急性冠脉综合征相关科普内容
文章 冠心病（八）
一、依替巴肽约有 50% 在肾脏中清除。在 CrCl ＜ 50 ml/min 的患者中，依替巴肽的总清除率降低 50%，稳态血药浓度加倍。依替巴肽在 eGFR ≥50ml（min•1.73m2 ）的 STEMI 及 NSTEMI 患者中静 脉注射 180 μg/kg，伴随 2.0 μg/（kg•min）静脉滴 注至少 18 小时。若 30 ml/（min•1.73m2）≤ eGFR ＜ 50 ml/（min•1.73m2 ），静脉滴注剂量减至 1.0 μg/ （kg•min），而对于 CKD 4 ～ 5 期 STEMI 及 NSTEMI 患者不推荐使用依替巴肽。 二、 阿昔单抗为直接抑制 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体的单 克隆抗体，其主要通过网状内皮系统清除，2017 ESC STEMI 指南推荐 ：对于肾功能正常或轻度受 损 [eGFR ≥ 30 ml/（min•1.73m2）] 的 STEMI 患者， 阿昔单抗静脉注射 0.25 mg/kg，随之静脉滴注 0.125 μg/（kg•min）（最大剂量为 10 μg/min）。由于 CKD 4 ～ 5 期 STEMI 患者应用阿昔单抗缺乏循证证据， 因此使用时需谨慎考虑出血风险。而 2015 年 ESC NSTEMI 指南认为，阿昔单抗仅在肾功能正常或 eGFR ≥ 60 ml/（min•1.73m2 ）的 NSTEMI 患者中 应用，静脉注射 0.25 mg/kg，随之静脉滴注 0.125 μg/（kg•min）（最大剂量10μg/min），CKD 3 ～ 5 期的患者无剂量调整的具体建议，应用时需要谨慎 考虑出血风险。
叶伟伟
住院医师
驻马店市第一人民医院
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文章 冠心病急性发作的情况
人们常说的冠心病急性发作，在医学上叫做“急性冠脉综合征（ACS）”，主要包括不稳定型心绞痛、心肌梗死和冠心病性猝死，意味着持续缺血已经导致心肌损伤、甚至坏死。 很多冠心病患者体验过“心绞痛”症状。当胸痛发作时，立刻休息、或含服硝酸甘油就会好转，那么，出现哪些情况意味着不是普通的心绞痛，而需要立刻就医呢？ 胸痛没有明显诱因，甚至在休息时出现。 疼痛剧烈，有濒死感。 胸痛持续超过半小时不缓解，或者持续数分钟后减轻但又重复出现。 伴有大汗、呼吸困难或急促、面色苍白、异常疲劳等。
吕常智
主任医师
丹东市第一医院
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文章 极高危患者中ACS患者的降脂治疗建议
2019 年 ESC/EAS 血脂异常管理指南： 极高危患者中 ACS 患者的降脂治疗建议 推荐、推荐级别、证据水平 所有不存在他汀禁忌症或他汀不耐受情况的患者，均建议尽早起始或继续使用高剂量他汀，无需考虑基线 LDL-C 水平。I A 血脂水平均应在 ACS 发病后 4–6 周进行再评估，无论 LDL-C 是否自基线降幅≥50%和＜1.4mmol/L(55mg/dL）。安全问题和汀治疗是否耐受需要同时进行评估。IIa C 如果使用最大耐受剂量他汀 4-6 周后未达到 LDL-C 治疗目标值，建议联合依折麦布。I B 如果使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布 4-6 周后未达到 LDL-C 治疗目标值，则建议添加 PCSK9 抑制剂。I B 经证实他汀不耐受或存在他汀禁忌症的患者，应考虑使用依折麦布。IIa C 对于 ACS 患者，如果他们的 LDL-C 在使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布后未达标，应考虑在事件发生后尽早添加 PCSK9 抑制剂（如果可能，在 ACS 发病住院期间）。IIa C
齐琪
主治医师
天津医科大学朱宪彝纪念医院
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文章 一文总结2020年急性冠脉综合征的重大进展
七国研究对6518名男性进行了为期50年的随访评估，发现危险因素发生率下降的国家，随访期间冠心病死亡率持续下降；而在危险因素增加的参与者中，冠心病风险增加，凸显了心血管风险因素的重要性。 过去20年来，急性心肌梗死的发病率有所下降。但是，与男性相比，女性心梗入院率的下降速度减缓。住院时女性往往年龄更大，合并其他疾病的负担更大；女性接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的可能性更低，心梗后接受循证综合治疗也更少。PURE研究则发现了一个明显的悖论，该研究从27个国家招募了20万名年龄在35-70岁的人：尽管女性接受二级预防、心脏检查和冠状动脉血运重建的概率更低，但心血管事件后的30天死亡率低于男性。 总而言之，2020年的数据表明，还需要更完善的策略来减轻危险因素的负担，在ASC管理中特别注意性别和种族差异。 非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）的管理 要特别注意对特殊人群的管理，例如老年人或癌症患者。人们越来越认识到，侵入性干预措施也可使老年人群受益。针对1976例 >80岁NSTE-ACS患者进行的一项研究中，介入治疗患者的5年累积死亡率为35％，而非侵入性干预治疗的患者为55％。对一个数据库中656万名急性心肌梗死患者分析癌症对干预手段和预后的影响，可以看到癌症的显著影响，43.9％的无癌患者接受了PCI，仅有21％的肺癌患者接受了PCI，这类人群的院内死亡率最高。不论癌症类型如何，转移性疾病的预后都较差。活动性癌症与接受保守治疗和预后较差有关。 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的管理 再灌注策略 心脏病学发展最快的领域之一就是STEMI，2020年的成果尤为丰硕。具有里程碑意义的DANAMI-2和PRAGUE-2试验表明，转诊至进行PCI要优于立即进行溶栓治疗。2020年发表了DANAMI-2 RCT的长期随访结果，经过16年的随访发现，转至进行PCI的患者，死亡或心梗的复合终点发生率显著低于立即溶栓的患者。这是试验首次证明直接PCI相比独立溶栓可降低心脏死亡率。 STREAM试验比较了转诊至PCI和立即溶栓后常规进行血管造影，两种治疗策略的1年心脏死亡率相似。对法国FAST-MI注册研究中的2942名患者的最新分析发现，晚期PCI（>120分钟）患者的5年生存率低于及时PCI（120分钟内）或立即溶栓的患者。 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 PCI后：DAPT vs P2Y12单药治疗 TICO试验将3056例接受PCI的ACS患者随机分配至以下两组：双重抗血小板治疗（DAPT）3个月后接受替格瑞洛单药治疗；标准DAPT治疗，即阿司匹林+替格瑞洛治疗12个月。替格瑞洛单药治疗组的1年净不良临床事件发生率显著降低。 对TWILIGHT研究中的糖尿病人群进行的亚组分析发现，3个月后采用替格瑞洛单药治疗可降低出血风险，而缺血事件没有增加。TWILIGHT研究的另一个亚组分析表明，接受复杂PCI的亚组人群，也能看到更短时间DAPT的好处。NSTEMI患者在3个月后接受替格瑞洛单药治疗的益处更明显。上述结果表明，缩短时间的DAPT可降低出血事件的风险，且不会增加缺血事件的风险。 不过，RENAMI注册试验显示，除了75岁以上患者和女性以外的人群，延长DAPT时间（>12个月）对缺血事件有益。PEGASUS-TIMI试验的一项亚组分析显示，之前发生过ACS（既往1-3年）的患者，无论是否植入过支架，长期采用阿司匹林+替格瑞洛均能够获益。 普拉格雷 vs 替格瑞洛 根据最新的ESC NSTEMI指南，对于进行PCI的NSTE-ACS患者，普拉格雷优于替格瑞洛。这一明显的推荐变更主要基于多中心开放标签ISAR-REACT 5试验的结果。该试验设计时旨在证明替格瑞洛与较少的不良事件相关，但最终得到的是普拉格雷效果更好的结论，这也引起了一些争议。在对ISAR-REACT 5试验中STEMI人群（占总样本的41％）进行的亚组分析中，普拉格雷组和替格瑞洛组的主要终点没有显著差异；针对NSTEMI人群（样本的59％）进行的事后分析，在降低主要终点方面，普拉格雷优于替格瑞洛，且未增加出血风险。 PCI术前预负荷治疗 NSTE-ACS指南的另一更新内容是，在计划进行早期侵入性治疗、冠状动脉解剖未知的患者中，不建议常规使用P2Y12抑制剂进行预处理。与此建议内容一致的是，DUBIOUS试验发现，替格瑞洛预负荷治疗对NSTE-ACS患者无益处。 全身性抑制血小板策略 尽管如今糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂仅被推荐用于紧急救助情况，但小型FABOLUS-FASTER试验中，122例未接受过P2Y12治疗的STEMI患者按1:1:1随机分配至坎格瑞洛之后普拉格雷；替罗非班之后普拉格雷；或普拉格雷治疗。结果显示，替罗非班在30分钟时对血小板的抑制作用优于坎格雷洛，而这两者均优于普拉格雷。 总结 心梗后早期采用强效P2Y12抑制剂单药治疗是经典DAPT治疗的一个有效替代疗法。 尽管心梗后推荐使用普拉格雷优于替格瑞洛作为首选的P2Y12抑制剂，但各研究结果仍存在不一致的地方。 越来越多的证据表明，早期接受侵入性治疗的ACS患者，P2Y12抑制剂预负荷治疗没有益处。 当需要快速抑制血小板时，替罗非班似乎是一个不错的选择。 疫情期间的急性冠脉综合征 COVID-19对ACS患者的管理、治疗和预后产生了重大影响。第一个显著影响是，在疫情期间，相比前几年同时期，ACS住院人数显著减少。SARS-CoV-2感染与高度血栓形成状态相关，尸检研究表明，COVID-19患者常见血栓栓塞性疾病。一些研究表明STEMI合并COVID-19的患者血栓负担显著增加，多支血管血栓的发生率也更高。感染COVID-19的ACS患者死亡率，比同期未感染COVID-19的ACS患者的死亡率要高。COVID-19住院患者中，10％至35％的患者心肌肌钙蛋白升高。一项针对100名严重COVID-19康复患者的研究中，60％的患者有心肌炎症的迹象。 参考文献： Eur Heart J. 2021 Jan 3;ehaa1090. 京东健康互联网医院医学中心 作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。
医咖会
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文章 如何诊断急性冠脉综合征伴胸前导联R波高耸和T波倒置
病例简介 79岁糖尿病男性，因“胸痛、呼吸急促4h”就诊。患者既往心梗，且曾进行过未知术式的冠脉介入治疗。患者的高敏肌钙蛋白T水平超过正常上限的5倍，持续胸痛时的心电图如图1所示。 图1 心绞痛期间的12导联心电图 最可能的诊断是什么？患者心电图异常的原因是什么？该如何治疗？ 心电图解析 心电图显示正常的窦性心律和PR间期。胸前导联（V1-V3导联）R波高耸，无S波。在V2导联，R波的振幅为18mm，持续时间为0.10s。在V1-V4导联，有单相R波，随后为深倒置的T波。 胸前导联窄QRS波伴R波高耸（显著向前向量）的鉴别诊断包括后侧壁心肌梗死、右室肥厚、室间隔肥厚、心室预激、右束支传导阻滞、右位心、胸前导联错位放置及左间隔支阻滞（LSFB）。其中，LSFB最重要的诊断标准为V1和V2导联的R波振幅分别大于5mm和15mm。此外，PR间期不能缩短，QRS波间期正常或轻度延长（≤110ms），高耸的R波无粗顿或切迹。 为了进一步明确临床和心电图诊断，进行了颈动脉窦按摩。结果显示窦性心率稍微减缓，胸前导联高耸的R波消失。在上述显著向前向量的病因中，仅加速频率依赖性LSFB符合该心电图特点，如图2所示。 图2 颈动脉窦按摩时的心电图 第7个QRS波后，RR间期增加，V1-V3导联高耸的R波消失，V2-V4导联的负向T波不变。第9个QRS波后，较短的RR间期导致了初始的QRS波形态，清楚地表明了加速频率依赖现象。 值得注意的是，尽管心率减缓导致了胸前导联高耸R波的消失，但符合Wellens综合征特点的T波深倒置仍保持不变，如图2所示。患者被诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）伴加速依赖性LSFB与Wellens综合征。 在进行指南导向的初始药物治疗后，患者症状消失、LSFB消失，胸前导联T波倒置明显改善，如图3所示。12h后冠脉造影显示，严重的左主干病变及左前降支（LAD）近端严重狭窄，如图4所示。左前降支对角支和右冠脉近端严重狭窄。在LAD的罪犯血管处进行球囊血管成形术治疗，术后1周行冠状动脉搭桥术。 图3 心绞痛后的12导联心电图 左间隔支阻滞消失，胸前导联T波倒置明显改善。 图4 左冠脉造影图 第一间隔支发出前LAD近端次全闭塞 目前，越来越多的证据支持左束支三分支的概念，包括左前分支、左后分支和左间隔支。其中，左间隔支的血供全部由LAD间隔支供给，这便解释了为什么LAD近端严重病变是LSFB的两个主要原因之一（另一种是Chagas心肌病）。另外，图1和图2所示的心绞痛期间的心电图也符合Wellens综合征的诊断标准，反映LAD近端严重狭窄，以及不进行血运重建治疗时的心梗和死亡高风险。 结语 室间隔严重缺血相关的LSFB是Wellens综合征的一种可能的表现，在临床实践中应给予一定的关注。 于此同时，本病例还强调了颈动脉窦按摩在疑似LSFB病例中鉴别诊断的价值。
周晓
副主任医师
安徽医科大学第二附属医院
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文章 什么样的人能做心脏支架呢？
心脏支架又称冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械，具有疏通动脉血管的作用。主要材料为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金。最早出现在20世纪80年代心脏支架植入治疗是冠心病治疗的一个重要手段，正如提问者提到的那样，什么样的人群才需要心脏支架植入呢？其实，这是一个比较棘手的问题，在支架植入之前，我们应该把循证医学证据、相关指南、术者经验、患者情况、患者及家属意见等情况有机结合，才能确定是否能够进行支架植入。 现在，咱们抛开其他因素，谈一谈哪些患者需要植入心脏支架吧? 一、术后可以改善患者症状的 这类病人，主要是针对稳定性心绞痛的患者来讲，而术后可以改善症状，也需要建立在已经充分的优化药物治疗后，仍然存在心绞痛症状的这类患者。这里的优化药物治疗后，包括足量的硝酸酯类药物和B受体阻滞剂的基础上，如果患者仍然有症状，那么就需要行心脏支架植入，来改善患者的相关症状治疗。 二、术后可降低心血管疾病风险的 这类患者，也是主要针对稳定性心绞痛的患者来讲，对于患者的相关无创检查，明确的证实患者有中到大面积心肌缺血风险的患者，即使心绞痛症状不明显，也建议行心脏支架植入治疗，因为这类患者的心血管病风险已经相当的高，而心脏支架植入，可以降低心血管疾病的风险。 三、急性冠脉综合征的患者 对于已经发生冠状动脉病变斑块不稳定，出现急性冠脉综合征的症状的患者，如果没有禁忌症，尽早进行造影检查，指导冠状动脉支架植入治疗，是非常有必要的。这里更要强调急性心肌梗死的患者，越早进行急诊支架植入，其获益越大，相关风险也会越低。 可能说的这几类人大家有点听不明白，更加通俗的讲就是，支架植入如果可以改善生活质量，改善患者预后的情况，那么支架就必须做，而且越早越好，反之，我们就需要权衡利弊，再决定是否进行支架植入治疗了。 亲，看懂了吗？关注我们，每天都有更新的科普推送给你！我是有思想有态度的李医生，关注我们，每天都有不一样的科普推荐给您！关注我们，关注心脏健康，关注心理健康，关注身体健康，关注不一样的科普平台！ 图片来源于网络，如有侵权请联系删除。
李建华医生
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文章 急性冠脉综合征的急诊检查流程
急诊的检查流程是怎样的？ 首先初步筛查 在询问病情、检查身体后，通常会首先做血液检查、心电图等，初步判断是否为心肌梗死或者其他紧急情况。如果急救车上已经使用了药物溶栓，通过心电图、抽血检查肌钙蛋白等可以判断溶栓是否成功。 尽快做确诊性检查 心电图提示“心肌缺血”、血液检查肌钙蛋白明显升高、或者症状强烈提示心肌梗死时，一般会尽快做冠状动脉造影检查，以明确诊断，造影插管后可以同时实施治疗。 急救车上已经实施溶栓治疗的，也常做冠状动脉造影，以判断血管开通情况以及是否需要手术。 为什么紧急情况下还要做这些检查？ 虽然病情紧急，但是还是需要做一些检查，一方面是明确诊断以便选择治疗方案，另一方面还要评估患者的身体情况和心功能，看能否耐受手术。当然，为了尽快实施救治，医生有时会略去一些检查，或在等待检查结果同时就启动治疗前准备，务必严格遵照医嘱，配合医生的治疗。 心电图 很多急救车上就可以实施，急诊也可能重复检查以观察病情变化。心电图可能显示心肌损伤的位置和程度，如果报告提示有“心肌缺血”、“ST段改变”、“T波异常”等，就可能是冠心病急性发作。 血液检查 心肌损伤标志物检查。主要包括心脏肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指标。这些指标升高一般提示有心肌细胞损伤，通过对比数次检查结果，也可以判断损伤的程度和变化趋势。 在疾病最早期（发病 4~6 小时内），它们升高不明显，因此，指标正常并不能排除心肌梗死的可能。 其他血液检查。抽血时通常会同时查血常规、血生化（包括肝肾功能、血电解质等）、凝血功能等项目，主要是为手术做准备、评估是否适合手术。 超声心动图 心脏超声检查，主要目的是判断心脏的泵血功能和是否存在结构异常。心功能太差无法耐受介入手术时，一般要先通过其他治疗改善后再手术；如果发现合并存在严重的瓣膜疾病，治疗方案会作出调整。 胸部 CT 血管成像（CTA） 胸部 CTA 可以观察心脏以及周围大血管的情况，有助于医生鉴别一些与冠心病急性发作症状类似的疾病，例如肺动脉栓塞、主动脉夹层等，避免误诊误治。 冠状动脉造影 这是一项有创伤的检查，它能直观显示出心脏血管的走行和轮廓，以及血管狭窄的程度，是诊断冠心病的“金标准”。也就是说，这是诊断冠心病非常可靠的方法。医生借助造影插管，还可以同时实施血栓抽吸、放心脏支架等治疗。
吕常智
主任医师
丹东市第一医院
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文章 急性冠脉综合征患者的抗血小板治疗策略
急性冠脉综合征（ACS）患者的治疗目标主要在于缓解症状和预防并发症，如心肌梗死（MI）复发或死亡。抗血小板治疗是ACS的主要治疗策略，有必要时及时进行血运重建。2016年的美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南中针对双重抗血小板治疗（DAPT）持续时间给出了I类建议，即所有ACS患者均应立即服用阿司匹林，负荷剂量在162-325 mg，之后维持剂量为81mg/d，通常是无限期持续服用。除阿司匹林外，P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）也是I类推荐，该疗法至少应与阿司匹林一起持续至少12个月，这具有大量临床试验的证据基础。 自这些建议发布以来，陆续有随机试验评估了新的抗血小板治疗方案和持续时间方案。本文专门针对未进行过口服抗凝治疗的患者的DAPT展开讨论，总结了有关口服抗血小板药物治疗ACS的最新证据，重点是最近的临床试验及其临床意义。 抗血小板药物治疗的持续时间 有随机临床试验研究了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后DAPT的不同持续时间，以确定最佳治疗持续时间。Bittl等人收集了11项33051例冠心病患者的随机临床试验的数据，这些患者主要接受了新一代药物洗脱支架。与3到6个月的DAPT相比，12个月DAPT的全因死亡率、大出血、心梗和支架血栓风险无差异。与6到12个月的DAPT相比，18到48个月的全因死亡率无差异，但MI发生率和支架血栓风险更低，但同时也增加了大出血的风险。每1000名患者将DAPT持续时间延长至18到48个月，可减少3例支架血栓和6例心梗，但增加5例大出血事件。 2016年ACC/AHA指南给出了I类建议，即 所有接受PCI的ACS患者应接受DAPT治疗，阿司匹林联合氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛，治疗至少12个月。指南还给出了一项IIb类建议：如果患者出血风险高，可考虑在DAPT 6个月后提前终止抗血小板治疗；如果出血风险低，应继续抗血小板治疗12个月以上。 通常认为，在DAPT期间或在口服抗凝剂期间有过出血史的患者，为高出血风险。其他因素，例如高龄（> 65岁）、低体重、糖尿病或慢性肾病等也会增加出血风险。然而，高龄和糖尿病等因素会同时增加出血和缺血风险，使得确定最佳DAPT持续时间变得更加困难。 评估出血风险通常基于临床判断，但是有些工具（例如 DAPT评分）可以帮助指导是否继续进行12个月以上的DAPT治疗，该评分包括的因素有年龄，糖尿病，当前吸烟情况，PCI或MI既往史，心力衰竭，就诊时出现MI症状，静脉桥血管PCI，支架直径小于3mm。该风险评分是-2到9之间的数值，其中高评分支持延长DAPT持续时间，而低评分（12）更倾向于在12个月时停用DAPT。 总结来讲，随机临床试验表明，对ACS患者进行12个月的DAPT治疗对患者有益。根据临床判断或通过DAPT风险评分等评估工具确定的低出血风险患者，可以接受更长的治疗时间。短程DAPT可能适合PCI后的稳定型心绞痛患者。 PCI后短期双重抗血小板治疗，之后P2Y12抑制剂单药治疗 针对PCI后接受双重抗血小板治疗的患者，最近的试验测试了停用阿司匹林而继续使用P2Y12抑制剂是否可以改善预后。总结来讲，研究表明，ACS患者在DAPT后停用阿司匹林但继续使用P2Y12抑制剂，可能预后更好。 2020 ESC-ACS指南建议，PCI后出血风险低的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患，者应考虑使用阿司匹林联合替格瑞洛的DAPT治疗3个月，然后进行替格瑞洛单药治疗（IIB类推荐）。 该指南还提供了一项IIa类建议，即对于PCI后出血风险很高的NSTEMI患者，应考虑阿司匹林联合氯吡格雷的DAPT治疗1个月后，进行氯吡格雷单药治疗。 抗血小板药物抵抗现象 阿司匹林抵抗与环氧合酶1（COX-1）的基因型变异有关。12％的人存在特异的COX-1单倍型，这种单倍型与出血风险增加和阿司匹林疗效降低相关。一项研究评估了低剂量肠溶阿司匹林与COX-1抑制的相关性，分析显示，年龄较小或BMI较高且有MI既往史的患者，药物疗效会降低。 同时使用非甾体类抗炎药（尤其是布洛芬），可能会抑制COX-1而阻碍了阿司匹林的抗血小板作用。 氯吡格雷抵抗是由于遗传变异导致药物代谢和活化降低所致。氯吡格雷是前药，需要两步过程才能生物转化为其活性代谢物，这是由几种肝CYP450酶介导的。CYP2C19同工酶是第一步的重要部分，这种同工酶的几种遗传多态性会导致功能丧失。观察性数据表明，存在一种或多种非功能性等位基因与心血管不良事件风险增加相关，但没有证据表明对这些患者进行基因检测可以改善预后。 普拉格雷也是前药，尚未发现与普拉格雷耐药相关的遗传因素。替格瑞洛是P2Y12受体的直接抑制剂，不需要转化为活性代谢物。 临床意义 在确定DAPT的类型与持续时间时，也要咨询介入心脏科医生的意见。对ACS患者应开具双重抗血小板治疗至少12个月，如患者有高出血风险，至少可提前停止一种抗血小板治疗。例如，在哪些同时进行口服抗凝剂治疗的患者，年龄超过65岁或有大出血史风险的患者中，12个月的双重抗血小板治疗获益可能未超过风险。 对于高缺血风险患者（例如多次ACS发作，糖尿病和心力衰竭患者），可以考虑延长DAPT时间（即超过12个月）。有ACS既往史的患者在其余生中应至少使用1种抗血小板药物治疗，除非存在禁忌证（如发生过大出血）。对缺血风险与出血风险的临床判断很重要，在做有关DAPT持续时间的决定时，风险评估工具（如DAPT风险评分）可能会有所帮助。 参考文献： JAMA. 2021; 325(15):1545-1555 京东健康互联网医院医学中心 作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
医咖会
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文章 一文读懂临床如何应用新型P2Y12受体拮抗剂
前言 国际上对于急性冠脉综合征（ACS）多采取双重抗血小板治疗，在亚洲地区，因患者独有的易出血特性，一般不采取大剂量的双重抗血小板治疗。临床治疗时，在保证疗效的同时，还需注意降低出血风险，以往多应用氯吡格雷作为指南中的首选药物，随着近年来新型P2Y12药物的发展，以替格瑞洛和普拉格雷为首的新型药物已经被广泛的临床应用，且已经证实临床效果良好，但对于亚洲患者的大规模临床试验仍相对较少，本文对这些临床试验的最新可信证件进行梳理，以方便心内科同仁临床参考。 急性冠状动脉综合征(ACS)的处理在中国及周边国家和地区各不相同。特别是在使用再灌注技术和药物治疗方面存在显著的差异性。例如，在中国基层地区、印度和部分东南亚国家，溶栓通常用于紧急情况下的再灌注，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）在日本、韩国、澳大利亚和新西兰则更为常见，这可能和基层医疗机构的技术能力相关。 急性冠脉综合征后，国际上一般建议使用P2Y12抑制剂和阿司匹林进行双重抗血小板治疗（DAPT）至少1年，或对高缺血/低出血风险的患者进行更长时间的双重抗血小板治疗。然而，在我国，有较多应用后导致消化道等部位出血的报道，这可能与氯吡格雷生物激活速度较慢相关的基因多态性有关，与西方人群相比，我国缺血性事件的风险更低，出血则更高。 在此基础之上，更为推荐新的P2Y12口服药物治疗ACS，如替格瑞洛，其比氯吡格雷起效更快，血小板抑制作用更强，药物反应更低，具有可逆的直接作用机制，不受CYP2C19多态性的影响；另外普拉格雷是一种噻吩并吡啶前体药物，对CYP2C19多态性的敏感性低于氯吡格雷。 2020年，亚太心脏病学会（APSC），在亚洲范围内进行一项由13个国家参与的实验，总计招募了18500急性冠脉综合征患者，对替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷进行对比，根据12个月的随访，最终得出心血管死亡风险、再发心肌梗死、脑血管病风险降低了16%，还得出了如下用药指导，仅供临床参考。 （图片来源于参考文献） ST段抬高急性冠状动脉综合征 替格瑞洛（180mg负荷量和90mg每日两次维持剂量）和普拉格雷（60毫克负荷量和10毫克每日剂量）的12个月持续治疗在预防ST-抬高心肌梗死（STEMI）患者的心血管不良事件方面是有效和安全的，并建议在接受初次PCI的患者中使用。（证据水平：高） 如果在溶栓早期引入阿司匹林和氯吡格雷，应考虑在第二天或8小时后改用替格雷。（证据水平：高） （图片来源于参考文献） 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 替格瑞洛（180mg负荷量和90mg每日两次维持剂量）推荐用于非中柱化急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者。在接受早期介入治疗（< 12小时）的患者中，一般不需要强制进行预处理。（证据水平：高） 普拉格雷（60毫克负荷量，每天10毫克）仅建议接受经皮冠状动脉介入治疗的患者使用。另外还可以考虑减少剂量，不建议预处理。（证据水平：高） 除非出血风险很高，否则建议至少6个月的DAPT以降低NSTE-ACS的缺血风险。（证据级别：中度） 出血风险 替格瑞洛或普拉格雷联合阿司匹林应被认为是NSTE-ACS患者缺血风险较高的一线治疗，除非患者有出血史或年龄在85岁以上，需要根据出血风险调整治疗时间。（证据级别：低） 质子泵抑制剂（PPI）可考虑用于出血风险高的患者。但是还应该调查其他导致出血或贫血的原因。（证据级别：中度） 对于接受经皮导管介入的患者，桡动脉入路应被视为默认策略，尽量避免股动脉治疗。（证据水平：高） 在计划接受非心脏手术的DAPT患者中，考虑停止DAPT或仅继续服用阿司匹林与延迟手术，并至少完成6个月DAPT后方可手术治疗，在手术前5天停用替格瑞洛和氯吡格雷，7天停用普拉格雷。（证据水平：中等） 切换抗血小板治疗 临床医生必须评估抗凝降级的原因，并将其与可能发生的缺血性事件的风险进行权衡。如果降级是必要的，应尽可能地推迟（至少1个月，但最好是在ACS事件后3个月以上），因为血运重建患者的缺血性事件的风险随着时间的推移而降低。（证据级别：低） 长期与短期双重抗血小板治疗的对比研究 DAPT的标准持续时间是ACS后12个月。对于缺血高危患者，如有高危支架解剖、复杂冠状动脉解剖或其他危险因素（如糖尿病）的患者，可考虑延长DAPT 1年以上。临床医生必须评估缺血和出血的风险。（证据级别：很高） 基因分型、CYP2C19基因多态性与血小板功能检测 通过基因分型和相应的基因多态性研究等，可对血小板功能起到一定的预测作用，但在我国仍缺乏大量的临床依据，故较少采用。（证据级别：非常低） 特殊人群用药 替格瑞洛已被证明在患有ACS的特定人群（糖尿病、老年人和慢性肾脏疾病[CKD]）中是有效和安全的。（证据级别：中度） 急性冠脉综合征后接受DAPT治疗的患者仍然有自发性大出血和与紧急侵入性手术相关的出血风险。尤其是替格瑞洛的抗血小板作用不能通过血小板输注而得到逆转。临床上候选逆转剂是PB2452，这是一种可以与替格瑞洛结合的单克隆抗体，目前临床上正在进行深入的研究，并且在一项研究中证明了PB2452可以对替格瑞洛的抗血小板作用立即和持续地逆转。 综上所述，当心内科医生管理有急性冠脉综合征和DAPT的患者时，结合西方的临床指南和研究数据，应有不同的考虑因素。对于我国大多数ACS患者，特别是那些接受PCI的患者，替格瑞洛或普拉格雷应优于氯吡格雷。考虑到每位患者的缺血和出血风险，对于DAPT持续时间的，包括需要在超过12个月后进行降级、停止或继续治疗等，应该个体化，可以有效降低出血风险。 参考文献：Eur Cardiol . 2021 Mar 2;16:e02. doi: 10.15420/ecr.2020.40. 京东健康互联网医院医学中心 作者简介:樊丽丽,新乡医学院,心内科硕士研究生,研究生期间研究方向为心电生理,对心率异常射频消融术有深入的研究,发表相关论文3篇.
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文章 急性冠脉综合征患者的血脂管理：盘点欧美指南的异同
美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA)指南工作组在2018 年更新了美国胆固醇管理指南；大约 9 个月后，欧洲心脏病学会 (ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发布了 2019 年血脂异常管理指南。美国和欧洲在更新的胆固醇管理指南中，均强调了更积极降低低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 的策略。 两份指南对急性冠脉综合征患者的管理有相似之处：两者都强调将患者的心血管疾病 (CVD) 风险评估作为指导治疗的主要依据。两份指南都强调了降低 LDL-C 作为重要的可改变风险因素，并考虑添加非他汀类药物，如依折麦布和PCSK9抑制剂，以及调整生活方式和高强度他汀类药物以进一步降低 LDL-C水平。 两份指南也存在一些差异，包括治疗阈值与治疗目标的概念以及某些建议的推荐强度，尤其是二级预防。下文概述了这些指南的关键信息，重点关注急性冠脉综合征（ACS）后的胆固醇管理。 二级预防风险分层 在欧洲指南中，所有 ACS 患者都被归类为极高危，而在美国指南中，极高危分类中，ACS 患者还必须伴有多种高危特征或至少一次动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 事件既往史。 美国指南 2018 年 ACC/AHA 指南中，ASCVD 二级预防适用于有以下病史的患者：ACS（不稳定型心绞痛或心肌梗死）、稳定型心绞痛或冠状动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作 (TIA) 或外周动脉疾病（包括主动脉瘤）。在确诊 ASCVD的患者中，极高危患者定义为存在多项ASCVD 事件（近期发生过ACS +另一事件），或有一项主要事件（近期发生过ACS）伴多种高危特征。 欧洲指南 2019 年 ESC 指南将 所有发生过 ACS（心肌梗死或不稳定型心绞痛）患者视为极高危。高危 ASCVD 患者包括稳定型心绞痛患者，以及有过冠状动脉血运重建、卒中、TIA 或外周动脉疾病的患者。 LDL-C目标 vs. 治疗阈值 对于 ACS 患者，欧洲指南推荐LDL-C目标为<55mg/dL以及LDL-C 降低达50%（I 类推荐）；美国指南推荐高强度他汀治疗以实现LDL-C降低达50%，强化治疗的阈值是LDL-C≥70mg/dL。设定LDL-C目标旨在通过将 LDL-C 降低至大型临床试验中实现的水平以降低心血管风险，而设定治疗阈值旨在当 LDL-C 值高于标准时，通过进一步降低 LDL-C 来降低风险。 美国指南 在 ASCVD 极高危患者的二级预防中，建议起始或持续使用高强度他汀类药物以实现 LDL-C 降低≥50%。 如果最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C 水平仍≥70 mg/dL这一阈值，指南建议添加非他汀类药物。如果 LDL-C 已经<70 mg/dL，建议继续最大耐受剂量治疗并持续监测 LDL-C。仅在使用标准疗法观察到治疗效果不令人满意时，如最大耐受的他汀类药物后 LDL-C 水平仍高于阈值，才使用适应性策略，如添加非他汀类药物。因此， 一旦 LDL-C 低于70 mg/dL这一阈值，LDL-C 的具体数值就不会导致降脂策略的调整。 欧洲指南 在ASCVD极高危患者的二级预防中，指南建议LDL-C相比基线降低≥50%，以及LDL-C 目标设为<55 mg/dL（I类推荐）。美国和欧洲指南都建议使用高强度他汀类药物将 LDL-C 相比基线降低 50%。然而， 欧洲指南建议对LDL-C<70 mg/dL 的患者也要加强降脂治疗，而美国指南建议仅对≥70mg/dL的患者添加非他汀类药物。 欧洲指南指出，ASCVD 患者在接受最大剂量他汀类药物治疗2 年内若出现第二次血管事件， 可以考虑将LDL-C目标设为<40 mg/dL（IIb类推荐）。与美国指南相比，欧洲指南支持对 LDL-C 为 55-70 mg/dL 的复发ASCVD患者进一步强化治疗，以实现更低的 LDL-C 目标。设定LDL-C目标，意味着将依次添加疗法以实现具体推荐的LDL-C 水平。 药物治疗 对于 ACS 患者，欧洲指南建议，如果 LDL-C 高于>55 mg/L这个目标值，在高强度最大剂量他汀类药物的基础上序贯添加非他汀类药物，首先是依折麦布，然后是 PCSK9 抑制剂（I类推荐）。在美国指南中，如果考虑在高强度他汀类药物中添加 PCSK9 抑制剂时，推荐添加依折麦布（IIa类推荐）。 美国指南 在ASCVD极高危患者的二级预防中，如果患者采用最大耐受剂量的他汀类药物后，LDL 水平仍保持≥70 mg/dL，则推荐使用依折麦布（IIa类推荐）。如果正在考虑 PCSK9 抑制剂作为添加药物，建议在最大耐受剂量的他汀类药物治疗中加入依折麦布，作为降低 LDL-C 的第一步（I 类）。推荐在 PCSK9 抑制剂前使用依折麦布的策略，是因为依折麦布仿制药已上市、给药简单（口服，每天一次），并且长期数据已证明其安全性和耐受性。 应在开始他汀类药物或剂量调整后，对生活方式改变的依从性以及降脂药物效果进行评估，之后每3-12个月评估一次。如果患者可以耐受最大剂量的降 LDL-C 治疗，但LDL-C ≥ 70 mg/dL 或非 HDL-C ≥ 100 mg/dL，则认为添加 PCSK9抑制剂是合理的（IIa 类）。 欧洲指南 对于 ACS 患者，欧洲指南建议尽早开始使用高强度他汀类药物或最大耐受剂量，无论初始 LDL-C 值如何，以实现治疗目标，即LDL-C相比基线降低 50% 以上，且<55 mg/dL（I 类推荐）。应在 ACS 发生后的4-6 周评估患者的血脂水平，以确定是否已实现LDL-C水平相比基线降低≥50%以及LDL-C <55 mg/dL的目标。 如果使用最大耐受剂量的他汀未达到<55 mg/dL的目标，则推荐联合依折麦布（I 类推荐）。如果使用最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布 4-6 周后仍未实现<55 mg/dL 的目标，则推荐联合使用PCSK9 抑制剂（I 类推荐）。采用最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布后发生了ACS事件且LDL-C 水平未达到目标的患者，应该考虑在事件发生后尽早（包括出院前）添加 PCSK9 抑制剂（II类推荐）。 参考文献： Clin Cardiol. 2020; 43(7):684-690. 京东健康互联网医院医学中心 作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。
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