15g 覆盆子 12g 石膏 60g 知母 15g 甘草 6g 生地黄 15g 7剂，水煎服 2018-10-17十三诊服药有效，红疹消失，大便通畅，有时一天2次，面色红消失，脉濡滑，上方继服7剂，2018-10-24 十四诊服药有效，皮肤痒减轻，大便可，面色正常，左脉关上弦滑，上方继服7剂， 按语： 便秘者多是现代人特点，很少有人腹泻，大多数人自述10年以上无腹泻。本患者平素大便干，但是可以忍受，自从2015年底开始，严重便秘，最长8天一次，羊屎状，伴汗出。曾经应用通腑泄热及滋阴增液方法治疗，均为长效。随泻药停而复发。初诊考虑34年前剖腹产，是否有阳明蓄血，遂用桃核承气汤加味，但无效；之后考虑鼻周红赤，阳明热明显，应用清胃散大柴胡汤类，虽然暂时有效，但是考虑有大黄，存疑；之后加味，仍然大便不理想，并且荨麻疹时有加重。应用防风通圣丸无明显疗效。之后，考虑加重年的运气，2015年底发病，乙未年，湿土加临五之气燥金阳明之热，阳明热与湿互结耗胃肠之津液，导致便秘，改除湿清热方，以备化汤加白虎汤，去脾湿温脾阳去阳明之热，果然，患者大便通畅，且停药无明显反复，面色不红。此例疾病，在就诊过程中，多次考虑阳明热，但无阳明热之脉，其脉一直沉滑为主；而最终考虑脾湿，却正可解释此脉的产生机理。正如伤寒论在论及太阳病脉反沉，必须考虑少阴病是同样的道理
李长达
主任医师
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文章 失眠眩晕同治
高某某，女，53岁，邹平柳泉 2020-01-09 初诊 主诉：失眠7年。 现病史：失眠，胸闷，吃饱后明显，喘气沉，易怒易冲动。发病当年停经。脚后跟疼受凉后加重。大便有时不爽。 望闻切诊：舌质暗红，苔黄腻，边有齿印，舌下脉络暗。脉右沉细，左浮迟而虚。中医诊断：不寐，病在厥阴少阴为主，肝肾不足， 治则：宣通气血加补肝肾 方选：血府逐瘀合左归丸 处方：熟地黄12g，酒萸肉15g，山药片30g，茯苓30g，枸杞子30g，炙甘草10g，川芎6g，当归12g，生地黄30g，燀桃仁12g，麸炒枳壳12g，北柴胡20g，桔梗15g，牛膝30g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。 2020-03-23 复诊 服药效果好，脾气好，胸闷减轻，脚跟痛基本好，舌脉同前，上方继服7剂。 2020-05-06 复诊 睡眠可，头怕冷，脚跟痛基本消失，脉滑，舌质暗瘀斑苔薄白，上方继服7剂。2020-05-25 复诊 吃羊肉后燥热，生气和脚跟痛消失，脉滑舌苔薄白；去熟地加知母12g，麦冬30g清热，继服7剂。 2020-06-09 复诊 诸症消失，余下焦异味，舌质暗红，苔黄腻，脉滑，上方加黄柏12g，菟丝子12g。继服7剂。 2020-07-29 复诊 胸口热串，诸症明显好转，心脉浮数，舌质有瘀斑苔薄黄腻；上方加檀香6克清心火，继服7剂。 2020-12-07 复诊 服药后睡眠约6小时，心慌明显减轻。近期小腹痛，服妇炎康等药后自感发热感冒，食凉后小腹疼，食热后感头疼，易激动。舌红苔黄腻，舌下脉络紫，脉滑长。上方去檀香加吴茱萸6g，继服7剂。 按语： 不寐的发病与肝肾密切相关。肝主疏泄情志，《症因脉治·不得卧论》曰：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”。《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾精充盛，肾阴肾阳平衡，则五脏得养，动力有源，脏腑和调，睡眠安和。“女子…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，患者绝经后肝肾亏虚，肝藏血，主疏泄，调畅气机，肝肾亏虚，疏泄失常，气机不畅，气滞则血瘀，瘀阻胸中，故胸闷；肝失调达，故易怒易冲动；瘀血阻滞经脉，而致营卫失和，阳不入阴故则失眠；足少阴肾经循行于足跟，足跟痛，责之于肾精亏虚；大便不爽，舌暗红苔黄腻与肝经瘀热有关，左浮迟而虚，阴血不足，脉右沉细，肾精亏耗，治疗选择血府逐瘀汤合左归丸宣通气血，滋补肝肾，以肝肾同治，方中药物活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，黄柏知母菟丝子入下焦而苦坚，清虚热稳阴血而不上浮，吴茱萸条达温肝，且引热下行；肝肾同补，精血同生，气血调和，诸症自愈。
李长达
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文章 从肝胆经调睡眠一例
某某女，47岁 2019-12-25 初诊，自诉查体发现肺部毛玻璃样结节后出现失眠，口服西药治疗，效果不好，每晚睡眠1-2小时，下眼胞青，舌淡暗齿印苔白，左关弦滑小细，右沉滑，分析患者属心理性失眠，少阳病，方选小柴胡汤加味，方药如下： 柴胡18g，炙甘草9g，党参20g，生姜9g，大枣10g，黄芩10g，姜半夏9g，泽兰10g，茯苓30g，牡蛎20g。中药颗粒，7剂，开水冲服，日一剂，早晚分服。 2019-12-30 复诊，仍失眠，下眼胞青，手凉色紫红，舌淡暗苔薄白，脉沉滑细，上方加四逆汤：干姜9g，淡附片6g，远志12g。中药颗粒，继服7剂。 2020-01-03 复诊，睡眠改善，手掌指端紫红，少阳脉弦，脾脉沉，继服四逆汤合小柴胡汤，方药如下： 柴胡24g，黄芩10g，红参5g，清半夏9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣10g，淡附片6g，干姜9g，泽兰10g，茯苓10g，制远志6g。中药颗粒，7剂，开水冲服，日一剂，早晚分服。 2020-01-10 复诊，睡眠好，指端紫红稍减，舌质暗舌下脉络迂曲。上方服7剂。 按语： 正常的睡眠，依赖于人体的“阴平阳秘”，气血充足，营卫调和，即《素问·阴阳应象大论》谓：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。各种原因导致的阴阳失和，营卫不调均可导致不寐。《灵枢·邪客》曰：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷盛，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。 少阳居六经传遍之枢机，太阳之气向外，主表主开，肠胃之气以下行为顺，故阳明之气主阖，少阳介于太阳阳明之间，为半表半里，外能从太阳之开，内能从阳明之阖。少阳主枢，通达表里、阴阳、上下，主气机之枢，少阳枢机不利，影响气机升降出入，可致阴阳失调，营卫不和。 足少阳为胆，胆主决断，调节情志，虚则谋虑不决，五脏不安；少阳主枢，为气机出入之要冲，因此胆主决断与主枢机两方面的功能在睡眠过程中发挥重要作用。 小柴胡汤在《伤寒论》和《金匮要略》中论述多达21条，是治少阳胆火内郁，枢机不利的主方，以胸胁苦满、往来寒热、口苦咽干、心烦喜呕等为主要临床表现。但其临床运用广泛。仲景亦将之用于治疗少阳阳明同病、三阳合病、黄疸腹痛呕吐及热入血室等病证。后世医家在继承仲景心法的同时，根据本方所主之病机病位特点，大大扩展了其运用范围，无论内伤或外感热病，凡与少阳病位相关，且以气郁或热化为特征者，皆可以本方化裁治之。柯韵伯：“此为少阳枢机之剂，和解表里之总方也。……是方也，与桂枝汤相仿，而柴胡之解表，逊于桂枝；黄芩之清里，重于芍药。姜枣甘草，微行辛甘发散之常；而人参甘温，已示虚火可补之义。且去滓再煎之法，又与他剂不同。粗工恐其闭住邪气，妄用柴芩而屏绝人参，所以夹虚之症，不能奏功，反以速毙也。按本方七味，柴胡主表邪不解，甘草主里气不调，五物皆在进退之列。本方若去甘草，便名大柴胡；若去柴胡，便名泻心黄芩黄连等汤矣。(《伤寒来苏集 伤寒附翼 少阳方总篇》)” 四逆汤见于《伤寒论》323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。本方所治之少阴病，系寒邪深入少阴，致使肾阳衰微，阴寒独盛，阴阳气不相顺接，见四肢厥逆。方中附子大辛大热，能上行温通心阳，下行补肾阳益命火，通十二经，能破阴寒，回阳气；干姜亦辛热之品，温中散寒，助阳通脉，干姜与附子，相许为用，助阳散寒之力尤强。但二者性味辛烈，故用炙甘草为佐使，即助姜、附温中之力，又缓姜、附之辛烈，三药相伍，大辛大热，力挽元阳，阳复阴消，四肢厥逆自温。 患者因发现肺部毛玻璃样结节，忧思惊恐，而致胆怯易惊，神魂不安，夜不能寐，脉左关弦滑小细，病在少阳，故选小柴胡汤和解少阳，调畅气机。舌淡暗齿印苔白，右关沉滑为乃思虑伤脾，脾虚水停之象，加泽兰、茯苓、牡蛎健脾祛湿，利水消肿，且茯苓宁心安神，牡蛎镇惊安神。患者二诊出现手凉紫红，脉沉滑细，考虑少阳枢机不利，阴阳气不相顺接，而导致四肢厥冷，加四逆汤温中散寒，回阳通脉。小柴胡汤合四逆汤，调整一身之阴阳气机，方证对应，诸症自愈。
李长达
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文章 胸闷失眠同治医案
姓名：王某某 性别：女 年龄：54岁 地址：张店西二路西一街3号楼 2018-06-14 初诊 主诉：反复失眠10年，加重1个月。 现病史：失眠，劳累加重，头晕乏力，心慌，胸背有时疼痛，下肢无力，汗出少，纳少，大便有时不成形。 望闻切诊：舌尖淡嫩，苔薄白，脉细缓。 中医诊断：不寐—心脾两虚 西医诊断：神经衰弱 治则：补益心脾 选方：归脾汤加减 处方：党参15g，黄芪15g，白术20g，当归12g，麦冬25g，龙骨15g，牡蛎15g，炙甘草10g，麸炒薏苡仁30g，丹皮12g，龙眼肉30g，桂枝12g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。 2018-06-22 复诊 服药有效，第4-6天睡眠可以，其中1天睡眠6小时，但是昨晚彻夜不寐，胸痛背痛消失，过去多年的腹痛减轻，舌脉同前，上方继服10剂。 按语： 五脏六腑功能失常皆可导致不寐，心为君主之官，主血主神志；脾为后天之本，主运化，统血，脾虚气弱，运化失职，气血生化乏源，心血不足，心神失养则不寐。 心脾两虚的失眠，比较常见，特点是劳累后失眠加重，有明显的脾虚症候，如纳呆溏泻，心气虚症候，如心慌无力等，本患者比较典型，应用归脾汤取得良效。 归脾汤原载于宋·严用和的《济生方》，其所治之心脾两虚证，多由思虑过度，劳伤心脾所致。方中黄芪甘温，补脾益气；龙眼肉甘平，既补脾气，又养心血，二者共为君药。人参、白术皆为补脾益气的要药，助参芪补脾以资生化之源为臣药。佐以当归、酸枣仁、茯神、远志养血宁心安神；木香理气醒脾，使之补而不滞；生姜大枣调和脾胃，以助生化。使以炙甘草调和诸药，诸药相配，以奏益气补血，健脾养心之功。
李长达
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文章 半夜醒来不入睡医案
姓名：郭某 性别：女 年龄：31岁 地址：邹平长山大闫村 2018-05-08 初诊 主诉：失眠10余天。 现病史：10天无明显诱因出现失眠，半夜醒来，难以复睡，尿频，腰痛，患者伴乏力，大便可。 望闻切诊：舌质淡红，苔白腻，脉弦细。 中医诊断：不寐-肝肾亏虚 西医诊断：失眠 治疗：补益肝肾，安神定志 处方：柴胡30g，龙骨20g，牡蛎20g，远志10g，青皮10g，合欢花10g，首乌藤20g，炒酸枣仁 20g，黄连6g，百合20g，栀子10g，甘草6g。7剂，开水冲服，日一剂，早晚分服。 2018-05-16 复诊 仍然失眠，心慌烦躁，夜尿2-3次，半夜醒来，难以入睡，口干酸，早起呃逆，手脚凉，下半身凉，诸症经前后明显，舌红苔黄干，脉滑细。上热下寒，厥阴经为主，乌梅丸调理厥阴，处方如下： 乌梅30g，当归15g，细辛3g，川椒6g，干姜6g，黄连10g，黄柏12g，制附子 6g，党参30g，肉桂6g，桃仁12g。7剂，开水冲服，日一剂，早晚分服。 2018-05-21 复诊 服药有效，心慌烦躁消失，夜里醒入睡可，有梦，面色光泽，打嗝，手脚凉，舌红苔黄裂纹，脉滑缓， 加重温阳药附子、干姜量。 乌梅30g，当归15g，细辛3g，川椒6g，干姜12g，黄连10g，黄柏12g ，制附子10g，党参30g，肉桂6g，桃仁12g。7剂，开水冲服，日一剂，早晚分服。 按语： 患者以半夜醒来，难以复睡，脉弦细，一般考虑病在厥阴，尿频，腰痛，伴乏力，舌质淡红，苔白腻，为肾阳不足表现，所以先从肝肾不足入手，用柴胡、青皮、合欢、枣仁疏肝解郁，龙骨牡蛎远志温肾潜阳，但治疗无效，复诊见患者失眠，半夜醒来，难以入睡，诸症经前后明显，为病在厥阴，且患者既有心慌烦躁，口干酸，早起呃逆，舌红苔黄干等上热之证，又有手脚凉，下半身凉，夜尿多，脉滑细等下寒之象，符合厥阴病寒热错杂之机，故用乌梅丸7剂辛开苦降，寒热并调，果然见效，而身冷明显，加大附子干姜用量以温阳，加桃仁意在患者月经期活血。
李长达
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文章 酒糟鼻兼失眠同治
宁某某，男，58岁 2019-08-07 初诊 主诉：失眠反复发作1年。 现病史：从1年前背部烫伤开始出现失眠，9点迷糊入睡，之后醒来，12点再迷糊，之后过度关注，失眠加重，自觉无深度睡眠，醒后疲乏头晕，纳可，大便可。 饮酒30年以上。 望闻切诊：鼻头紫红，手掌紫红，节青。舌淡苔黄干，脉沉滑。 中医诊断：不寐—厥阴病 选方：乌梅丸 处方：乌梅20g，当归12g，花椒6g，细辛3g，干姜6g，黄连6g，黄柏12g，淡附片6g，红参6g。7剂，开水冲服，日一剂，早晚分服。 2019-08-13 复诊 病情好转，入睡改善，开始有2小时左右深度睡眠，仍然多次醒，脉弦滑数，舌红苔黄，上方继服7剂。 2019-08-20 复诊 夜间多次醒，深度睡眠2小时，脉滑虚，舌淡白黄干，上方加珍珠母20g，继服7剂。 2019-08-27 复诊 入睡1小时后容易醒，3点后醒来不易入睡，鼻头紫络，改汤剂加大药物力度，处方如下： 乌梅30g，当归15g，细辛3g，花椒6g，干姜12g，黄连10g，黄柏12g，附片 10g， 党参15g，牡蛎30g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。 2019-09-03 复诊 胸膛汗出多，颈项汗出，舌淡红苔薄白，左弦涩右弦滑，从厥阴开始转少阳，上方加小柴胡、黄芩、丹参。 乌梅30g，当归15g，细辛3g，花椒6g，干姜12g，黄连10g，黄柏12g，附片 10g， 党参15g，牡蛎30g，北柴胡30g，黄芩12g，白术25g，丹参20g。继服7剂。 2019-09-10 复诊 鼻出血2次，出血伴热感，鼻锦文变淡，舌苔薄黄，脉滑数，厥阴热已经外传，上方停用，清阳明热积，清胃散加味，处方如下： 黄连6g，升麻 10g，当归12g，生地黄30g，牡丹皮12g，麸炒薏苡仁30g，北柴胡25g，黄芩12g，茜草12g，柏子仁15g，麦冬25g。 7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。 按语： 饮酒30年以上，这类人的特点，往往会有“三高”，也往往伴随睡眠障碍，面部有明显酒糟鼻或紫红面颊。笔者前面多次撰文分析酒精的特点，往往使病入厥阴，缠绵不愈，乌梅丸可以明显改善患者诸症。本例患者就是一个典型。厥阴之寒热转归是值得探讨的。患者服药后失眠好转逐步痊愈，酒糟鼻锦文逐步减轻，而颈项胸部开始明显汗出，考虑湿热从厥阴转少阳，故加小柴胡合丹参清少阳，患者开始鼻出血，鼻锦文明显在消失，说明热从肺窍而解，即《伤寒论》“血衄者自愈”，改清胃散小柴胡意清解热邪，圆满收官。
李长达
主任医师
淄博市中医医院
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文章 失眠消瘦抑郁焦虑
毕某某，男，51，张店区机关 2020-08-07 初诊 失眠，烦躁，体瘦，去年在某医院考虑抑郁症，西医建议服西药黛力新，引起神经肌肉酸痛，今年病情加剧，手欠温，舌淡暗，苔根腻，边有沫，脉弦浮虚。诊为不寐-胆热脾寒，方选柴胡桂枝干姜汤加枣仁乌梅，方药如下： 柴胡24g，桂枝12g，干姜9g，天花粉20g，黄芩10g，牡蛎20g，炙甘草6g，乌梅10g，炒酸枣仁10g。7剂，开水冲服，日一剂，早晚分服。 2020-08-14 复诊 服药后烦躁改善，睡眠仍差，肌肉酸痛减轻，后颈部出汗多，大便正常，舌质淡暗，苔薄黄，脉细，上方乌梅30g枣仁改30g。继服7剂。 2020-08-24 复诊 肌肉酸痛明显好转，睡眠质量好转，大便稍稀，舌质暗苔薄黄，脉弦浮虚；上方继服7剂，并加薯蓣丸作膏剂调理，每次10g，每日2次。 (1)山药片500g，当归240g，桂枝120g，生地黄300g，甘草120g，党参500g，川芎120g，白芍350g，麦冬240g，燀苦杏仁100g，白240g，北柴胡250g，桔梗150g，茯苓300g，干姜120g，白薇240g，防风120g，天花粉150g，牡蛎120g，炙甘草120g，乌梅300g，炒酸枣仁300g。 (2)阿胶5块，鹿角胶84g，龟甲胶 15块。 (3) 辅料炼蜜300g，辅料银耳60g，辅料冰糖300g，辅料大枣400g，辅料黄酒1瓶，辅料核桃仁500g，共成膏剂。 按语： 刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，柴胡桂枝干姜汤正是少阳兼里虚寒之证。对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用时，可根据胆热与脾寒的侧重调整黄芩与干姜的用量，灵活加减。 失眠烦躁，反复不愈，脉弦故考虑少阳郁热，肌肉酸痛、手欠温、苔白沫在太阴虚寒，故从少阳及太阴论治，柴胡桂枝干姜汤入手，病大好，继以柴胡桂枝干姜汤合薯蓣丸健脾丰肌，治病求本。 出自《金匮要略•血痹虚劳病》：“虚劳诸不足、风气百疾，薯蓣丸主之”。本方是一张补虚保健方，用于改善体质，因其有固摄人体各种精微物质的作用，一切久病虚弱倦怠、不耐风寒、不耐劳作、食欲不振、大便滑泻、小便量多、常年遗精或白带量多、身热感、贫血、消瘦等但有一二见证者皆可长期服用。
李长达
主任医师
淄博市中医医院
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