妊娠期间急性肾损伤(AKI)是孕产妇以及胎儿发病和死亡的一个重要原因。AKI与慢性肾病(CKD)和终末期肾病(ESKD)、不良心血管事件的风险增加、住院时间更长相关。早期识别和治疗妊娠期AKI至关重要，是挽救生命的潜在措施。

由于产前诊疗的改善，发达国家妊娠相关AKI的发病率较低，但最近十年来，研究发现，美国的发病率几乎增加了3倍，可能是因为以下原因所致：孕妇年龄较大，合并症较多，AKI检出率较高，妊娠期高血压的发病率增加，肥胖率增加。相比之下，发展中国家近年来妊娠相关AKI总体上有所下降，但发病率仍然高于发达国家。在印度，住院女性中妊娠相关AKI从20世纪80年代的15%下降到21世纪初的1.5%。一项来自中国的研究显示，妊娠相关AKI的发病率下降了0.2%-1.8%。

妊娠期AKI的诊断

临床实践中，妊娠期AKI的诊断并未标准化，因为妊娠相关AKI的定义不一致。而且妊娠期肾小球超滤导致血清肌酐的生理性降低，会影响AKI的检测。 目前妊娠期AKI的诊断尚无明确的标准。应注意妊娠期血清肌酐水平的变化趋势，在特定的临床环境下，即使肌酐的微小变化也能敏感地反映早期肾损伤。例如，在新发高血压的女性患者中，伴随着血清肌酐增加0.3 mg/dL、肝酶增加以及血小板减少，就反映了AKI的可能，需要密切随访肾功能。对AKI的初步评估应包括，全面回顾患者的CKD、慢性高血压、糖尿病、先兆子痫、系统性红斑狼疮和肾小球疾病史。

妊娠剧吐和感染性流产是妊娠早期发生AKI的常见原因。大多数发生在妊娠中期和晚期的AKI，与先兆子痫、HELLP综合征(以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点)、AFLP(急性妊娠脂肪肝)、TTP(血栓性血小板减少性紫癜)等血栓性微血管病和胎盘早剥等妊娠并发症有关。非典型溶血尿毒综合征 (aHUS)和非甾体抗炎药（NSAID）引起的肾损伤，是产后AKI的常见原因。

诊断评估应包括尿液分析、尿液显微镜检查、全面代谢检查、凝血检查、适当的血清学检查以及对用药史的全面检查。妊娠期血清补体水平升高是因为肝脏合成增加，这使得狼疮性肾炎的诊断变得复杂。 应当进行肾脏超声检查以排除梗阻性原因所致AKI，例如病理性肾积水。由于妊娠期高凝状态，如怀疑栓塞性疾病， 应行多普勒超声检查。妊娠中晚期AKI的常见原因，如先兆子痫、HELLP综合征、TTP、aHUS、AFLP和狼疮性肾炎，可能会有重叠表现，需要详细评估。

当实验室评估AKI无法下诊断时，可以考虑肾活检，因为明确诊断有助于采取合适的治疗，超过活检带来的风险。肾活检的决策要基于妊娠时期、可用的治疗方案和妊娠活力。妊娠晚期的活检有更高的并发症风险，尤其是妊娠25周后， 建议活检在妊娠早期和中期进行，最好避免在妊娠晚期进行活检，除非AKI治疗可显著改善母婴结局。

根据胎儿成熟度和肾功能下降对胎儿和母亲的影响，在可行的情况下，应 权衡提前分娩的可能性。对于妊娠晚期的孕妇来说，在活检前分娩可能是一个更为谨慎的选择，尤其是在胎儿已经达到存活能力的情况下。应与患者充分讨论并发症和风险，包括大出血需要输血、栓塞、严重产科并发症和胎儿死亡的风险。 AKI发生风险高的女性应在产后进行评估，定期监测血压、肾功能和蛋白尿情况，包括怀孕前患有CKD的女性和怀孕期间出现先兆子痫的女性。

妊娠期AKI的处理

妊娠期AKI的治疗应该由一个多学科团队来进行，由肾脏科医生、产科医生和新生儿医生组成。 治疗妊娠相关AKI的一般措施包括：确定肾损伤的原因，静脉液体复苏，必要时及时开始透析，必要时提前分娩。

静脉液体复苏对于肾前性AKI至关重要，但对于有先兆子痫的女性，因为有发生肺水肿的风险，因此应谨慎进行静脉液体复苏。肾损伤并发症的治疗方法与非妊娠患者相似，例如，对代谢性酸中毒使用补碱疗法，对容量超负荷使用袢利尿剂，对贫血患者输血，对高钾血症使用钾结合剂。

AKI的特异性治疗取决于肾损伤的根本原因。 肾小球肾炎的治疗包括类固醇和免疫抑制剂，当对孕妇使用时，应权衡风险和益处。抗代谢药物，如霉酚酸酯，由于其致畸性，在妊娠期间禁用。妊娠期间或可使用低剂量类固醇，但需监测妊娠期糖尿病的发生。 硫唑嘌呤和钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素和他克莫司)不是致畸药物，是妊娠期常用的免疫抑制药物。妊娠期间需要较高剂量的他克莫司和环孢素来达到治疗目标，因此应经常监测药谷浓度。

重度先兆子痫、HELLP综合征和AFLP的治疗，需要及时分娩。 如果在妊娠34周前分娩，则应给予糖皮质激素以降低新生儿呼吸窘迫综合征的风险。

血栓性微血管病(包括TTP)和非典型HUS的治疗，包括血浆置换和依库珠单抗(用于aHUS)。ADAMTS13缺乏性血栓性微血管病(TMA)的患者，治疗目标是通过血浆置换恢复酶活性，如果血浆置换失败， 利妥昔单抗是一种治疗选择。但妊娠相关TMA应谨慎使用利妥昔单抗，在不到10%的新生儿中观察到了胎儿毒性（血小板减少、嗜中性粒细胞减少和B细胞减少），短期获益还是存在的，目前还没有研究对利妥昔单抗在新生儿中的长期安全性进行评估。

总结

妊娠期AKI与孕产妇死亡率增加以及孕产妇和胎儿不良结局有关。在怀孕期间，应定期监测肾功能，特别是高危女性。妊娠期AKI的诊疗需要一个多学科团队来对孕妇进行管理，以改善产妇和胎儿结局。目前，妊娠期AKI仍然没有得到充分的认识，需要继续探索其长期影响。

参考文献：

Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27(6):455-460.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

概述：中医养生就是所谓生就是指生命、生存、生长之意，所谓养即保养、调养、补养之意。养生就是保养生命的意思。中医养生是以传统中医理论为指导，遵循阴阳五行、生、长、化、收、藏之变化规律，对人体进行科学调养，颐养生命，增强体质，预防疾病，保持生命健康活力，从而达到益寿延年的一种意识活动。中医养生主要有预防观、整体观、平衡观、辨证观，主要体现在未病先防、未老先养、天人相应、形神兼备，调整阴阳、补偏救弊，动静有常、和谐适度。体适应内外环境、保持阴阳平衡，从而达到延年益寿的目的，还要考虑季节环境的变化，采取不同的方法顺势而为。

中医养生保健的理念有三点：第一是未病先防；第二是既病防变，扶助正气、驱除邪气；第三是预后防复发。

另外，还要注重养心，保持良好的心态。

手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引起手足口病的肠道病毒有二十几种，其中肠道病毒71型和柯萨奇病毒a16最常见。手足口病多发于学龄前儿童，它主要是手心，脚心，口腔，臀部出现疱疹和溃疡。有的孩子会出现发热，流口水，吞咽疼痛。重症病例可以伴发心肌炎，肺水肿和脑膜脑炎而导致死亡。

手足口病症状通常会在一周左右消失。轻症的孩子在家自家隔离。现在的孩子需要到医疗机构规范治疗。那么怎样预防手足口病呢？第一要防止接触传染。孩子要经常洗手。经常玩的玩具要定期消毒。第二要多喝水。多吃青菜水果。第四，不要和手足口病的孩子急性期接触。

好朋友的妈妈患上了乳腺癌，大学室友患上了乳腺癌……不知道从什么时候开始，身边会经常出现这样的患者。是的，乳腺癌以非常快的速度在增长，全球每年的新发病例已经位居女性恶性肿瘤的首位。

文胸与乳腺癌究竟有没有关系？

没有关系，乳腺癌主要和激素有关

胸罩变成了“凶罩”，这样的论断一直的传播，在微信上，很多人在说，有钢托的文胸，会阻止淋巴液流向腋下的某个区域，而胸部的细菌和其他废物通常在那里清除，于是乳腺癌发生了。 

还有人佐证说，中国女性这些年为什么乳腺癌高发？上个世纪50年代之前，很少人带胸罩，所以以前发病率很低，现在的女性，整天戴胸罩，才出现了这个问题。也有人继续“联想”，非洲女性就很少得乳腺癌，就是因为他们不戴文胸。难道乳腺癌高发，是因为这么多年在穿胸罩？

对此，江苏省人民医院副院长、江苏省妇幼保健院院长、江苏省人民医院乳腺疾病诊疗中心主任、著名乳腺外科专家王水教授说，这种说法是不成立的。正因为网上有太多类似的流言，早在 1991 年曾经也有过佩戴文胸与乳腺癌关系的研究，当时得出的结论是不戴文胸的女性患乳腺癌的较少，但这种差别在统计学上差异性不大，也就是说，这种假设不成立。后来，研究人员分析结果时考虑，可能是因为那些女性较瘦，而众所周知，肥胖是导致乳腺癌的风险因素。

近期，又有专家研究，文胸与任何一种乳腺癌的发病都没有关系，乳腺癌的发病和体内激素异常有关系。

胸罩佩戴不好，会有怎样的弊端？

胸罩佩戴不当会诱发皮炎

乳腺增生、乳腺癌和佩戴文胸其实没有太大关系。不过，东南大学附属中大医院普外科胡浩霖主治医师认为，胸罩佩戴不当会诱发皮炎。如果胸罩佩戴不当，的确会引起一些不适，比如过紧过窄的文胸会导致皮肤瘙痒，甚至是接触性皮炎。医院的皮肤科会收到因为文胸佩戴不当导致的皮炎女孩。16岁的小丽（化名）最近跟同学一起逛街时，看到内衣店里款式漂亮、“效果显著”的加厚钢圈文胸，忍不住就买了几件。但是没穿几天，胸部老是痒痒的。于是，妈妈带着小丽来到中大医院皮肤科看看。结果是皮炎。

乳腺癌和大胸有关系吗？

乳腺癌面前，大胸小胸是平等的

现实生活中，一些“太平公主”很得意，总觉得自己得乳腺疾病的风险较小，得乳腺癌的机会就更少了。对此，江苏省人民医院肿瘤科主任医师殷咏梅教授认为，这种说法是错误的，乳腺癌面前，大胸小胸是平等的。 　

乳房大小和乳腺癌是没有关系的，因为乳腺是由二十到二十五个小叶组成的，而乳腺癌就是在这些小叶的腺上皮上长的肿瘤，乳房大是因为有脂肪和纤维集体组织。乳房大得乳腺癌的机会更多，这是不科学的。

 
什么人才是乳腺癌的高发人群？

45-55岁的高压人群、高龄未育族

中大医院自2003年启用江苏省第一台全数字化平板乳腺机以来，目前已接诊乳腺检查者约10万例，其中发现乳腺癌5千例，统计显示其年龄分布特征符合年轻化特点，高发年龄段主要分布在45-55岁。 

王水教授说，国外曾经对未婚未育的女性与正常生育女性做过比较，发现未婚未育的女性患上乳腺癌的几率是正常人的2－3倍，有明显增加的趋势。专家指出，其实，乳腺癌变多，和很多因素有关系，现在营养好了，女性的乳房发育提前了，但结婚的年龄普遍在推迟。结婚后，很多女性为了保持身材不愿生育，做丁克族。有的女性虽然生了孩子，却不愿意哺乳，或者只哺乳一两个月就算完事。这其实都“助长”了乳腺癌发生。另外，压力大的白领人群也是乳腺癌的高发人群。

穿胸罩的几个细节要注意

1、肩带过细或导致肩背疼痛

对年轻女性来说，佩戴较细肩带式的胸罩，会显得窈窕健康，但很多人并不知道，胸罩穿不对还会伤颈椎。胸罩带过紧、过细可压迫颈部肌肉、血管、神经，使其受累，可诱发颈椎病，产生上肢麻木、颈部酸痛、头晕、恶心等症状。  

2、合体舒适最重要 

医生提醒，胸罩的主要作用是支撑和保护乳房，在选购和佩戴时一定要以合体、舒适为原则，选择内里最好是纯棉的胸罩，易吸汗。如果清洗文胸的方法比较好，用中性的洗衣液，不伤害它的纤维，不放在阳光下暴晒。 

3、戴胸罩时间最好不要超过8小时 

戴胸罩的时间最好不要超过8个小时，一般情况下下班回到家后，要尽量释放胸部，尤其是晚上睡觉，一定要解下胸罩，保证淋巴液的正常流动。

文章图片来源于网络，作品版权归原作者所有。

京东健康互联网医院医学中心   

作者介绍：李颖，北京妇产医院，生殖医学中心，副主任医师，讲师 ， 女性不孕症的诊断处理方案和辅助生殖技术的实施；生殖内分泌疾病的诊治；复发性流产的诊断和处理。擅长个体化超促排卵方案的制定；辅助生育技术治疗不孕不育症。

一个同事确诊肾癌，做完手术一个月就回到了工作岗位。问他为何要这么拼呢，不能多休息一段时间吗？他说自己用达芬奇机器人手术的，恢复很快，而且花钱太多，需要好好工作努力赚钱。

达芬奇，指的不是文艺复兴时期的画家，也不是电影达芬奇密码，更不是达芬奇软件，而是现在临床使用逐渐增多的机器人手术平台。这种机器人并不是我们想象中的“人模人样”的机器人的模样，而是由三条机器胳臂和外科医生控制台组成，可以提供高清3D图像并执行精密操作。达芬奇机器人设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。通俗的讲，达芬奇机器人就是高级的胸腹腔镜系统。曾经在知乎上看过一篇文章，讲述达芬奇手术机器人的发展历程，可谓一波三折。它最初来源于麻省理工学院的核心技术，后来以厂商、医院、学术机构几方共同努力历经十余年才开发而成，并于2000年获FDA批准用于临床。在此，不得不感叹美国研发团队的锲而不舍和创新精神。

达芬奇机器人的优势在哪里？

最主要的优势在于精确，手术机器人的核心处理器以及图像处设备对手术视野具有10倍以上的放大倍数，手术视野看得非常清晰，而且呈现三维视野，从而提升了手术精确度，非常有利于精细解剖、复杂的手术的操作。达芬奇手术机器人的器械拥有可转腕的关节，在缝合、吻合、出血控制等方面都更有优势，从而提高了手术医生的操作能力。另外，它还突破了人手的极限，人手有一定的旋转空间，在狭小空间操作比较局限，而机械性的手臂可以在手术空间内进行360度的旋转，具有7个自由度，可以完成各种挪动、摆动、紧握等精细动作，比人手臂更稳定，不会出现手抖的现象。对患者来说，使用达芬奇机器人微创手术切口小，出血量少，恢复起来也更快。

达芬奇机器人有没有弊端呢？

因为手术者是利用机器人的机械前臂进行操作，双手不会直接接触到手术的部位，这样就无法判断组织的质地、弹性等。另外系统操作相对复杂，医生与系统的配合需要长时间的磨合。医生护士需要培训后持证上岗，有资质才能进行机器人手术。

此外，由于设备成本非常高，据传一套第四代达芬奇手术机器人售价为每套350万美元。如此高价的设备下手术，手术费必然是很高的，光手术费就要5万多。

目前，达芬奇机器人主要被应用在泌尿外科、普外科、妇科、胸外科、头颈外科以及心脏手术中。其中在泌尿外科中使用率是最高的，也已成为早期前列腺癌根治术的金标准”。

既然如此精准，肺结节手术能用达芬奇机器人吗？

当然是可以的，对于经济条件好、结节位置比较特殊，想更好的保留肺功能的病人可以选择达芬奇机器人手术。但实际上，现在胸腔镜下的微创手术技术已经非常成熟，也完全可以做到准确切除、创伤小、恢复快。目前国内具有达芬奇机器人的医院并不多，都集中在一线城市，出现人等机器的现象比较严重。所以，相对简单的肺结节手术普通胸腔镜就可以胜任了。

肾细胞癌（RCC）患者在确诊时，近30%的患者已发生了转移，而30%的根治性切除患者最终也会发生转移。RCC是一种激素治疗和化疗临床获益较小的疾病。随着对转移性肾细胞癌（mRCC）发病机制的深入了解，靶向治疗的进展，包括血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂和mTOR抑制剂，尤其是前者，改变了mRCC的治疗现状。

近几年来，免疫治疗策略的引入，如程序性死亡-1（PD-1）或程序性死亡-1配体（PD-L1）抑制剂和靶向细胞毒T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）的治疗，进一步增加了mRCC的治疗选择。这些药物的联合治疗策略已经在一些临床试验中进行了探索。

细胞因子的联合治疗

一项II/III期随机临床试验研究了白介素2、干扰素（IFN-α2a）或其联合治疗策略在mRCC一线治疗中的作用。425名患者被纳入研究，以1:1:1的比例随机分到白介素2组，IFN-α2a组或联合治疗组。总体缓解率（ORR）是该试验的主要终点，无事件生存率和总生存期（OS）是次要终点。

结果显示，相比单药治疗组， 联合治疗组的ORR和无事件生存率均有显著改善，然而，没有观察到组间的OS差异。总的毒性和3-4级毒性在白细胞介素2组中更常见也更严重，发热是唯一一个在联合治疗组中出现的3-4级毒性事件。

细胞因子联合VEGF抑制剂

两项大型随机III期试验研究了贝伐珠单抗+ IFN在未经治疗的mRCC中的疗效。多中心随机III期AVOREN试验纳入了649例未接受过治疗的mRCC患者，并随机接受IFN-α2a （皮下注射9MlU，每周三次）+贝伐珠单抗（每2周一次，10mg/kg）或IFN+安慰剂治疗。主要终点是总生存期（OS）；次要终点为无进展生存期（PFS）和安全性。

试验的最终分析显示，在意向性治疗人群中，贝伐珠单抗+ IFN组的中位OS为23.3个月，而对照组为21.3个月，两组无统计学差异。贝伐珠单抗组与安慰剂组相比，PFS（10.2 vs 5.4个月）和ORR（31% vs 13%）均显著改善。总结来说， 该研究未能证明联合治疗组在OS方面的显著优势，但这可能是由于在疾病进展时，患者交叉至IFN+贝伐珠单抗组，而且两组均广泛使用了TKI作为二线治疗等原因所致。

在CALGB 90506试验中，732名患者被纳入研究，随机接受IFN+贝伐珠单抗或单独接受IFN治疗。研究的主要终点是OS，次要终点是PFS和ORR。贝伐珠单抗+IFN组与单独IFN组相比，OS无统计学差异（18 vs 17.4个月）。试验显示联合治疗组在PFS（8.5 vs 5.2个月）和ORR （25.5% vs 13.1%）方面显著改善。在这两个试验中，贝伐珠单抗+IFN比对照组出现了更多的3级或更严重的毒性，包括高血压、出血、厌食、疲劳和蛋白尿。

mTOR抑制剂联合VEGF抑制剂

一项II期临床试验对新型多激酶抑制剂 乐伐替尼+依维莫司的疗效进行了试验。研究将乐伐替尼单药（每日24 mg）、依维莫司单药（每日10 mg）或乐伐替尼+依维莫司（分别为每日18 mg和每日5 mg）作为mRCC的二线治疗策略，主要终点为PFS。联合治疗组和乐伐替尼组的PFS比依维莫司组显著更长，但联合治疗组和乐伐替尼单药组的PFS没有统计学差异。联合治疗组、乐伐替尼单药、依维莫司单药组的3级和4级毒副反应分别为71%、79%、50%。联合组最常见的不良反应是腹泻、疲劳和高血压。基于该试验的结果， 乐伐替尼和依维莫司的联合用药策略获得了美国FDA的批准，并在NCCN指南中列为二线或三线的治疗选择。

免疫检查点抑制剂的联合治疗

Ib/II期试验Checkmate 016的结果表明，针对RCC患者，抗CTLA-4依匹单抗联合抗PD-1纳武单抗有效且耐受性良好。之后，免疫检查点抑制剂的联合治疗得到了进一步的研究。CheckMate-214试验的结果表明，IMDC评估为风险中等和风险不佳的患者中， 依匹单抗联合纳武单抗优于舒尼替尼。

这项III期随机试验对依匹单抗（1 mg/kg，每2周一次，共4个疗程）+纳武单抗（3 mg/kg，每2周一次）的联合用药策略与舒尼替尼进行了比较。共有1096名患者被纳入试验，847名患者为风险中等和风险不佳。OS、PFS和ORR是试验的主要终点。

在第一次中期分析中，联合治疗在2个主要终点上明显优于舒尼替尼：OS（联合组未达到，舒尼替尼组为26个月）和ORR（联合治疗组42% vs. 对照组27%），虽然PFS未达到统计学意义，但数值上来看，联合治疗组的PFS更高，为11.6个月，舒尼替尼组为8.4个月。

VEGF抑制剂联合PD-1/PD-L1单抗

抗PD-1抗体+TKI药物 （帕唑帕尼和舒尼替尼），此前已在I/II期CheckMate 016试验中进行了检验。联合治疗组的ORR有所改善（纳武单抗+舒尼替组54.9%，帕佐帕尼组45%），但联合治疗组的所有级别毒性和严重级别毒性的发生率更高，3 -4级不良事件的发生率高达20%，特别是胃肠道和肝毒性。而3-4级肝毒性的增加也限制了对帕唑帕尼+派姆单抗的进一步研究。

总结

近十年来，mRCC的治疗方法发生了巨大的变化，并且还在进一步发展， 联合治疗似乎比单一治疗更有效。近期研究表明，在mRCC的一线治疗中，联合治疗策略对OS和PFS有显著改善。联合治疗的毒性率与单药治疗相当或略差，但TKI联合免疫治疗的不良事件风险影响了其使用。

Checkmate 214研究中，具有中等和不良风险特征的患者显示出了依匹单抗联合纳武单抗策略的显著获益。这些新的联合用药会带来PFS和OS的增加，但一些患者在一线治疗后会发生进展。目前，还没有关于首次联合用药后后续治疗效果的前瞻性数据。使用非交叉耐药药物可能是一个成功的策略， 乐伐替尼+依维莫司可能对之前接受过依匹单抗联合纳武单抗治疗的患者特别有效。为确定mRCC的最佳治疗策略，需要一线联合治疗的长期随访资料。

参考文献：
Semin Oncol. 2020;47(6):361-366.

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

有网友在网上平台咨询：病人确诊晚期肺癌，肺穿刺病理是小细胞肺癌，但有腺癌成分，是否可以靶向治疗？

肺癌中恶性程度最高的是小细胞肺癌（SCLC），占了 15%~20%。而在小细胞肺癌中有部分是小细胞肺癌与非小细胞肺癌（NSCLC）成分相混合的，称为复合型小细胞肺癌。其中的非小细胞肺癌成分可以为鳞癌、腺癌、大细胞神经内分泌癌、梭形细胞癌、巨细胞癌等等，以混合鳞癌最常见，混合成分可以是一种或多种。复合型小细胞肺癌总的发生率(活检+手术)占小细胞肺癌的2%-24%。在小细胞肺癌的术后病理诊断中，复合型小细胞肺癌为12%~28%，而细胞学或组织活检标本中仅为8.6%，这是由于支气管镜和肺穿刺所取标本太少，导致复合型小细胞肺癌诊断率不高。可见标本采集数量和完整性对于发病率不高的复合型小细胞肺癌的诊断十分重要。

复合型小细胞肺癌临床特点与纯小细胞肺癌相似，常见于中老年伴有长期吸烟史的男性，男性约占发病总人数的 70%，中位发病年龄60岁，中央型肺癌约占80%，处于晚期约占80%。目前发现复合型小细胞肺癌与鳞癌有更为紧密的组织联系和起源关系，且两者均来源于鳞状上皮细胞基底细胞层，发生部位一致，多表现为中央型团块病灶，且合并纵隔、肺门多组淋巴结肿大，肿大淋巴结可压迫纵隔内动脉、静脉、食管、肺组织及周围组织等重要器官，造成上腔静脉阻塞、食管受压及肺不张等表现，少部分患者的肺部病灶呈孤立结节或浸润性改变，亦可合并有胸腔积液和心包积液。

2014年美国NCCN推荐把复合型小细胞肺癌列入小细胞肺癌的分支中，在治疗复合型小细胞肺癌方面无明确及统一的治疗方案，目前的各大指南都将复合型小细胞肺癌归为小细胞肺癌的范畴，采用相同的治疗模式。

1.对于早期(T1-2N0M0)的复合型小细胞肺癌主要治疗为手术联合放、化疗，术后辅助化疗及放疗患者在生存率上获益。

2.对于高于T1-2N0的患者主要治疗方式为化疗+放疗，标准化疗方案为EP（依托泊苷+顺铂）及EC（依托泊苷+卡铂）。效果较好的患者可考虑预防性脑部放疗。

3.广泛期患者首选联合化疗，体力状况较差的患者选择最佳支持治疗。由于混杂了非小细胞肺癌的成分，复合型小细胞肺癌化疗敏感性低于纯小细胞肺癌，有效率在50%左右。

回到文章开头的问题，对于混杂有腺癌成分的小细胞肺癌能否考虑靶向治疗，首先必须先进行基因检测。有报道显示，EGFR突变在纯小细胞肺癌中发生率是4%，而在复合型小细胞肺癌中，可达到15%～20%，一般发生在无吸烟史且混合腺癌成分的患者中。对这类患者靶向治疗可能能够获益，但目前无大样本的临床试验支持。如果病人体质弱，拒绝化疗，在有敏感基因突变的前提，可以使用相对应的靶向治疗。如果没有敏感基因突变，也可以考虑抗血管生成靶向药安罗替尼，但使用期间需密切关注出血风险。

那天，我拖着疲惫的身躯走进了一家互联网医院，心里充满了不安和期待。我在网上预约了神经内科的***医生，因为多年来我一直被脑供血不足的困扰着。我记得那天是2024年8月的一个午后，阳光透过窗户洒在诊室里，给人一种温暖的感觉。

***医生很耐心地询问了我的症状，我告诉他我经常感到乏力，晚上睡不着，眼睛模糊，严重的时候还会头晕恶心。她一边听，一边在电脑上记录着，然后说：“这样的症状确实和脑供血不足有关，但我们也需要排除一下抑郁症或焦虑症。”

我有些意外，没想到我的症状和情绪有关。***医生建议我拍个舌头的照片给她看看，她可以通过舌苔和脉象来判断。我按照她的指导拍了照片，心里既紧张又好奇。

过了一会儿，***医生告诉我舌苔紫黯，瘀象比较重，她认为我可能需要做一些检查，并推荐了我一些药物。她建议我可以试试黛力新，这是一种抗抑郁药，同时配合中药汤剂。我听了之后感到有些迷茫，不知道该怎么做。

***医生很细心地为我解答了所有的疑问，她告诉我医生的建议仅供参考，如果需要进一步的诊疗，请前往医院就诊。我感到很安心，因为我知道她在为我着想。

从那天开始，我开始服用黛力新，并且按照***医生的指导服用中药。虽然治疗的过程很漫长，但我相信只要坚持下去，我的身体状况一定会好转。

在一个阳光明媚的午后，我坐在电脑前，鼓起勇气，打开了线上问诊的窗口。屏幕那头，是那位经验丰富的医生，他微笑着向我打招呼，仿佛距离不再是问题。

我的孩子最近晚上总是睡不着，我担心他的健康。医生耐心地听我讲述孩子的症状，然后细心地询问了他的生活习惯和饮食情况。医生告诉我，孩子可能是因为学习压力大，导致情绪焦虑，从而影响了睡眠。

医生建议我观察孩子的舌象，以便更好地了解他的身体状况。虽然当时我有些犹豫，但最终还是按照医生的建议，为孩子拍了舌象。几天后，医生告诉我，孩子的舌质淡，苔微黄腻，需要滋阴清热。

医生为我开具了百乐眠胶囊的处方，并详细说明了用药方法和注意事项。我按照医生的指导，给孩子按时服药。没过多久，孩子的睡眠质量明显改善了，整个人看起来也精神多了。

在用药期间，我偶尔会有一些疑问，医生总是耐心地为我解答，让我感受到了医者的关爱。这段线上问诊的经历，让我深刻体会到了互联网医院的优势，也让我对医生的专业素养有了更深的认识。

如今，我已经习惯了线上问诊的方式。每当身体不适，我总是首先想到通过网络与医生沟通。这种便捷、高效的服务，让我感受到了科技带来的便利，也让我对未来的医疗行业充满了信心。

那天晚上，我躺在床上辗转反侧，无法入睡。想着已经好几天都是这样，我决定寻求医生的帮助。在朋友的推荐下，我选择了京东互联网医院进行线上问诊。

医生在了解了我的病情后，耐心地询问了我的生活习惯和饮食情况，然后详细地为我分析了可能的原因。他告诉我，由于工作压力和作息不规律，我可能患上了失眠症。他建议我尝试调整作息时间，并开了一些安神的药物。

在用药期间，医生还时不时地与我沟通，询问我的病情变化。我记得有一次，我告诉他药物的效果有所改善，但半夜醒来后还是睡不着。医生听后，立刻给出了调整用药的建议，并告诉我可以适当增加一些运动，以帮助改善睡眠。

经过一段时间的治疗，我的睡眠状况确实有所好转。虽然半夜醒来还是会有点困难，但至少我能够在醒来后再次入睡。在这个过程中，我深深感受到了医生的专业和耐心。

现在，每当我想起那段经历，都会感到无比的感激。感谢京东互联网医院，感谢那位不知名的医生，是他让我重新找回了生活的节奏。

那个阳光明媚的午后，我拖着疲惫的身体，坐在电脑前，将心中的困扰倾诉给了互联网医院的医生。我是一个来自山东泰安的26岁年轻人，这段时间，我饱受嗜睡的困扰，尽管每天保证7到8小时的睡眠，但在学习或工作时，我总是感到无比困倦，仿佛大脑被催眠了一般。

医生***在了解了我的情况后，并没有急于给出治疗方案，而是耐心地询问了我的生活习惯、作息时间以及工作压力。我告诉她，我每晚11点到12点入睡，早上7、8点起床，工作压力一般，但就是控制不住的嗜睡。

医生***建议我先做一个常规的量表测试，以了解我的心理状态。测试结果出来后，医生告诉我，我的症状符合中度抑郁，但我不太认同这个结果，我觉得自己并没有那么严重。

医生***耐心地解释道，量表测试的结果比较准确，我的表现确实有一些抑郁的情况。她建议我可以尝试服用丹栀逍遥丸和舒肝解郁胶囊来缓解症状，并鼓励我继续锻炼。

在医生的指导下，我开始服用药物并坚持锻炼。虽然效果并不明显，但我没有放弃。在一次复查中，医生告诉我，我的症状有所缓解，但仍然需要继续治疗。

这次线上问诊让我感受到了医生的专业和耐心，也让我明白了健康的重要性。我决定继续坚持治疗，也希望自己能早日摆脱嗜睡的困扰。

那是一个普通的周末，阳光透过窗户洒在我的房间里。父亲躺在床上的身影显得格外脆弱。自从他被诊断出肺癌晚期，他的精神状态一直不稳定，尤其是最近一周，他总是静下来就焦虑，心里忐忑不安，总感觉热流搅动，闭上眼睛就会觉得他随时会死，会冒出很多跟他相关的事情。我看着他的样子，心里既难过又无能为力。

一天，我鼓起勇气，拨打了京东互联网医院的心理咨询热线。电话那头，一位温柔的声音安慰我：“别担心，我会尽力帮助您的父亲。”这位医生在了解父亲的病情后，耐心地询问了他的症状，并给出了专业的建议。

医生告诉我，父亲的情况主要是担心、焦虑引起的心脾两虚。他建议我给父亲服用一些中药来调理，比如归脾合剂和乌灵胶囊。他解释说，归脾合剂可以暖胃安神，而乌灵胶囊则有助于调节心情。虽然我有些犹豫，但看到父亲每天都能稍微安心一些，我知道这是正确的选择。

在接下来的日子里，我按照医生的建议给父亲用药。虽然父亲还是会有焦虑的时候，但他的情绪明显比以前稳定了许多。我能感觉到他的身体和精神都在慢慢恢复。

这段经历让我深刻体会到，即使在互联网时代，远程医疗也能为患者提供及时有效的帮助。京东互联网医院的医生们，用他们的专业知识和耐心，为患者和家属带来了希望和安慰。

那天，阳光明媚，我在忙碌的工作中突然感到一阵眩晕，仿佛天旋地转。我慌忙请假，赶到了附近的互联网医院。医生***在详细了解了我的病情后，耐心地告诉我，这很可能是耳石症。我听了这话，心中不禁有些担忧，但医生的语气让我感到安心。

医生建议我进行平衡试验以确诊，并开了甲磺酸倍他司汀片。虽然药物有些刺激胃，但我还是决定尝试。医生还询问了我是否有慢性病史或过敏史，我如实回答，并表示自己最近瘦了，不知道是否有慢性胃炎。

当我表达出对耳石症和颈椎病难以区分的困惑时，医生耐心地解释了两种疾病的特点，并建议我进行颈部血管彩超检查。听到这，我感到一丝希望，决定周末去公司体检时进行这项检查。

在医生的指导下，我还了解到了一些手法复位的方法，虽然过程有些难受，但我决定尝试。医生告诉我，如果去医院不方便，可以先吃药观察一段时间。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了医生的专业和耐心。虽然只是短暂的交流，但医生的关怀让我感到温暖。我希望通过这篇文章，能让更多的人了解到互联网医院的优势，也能让医生们知道，他们的付出是值得的。

那天，阳光明媚，我像往常一样坐在电脑前，心情有些烦躁。最近，我总是感觉头晕晕的，走路也不稳，这让我无法正常工作。于是，我决定通过网络问诊，寻求医生的帮助。

我选择了京东互联网医院，注册并预约了一位中医神经内科的专家。医生***温和地与我交流，详细询问了我的症状、病史以及生活习惯。我如实相告，包括我曾在新冠二阳后出现的一些不适。

医生***耐心地分析了我的病情，他告诉我，我可能是因为新冠后遗合并颈椎病，舌苔厚腻，痰湿比较明显。他还询问了我是否有过敏药物或食物，以及我的血压、血象等。

在得知我的血压和血象都没有问题后，医生***建议我尝试使用参苓白术丸和西比灵。他告诉我，这两种药物对于改善我的症状可能会有帮助。我还询问了关于前庭功能减弱的问题，医生***表示需要进一步查体明确。

在医生的指导下，我开始了治疗。用药5-7天后，我的症状有所缓解。我感到非常欣慰，也对医生***的专业和耐心表示感激。这次线上问诊让我深刻体会到，互联网医疗的便捷性和高效性。

在接下来的日子里，我会继续关注自己的身体状况，并按照医生的指导进行治疗。我相信，在医生***的关怀和指导下，我一定能够战胜病魔，重拾健康。

那天晚上，我因为工作需要熬夜到很晚，第二天醒来，却发现自己头时不时地疼，一阵一阵的。我心里有些慌张，但想想也不是什么大问题，就想着过几天应该就好了。然而，疼痛却越来越频繁，我开始担心起来。

在朋友的推荐下，我尝试了线上问诊。一位医生***详细询问了我的症状，了解了我的生活习惯和既往病史。他告诉我，这种疼痛可能是因为熬夜导致肌肉紧张，尤其是后脑勺和前额的肌肉。他建议我使用养血清脑颗粒来缓解症状，并让我保证充足的睡眠，不要熬夜。

医生***的耐心和专业让我感到很安心。他不仅给出了治疗方案，还细心地为我解释了病因，让我对病情有了更深的了解。他告诉我，长时间熬夜可能会导致颈椎不适，甚至出现头晕、脑供血不足等症状。

根据医生的指导，我开始调整作息，尽量保证充足的睡眠。同时，我也按照医生的处方，开始服用养血清脑颗粒。渐渐地，我的头疼症状得到了缓解。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。不仅方便快捷，而且医生的专业水平也很高。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多的人受益于这种新型的医疗服务。

那天，我像往常一样坐在家里，突然手开始颤抖起来，这种颤抖在我独处的时候并不明显，但每当有聚会时，它就会变得十分明显。我意识到，这可能不是简单的紧张，而是身体出现了问题。

我决定通过网络咨询一位医生。在京东互联网医院上，我找到了一位经验丰富的神经内科医生。在咨询过程中，医生非常耐心，他详细询问了我的症状，并针对我的情况提出了许多专业的问题。

医生告诉我，根据我的症状描述，我可能患有特发性震颤。这种疾病通常没有明确的原因，但有一定的遗传倾向。医生建议我可以尝试服用普萘洛尔来控制症状，但需要注意该药会减慢心率，不要让心率低于60次每分钟。

听到医生的建议，我感到很放心。医生不仅专业，而且非常关心患者，他告诉我，如果我对治疗有任何疑问，都可以随时联系他。这让我感到很温暖，也增加了我对治疗的信心。

在医生的指导下，我开始服用普萘洛尔。虽然药物会有一些副作用，但我还是坚持了下来。经过一段时间的治疗，我发现手抖的症状确实有所减轻，这让我对医生的治疗方案更加信任。

通过这次线上问诊的经历，我深刻体会到了互联网医疗的便利性。不仅节省了时间，还能在家就能得到专业医生的建议。我相信，随着互联网医疗的发展，会有越来越多的患者从中受益。