急性冠脉综合征

急性冠脉综合征目前难以治愈，多采取个体化综合治疗病因并控制病情进展，包括一般治疗、急症治疗、药物保守治疗、手术治疗等。

治疗目标

缓解患者胸痛等症状，尽快恢复心肌血液供应，保护存活心肌，预防心力衰竭、休克等并发症的发生，提高患者生命质量。

一般治疗

卧床休息，24小时心电监护，密切观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化等。

急症治疗

患者可能会出现室颤、心力衰竭、休克等危急症状，需立即进行抢救。

1. 心肺复苏：通过胸外手按压心脏及口对口人工呼吸，使患者快速恢复呼吸和心跳，保证重要脏器的功能和供血，适用于心跳骤停的患者。心肺复苏没有绝对禁忌症，但如果患者胸部有骨折等情况，抢救可能危险甚至无效。
2. 电除颤治疗：使用电除颤仪通过一定量的电流刺激心肌，终止心脏不规则不协调的活动，使患者快速恢复有效的心脏泵血功能，保证重要脏器的供血，适用于室颤患者。慢性心房颤动、心功能严重不足、严重电解质紊乱等患者禁用。

药物治疗

１．止痛药物：

（１）吗啡：可强效镇痛、舒张血管，适用于疼痛剧烈合并心衰患者。此类药物除了恶心、呕吐、低血压、呼吸功能抑制等不良反应外，长期使用会形成依赖性和成瘾性。支气管哮喘、肺源性心脏病患者禁用。

（２）硝酸酯类：如硝酸甘油。可扩展静脉血管，减少心肌收缩时的阻力及心肌需氧量，适用于缺血性心源性胸痛急性发作患者。硝酸甘油一般舌下含服，但对于存在难治性心绞痛、高血压或心衰症状的患者，可静脉持续应用。不良反应有持续性剧烈头痛、恶心、呕吐、出汗等。下壁心肌梗死、右室心肌梗死、低血压、心动过缓等患者禁用。

（３）β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔。能抑制心肌收缩，降低心率，从而降低心肌耗氧量，缓解症状。对于无禁忌证且无休克危险因素的患者，建议在住院24小时内早期应用，尤其窦性心动过速和高血压的患者最适合使用。不良反应有头晕、头痛、乏力、睡眠紊乱、哮喘、皮疹等。对本品过敏、严重冠状动脉供血不足、支气管痉挛性疾病、血压过低、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞禁用（已安装起搏器除外）。

（４）钙通道阻滞剂：如维拉帕米、地尔硫卓。可通过阻断心肌细胞膜上的钙离子通道，来减慢心率。适用于不能使用β受体阻滞剂的患者。可出现心动过缓、肢体麻木、关节疼痛等不良反应。低血压、心源性休克等患者禁用。

２．抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷。通过抑制血小板聚集，达到防止血栓形成的目的。只要没有禁忌症的患者都应该使用。不良反应有腹痛、恶心、呕吐，严重时可以出现上消化道出血等。消化道溃疡、出血、应用质子泵抑制剂者禁用。

３．抗凝药物：如肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠。可直接抑制凝血因子活性，发挥抗凝作用，预防血栓形成。适用于所有无禁忌症患者，也可作手术中抗凝。对保守治疗且出血风险高者优选磺达肝癸钠。常见的不良反应有恶心、呕吐、皮疹等。对药物成分过敏者禁用。

４．RAAS（肾素－血管紧张素－醛固酮系统）抑制剂：

（１）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、雷米普利。可有效降低血压，改善血管功能和心功能，阻止病情进展，建议所有无禁忌症的患者在住院期间使用。不良反应为干咳、头痛、乏力、恶心等。有严重肾功损伤者、妊娠高血压或过敏者禁用。

（２）血管紧张素受体抑制剂（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦。作用与ACEI相似，适用于对ACEI不耐受的患者。主要不良反应为干咳，对本品过敏者禁用。

（３）醛固酮受体拮抗剂：如依普利酮。醛固酮对心脏有不良作用，而醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的这种不良作用。尤其适用于已接受ACEI和β受体阻滞剂的最佳治疗、心衰伴LVEF＜40％（左心室射血分数）的患者。不良反应为血钾升高、血肌酐升高等，因此，如果患者存在肾功能不全或高钾血症，不宜使用。

５．降脂药物：如阿托伐他汀、氟伐他汀。降脂药物通过降低胆固醇，达到稳定斑块、防治动脉粥样硬化的目的。建议所有无禁忌症的患者在住院期间使用。常见的不良反应有发热、腹痛、腹泻、便秘、肌肉痉挛等。药物成分过敏、严重肝肾功能损害、孕妇、备孕及哺乳期妇女禁用。

６．抗休克药物：适用于各类心源性休克患者。

（１）去甲肾上腺素：可通过引起小动脉和小静脉血管收缩，同时增加心肌收缩力，来纠正休克。副作用为心慌、胸闷、呼吸不畅等，既往发生过可卡因中毒者禁用。

（２）肾上腺素：通过作用于心脏表面受体，使心脏收缩力增大、心率加快、心肌间的电传导速度加快，从而纠正休克。副作用为水肿、烦躁、失眠等，青光眼患者、帕金森患者、器质性脑病者禁用。

（３）多巴胺：可兴奋α、β二种肾上腺素能受体。主要作用为兴奋心脏、使心肌收缩力加强、心率加快，从而纠正休克。副作用为胸痛、心悸、头痛等，过敏者禁用。

７．溶栓药物：如尿激酶、瑞替普酶。溶栓药物作用于纤维蛋白（血栓的主要成分），从而溶解血栓，使血管再通。适用于75岁以下、ST段抬高型急性心肌梗死患者的早期治疗。非ST段抬高型急性心肌梗死不建议使用，有颅内出血史、颅内血管病变、颅内恶性肿瘤、近3个月内缺血性卒中或严重头面部外伤、可疑主动脉夹层、出血者禁用。不良反应主要有出血和过敏^［6］。

手术治疗

1. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：即经皮穿刺后，利用动脉造影技术，在冠脉狭窄部位放支架，达到快速开通梗死相关动脉，恢复心脏供血的目的，是急性期患者的首选方法之一。适用于发病12～24小时、严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定、持续缺血的患者。对于合并心源性休克患者，不论发病时间，应立即直接PCI。严重感染、肝肺衰竭、存在抗血小板或抗凝禁忌、无血管入路、肿瘤转移患者禁用。
2. 冠状动脉旁路移植术（CABG）：即搭桥手术，在狭窄部位近端和远端之间，接上从身体其他部位取来的血管，使血液跨越狭窄部位。适用于溶栓或PCI后仍有胸痛、高危冠脉病变（左主干病变）、严重二尖瓣反流、有多支血管病变，且LVEF＜50％的患者。高龄（75岁以上），合并心衰、严重室壁运动障碍、室壁瘤、严重心脏病等患者禁用。冠状动脉旁路移植术风险小，对心脏损害小，病死率低，远期疗效好，但手术技术要求高，可能影响患者的记忆和心智功能，且伴冠脉中度狭窄者，手术后心绞痛症状改善不明显，预后差^［6］。

治疗周期

本病患者短期住院治疗后，出院还需长期药物维持治疗。

治疗后效果如何？

预后与梗死范围的大小，侧枝循环情况、治疗时间是否早期及时等因素有关：

1. 经过早期有效的治疗，及时恢复患者的心脏供血功能，大多数患者症状可明显得到改善，且预后较好，基本不会影响患者生活和寿命；
2. 未经及时有效的治疗或治疗效果不佳者，会导致病情加重，严重者可能发生心力衰竭、休克、猝死等情况；
3. 如果病情稳定后没有长期持续治疗，仍可能复发^［6］。

多长时间复诊？

需要复诊。遵医嘱定期复诊，一般出院后1个月复诊一次，病情稳定后3个月复诊一次，如有不适，随时就医。