免疫疗法，主要是靶向PD-1或PD-L1的免疫检查点抑制剂，已成为大多数晚期肺癌患者的标准治疗方法，与化疗相比具有生存优势，且副作用更低。在短短的时间内，PD-1和PD-L1抑制剂已经从一种有希望的挽救性疗法，变为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）的标准一线治疗策略，是局部晚期不可切除NSCLC的重要治疗手段，也是早期NSCLC的一种潜在治疗策略。下文总结了免疫疗法在转移性非小细胞肺癌一线治疗中的应用。

PD-1/PD-L1单药用于转移性NSCLC一线治疗

KEYNOTE-024试验是首个建立了免疫治疗可用于NSCLC一线治疗的研究。这项全球性III期试验纳入了305例PD-L1高表达的IV期NSCLC患者，患者被1:1随机分配至派姆单抗或铂类化疗。中位随访时间为11.2个月，派姆单抗组的中位无进展生存期（PFS）为10.3个月，明显高于化疗组的6.0个月。KEYNOTE-024证明了 在PD-L1高表达的转移性NSCLC患者中，一线治疗使用派姆单抗比化疗更有生存优势，FDA于2016年批准了该适应症。

IMpower 110试验探讨了阿特珠单抗在PD-L1阳性NSCLC患者一线治疗中的作用。这项III期试验纳入了572名患者，被1:1随机分配到阿特珠单抗组或化疗组。中位随访15.7个月，在PD-L1高表达人群中，阿特珠单抗组的表现优于化疗，阿特珠单抗组的中位总生存期（OS）为20.2个月，化疗组为13.1个月。 2020年5月，FDA批准阿特珠单抗用于PD-L1高表达晚期NSCLC患者的一线治疗。

双免疫检查点抑制剂用于转移性NSCLC的一线治疗

除了PD-1/PD-L1抑制剂外，另一种成功的免疫检查点抑制剂是CTLA-4抑制剂，如伊匹单抗是黑色素瘤和肾细胞癌的标准治疗组成。基于CheckMate 227试验显示出的疗效，也已成为NSCLC的标准一线治疗选择。

CheckMate 227试验纳入了既往未治疗过的NSCLC患者。1189名表达PD-L1的患者被随机分配至联合免疫治疗（纳武单抗 3mg/kg，伊匹单抗1mg/kg），纳武单抗单药治疗（240 mg），或铂类化疗。550名无PD-L1表达的患者，随机接受纳武单抗+伊匹单抗治疗，纳武单抗（360mg）联合化疗，或铂类化疗。

在PD-L1阳性组中，联合免疫治疗组优于化疗组，中位OS分别为17.1个月和14.9个月。 2020年5月15日，纳武单抗+伊匹单抗联合治疗被FDA批准用于PD-L1阳性晚期NSCLC的一线治疗。

化疗+免疫治疗用于晚期非鳞状NSCLC的一线治疗

另一种在肺癌治疗中获得成功的免疫治疗策略是将 PD(L)1抑制剂与化疗联合使用，这种策略对PD-L1阴性肿瘤也有效。目前已有许多组合被发现有效，化疗+免疫疗法策略已被证明有效且耐受性良好。

第一个被批准的肺癌化疗-免疫治疗方案是基于KEYNOTE-021G试验，该研究探讨了铂类化疗加上派姆单抗的疗效。在这项随机II期研究中，123例未经治疗的EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者被随机分配到卡铂加培美曲塞组或化疗加派姆单抗组。结果显示，卡铂和培美曲塞的基础上加入派姆单抗可改善患者缓解率（58% vs. 33%）、PFS（24.5 vs. 9.9个月）和OS（34.5 vs. 21.1个月）。 派姆单抗+卡铂和培美曲塞方案于2017年5月10日获得FDA加速审批。

该方案的确证性III期试验为KEYNOTE-189，该研究以2:1的方式将616名既往未经治疗、EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者随机分配至每3周一次的派姆单抗 200 mg组或安慰剂组，并加上4个周期的顺铂或卡铂加培美曲塞。中位随访23.1个月的结果显示，一线治疗中派姆单抗联合化疗改善了患者的生存率，卡铂+培美曲塞+派姆单抗的中位OS为22.0个月，化疗+安慰剂为10.7个月。基于该研究， FDA于2018年8月20日批准派姆单抗+铂类+培美曲塞用于非鳞状NSCLC的一线治疗。

一线化疗加上阿特珠单抗，也能改善患者结局。在IMpower 130试验中，724例既往未治疗的晚期非鳞状NSCLC患者以2:1的比例被随机分配至阿特珠单抗(1200mg)或安慰剂组，同时给予卡铂和白蛋白紫杉醇。中位随访18.5个月，阿特珠单抗组的生存期更好，中位OS为18.6个月，安慰剂组为13.9个月。 阿特珠单抗联合卡铂+白蛋白紫杉醇于2019年12月3日获得FDA批准。

另一个引人注目的免疫治疗策略是 化疗-免疫治疗再加上血管生成抑制剂。IMpower 150试验探讨了一线化疗中加入贝伐珠单抗和阿特珠单抗的疗效。既往未接受过治疗的非鳞状NSCLC患者接受四个周期的卡铂和紫杉醇治疗，并随机1:1:1接受贝伐珠单抗单药、阿特珠单抗单药或贝伐单抗联合阿特珠单抗。

结果显示，阿特珠单抗、贝伐珠单抗、卡铂和紫杉醇4药方案组的中位PFS为8.3个月，OS为19.2个月，优于贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇组（中位PFS为6.8个月，中位OS为14.7个月）。与其他研究类似，该方案在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇的方案于2018年12月6日获得FDA批准，作为晚期非鳞状NSCLC的一线治疗策略。

化疗+免疫治疗用于晚期鳞状NSCLC的一线治疗

化疗+免疫治疗也能改善鳞状NSCLC患者的结局。KEYNOTE-407试验将559例未经治疗的鳞状NSCLC患者随机分配至派姆单抗或安慰剂组，并同时给予化疗（卡铂加紫杉醇或白蛋白紫杉醇）。结果显示，化疗基础上加入派姆单抗改善了患者生存期，中位OS为15.9个月，单纯化疗组为11.3个月，在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 派姆单抗联合卡铂和紫杉醇或白蛋白紫杉醇于2018年10月30日被FDA批准为晚期鳞状NSCLC患者的一线治疗方案。

然而，研究显示， 卡铂和白蛋白紫杉醇基础上加用阿特珠单抗并不能改善鳞状NSCLC患者的总生存。在IMpower 131试验中，未经治疗的晚期鳞状NSCLC患者被1:1:1随机分配至卡铂和白蛋白紫杉醇加阿特珠单抗组，卡铂和紫杉醇加阿特珠单抗组，或卡铂和白蛋白紫杉醇组。结果显示，加上阿特珠单抗后PFS有所改善，但对总生存期没有改善，加用阿特珠单抗的中位OS为14.2个月，单纯化疗组为13.5个月。

参考文献：

J Surg Oncol. 2021 Mar;123(3):718-729.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

好朋友的妈妈患上了乳腺癌，大学室友患上了乳腺癌……不知道从什么时候开始，身边会经常出现这样的患者。是的，乳腺癌以非常快的速度在增长，全球每年的新发病例已经位居女性恶性肿瘤的首位。

文胸与乳腺癌究竟有没有关系？

没有关系，乳腺癌主要和激素有关

胸罩变成了“凶罩”，这样的论断一直的传播，在微信上，很多人在说，有钢托的文胸，会阻止淋巴液流向腋下的某个区域，而胸部的细菌和其他废物通常在那里清除，于是乳腺癌发生了。 

还有人佐证说，中国女性这些年为什么乳腺癌高发？上个世纪50年代之前，很少人带胸罩，所以以前发病率很低，现在的女性，整天戴胸罩，才出现了这个问题。也有人继续“联想”，非洲女性就很少得乳腺癌，就是因为他们不戴文胸。难道乳腺癌高发，是因为这么多年在穿胸罩？

对此，江苏省人民医院副院长、江苏省妇幼保健院院长、江苏省人民医院乳腺疾病诊疗中心主任、著名乳腺外科专家王水教授说，这种说法是不成立的。正因为网上有太多类似的流言，早在 1991 年曾经也有过佩戴文胸与乳腺癌关系的研究，当时得出的结论是不戴文胸的女性患乳腺癌的较少，但这种差别在统计学上差异性不大，也就是说，这种假设不成立。后来，研究人员分析结果时考虑，可能是因为那些女性较瘦，而众所周知，肥胖是导致乳腺癌的风险因素。

近期，又有专家研究，文胸与任何一种乳腺癌的发病都没有关系，乳腺癌的发病和体内激素异常有关系。

胸罩佩戴不好，会有怎样的弊端？

胸罩佩戴不当会诱发皮炎

乳腺增生、乳腺癌和佩戴文胸其实没有太大关系。不过，东南大学附属中大医院普外科胡浩霖主治医师认为，胸罩佩戴不当会诱发皮炎。如果胸罩佩戴不当，的确会引起一些不适，比如过紧过窄的文胸会导致皮肤瘙痒，甚至是接触性皮炎。医院的皮肤科会收到因为文胸佩戴不当导致的皮炎女孩。16岁的小丽（化名）最近跟同学一起逛街时，看到内衣店里款式漂亮、“效果显著”的加厚钢圈文胸，忍不住就买了几件。但是没穿几天，胸部老是痒痒的。于是，妈妈带着小丽来到中大医院皮肤科看看。结果是皮炎。

乳腺癌和大胸有关系吗？

乳腺癌面前，大胸小胸是平等的

现实生活中，一些“太平公主”很得意，总觉得自己得乳腺疾病的风险较小，得乳腺癌的机会就更少了。对此，江苏省人民医院肿瘤科主任医师殷咏梅教授认为，这种说法是错误的，乳腺癌面前，大胸小胸是平等的。 　

乳房大小和乳腺癌是没有关系的，因为乳腺是由二十到二十五个小叶组成的，而乳腺癌就是在这些小叶的腺上皮上长的肿瘤，乳房大是因为有脂肪和纤维集体组织。乳房大得乳腺癌的机会更多，这是不科学的。

 
什么人才是乳腺癌的高发人群？

45-55岁的高压人群、高龄未育族

中大医院自2003年启用江苏省第一台全数字化平板乳腺机以来，目前已接诊乳腺检查者约10万例，其中发现乳腺癌5千例，统计显示其年龄分布特征符合年轻化特点，高发年龄段主要分布在45-55岁。 

王水教授说，国外曾经对未婚未育的女性与正常生育女性做过比较，发现未婚未育的女性患上乳腺癌的几率是正常人的2－3倍，有明显增加的趋势。专家指出，其实，乳腺癌变多，和很多因素有关系，现在营养好了，女性的乳房发育提前了，但结婚的年龄普遍在推迟。结婚后，很多女性为了保持身材不愿生育，做丁克族。有的女性虽然生了孩子，却不愿意哺乳，或者只哺乳一两个月就算完事。这其实都“助长”了乳腺癌发生。另外，压力大的白领人群也是乳腺癌的高发人群。

穿胸罩的几个细节要注意

1、肩带过细或导致肩背疼痛

对年轻女性来说，佩戴较细肩带式的胸罩，会显得窈窕健康，但很多人并不知道，胸罩穿不对还会伤颈椎。胸罩带过紧、过细可压迫颈部肌肉、血管、神经，使其受累，可诱发颈椎病，产生上肢麻木、颈部酸痛、头晕、恶心等症状。  

2、合体舒适最重要 

医生提醒，胸罩的主要作用是支撑和保护乳房，在选购和佩戴时一定要以合体、舒适为原则，选择内里最好是纯棉的胸罩，易吸汗。如果清洗文胸的方法比较好，用中性的洗衣液，不伤害它的纤维，不放在阳光下暴晒。 

3、戴胸罩时间最好不要超过8小时 

戴胸罩的时间最好不要超过8个小时，一般情况下下班回到家后，要尽量释放胸部，尤其是晚上睡觉，一定要解下胸罩，保证淋巴液的正常流动。

文章图片来源于网络，作品版权归原作者所有。

京东健康互联网医院医学中心   

作者介绍：李颖，北京妇产医院，生殖医学中心，副主任医师，讲师 ， 女性不孕症的诊断处理方案和辅助生殖技术的实施；生殖内分泌疾病的诊治；复发性流产的诊断和处理。擅长个体化超促排卵方案的制定；辅助生育技术治疗不孕不育症。

肾细胞癌（RCC）患者在确诊时，近30%的患者已发生了转移，而30%的根治性切除患者最终也会发生转移。RCC是一种激素治疗和化疗临床获益较小的疾病。随着对转移性肾细胞癌（mRCC）发病机制的深入了解，靶向治疗的进展，包括血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂和mTOR抑制剂，尤其是前者，改变了mRCC的治疗现状。

近几年来，免疫治疗策略的引入，如程序性死亡-1（PD-1）或程序性死亡-1配体（PD-L1）抑制剂和靶向细胞毒T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）的治疗，进一步增加了mRCC的治疗选择。这些药物的联合治疗策略已经在一些临床试验中进行了探索。

细胞因子的联合治疗

一项II/III期随机临床试验研究了白介素2、干扰素（IFN-α2a）或其联合治疗策略在mRCC一线治疗中的作用。425名患者被纳入研究，以1:1:1的比例随机分到白介素2组，IFN-α2a组或联合治疗组。总体缓解率（ORR）是该试验的主要终点，无事件生存率和总生存期（OS）是次要终点。

结果显示，相比单药治疗组， 联合治疗组的ORR和无事件生存率均有显著改善，然而，没有观察到组间的OS差异。总的毒性和3-4级毒性在白细胞介素2组中更常见也更严重，发热是唯一一个在联合治疗组中出现的3-4级毒性事件。

细胞因子联合VEGF抑制剂

两项大型随机III期试验研究了贝伐珠单抗+ IFN在未经治疗的mRCC中的疗效。多中心随机III期AVOREN试验纳入了649例未接受过治疗的mRCC患者，并随机接受IFN-α2a （皮下注射9MlU，每周三次）+贝伐珠单抗（每2周一次，10mg/kg）或IFN+安慰剂治疗。主要终点是总生存期（OS）；次要终点为无进展生存期（PFS）和安全性。

试验的最终分析显示，在意向性治疗人群中，贝伐珠单抗+ IFN组的中位OS为23.3个月，而对照组为21.3个月，两组无统计学差异。贝伐珠单抗组与安慰剂组相比，PFS（10.2 vs 5.4个月）和ORR（31% vs 13%）均显著改善。总结来说， 该研究未能证明联合治疗组在OS方面的显著优势，但这可能是由于在疾病进展时，患者交叉至IFN+贝伐珠单抗组，而且两组均广泛使用了TKI作为二线治疗等原因所致。

在CALGB 90506试验中，732名患者被纳入研究，随机接受IFN+贝伐珠单抗或单独接受IFN治疗。研究的主要终点是OS，次要终点是PFS和ORR。贝伐珠单抗+IFN组与单独IFN组相比，OS无统计学差异（18 vs 17.4个月）。试验显示联合治疗组在PFS（8.5 vs 5.2个月）和ORR （25.5% vs 13.1%）方面显著改善。在这两个试验中，贝伐珠单抗+IFN比对照组出现了更多的3级或更严重的毒性，包括高血压、出血、厌食、疲劳和蛋白尿。

mTOR抑制剂联合VEGF抑制剂

一项II期临床试验对新型多激酶抑制剂 乐伐替尼+依维莫司的疗效进行了试验。研究将乐伐替尼单药（每日24 mg）、依维莫司单药（每日10 mg）或乐伐替尼+依维莫司（分别为每日18 mg和每日5 mg）作为mRCC的二线治疗策略，主要终点为PFS。联合治疗组和乐伐替尼组的PFS比依维莫司组显著更长，但联合治疗组和乐伐替尼单药组的PFS没有统计学差异。联合治疗组、乐伐替尼单药、依维莫司单药组的3级和4级毒副反应分别为71%、79%、50%。联合组最常见的不良反应是腹泻、疲劳和高血压。基于该试验的结果， 乐伐替尼和依维莫司的联合用药策略获得了美国FDA的批准，并在NCCN指南中列为二线或三线的治疗选择。

免疫检查点抑制剂的联合治疗

Ib/II期试验Checkmate 016的结果表明，针对RCC患者，抗CTLA-4依匹单抗联合抗PD-1纳武单抗有效且耐受性良好。之后，免疫检查点抑制剂的联合治疗得到了进一步的研究。CheckMate-214试验的结果表明，IMDC评估为风险中等和风险不佳的患者中， 依匹单抗联合纳武单抗优于舒尼替尼。

这项III期随机试验对依匹单抗（1 mg/kg，每2周一次，共4个疗程）+纳武单抗（3 mg/kg，每2周一次）的联合用药策略与舒尼替尼进行了比较。共有1096名患者被纳入试验，847名患者为风险中等和风险不佳。OS、PFS和ORR是试验的主要终点。

在第一次中期分析中，联合治疗在2个主要终点上明显优于舒尼替尼：OS（联合组未达到，舒尼替尼组为26个月）和ORR（联合治疗组42% vs. 对照组27%），虽然PFS未达到统计学意义，但数值上来看，联合治疗组的PFS更高，为11.6个月，舒尼替尼组为8.4个月。

VEGF抑制剂联合PD-1/PD-L1单抗

抗PD-1抗体+TKI药物 （帕唑帕尼和舒尼替尼），此前已在I/II期CheckMate 016试验中进行了检验。联合治疗组的ORR有所改善（纳武单抗+舒尼替组54.9%，帕佐帕尼组45%），但联合治疗组的所有级别毒性和严重级别毒性的发生率更高，3 -4级不良事件的发生率高达20%，特别是胃肠道和肝毒性。而3-4级肝毒性的增加也限制了对帕唑帕尼+派姆单抗的进一步研究。

总结

近十年来，mRCC的治疗方法发生了巨大的变化，并且还在进一步发展， 联合治疗似乎比单一治疗更有效。近期研究表明，在mRCC的一线治疗中，联合治疗策略对OS和PFS有显著改善。联合治疗的毒性率与单药治疗相当或略差，但TKI联合免疫治疗的不良事件风险影响了其使用。

Checkmate 214研究中，具有中等和不良风险特征的患者显示出了依匹单抗联合纳武单抗策略的显著获益。这些新的联合用药会带来PFS和OS的增加，但一些患者在一线治疗后会发生进展。目前，还没有关于首次联合用药后后续治疗效果的前瞻性数据。使用非交叉耐药药物可能是一个成功的策略， 乐伐替尼+依维莫司可能对之前接受过依匹单抗联合纳武单抗治疗的患者特别有效。为确定mRCC的最佳治疗策略，需要一线联合治疗的长期随访资料。

参考文献：
Semin Oncol. 2020;47(6):361-366.

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

原发灶不明癌症（英文简称CUP），是指经组织学证实的转移性恶性肿瘤，但原发部位在标准化评估中无法确定。这些癌症的典型特征是侵袭性、早期转移、扩散模式不可预测。据估计，CUP占全世界所有确诊癌症的2-5%，发病率为6-16/10万人年。一项系统评价分析了在1944-2000年进行的12个队列中的884例CUP患者，结果显示，644例（73%）患者在尸体解剖发现原发肿瘤病灶，最常见的是肺（27%）、胰腺（24%）、肝胆（8%）、肾（8%）、肠（7%）、泌尿生殖系统（7%）和胃（6%）。患者生前无法确定这些原发病灶，给医患带来诊断和治疗上的困难。

CUP的表现和初步评估

由于CUP的异质性，患者可表现出与肿瘤累及部位相关的多种体征和症状。在缺乏影像学表现或仅临床怀疑原发病灶的情况下，应在最安全的部位进行活检，至少要进行核心针活检，以确保有足够的组织用于组织病理学，以及可能的分子和遗传学分析。免疫组化染色通常用于识别最可能的原发病灶。在大多数CUP病例中，组织病理学足以确定上皮来源，但不能进一步确定原发肿瘤的部位或组织学。约一半的CUP病理表现为转移性腺癌，30%为未分化或低分化癌，15%为鳞状细胞癌。

如果常规组织病理学分析仍不能确定肿瘤的原发部位，应按照共识指南进行进一步评估。例如，上消化道内窥镜检查可能对某些可疑体征、症状或实验室异常提示上消化道原发病变的患者有用。

在NCCN、ESMO或NICE指南中，不常规推荐PET用于评估CUP。但也有一些场景可以考虑使用PET。例如，ESMO和NICE指南强调PET在孤立性颈部淋巴结受累的鳞状细胞癌患者中的用途。对利用PET-CT检测原发肿瘤部位的7项研究所进行的荟萃分析中，246例患者经活检证实为颈部淋巴结受累但原发灶不明，结果显示原发肿瘤检出率为44％。灵敏度极佳，达到97％，但特异度仅为68％。

原发灶不明癌症的管理

风险较低组

CUP存在很多不同的亚群，对不同亚群进行识别很重要，因为治疗方式是不同的。风险更小的亚群（Favorable risk groups）占CUP病例的10-20%，其临床和病理特征可提供充足的证据提示原发病灶。

女性癌症患者中，颈部或腋窝孤立的局部淋巴结转移是CUP的重要亚群，采用头颈癌或乳腺癌局部治疗模式有治愈的可能。一项包含24个回顾性研究的系统评价发现，孤立的腋窝淋巴结转移女性患者，72%（321/446）的患者即使在最初的评估中没有发现乳腺原发病灶，根治性手术时也会发现隐匿性乳腺原发灶，这些患者应该按照II期乳腺癌进行治疗。

如果能识别出是哪种癌症，从而给予癌症特异性治疗，预后更好。一项回顾性研究中，42例被认为是结直肠癌原发灶的CUP患者，其中32例接受了一线或二线的结直肠癌特异性治疗方案，这些患者的中位生存期达到了27个月。该研究是回顾性研究，可能具有报告偏倚，但该研究提示了被识别为结直肠癌亚组的患者预后更好。识别原发病灶将可以对患者进行最优的循证的疾病特异性治疗，如果可以给予疾病特异性治疗方案，许多患者的预后将得到改善。

风险不利组

大多数患者（80-90%）在评估后被认为预后不良，这里就形成了一个风险不利的亚组（Unfavorable risk groups）。对49例风险不利的CUP和肝转移患者进行的回顾性分析显示，中位生存期为10个月，另一项针对4个队列的系统评价显示这类患者的中位生存期为1.7-7.2个月。

在决定化疗和选择何种化疗方案时，必须考虑到患者的预后情况。一个预后模型纳入了150名未经任何筛选的CUP患者，将身体状况不佳（ECOG PS为2-3分）和血清乳酸脱氢酶升高作为关键的独立预后变量。风险不利组被定义为身体状况不佳或乳酸脱氢酶升高，一年生存率为11%，中位总生存期为3.9个月；而预后良好组的一年生存率为45%，中位生存期为11.7个月。ESMO指南建议，对ECOG PS 评分在0-1分且乳酸脱氢酶正常的患者，考虑两种药物的联合化疗；对ECOG PS 评分为2分或以上，或乳酸脱氢酶升高的患者，权衡选择化疗或最佳支持治疗。

对于身体状况尚可的风险不利CUP亚群患者，治疗的主要手段是经验性化疗。II期研究已经测试了多种化疗方案，一项纳入10项随机对照试验的Meta分析中，包含543例风险不利的CUP亚组患者，共涉及到16种治疗方案，结果发现，没有任何一种化疗方案具有明显的优势。这些研究中的化疗方案包括铂类，紫杉烷类，长春生碱，氟嘧啶和伊立替康。

二代测序的价值

原发灶不明癌通常具有可靶向治疗的基因改变。识别基因改变从而进行靶向治疗对各种实体肿瘤患者（包括非小细胞肺癌、结直肠癌和黑色素瘤）有重大临床意义。一项对200例采取二代序列（NGS）的原发灶不明癌患者进行的回顾性研究发现，192例（96%）至少有一种基因突变，169例（85%）至少具有一种临床有意义的基因突变，26例可以采用靶向治疗。采用靶向治疗的患者，如克唑替尼用于MET扩增或ALK融合，患者有显著改善，表明识别可操作的基因突变具有重要临床意义。

另一项针对150名采用NGS患者进行的回顾性研究发现，137名（91%）患者至少检测到一种基因改变，45名（30%）患者存在潜在的可靶向治疗的基因突变。其中6例（4%）为BRAF V600E突变，7例（5%）为ERBB2扩增，4例（3%）为FGFR2/3融合。在这些患者中，15例（10%）接受了靶向治疗，至治疗失败的时间从小于1个月到14个月以上，最长的治疗时间是那些有基因重排的患者，包括ALK融合、RET融合、FGFR2融合和NTRK1融合。

NGS在识别肿瘤原发灶方面有潜在价值，NGS检测到的许多基因组突变模式与特定原发肿瘤位点密切相关，可能对识别肿瘤原发灶有用。例如，APC功能丧失突变与结直肠癌高度相关。此外，相当大比例的CUP患者具有生物标志物，提示可能对免疫检查点抑制剂有反应，包括微卫星不稳定性、肿瘤突变负担和PD-L1表达，可利用NGS来阐明这些免疫治疗生物标志物。

参考文献：
BMJ. 2020 Dec 7;371:m4050.

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

       胆囊息肉是临床上比较常见的一种疾病。胆囊息肉早期仅有少部分患者会有右上腹疼痛不适，恶心呕吐的症状。大部分患者常没有明显的临床表现，正是由于胆囊息肉其病隐匿不容易发现。若没有常规进行体检，大部分患者不知道自身患有胆囊息肉的疾病。那么胆囊息肉患者应该如何检查才好呢？下面我们大家一起来学习一下。

       临床上对于胆囊疾病的检查首选彩超，彩超检查其无创伤，简便快捷，能够随时发报告不需要等待较长的时间，且诊断胆囊息肉的准确率可达到95%以上。胆囊息肉在彩超的影像下可表现为强回声，后无声影，体位改变时不可移动。彩超检查时一定要空腹，这样更有利于提高诊断的准确率。

       磁共振检查对于胆囊息肉的检出率也比较高，磁共振中的水成像可清晰地显示胆囊壁黏膜的光滑程度，是否伴有息肉，息肉具体的位置。另外磁共振可显示胆胰管成像的形态，对于诊断胆管内的疾病具有更加明显的优势。

       腹部CT检查往往对于体积较大的胆囊息肉或伴有胆囊壁明显增厚时，具有一定的优势。但对于体积较小的胆囊息肉，临床上一般不选择CT作为检查胆囊息肉的首选。

      另外，胆囊造影对于诊断胆囊息肉也具有一定的效果。但是胆囊造影具有一定的创伤，甚至会引起腹膜炎或胆汁漏，临床上也不作为诊断的首选。

那天，我拖着疲惫的身躯走进了沈阳市的安宁医院，腰痛已经让我无法正常工作。医生***细心地询问了我的病情，并耐心地为我诊断。虽然我对自己的病情已经有所了解，但面对专业的医生，我还是忍不住详细地描述了我的感受。

医生***的语气温和，让我感到很安心。她告诉我，我已经确诊为腰痛，并给出了相应的治疗方案。虽然我之前也使用过一些药物，但这次她为我开具了新的处方——复方玄驹胶囊。

通过互联网医疗平台，我很快收到了医生的处方详情。她提醒我，在用药前一定要仔细阅读药品说明书，特别是禁忌症和注意事项。用药过程中，如果感到不适，应该立即停止用药并复诊。

药品很快就送达了，医生***还特别提醒我要按时用药，不要间断。在用药期间，她还会定期通过互联网平台与我沟通，了解我的病情变化。

随着时间的推移，我的腰痛症状逐渐减轻。我很感激医生***的细心和专业，让我感受到了来自医者的关怀。尽管是在互联网上，但她的专业素养和人文关怀让我倍感温暖。

如今，我已经完成了疗程，腰痛已经基本消失。我深知，这离不开医生***的悉心治疗和耐心指导。在今后的日子里，我会继续保持良好的生活习惯，预防腰痛的复发。

那是一个晴朗的周末，我如往常一样，坐在电脑前，等待着线上医生的诊断。

医生***通过详细的询问，了解了我的病情，包括肠胃、睡眠、情绪等方面。她耐心倾听，没有丝毫的急躁，让我感受到了温暖和信任。

她建议我拍一张舌苔照片，以便更准确地诊断。虽然有些害羞，我还是按照她的要求，伸出了舌头。

过了不久，医生***根据我的舌象和症状，给出了诊断结果。她说我属于脾肾两虚，湿气重，建议中药治疗。

考虑到我的情况，医生***详细询问了我是否有食物药物过敏史、肝肾功能异常或其他病史、药物禁忌症、近期是否有备孕打算等，以确保用药安全。

在得到我的确认后，医生***为我开具了处方，并告诉我，如果无不适，可以按照处方用药。

用药期间，医生***还提醒我要注意饮食和生活习惯，避免直吹风扇、空调，不喝冷水，不吃生冷刺激性辛辣油腻性食物，饮食清淡，作息规律，每天喝1500毫升以上温水。

一周后，我按照医生的建议，去复诊。医生***根据我的病情恢复情况，对治疗方案进行了调整。

这次线上问诊经历，让我深刻感受到了互联网医院的优势。医生的专业、耐心和细心，让我对中医有了更深的了解和信任。

我相信，在医生的指导下，我的病情一定能够得到改善。

那天，北京的阳光透过窗户洒在房间的每一个角落，我，一个手脚冰凉多年的患者，再次踏入了京东互联网医院，寻找那位为我带来温暖和希望的医生——李医师。

记得两年前，我被诊断出肝肾不足，气阴两虚，那段时间，我的生活仿佛陷入了一片黑暗。但是，当我第一次见到李医师时，他的温暖和耐心让我感受到了一丝希望。李医师不仅专业，而且非常关心患者，他总是耐心地倾听我的诉说，为我制定合适的治疗方案。

经过两个多月的中医治疗，我的症状有了明显的改善。但是，最近我发现自己运动出的汗是凉的，这让我很担心。于是，我决定再次通过京东互联网医院寻求李医师的帮助。

那天，我上传了自己的舌苔照片，详细描述了自己的症状。很快，李医师回复了，他告诉我，我的病情有所恢复，但还需要继续治疗。他调整了处方，并告诉我继续按疗程服用中药。李医师还提醒我，要注意避免间断用药，以免影响治疗效果。

和李医师的每一次交流，都让我感到无比的安心。他的专业和关心，让我对这个疾病有了更深的认识，也让我对生活充满了信心。我知道，只要坚持下去，我的病情一定会得到更好的控制。

感谢京东互联网医院，让我能够在家门口享受到优质的医疗服务。感谢李医师，是你让我重新找回了生活的希望。

那天，我拖着感冒的身体，有些迷茫地走进了互联网医院。在网上挂号后，我遇到了一位温柔耐心的医生。她详细询问了我的病情，从头痛到消化问题，每一个细节都不放过。医生不仅专业，还非常关心我的感受，让我觉得像是找到了家人。

经过一番详细的询问和检查，医生告诉我可能是因为感冒引起的头痛，并建议我使用葛根汤颗粒加双黄连。虽然我对中药有些抵触，但医生耐心地解释了中药的好处，并推荐了方便的中成药。我觉得她真的很专业，也很关心我的健康。

在医生的建议下，我开始了治疗。虽然过程有些繁琐，但我觉得医生的专业和耐心让我感到很安心。现在，我的头痛有所缓解，感冒症状也在慢慢消失。感谢这位医生，让我感受到了互联网医院的温暖。

这次经历让我深刻体会到，互联网医院不仅方便快捷，而且医生的专业和关心也同样让人感到温暖。我相信，在未来的日子里，我会更加信任并依赖这种新型的医疗服务。

那天，我怀着忐忑的心情，通过互联网医院预约了一位中医内科的专家。专家***在询问了我的病情后，耐心地分析了我的状况。从喉咙的异物感到胃里的不适，他都能细心捕捉到。我告诉他，我喉咙有异物感，嗳气，偶尔有左上腹部疼痛，舌苔发白黄腻有红点，并且已经服用了一些药物，如艾普拉唑、奥美拉唑、龙胆泻肝丸、藿香清胃片等，但效果并不明显。

专家***并没有急于开药，而是详细询问了我的生活习惯，睡眠质量，饮食偏好等。在了解了我的病情后，他为我制定了一套个性化的治疗方案。他告诉我，我的症状是胃痞病兼有梅核气表现，建议我用法半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏子、炒枳实、栀子、豆豉、百合等药材进行调理。

看着专家***认真的样子，我感受到了他对患者的关爱和责任心。他不仅关注我的病情，还关心我的生活习惯。他告诉我，清淡饮食和规律作息对病情恢复有很大帮助。我按照他的建议，开始调整饮食，规律作息，并且按时服用药物。

一周后，我明显感觉到喉咙的不适感减轻了，嗳气也减少了。我非常感激专家***的耐心和细心，他让我对病情有了更深的理解，也让我对治疗充满信心。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到互联网医院的便捷和高效。在这里，我不仅得到了专业的医疗建议，还感受到了医生的人文关怀。我相信，在专家***的指导下，我的病情一定会得到有效控制。

那是一个普通的周末，我像往常一样在家中享受着悠闲的时光。突然，我发现我的头发中夹杂着几根银丝，这让我不禁有些焦虑。于是，我决定通过网络寻求专业的医疗建议。

我选择了某互联网医院平台，顺利地挂上了号。医生***非常专业，一上来就询问了我的病情，并详细地了解了我的生活习惯和家族病史。他告诉我，我的白发可能是由于先天禀赋不足，加上后天的熬夜和不良生活习惯导致的。

医生***不仅为我提供了专业的诊断，还耐心地为我讲解了治疗方法和注意事项。他告诉我，可以通过中医辨证调理，健脾清热养血补肾乌发，涩精止遗。他还介绍了平台上的中药免煎颗粒和中草药，方便我选择适合自己的治疗方案。

在医生***的指导下，我选择了免煎颗粒进行治疗。他为我开具了一周的处方，并告诉我，头发的治疗可能需要一段时间，需要耐心等待。在用药期间，医生***还多次与我沟通，了解我的病情变化，并调整治疗方案。

经过一段时间的调理，我的白发状况得到了明显改善，我也恢复了健康的生活状态。我对医生***的专业和耐心表示由衷的感谢，同时也对互联网医院这一便捷的就医方式充满了信心。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院为患者提供了更加便捷、高效的医疗服务。在今后的生活中，我会继续关注自己的身体健康，并利用互联网医院这一平台，为自己的健康保驾护航。

那天，阳光明媚，我正坐在家中，突然感觉肠胃有些不适，于是决定尝试线上问诊。通过手机，我找到了一家知名互联网医院，预约了一位经验丰富的中医内科医生。

医生非常耐心，详细询问了我的症状，包括肠胃不适、反胃、胀气等。我一一回答，医生还特别提醒我要注意舌苔的变化，以便更好地了解我的身体状况。

在医生的指导下，我拍了一张舌苔照片并发送给医生。经过仔细分析，医生告诉我，我的症状属于肝郁气滞内火脾胃虚，并推荐了摩罗丹和丹栀逍遥丸这两种药物来调理。

我开始按照医生的指导服用药物，并逐渐感受到身体的变化。肠胃的不适感减轻了，精神状态也好了很多。医生还提醒我要保持良好的作息，调整饮食习惯，避免情绪波动。

在治疗过程中，医生始终关注我的病情变化，及时调整治疗方案。我感到非常安心，也深深感谢这位医生的专业和耐心。通过这次线上问诊，我深刻体会到互联网医院带来的便利，也让我对中医治疗有了更深的了解。

那是一个普通的周末，阳光透过窗户洒在安静的客厅里，我，一个普通的上班族，正面临着一些健康问题。我的身体像是被某种力量抽干了能量，出汗多、手脚冰凉、精神不振、消化差，这些症状让我倍感困扰。在朋友的推荐下，我决定尝试一下线上问诊，希望通过互联网医院找到解决问题的方法。

医生***通过视频通话了解了我的症状，他耐心地询问了我各种细节，然后仔细地观察了我的舌苔。他告诉我，我的舌质气血和肾气都有些不足，舌体胖大齿痕脾虚湿气重也很明显。听了这些专业的解释，我虽然有些迷茫，但更多的是感激，因为医生***用他的专业知识和温暖的语言让我感到被理解。

医生***建议我调整饮食，增加一些补气养肾的食物，并开具了一些中药。我开始按照医生的建议去调整生活方式，每天按时服药，注意饮食。虽然刚开始几天放屁比较多，但我知道这是身体在适应药物的过程。

随着时间的推移，我渐渐感受到了变化。食欲好了不少，大便也变得规律了，一天一次，而且也不黏了。最让我开心的是，多汗的情况有了明显的改善，头和背不再像以前那样多汗。虽然这个过程并不容易，但我坚持下来了，因为我相信医生***的专业和耐心。

现在，我已经可以正常地工作和生活，身体状态也明显好转。感谢医生***，是他在我迷茫的时候给了我方向，让我重新找回了健康。

一个阳光明媚的下午，我坐在家中，打开电脑，准备进行线上问诊。屏幕那头，是***医生，一位中医内科的专家，我对他充满了信任。

‘您好，您现在的症状是……’***医生的声音温和而专业，他耐心地询问着我的病情。我描述了我的不适，包括湿热有消退，但口臭、乏力、出油的情况依然存在，舌苔发白发黄，每次喝完药都很热。

‘根据您的症状，我需要调整一下治疗方案，巩固药效。’***医生给出了专业的建议，让我放心了许多。

接下来的治疗过程中，***医生一直关注着我的病情变化，每次复诊时，他都会详细询问我的感受，并根据我的恢复情况调整药物。他的耐心和专业让我感到非常温暖。

在***医生的指导下，我的病情逐渐好转。他不仅关注我的身体状况，还提醒我要注意饮食、锻炼，保持良好的心态。他的关怀让我感受到了医者的仁心仁术。

现在，我已经完成了这次线上问诊，处方已经送达药师审核。我相信，在***医生的专业治疗下，我的病情会越来越好的。

您好，我是一位忙碌的白领，最近因为工作压力大，作息不规律，脸上开始反复长痘，体重也有所增加。为了解决这些问题，我选择了线上咨询，找到了一位来自京东互联网医院的医生进行咨询。

医生非常耐心，详细询问了我的病情和生活习惯，并根据我的情况给出了建议。他说，我的情况可以通过中药调理来改善，于是他为我开具了处方。

收到处方后，我按照医生的指导去药店取药。药到用时方恨少，我迫不及待地想要尝试一下这种新的治疗方案。

在服用中药的过程中，医生还提醒我需要注意饮食和生活习惯，避免生冷油腻的食物，同时不宜加糖，以免降低药效。

经过一段时间的调理，我的体重有所下降，脸上的痘痘也明显减少了。我非常感激医生的专业和耐心，也感谢京东互联网医院为我们提供的便捷服务。

通过这次线上咨询，我深刻体会到，互联网医疗为我们带来了极大的便利，不仅节省了时间，还提供了专业的医疗服务。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多的人享受到这种便捷的服务。