脑干是身体比较重要的部分,又可以分为三个部分,中脑、脑桥、延髓。
- 中脑受损: 可能人的眼球活动不好,可能出现眼球活动异常,眼睑下垂,看东西有双影。
- 脑桥受损: 最常见于口角歪斜,一侧面瘫,鼓腮会有漏气,口角会有流涎。脑桥也跟眼睛眼球的外展活动有关系,不论是中脑或者是脑桥受累,可能都出现眼球活动异常。最特殊的一种类型就是闭锁综合征,属于高位脑干病变,病变以后可能患者四肢都不能活动,仅眼球可以上下运动,不能说话,饮水也会发呛,这是比较严重的脑干受累。
- 延髓: 虽然位置比较低,但是很重要,是生命中枢,比如呼吸循环中枢都在延髓部位。如果延髓急性病变、脑梗或者出血,可能会出现突然的呼吸心跳暂停,甚至会出现猝死,所以脑干后遗症跟不同的病变部位有关系。延髓虽然位置比较低,但是其实对生命活动的影响也特别大。
脑干梗塞的危险期也就是脑水肿期,通常脑水肿 24 小时开始出现,逐渐在 1 周到 10 天时达到高峰期,最为危险,此后脑水肿缓慢消退。
脑干功能是维持个体生命,包括心跳、呼吸、消化等一系列重要生理功能,故脑干梗塞危险性较高,且并发症较多。脑干梗塞最常见于脑桥,主要病理改变是脑组织缺血、缺氧、水肿、坏死,其发病较急,主要表现为偏瘫或四肢瘫、高热、吞咽及发音困难、意识障碍等。脑干梗塞多见于老年人,常常由高血压、动脉硬化等病因所致。
脑水肿的完全消退大概需要 2-3 周,严重的脑干梗塞脑水肿范围较大,甚至水肿期可达 1 个月以上。
脑干梗死患者一周内病情不稳定,容易进展,属于脑干梗塞比较危险的时期。部分重症脑干梗死的患者在发病数小时内死亡。
脑梗死后脑组织坏死水肿患者,一般在 4-5 天水肿达高峰,7-14 天时脑组织水肿逐渐消退,脑组织液化坏死。脑梗死患者多为中老年,病情多合并高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等,临床表现与病情严重程度取决于病灶的大小和部位。病灶大、重要部位梗死,则危险期延长;病灶小、相对不重要的梗死区,患者可能无明显危险期,一般症状较平稳,恢复的也相对较好,甚至完全不遗留后遗症,不影响工作和生活。
椎动脉在医学上也叫后循环,颈动脉叫前循环,后循环主要供应大脑后 1/3 的血液,大脑后 1/3 的最主要的部位是脑干。
脑干是生命中枢,可使我们保持意识、呼吸、心跳,这些中枢都在脑干上面。
如为椎动脉缺血,其症状可能不是很明显,因为椎动脉最终流向基底动脉,基底动脉才是生命血管。
所以椎动脉缺血就会出现基底动脉缺血的症状。基底动脉缺血会出现头晕,这是最轻的症状。如果再加重会出现脑干梗死,还会出现如肢体偏瘫、昏迷的症状,甚至最严重会出现呼吸、心跳停止。
如果小脑出现梗塞,就会出现行走不平衡、头晕、呕吐,动作无法协调。这就是椎动脉缺血的临床症状。
张某某,男性,31岁,2020年8月2日因为喝茶太多,全身浮肿,血压高住进县医院,随后核磁检查发现脑干大面积梗,右侧枕叶小梗塞,2020年8月3日转入石家庄,检查后诊断为肾病综合症引发的脑干、小脑、枕叶梗。8月13日住进ICU,治疗14天,转入普通病房,做康复治疗。病人处于昏迷状态未醒。8月中旬转我的重症促醒组,肝功能不好,肾病综合征。低蛋白血症,尿蛋白高。血压和脑压持高不降。患者脑干梗塞不断有新的病灶。专家组讨论不能稳压,脑干梗塞逐渐发展,有可能患者出现脑疝。所以稳压治疗是主要的。四次穿刺脑压不降,就做了微创手术稳压治疗。
患者能够慢慢坐立起来。睁开眼睛。
每周三上午,和平时一样,唐主任门诊外坐满了候诊的患者。有家人推着轮椅的,也有的人坐在长椅上等待,也有一些表情凝重的人在人群中穿行而过,行色匆匆,再有一些问路的做检查患者,也许等候时间过长,也许是同病相怜,让人有了些许倾诉的欲望,同坐在长椅上的王大娘和身边的小伙子聊了起来,发现俩人都是眼闭不上,口角歪斜,只是大娘向右歪,小伙子口角向左偏,大娘平素血压高,三天前头晕,看东西有重影儿,口角漏水,才发现眼也闭不上了,今天专程到唐主任门诊,挂了专家号求诊,小伙子则是天儿热,昨晚吹了一夜空调,早上起床发现耳后疼痛,漱口发现流口水了,才来就诊,二人正聊着各自的病情,到号了,小伙和大娘一同走入诊室,问唐主任自己和大娘是不是患了同一种病,只是嘴歪是不是分男左女右啊?
唐主任听完笑着答道,这种说法没有科学依据,发病没有男女之分,而是小伙子和大娘患病症状相似,但病因不同,大娘需做头颅核磁检查,因为有复视,基本确诊为脑干梗死,而年轻人应该是受风导致的,周围性面瘫不用查核磁,小伙子不放心,强烈要求做头颅核磁检查,结果大娘果然是脑桥梗死,而年轻人的头颅核磁检查正常,唐主任拿着报告单告诉二人,王大娘是长期高血压动脉硬化,而导致的脑干梗死,需要住院治疗,而年轻人不需要住院,只需要口服激素或针灸中药治疗就可痊愈。虽然二人都表现为眼闭合不全,口角歪斜症状相似,但大娘是面神经核儿出了病变,病情重,而年轻人是面神经的传导路,在(茎乳孔)出现了病变(因为有耳后疼痛)病因不同,治疗方式不同,但都不可大意,以免延误诊治。
什么是脑小血管病?
脑小血管病指脑的小的 穿支动脉和小动脉(直径 40-200 μm)、 毛细血管及 小静脉的病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。
脑小血管病主要表现:
1、小的无症状脑卒中(深部小梗死、脑出血),仅仅在脑磁共振上发现,也可以为症状性卒中,临床上被称作 腔隙性脑梗死。
2、患者还可以表现为头晕,行走不稳、认知障碍,如记忆力减退、情感障碍,比如焦虑抑郁情绪及总体功能下降。
影像学上则突出表现为 腔隙性梗死、皮层下侧脑室旁 脑白质脱髓鞘病变、 血管周围间隙扩大、 脑萎缩及 脑微出血等。
小脑梗塞可以出现躯体平衡障碍,肢体功能失调,眼球震颤,吟诗样语言,肌张力降低等后遗症,对日常工作生活产生严重影响,应尽早就诊,明确病因,对因治疗,同时配合肢体功能、平衡康复训练。
小脑梗塞患者在患病后不应过度悲观,应积极面对病情。及时就诊神经内科,按照医师的医嘱进行治疗,不可自行停药减药,以免出现症状加剧,做好脑血管病二级预防,戒烟限酒,低盐低脂饮食,控制脑血管病危险因素。
梗死灶指的是脑梗死。脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。
发现颅内梗死灶建议在神经内科就诊,根据病情给予抗血小板聚集(如阿司匹林等)、他汀类药物(如阿托伐他汀等)、脑保护(如丁苯肽等)治疗。患者要坚持服药,注意控制动脉硬化危险因素,积极防控高血压病、糖尿病、高脂血症等,饮食应清淡,注意低盐低脂饮食,忌辛辣刺激,不吃肥肉、动物内脏等。
陈功
目的:颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘(DAVF)是少见的血管病变,全球报道总数为 135 例,但检出率逐年提高。结合本中心 15 年 28 例的经验进行探讨。
方法:28 例平均年龄 55.5 岁(34~74 岁),男性是女性的 6 倍(24/4)。均经 DSA 确诊,并采用 3D-DSA 成像技术来分析瘘口的位置及其与周围结构(血管、脊髓、延髓和骨骼)的关系。无症状者 4 例(14.3%;其他疾病 DSA 发现),有症状 24 例(85.7%): SAH 15 例(53.6%,15/28),脊髓症状 7 例(25%),后颅凹、颈部疼痛 2 例(7.1%)。随访 3 例(10.7%),治疗 25 例(89.3%):直接手术 15 例(60%,15/25;包括复合手术 2 例),介入 8 例(32%);栓塞后残留再手术 2 例(8%)。
结果:早期 3 例死亡:手术 2 例(脑干梗塞和感染),介入 1 例(再出血)。20 例得到 DSA 随访(80%,20/25),平均随访期二年。3 例随访者:自行闭塞、加重 1 例和无变化各 1 例;17 例治疗者中 13 例得到了的治愈(76.5%):手术为 90%(9 例,9/10),介入为 66.7%(4 例,4/7),其中栓塞后再手术和复合手术者(共 4 例)均无残留。
结论:其自然史仍不明,倾向于是进展性发展,有症状者需干预治疗。经典是直接手术电凝漏口,目前有枕颈后正中和远外侧入路(或改良)。本文 3D-DSA 成像发现:其供血动脉多数来自椎动脉(VA )的后脑膜动脉及其分支、C1-C2 根动脉;瘘口在椎管水平面的 3 点或 9 点位置,结合矢状位,瘘口位于 VA 的下后方,而枕骨稞位于 VA 的上前方。故只要暴露病变侧寰椎的外侧(即暴露椎管外侧的硬膜,无需磨除枕骨稞),就可充分暴露瘘口。所以,枕颈后正中入路可处理大部分 DAVF。对于供血动脉来自咽升动脉(AShA)、枕动脉分支和多瘘口的 DAVF,可采用改良的远外侧入路来暴露瘘口。
随着介入材料和技术的发展,越来越多的病变采用了栓塞。如有适合介入的血管构筑,治愈率可达到 71.4%,特别是由 AShA、枕动脉分支供血的 DAVF,及多瘘口、高流量的 DAVF 的分期治疗。但如何提高栓塞的治愈率且不损伤其他重要的血管(如 VA 和脊髓后动脉等)是今后努力的方向。
复合手术对于判断瘘口、评估是否残留,以及治疗复杂、多瘘口病变(术中可同时栓塞和手术)等方面,将发挥独特的作用。
对于双侧、多瘘口、高流量、范围广的 DAVF,治疗仍是挑战。需要采用介入+手术+或放射治疗并结合复合手术来综合治疗。
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