急性冠脉综合征相关科普内容
文章 急性冠脉综合征合并急性心衰的管理策略
急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。急性心衰合并ACS是一种复杂的临床状况，需要仔细评估。既往的大多数ACS研究都排除了急性心衰患者，因此，对于同时有这两种疾病的患者，治疗方法的有效性和安全性证据还有待完善。 冠状动脉造影和血运重建 欧洲心脏病学会（ESC）关于STEMI、NSTEMI和心衰指南一致建议， ACS伴急性心衰患者应立即采取侵入性干预措施。对于STEMI患者，缺血症状持续时间≤12小时且ST段持续抬高的患者，应进行直接PCI治疗。对于接受纤维蛋白溶解治疗的患者，建议存在心力衰竭或休克时进行紧急血管造影和PCI。对于NSTEMI患者，极高危的患者也建议立即（<2小时）采取侵入性策略。 ACS伴急性心衰患者属于极高危群体，这些患者建议立即采取侵入性策略，无论心电图或生物标志物的结果如何。也就是说，应该优先进行ACS的评估和治疗，在启动ACS治疗的同时，根据需要针对急性心衰进行治疗，以稳定患者病情。 血管造影是区分有斑块破裂/冠状动脉血栓证据的1型心梗和2型心梗的明确方法。在没有ST段抬高的情况下，对于怀疑持续缺血症状提示心梗和急性心衰的患者，应采取直接PCI策略。心肌损伤患者的管理策略，应侧重于治疗急性心衰相关的潜在问题（如降低升高的充盈压，优化指南推荐的慢性心衰治疗），而不是针对冠状动脉疾病采取侵入性干预措施。 急性心衰伴ACS患者的药物治疗 急性心衰伴ACS患者的初始药物治疗，与ACS患者的标准药物治疗类似，可根据急性心衰的具体情况进行调整。例如，急性心衰造成生理变化，可能会影响一些药物的药代动力学或不良反应。此外，急性心衰患者可能由于充血或灌注不足而导致器官损伤。 医生应 评估ACS伴急性心衰患者的肾脏或肝脏损伤程度，适当调整药物剂量，避免使用禁忌药物。与急性心衰有关的肝功能损伤可能导致凝血功能障碍，影响出血风险，在做出治疗决策时应予以考虑。此外，还要考虑到急性心衰的治疗可能加重ACS的严重程度，例如，如果使用血管舒张剂，应避免低血压。正性肌力药物只推荐在低血压和低灌注的情况下使用，如果需要使用时，应考虑到这些药物在ACS患者中加重缺血和诱发心律失常的可能性。 对合并急性心衰的1型心梗患者的治疗，可遵循ESC发布的STEMI或NSTEMI指南。2型心梗的主要治疗方法是纠正心肌氧供需不匹配的潜在原因，并稳定患者的血流动力学状态。大多数2型心梗患者都有明确的冠状动脉疾病或心血管危险因素。因此，大多数心梗后的标准治疗策略可以外推到2型心梗，但在这一亚组患者中还缺乏具体证据。 ACS合并急性心衰的情况下，立即有效缓解疼痛很重要。 肺充血和血氧饱和度<90%的患者应吸氧，保持血氧饱和度>95%。阿片类药物可用于减轻疼痛、呼吸困难或焦虑，但有研究证明它们会影响口服抗血小板药物的吸收。此外，人们对阿片类药物的安全性以及它们在急性心衰和肺充血症状严重的患者中可能引起呼吸困难或增加死亡率的问题表示担忧。因此， 在急性心衰合并STEMI患者的治疗中，不常规推荐使用阿片类药物。 硝酸盐类药物通常用于ACS患者的缺血相关疼痛、高血压和肺水肿。在缓解症状方面，静脉用硝酸盐比舌下含服更有效，注意仔细监测血压以避免低血压的发生。急性心衰合并STEMI的患者中，建议对收缩压>90mmHg的有症状心衰患者使用硝酸盐以改善症状和减少充血。对于心力衰竭伴收缩压升高的患者，应考虑静脉给予硝酸盐或硝普钠以控制血压和改善症状。 β-受体阻滞剂可以减少急性心梗患者的梗死面积和早期死亡率，对于不存在心衰迹象、低输出量状态或心源性休克风险的患者，应在ACS后的头24小时内使用β-受体阻滞剂。由于早期禁忌症而在最初24小时内没有接受β-受体阻滞剂的患者，一旦病情稳定，应重新评估是否适合使用β-受体阻滞剂。 ACEI的早期使用（24小时内）可降低死亡率，长期使用可进一步降低心梗后左心室功能障碍患者的死亡率和心衰住院率。指南强烈建议，所有有心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前部梗塞证据的ACS患者，应在头24小时内使用ACEI。对于有心力衰竭症状和/或LVEF<40%的患者，尤其是不能耐受ACEI的患者， 缬沙坦是一种替代药物。 病情稳定后的管理和随访 左心室或右心室功能障碍可以是短暂性的，在出院后数天至数周内得到解决，但也可能在心梗后数月至数年内发展为临床明显的慢性心力衰竭，这是心脏功能受损导致反向重塑的结果。左心室功能障碍的程度取决于梗死大小和重塑程度。在急性期之后，尽量减少左心室或右心室功能障碍和重塑进展是早期治疗的一个重要目标。 对于所有心功能受损且无禁忌症的患者，最好在出院前以小剂量药物开始治疗，包括 β受体阻滞剂、ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂（MRA），以减缓左心室功能障碍的进展。PARADISE-MI试验正在评估沙库必曲/缬沙坦是否会改善心梗后左心室功能障碍患者的预后。 左心室功能障碍的患者，应在ACS后6-12周重复超声心动图检查，同时进行完整的门诊检查。心衰患者应定期随访和监测生物学指标，以确保药物的安全性和达到最佳剂量，并发现可能需要改变治疗方法的并发症或疾病进展（如发生房颤或贫血）。在每次就诊时，应审查药物治疗方案，如果患者没有达到最佳剂量，应上调剂量。 参考文献： Eur J Heart Fail. 2020; 22(8):1298-1314. 京东健康互联网医院医学中心 作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。
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文章 NICE 指南总结：急性冠状动脉综合征的管理
急性冠脉综合征 (ACS) 包括 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI)、非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEMI) 和不稳定型心绞痛。英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）曾发布多项指南，旨在改善ACS 患者的诊疗。NICE 指出ACS的八项关键临床实践领域包括： 1. 不稳定型心绞痛/ NSTEMI患者的早期侵入性管理策略 2. ACS成人患者的抗血小板治疗 3. 入院24小时内考虑进行冠脉血管造影的不稳定型心绞痛/ NSTEMI患者的抗栓治疗 4. 计划进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者的抗栓治疗 5. 在接受直接PCI的STEMI成人患者中，仅罪犯血管血运重建 vs. 完全血运重建 6. 药物洗脱支架在成人ACS患者中的应用 7. 有过ACS病史的患者的抗血小板和抗凝治疗策略，以及抗凝治疗的单独适应症 8. 无左心室功能障碍的成人心肌梗死后的β-受体阻滞剂治疗持续时间 STEMI的早期管理 直接PCI是STEMI患者的首选再灌注治疗。来自随机临床试验和健康经济模型的证据对直接 PCI 中抗血小板治疗和抗凝剂的选择、药物洗脱支架的使用情况，以及多支冠状动脉疾病的 STEMI 患者中进行完全血运重建提出新的建议。 1. 对于进行直接 PCI 的急性 STEMI 患者，如果尚未服用口服抗凝剂，建议普拉格雷作为阿司匹林双重抗血小板治疗的一部分（使用维持剂量）。对于 75 岁及以上患者，需要考虑普拉格雷的出血风险是否超过了益处，一旦超过，建议使用替格瑞洛或氯吡格雷作为替代。如果已经服用了口服抗凝剂，建议氯吡格雷作为阿司匹林双重抗血小板治疗的一部分。 2. 如果需要进行支架置入，对于想通过直接 PCI 进行血运重建的急性 STEMI 患者，建议使用 药物洗脱支架。 3. 对于无心源性休克的急性 STEMI 和多支冠状动脉疾病患者，建议PCI进行完全血运重建。 4. 对于伴有心源性休克的急性 STEMI 和多支冠状动脉疾病患者，考虑通过PCI 进行罪犯血管的血运重建而不是完全血运重建。 NSTEMI 和不稳定型心绞痛的早期管理 1. 一旦诊断为不稳定型心绞痛或 NSTEMI，以及提供阿司匹林和抗凝治疗时，建议使用已有的风险评分工具正式评估未来不良心血管事件的个人风险，预测 6 个月死亡率。 2. 如果不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者临床状况不稳定，建议进行即时冠状动脉造影。 3. 对于具有中等或较高不良心血管事件风险（预计 6 个月死亡率高于 3.0%）且无血管造影禁忌症（如活动性出血或合并症）的不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者， 考虑在首次入院后 72 小时内进行冠状动脉造影；如果有适应症，则之后进行PCI。 4. 最初评估为不良心血管事件低风险（预计 6 个月死亡率为≤3.0%）的不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者，如果之后出现了缺血，考虑进行冠状动脉造影；如果有适应症，则之后进行PCI。 5. 一些 6 个月死亡风险评分较低的年轻患者可能仍处于心血管不良事件的高风险，并且可能会从早期血管造影中受益。 6. 在诊断为不稳定型心绞痛或 NSTEMI 前，不建议胸痛患者进行双重抗血小板治疗。 7. 对于接受冠状动脉造影的不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者，如果没有持续口服抗凝治疗的单独适应症，建议 普拉格雷或替格瑞洛作为阿司匹林双重抗血小板治疗的一部分。如果使用普拉格雷，仅在确定了冠状动脉解剖结构并打算进行 PCI 后才给予，并使用维持剂量。对于 75 岁及以上的患者，要考虑到普拉格雷的出血风险是否大于其益处。如果有持续口服抗凝剂的单独适应症，建议 氯吡格雷作为阿司匹林双重抗血小板治疗的一部分。 8. 如果需要支架置入，建议通过PCI 进行血运重建的不稳定型心绞痛或 NSTEMI患者使用药物洗脱支架。 心脏康复治疗和二级预防 1. 对于有单独抗凝适应症的患者，考虑急性冠脉综合征后 12 个月内抗血小板治疗的持续时间和类型（双重治疗或单药治疗）时，应考虑以下所有因素：1）出血风险；2）血栓栓塞风险；3）心血管风险；4）患者意愿。 2. 阿司匹林治疗的最佳持续时间尚未确定， 长期持续使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂（三联疗法）会显著增加出血风险。 3. 对于接受过 PCI已经开始抗凝治疗的患者，抗凝治疗和氯吡格雷持续长达12个月。如果患者正在服用直接口服抗凝剂，则根据出血风险、血栓栓塞风险和心血管风险调整剂量。 4. 对于接受过 PCI 需要新开始抗凝治疗的患者，提供长达 12 个月的氯吡格雷治疗（替代普拉格雷或替格瑞洛），并根据以下因素提供最适合的口服抗凝剂：1）出血风险；2）血栓栓塞风险；3）心血管风险；4）患者意愿。 5. 对于心肌梗死后有持续抗凝治疗12 个月需求的患者，在考虑是否需要继续抗血小板治疗时，建议考虑以下所有因素：1）抗凝治疗的适应症；2）出血风险；3）血栓栓塞风险；4）心血管风险；5）患者意愿。 6. 对于左心室射血分数没有降低的患者，考虑在心肌梗死后继续使用 β 受体阻滞剂 12 个月。 7. 对于左心室射血分数没有降低的患者，讨论在心肌梗死后 12 个月后停止或继续使用 β 受体阻滞剂的潜在益处和风险。 总结 接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者，普拉格雷被推荐与阿司匹林联用，作为双重抗血小板治疗的一部分。 对于接受PCI的非ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛患者，推荐使用普拉格雷或替格瑞洛与阿司匹林联用，作为双重抗血小板治疗的一部分。 对于接受PCI的急性冠状动脉综合征患者，如果有单独的口服抗凝剂适应症（如房颤），可使用氯吡格雷和口服抗凝剂长达一年。不要使用普拉格雷或替卡格雷，并避免阿司匹林的长期使用。 参考文献： BMJ. 2021;372:m4760 京东健康互联网医院医学中心 作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
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文章 口服P2Y12抑制剂治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征的时机
阿司匹林和P2Y12受体抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）患者的标准治疗方法。替格瑞洛和普拉格雷是口服P2Y12抑制剂，相比氯吡格雷治疗ACS患者，血小板抑制作用更有效，临床效果更好。 口服P2Y12抑制剂的最佳给药时机在很大程度上仍存在争议，特别是在非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者中。在确定冠状动脉解剖结构之前给予口服P2Y12抑制剂，即所谓的预处理策略，理论优势是在患者等待接受冠状动脉造影时可提供更多的缺血保护，并降低经皮冠状动脉介入治疗（PCI）发生围手术期血栓并发症的风险，但这也可能增加PCI或冠状动脉旁路移植（CABG）围手术期的出血风险。 在NSTE-ACS患者中，普拉格雷预处理已被证明会增加出血风险，对缺血事件没有益处。因此， 指南建议不要在NSTE-ACS患者中使用普拉格雷预处理。尽管替格瑞洛的预处理被广泛采用，但与等待确定冠状动脉解剖结构后再使用口服P2Y12抑制剂相比， 该策略的安全性和有效性数据有限。指南对预处理的建议相互矛盾，导致了实践模式的差异。本次要介绍的研究（DUBIUS试验）是对 口服P2Y12抑制剂治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征的时机进行了探索。 研究方法 DUBIUS试验是一项随机、开放标签、多中心临床试验。 患者被随机分配到以下两组：血管造影前接受替格瑞洛预处理（定义为上游组），不进行预处理（下游组）。接受PCI的下游组患者被进一步随机分配到接受替格瑞洛或普拉格雷。该研究的主要假设是在安全和疗效方面，下游策略优于上游策略。 患者先接受负荷剂量（替格瑞洛，180mg；普拉格雷，60mg），之后是维持剂量（替格瑞洛，每天两次，每次90mg；普拉格雷，每天10mg）；年龄>75岁或体重<60kg的患者，普拉格雷的每日维持剂量为5mg。在下游组中，建议在PCI手术开始时就进行药物治疗，如果不可行，则要求在PCI手术后尽快开始用药。 1449名患者被随机分配到口服P2Y12抑制剂的上游组（717）或下游组（732），主要终点为复合终点，包括血管死亡，非致死性心梗或非致死性卒中，BARC 3型、4型和5型出血。 主要结果 干预和随访情况： 99.2%的患者进行了冠状动脉造影。72%的患者进行了PCI，6%的患者进行了CABG手术，22%的患者没有进行血运重建。上游组接受PCI治疗的患者中，95%的患者出院时服用了替格瑞洛，2%服用了普拉格雷，3%服用了氯吡格雷。下游组接受PCI治疗的患者中，50%的患者使用替格瑞洛，47%使用普拉格雷，2%使用氯吡格雷。除了44名患者（上游组24名，下游组20名）外，所有患者都完成了30天的随访。 主要终点的发生率 随机分组后30天内，主要终点的发生率（血管死亡，非致死性心梗或非致死性卒中，BARC 3型、4型和5型出血）， 下游组和上游组之间没有明显差异（分别为2.9%和3.3%）。 大出血或致命出血是主要终点中最常见的事件，两组间没有差异。在探索性分析中，下游组接受PCI的患者亚组中，接受普拉格雷治疗的患者和接受替格瑞洛治疗的患者间的主要终点发生率没有明显差异（分别为4.1%和3.1%）。 结果讨论 这项针对NSTE-ACS患者开展的多中心随机对照试验显示，两组的主要终点发生率均较低，且无显著差异。主要终点中涉及到的 不良事件发生率低于预期。 在NSTE-ACS患者中，预处理是一种潜在有益的策略，这一概念最初是在CURE、PCI-CURE和CREDO试验的基础上提出的。基于这些研究中观察到的早期给予氯吡格雷的潜在益处，指南推荐使用氯吡格雷的上游治疗。随后PLATO试验发现， 采用侵入性治疗的NSTE-ACS患者中，无论血管造影的时间如何，替格瑞洛的早期获益要优于氯吡格雷。然而，到目前为止，还没有随机试验评估在NSTE-ACS患者中使用替格瑞洛预处理与不预处理的相对益处。 在ISAR-REACT 5试验中，针对NSTE-ACS患者亚组，评估了 替格瑞洛预处理与确定冠状动脉解剖结构后使用普拉格雷治疗的策略，结果显示，与替格瑞洛相比，普拉格雷可显著减少1年内缺血事件的发生。然而，在ISAR-REACT 5试验中，41%的患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），他们都预先接受了口服P2Y12抑制剂治疗。 ISAR-REACT 5试验与本试验之间的主要差异还有，下游治疗组使用的口服P2Y12抑制剂不同，ISAR-REACT 5中为普拉格雷，DUBIUS中为替格瑞洛或普拉格雷。在ISAR REACT 5试验中，30天的组间临床结局相似，与DUBIUS试验的结果类似。 在这项DUBIUS试验中，研究者假设，就净获益而言，无预处理策略优于预处理策略。研究者将这一假设建立在预处理组的出血事件相比无预处理组缺血事件的预期不利影响上，这种假设主要是来源于ACCOAST试验，该试验直接比较了在计划进行侵入性治疗的NSTEMI患者中（冠状动脉造影前2至48小时）使用相同的强效P2Y12抑制剂（即普拉格雷）的预处理和不预处理结果， 结果显示30天后在安全性方面预处理有不利影响（即大出血和致命出血率增加），但没有显示出疗效优势。 临床症状出现到采取侵入性治疗的时间延迟相对较短，这是当今临床实践的特点，这也使得人们对预处理策略与等待确定冠状动脉解剖结构后再用药的相对益处提出了质疑。DUBIUS试验观察到随机化后到冠状动脉造影之间的中位间隔时间为23.3小时，反映了NSTE-ACS患者尽早采取侵入性策略的普遍做法，也可能是导致不良事件率较低的原因。TIMACS试验表明，延迟血运重建与紧急靶血管重建的发生率增加有关，因此，支持对NSTE-ACS患者常规进行早期侵入性评估和血运重建。 总结 这项多中心随机试验显示，在计划进行侵入性治疗的NSTE-ACS患者中，口服P2Y12抑制剂的下游治疗策略（普拉格雷或替格瑞洛），和以替格瑞洛为基础的预处理策略，30天的缺血/出血事件复合发生率相似且都较低，未发现哪一种策略优于另一种。 参考文献： J Am Coll Cardiol. 2020;76(21):2450-2459. 京东健康互联网医院医学中心 作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。
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文章 急性冠脉综合征后的二级预防：患者血脂水平是否达标？
急性冠脉综合征（ACS）是一种与急性心肌缺血相关且危及生命的心血管疾病，虽然经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以有效缓解患者的症状、改善患者的预后，但仍需要积极进行二级预防。ACS的二级预防措施包括非药物治疗和药物治疗，非药物治疗包括戒烟、规律运动、健康饮食和控制体重等； 药物治疗包括调脂治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗、RAS抑制剂、β受体阻滞剂、降压药物和降糖药物等。 控制血脂水平是针对继发性心血管疾病最重要的预防目标之一。1994 年的4S 试验是第一个证明他汀类药物治疗对冠状动脉疾病患者有益的研究。十年后的PROVE IT-TIMI 22试验显示，强化他汀相比中等强度他汀类药物治疗对近期发生过急性冠脉综合征患者具有益处。此外，胆固醇治疗试验者合作小组于2010年发表的一项荟萃分析表明，降至更低水平的低密度脂蛋白（LDL）具有益处，2015年的IMPROVE-IT试验表明，依折麦布联合他汀类药物治疗可降低 LDL 水平并改善心血管结局。 最近，2017年发表的FOURIER试验和 2018年发表的ODYSSEY 研究证明，添加 PCSK9 抑制剂优化降脂治疗具有心血管益处。此外，有证据支持慢性冠状动脉综合征患者的PCI似乎并不能改善患者的预后，更需要严格关注药物治疗和改变生活方式。 鉴于 越来越多的证据表明积极控制血脂的重要性，2019年欧洲心脏病学会(ESC)血脂异常指南修改了高危患者的LDL治疗目标，LDL 目标从低于 70 mg/dL 改为低于 55 mg/dL。 根据最新修改的建议，一项研究回顾性分析了 2008 年 5 月至 2019 年 6 月发生ACS后参加了冠状动脉康复计划 (CRP项目) 的患者数据。冠状动脉康复计划包括所有患者接受的多学科干预，包括8-16次、每周进行一次的康复治疗、运动干预措施、营养咨询和生活方式干预，并且在CRP项目结束时（即事件发生后3个月）、事件发生后6个月和12个月时进行心血管随访。 基线时、急性冠脉综合征事件后3个月和12个月时进行血脂检查。 血脂异常的定义使用ESC 指南的定义。阿托伐他汀的剂量≥40 mg o.d.，瑞舒伐他汀≥20 mg o.d. 或他汀类药物联合依折麦布治疗，被认为是高强度的降LDL疗法。行动不便的患者由于无法执行康复计划，被排除在冠状动脉康复计划之外。在就诊时和12个月随访期间同时收集临床数据。随访期之后，大多数患者出院，转诊至基层医院；未完全血运重建和/或心脏功能受损的患者在三级医院进行专科随访。 该研究总共招募了 989 名ACS后的患者 ：平均年龄为54岁，女性占15%。在心血管疾病危险因素方面，56.7%的患者有血脂异常，41.5%的患者有高血压，18.1%的患者有糖尿病，73.1%的患者为吸烟者或既往吸烟者，26.0%的患者有冠心病家族史，14.0%的患者有冠心病既往史。 入院时，患者的平均LDL水平为121.7±38.8 mg/dL，其中 2.9% 的患者LDL水平低于55 mg/dL，7.6%的患者LDL水平低于 70mg/dL。绝大多数 (99.5%) 患者，出院时服用他汀类药物，其中57.8%接受高强度降LDL-C治疗，0.2%接受依折麦布治疗。99.3%的患者随访期间继续接受上述处方。 在CRP项目结束时，LDL水平明显降低( P<0.001)， 18.7%患者的 LDL水平低于55mg/dL，46.3%患者的LDL水平低于 70 mg/dL，平均 LDL 水平为 76.6 ± 23.6 mg/dL，即 LDL水平降低了37.6%。62.9% 的患者接受高强度降LDL-C治疗，1.9%的患者接受依折麦布治疗。 在1年随访时，血脂控制水平优于刚入院时的血脂控制水平，但劣于CRP项目刚结束时的血脂控制水平，两个结果的差异都具有统计学意义。11.0%的患者LDL水平低于 55 mg/dL，33.1%患者的LDL水平低于 70 mg/dL，平均 LDL水平为 82.7 ± 28.3 mg/dL（P < 0.001)，即 LDL水平相比基线降低32%，相比CRP结束时的水平升高了8.0%。68.0%的患者接受高强度降 LDL-C治疗，5.7%的患者接受依折麦布治疗。 整个随访期间，HDL水平和甘油三酯水平轻度改善，但差异具有统计学意义。甘油三酯水平，和低密度脂蛋白一样，在CRP项目结束之后略有增加，但仍保持在正常范围内。以上数据表明， 即使在接受系统化CRP项目的年龄不大的冠状动脉疾病患者中，也很难实现充分的血脂控制。 该研究包括了2008 年至 2019 年进入医院治疗的患者，此时指南建议的LDL目标还是低于 70 mg/dL。也就是说，本来有些患者可以接受强化治疗，但却没有这样做，因为当时的指南并不推荐强化治疗。尽管如此， 大多数患者也并未实现当时指南建议的血脂控制目标。 CRP项目刚结束时的血脂水平控制更佳，在12 个月的随访期中血脂控制逐渐变差。上述现象的原因可能是多因素的，例如降脂药物的成本，医生对治疗选择的偏好，患者很难长期遵守健康的生活方式等。这可以解释血脂水平为何在头3个月内有所改善，但在随后12个月的随访期间逐渐恶化。此外，还有一个普遍要考虑的问题，即他汀类药物治疗与副作用高度相关，尤其是肌痛。 最近刚发表的 SAMSON 试验评估了降脂药物的反安慰剂效应（患者对治疗的负面看法导致治疗效果更差）。试验结果表明， 高达90%的症状可能归因于反安慰剂效应。本项研究强调了医患沟通的重要性、降脂治疗的安全性和耐受性、以及他汀类药物不耐受的患病率实际上比以前认为的要低得多。 总体而言，真实世界的观察性队列研究表明，在接受系统化冠状动脉康复项目的极高危患者中，仍有很多患者未能实现指南推荐的LDL目标。此外，需要特别注意， 达到LDL 目标的患者数量，随着时间的进展（3个月至1年）在减少。研究结果表明了保持健康生活方式和治疗依从性以及积极药物治疗的重要性。 参考文献： Eur J Prev Cardiol. 2021;zwab070. 京东健康互联网医院医学中心 作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为疾病流行病学。
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文章 老年急性冠脉综合征患者的临床特点
当65 岁及以上的老年人发生急性冠脉综合征 (ACS) 时，常表现为“非典型”症状。由于老年患者的症状与 ACS 的典型表现不太匹配，因此疾病评估、诊断和治疗的时间可能会延迟。在多个不同国家的研究表明，老年患者是ACS及相关并发症发生风险最高的人群。 急性冠状动脉综合征的定义 ACS 包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 和 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)。不稳定型心绞痛定义为劳累时症状加重，通常是胸痛，休息后症状缓解，生物标志物没有升高。当生物标志物水平升高且心电图（ECG）未见透壁性梗死时，证据显示具有心内膜下损伤时就会发生 NSTEMI。当存在透壁性缺血时会发生 STEMI，ECG 显示ST 段抬高。 老年人的ACS发生风险 年龄是 ACS 的重要危险因素和高死亡率的独立预测因素。据估计， 60%~65% 的 STEMI 发生在 65 岁或以上的患者中，28%~33%的 STEMI发生在 75 岁或以上的患者中。此外，多达 80% 与心肌梗死相关的死亡发生在 65 岁及以上的人群中。 NSTEMI和 STEMI 老年患者不太可能出现“典型”的胸痛症状，了解 ACS 在老年人群中的表现方式非常重要，可以更快、更有效地进行诊断和治疗。 临床表现和诊断 为了诊断 ACS，临床医生必须获得患者完整的病史、心电图表现和测量心脏生物标志物，如肌钙蛋白水平。当前指南建议，因胸痛就诊的患者需要在到达急诊 10 分钟内进行 ECG 以识别STEMI。然而， 许多最终被发现患有 ACS 的老年人并没有将胸痛作为主诉，因此心电图检查常常被延迟。 一项纳入超过430,000名确诊为急性心肌梗死患者的综述显示，三分之一的患者在就诊时没有胸痛，而那些没有胸痛的患者更多是老年人、女性或糖尿病患者。在STEMI 患者中，没有胸痛的患者比例也会随着年龄的增长而显著增加。超过 90% 的 65 岁以下STEMI 患者会出现胸痛，但只有 57% 的 85 岁以上患者会出现胸痛。因此，老年 ACS 患者容易被漏诊。 ACS 老年患者可能会出现一系列症状，胸痛仍然是 ACS 患者最常见的主诉，还可能主诉一系列其他非胸痛的症状。在主诉无胸痛的 ACS 患者中，最常见的症状是 呼吸困难，约占 50%，其次是盗汗 (26%)、恶心/呕吐 (24%) 和晕厥 (19%)。其他可能的症状还包括精神状态改变、消化不良以及全身无力或疲劳。将上述症状作为 ACS 的潜在表现非常重要，因为出现上述症状的患者可能延迟诊断和治疗，并且发病率和死亡率更高。 老年患者的心电图解读 老年患者的心电图分析可能更加困难。老年患者更常出现慢性心电图表现或变化，这会使缺血性变化的诊断更具挑战性。例如，老年患者更可能有心脏起搏器、束支传导阻滞、左心室肥厚、电轴偏移、室性早搏、房性早搏或心肌梗死既往史表现，如慢性倒置 T 波或 Q 波。衰老也常导致一级房室传导阻滞。 无胸痛的老年ACS患者的结局 出现胸痛的患者和没有胸痛的 ACS 患者在诊断速度和结局方面存在许多差异。在STEMI患者中，无胸痛患者接受院前心电图的概率为 72%，而胸痛患者的院前心电图概率为 87%。 没有胸痛的ACS患者往往入院至行心电图的间隔更长，从而到接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的间隔也更长。 对于 STEMI 患者，无胸痛患者接受纤溶或 PCI 的概率为 37%，而胸痛患者为 67%。无胸痛的患者在 24 小时内服用阿司匹林的可能性也更小，出院时服用他汀类药物和 β 受体阻滞剂的可能性也更小。由于 无胸痛患者中心肌梗死诊断延迟且治疗不足，因此无胸痛患者的死亡率更高。在无胸痛的老年心肌梗死女性中，死亡率为 21%，而有胸痛的女性死亡率为 13%。对于男性，无胸痛患者的死亡率为 22%，有胸痛患者的死亡率为 7%。 重新定义“典型”症状 老年人诊断和治疗中的大部分问题和延误源于人们的固有认知，即ACS 患者都会出现胸痛，如果没有胸痛，则其症状的原因可能是非缺血性的。然而，许多数据表明，许多老年ACS患者会出现“非典型”症状。 大多数医生都对什么是“典型”的 ACS 症状有共同的理解。然而，关于“非典型症状”，医生大多具有个人理解，也缺乏相关的共识。此外，即使在有胸痛的患者中，“非典型”和“典型”胸痛也可能会产生误导。 缺血性心脏病的“典型”症状描述可以追溯到 1700 年代，当时被描述为“乳房疼痛，伴有窒息感、焦虑和偶尔的左臂放射痛”，劳累时症状加重，休息时症状缓解。随后定义 ACS 典型症状的早期研究主要在中年男性人群中进行，这个群体中更常出现胸痛。因此，那些没有胸痛的患者被人为地归到“非典型”。然而，老年人是更可能发生 ACS 的人群，也更可能缺乏“典型”的胸痛症状。 有研究者也呼吁废除“典型”和“非典型”这两个词，因为缺乏特异性，尤其是在女性患者中。因此，术语“典型”和“非典型”放在 ACS 的背景下具有误导性，并可能导致认知偏差，从而延误患者的检查、诊断和治疗。与其将患者分为是否有“典型”胸痛，并以此为基础进行不同的治疗，不如考虑ACS 患者可能表现出的各种症状，并意识到某些人群可能倾向于出现某些临床表现（例如呼吸困难、盗汗、恶心）。 系统解决方案 除了重新修订对 ACS 的认知之外，还可以实施系统化的解决方案，以防止老年患者的漏诊。对于出现呼吸困难、盗汗、晕厥、恶心、呕吐、精神状态改变、疲劳或全身无力的老年患者，临床必须考虑 ACS的可能。对于出现上述症状的患者，临床医生应该进行心电图和肌钙蛋白检测，也应该制定系统性流程以避免漏诊或延误诊断。 总体而言，老年ACS 患者的识别，长期解决方案需要系统化且易于实施，而不能仅仅依赖于临床医生的判断。一旦确诊为 ACS，医生应该像对待胸痛患者一样积极地治疗没有“典型”症状的患者，同时考虑患者的个体化目标和基线功能状态。 参考文献： Emerg Med Clin North Am. 2021;39(2):339-346. 京东健康互联网医院医学中心 作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
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文章 急性冠脉综合征后使用秋水仙碱的有效性和安全性
冠状动脉疾病 (CAD)在预防和治疗方面取得较大进展，但仍然是全球主要的死亡原因。在成功接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的急性冠脉综合征 (ACS)患者中，采用指南推荐的药物治疗 (GDMT)后，仍有高达 20% 的患者在 3 年内出现主要不良心血管事件 (MACE)。患者需要更多有效、安全且负担得起的治疗方式，以进一步降低心血管事件和死亡风险。 秋水仙碱是最古老的抗炎药物之一，常用于痛风和家族性地中海热综合征，也常用于治疗心包炎。秋水仙碱还可以通过竞争性抑制，增加许多他汀类药物的血清浓度和肌病效应，研究发现可能对他汀类药物治疗具有降低C反应蛋白（CRP）的附加作用。下文总结了秋水仙碱用于ACS 后二级预防的有效性和安全性。 秋水仙碱对C反应蛋白的影响 Raju等人进行了一项双盲安慰剂对照试验，确定秋水仙碱是否会抑制80名发生过ACS或脑血管意外 (CVA) 患者的CRP，其中91%为ACS患者。患者按 1:1 的比例随机接受秋水仙碱（1 mg，每天一次）治疗30天或安慰剂治疗。结果显示，秋水仙碱组和安慰剂组间的 CRP平均变化（−12.2 vs. −20.9mg/L; P=0.24）或CRP 平均绝对值（7.2 vs 2.9 mg/L; P = 0.37） 没有明显差异。达到 CRP≤2mg/L 的患者百分比没有明显差异（77% vs 62%; P = 0.18）。 Hennessy 等人进行了一项双盲安慰剂对照试验，在 237 名患者中研究秋水仙碱（0.5mg,每天一次）治疗30天对CRP 的影响。在过去 7 天内患有 I 型心肌梗死的患者按 1:1 随机分配至秋水仙碱组或安慰剂组。秋水仙碱组和安慰剂组在 30 天时CRP≥2 mg/L的患者比例 没有明显差异（44% vs 50%; P = 0.35）。CRP中位数（1.6 vs 2.0 mg/L; P =0.11）、CRP下降（78% vs 64%; P = 0.09）或IL-6下降（58% vs 52%; P = 0.16）没有明显差异。两组间不良事件也无明显差异（16% vs 18%; P =0.859）。 秋水仙碱对梗死面积的影响 Deftereos 等人进行了一项双盲安慰剂对照试验，确定 5 天的秋水仙碱治疗是否可以减少151名STEMI 患者PCI 后的梗死面积。患者按1:1随机分配至秋水仙碱组或安慰剂组，秋水仙碱组的患者先使用2mg负荷剂量，之后为0.5mg（每天两次）。所有患者同时接受标准治疗，包括阿司匹林、β-受体阻滞剂，他汀，替格瑞洛或普拉格雷治疗。 结果显示，与安慰剂相比，秋水仙碱组的 72 小时 CK-MB明显降低，肌钙蛋白T峰值和 CRP也显著降低，心脏 MRI 显示梗死面积明显减少。然而，与安慰剂相比，秋水仙碱组有更多的不良事件，导致治疗中断（26% vs 4%; P < 0.001）。在秋水仙碱组，90%的治疗中断是因为胃肠道不耐受。 秋水仙碱对心血管事件的影响 Shah 等研究者进行了一项双盲安慰剂对照的单中心研究，以探讨PCI 前给予秋水仙碱是否会减少 PCI 相关的心肌损伤和 MACE事件。总共纳入400 名接受 PCI 的患者，其中49.5% 有ACS，随机接受 1.8 mg 秋水仙碱或安慰剂。结果显示，对于ACS 患者，PCI 后 24 小时内的PCI 相关心肌损伤 无明显组间差异（55.3% vs 57.6%; P = 0.86）。PCI 相关心肌梗死（3.9% vs 3.3%; P = 0.99）或 30 天 MACE事件发生率（12.7% vs 12.6%; P =0.45） 也没有差异。 迄今为止最大的随机对照试验是由 Tardif 等人进行的，招募了4745 名心肌梗死不超过30天的患者。平均在心肌梗死后 的13.5 天入组，且完成了血运重建手术并接受 GDMT。患者按 1:1 随机分配至每天0.5mg 秋水仙碱组或安慰剂组，中位随访时间为 22.6 个月。主要终点是 MACE事件，定义为心血管死亡、可复苏心脏骤停、心肌梗死、脑血管意外或因心绞痛紧急住院导致血运重建。在 207 名患者中完成一项额外的子研究，评估 6 个月时 CRP 的百分比变化和 12 个月时的白细胞计数。 结果显示，秋水仙碱组的MACE事件发生率显著降低（5.5% vs 7.1%）。如果将心绞痛紧急住院进行血运重建这一事件移除，MACE事件的降低不再具有统计学意义。在MACE事件的各个组成部分、静脉血栓栓塞或房颤方面， 两组间没有显著差异。 生物标志物的子研究显示，6个月时CRP 的平均百分比变化没有明显差异（−70.0% vs −66.6%）；白细胞计数的平均百分比变化也没有明显差异（−18.8% vs −19.0%）。 两组间总体不良事件没有明显差异（16% vs 15.8%; P = 0.89）。治疗组的恶心（1.8% vs 1.0%；P = 0.02）、肠胃胀气（0.6% vs 0.2%；P = 0.02）和肺炎（0.9% vs 0.4%；P = 0.03）发生率增加，总体感染或感染性休克没有明显增加。 总结 现有证据支持炎症过程与动脉粥样硬化病变形成和斑块不稳定之间的联系。秋水仙碱用于 ACS 后的二级预防，对 CRP水平没有显著影响，但研究显示可抑制 NLRP3 炎症小体和上游炎症生物标志物，特别是 IL-6 和 IL-1β，秋水仙碱对IL-18 的影响尚未确定。 每天服用 0.5mg秋水仙碱（平均22.6个月）可以降低 MACE事件的发生率，但使用时间为30 天或更短时间，没有显示秋水仙碱可降低MACE事件，即使每天服用 1mg的更高剂量。在接受他汀类药物治疗的人群中使用秋水仙碱的长期治疗，与总体不良事件增加无关，但在短期治疗中可能会出现胃肠道事件。 对于稳定服用指南推荐药物以及进行了PCI的ACS 人群，秋水仙碱可能是合理的辅助治疗选择。但很少有证据支持在合并有炎症或感染疾病的患者中使用秋水仙碱，但 或许可以考虑在近期发生过ACS之后出现心包炎的患者中使用秋水仙碱。未来应进行更多长期研究，以进一步描述秋水仙碱对心血管结局的益处，以确定哪些亚组患者可能获得最大益处，并阐明何时开始或停止这种辅助治疗。 参考文献： Ann Pharmacother. 2021;55(2):187-197. 京东健康互联网医院医学中心 龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
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文章 非ST段抬高型ACS患者抗栓治疗和血运重建的几个问题探讨
抗血小板治疗 Q1. 一位70岁女性患者因持续的严重胸痛于凌晨4点被送入胸痛科，心电图前导联显示ST段压低（>3.0mm），超声心动图显示心尖部无运动。患者在救护车上接受了阿司匹林（静脉注射250mg）和肠外抗凝治疗（5000 IU普通肝素）。急诊科医生称，患者疼痛持续存在，ST段压低变为1mm。 是否应该对该患者采用180mg替格瑞洛预处理策略？ 思考：这名女性患者应立即安排进行冠状动脉造影，不建议在冠状动脉解剖结构不明且计划进行侵入性治疗的患者中常规使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。因此，任何进一步的抗血小板治疗，包括普拉格雷60mg或替格瑞洛180mg负荷剂量，都 可以在诊断性血管造影后和经皮冠状动脉介入治疗（PCl）前进行。 Q2. 对生物标志物阳性的疑似非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和计划进行冠脉造影的患者， 为什么不考虑常规进行预处理？ 思考：有相当比例的患者不是NSTE-ACS的诊断（如主动脉夹层），对他们来说，这种策略可能是有害的，并可能增加出血风险，或者造成冠状动脉搭桥术（CABG）的延误。一项随机试验显示，与在PCl时给药相比， 普拉格雷预处理策略没有益处，而替格瑞洛在NSTE-ACS患者中的特异性随机试验结果还缺乏。P2Y12受体抑制剂预处理策略或许只能 在不计划进行早期侵入性策略且没有高出血风险的高危NSTE-ACS患者中考虑。幸运的是，强效P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）的治疗具有快速起效的特点，因此可以在诊断性冠状动脉造影后和PCI前给予。 Q3. 该患者是否应在PCI术前或术中接受糖蛋白（GP）IIb/IIIa拮抗剂？ 思考： 不建议在冠状动脉解剖结构不明的患者中使用IIb/IIIa拮抗剂，只有在有证据表明PCl期间无血流或出现血栓并发症时，才应考虑使用IIb/IIIa拮抗剂。 Q4. 一位56岁男性患者因近期有颅内出血和严重高血压（收缩压>200mmHg）而到急诊科。他有典型胸痛症状，初始的高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）明显升高。冠状动脉造影显示单血管病变，右冠状动脉（RCA）内侧狭窄。该患者成功进行了PCl。 该患者可选择哪些P2Y12抑制剂治疗方案？ 思考： 该患者唯一可选择的治疗方法是氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg每日剂量）。注意，有颅内出血史的患者禁用强效P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛。 Q5. 建议该患者使用阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗（DAPT）的持续时间是多少？ 思考：指南推荐的DAPT治疗时间为12个月，除非有禁忌症或出血风险过高。事实上，该患者的出血风险很高（PRECSE-DAPT≥25）， 应考虑3个月后停止P2Y12抑制剂治疗。 抗凝和抗血小板治疗 Q1. 一位患有房颤并进行了机械人工心脏瓣膜植入的患者，接受了维生素K拮抗剂（VKA）治疗，因怀疑NSTE-ACS入院，计划进行冠状动脉造影。针对这个患者，该如何制定抗凝方案？ 思考：要做冠状动脉造影，可以使用VKA，因为中断VKA和桥接肠外抗凝与血栓栓塞和出血风险增加有关。桡动脉是默认的血管通路。在PCI的情况下， 如果INR<2.5，可以考虑额外给予低剂量肠外抗凝（例如静脉注射普通肝素60 IU/kg或静脉注射依诺肝素0.5mg/kg）。 Q2. 如果患者正在使用新型口服抗凝剂（NOAC），该怎么处理？ 思考：在不中断NOAC的情况下，可以使用桡动脉作为默认的血管通路进行冠状动脉造影。在PCI的情况下，无论最后一次使用NOAC的时间如何，都可以考虑额外给予低剂量肠外抗凝（例如静脉注射普通肝素60 IU/kg或静脉注射依诺肝素0.5mg/kg）。 Q3. 一位72岁男性，患有非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），接受了PCI，使用的是药物洗脱支架（DES）。他患有永久性的 "非瓣膜性房颤"，CHA2DS2-VASc评分≥1，正在使用VKA， 该如何优化该患者的抗凝治疗？ 思考：由于NOAC安全性更好（如较低的出血风险），应 使用推荐剂量的NOAC代替VKA来预防卒中。考虑到DES植入，除了NOAC以外，可使用1周的DAPT。此后，NOAC和单一抗血小板药物（首选氯吡格雷）的DAT可持续12个月。 Q4. 一位64岁的女性患者，患有非胰岛素依赖型糖尿病和房颤（CHA2DS2-VASc评分≥2），因NSTEMI入院。患者早期接受了有创冠状动脉造影，并使用两个DES支架对远端左主冠状动脉进行了PCI， 该患者该如何进行三联抗栓治疗？ (TAT)？ 思考：考虑到该患者的糖尿病和复杂的冠状动脉解剖结构，该患者的血栓风险很高。HAS-BLED评分为1，理论上出血风险较低。一种NOAC（卒中预防推荐剂量）联合DAPT（阿司匹林和氯吡格雷）组成的TAT方案，可使用最多1个月。此后，NOAC和单一抗血小板治疗（最好是氯吡格雷）的DAT策略可持续12个月。 血运重建策略 Q1. 一位BMI为30kg/m2、有心血管疾病家族史的60岁患者，因两周前反复发作的胸痛而就诊。入院时，12导联心电图显示等电位的ST段。连续的hs-cTn检测（正常上限14ng/L）显示入院时和1小时后分别为25 ng/L和27 ng/L，之后没有发生变化。 在这种情况下，患者在入院时是否应接受有创的冠状动脉造影检查？ 思考：入院后3小时内hs-cTn水平没有显著升高，说明NSTEMI的可能性较低。此外，住院期间没有复发性心绞痛或心电图变化，以及GRACE评分较低，进一步证实了 在住院期间不需要进行侵入性冠状动脉造影。然而，在进行适当的无创缺血检测或通过冠状动脉CT血管造影（CCTA）检测出阻塞性冠状动脉疾病后，可能需要进行冠状动脉造影。 在NSTE-ACS诊断不明确的情况下，在住院期间进行hs-cTn之外的其他无创成像并不能改善患者的血流，但可以减少侵入性冠状动脉造影的需求，还是 推荐进行无创成像检查。 参考文献： Eur Heart J. 2021; 42(14):1368-1378. 京东健康互联网医院医学中心 作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
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文章 急性冠脉综合征后的个体化抗血小板治疗策略
急性冠状动脉综合征 (ACS) 最常见是由动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀引起，导致血小板驱动的血栓形成反应，在罪犯斑块部位发生闭塞和/或微血管系统远端栓塞。临床试验已经证明阿司匹林治疗有效，成为心肌梗死的标准治疗方法。然而，阿司匹林治疗后仍可能发生血栓事件，因此研究人员开发越来越多的强效血小板 P2Y12 受体 (P2Y12) 拮抗剂。该类拮抗剂是作用于血小板P2Y12受体、对二磷酸腺苷引起的血小板聚集起抑制作用的药物，临床上主要用于预防和治疗心血管疾病的血栓事件。 替格瑞洛是一种可逆性结合的 P2Y12 抑制剂，在维持治疗期间可提供强效的P2Y12 抑制作用，每日两次给药期间持续存在于血浆中。 阿司匹林和替格瑞洛的联合治疗，即具有不同血小板活化途径抑制作用的两类药物，已被证明在预防支架血栓形成方面有良好的益处。然而，该种联合治疗的代价是发生了更多的自发性出血事件，因此 需要权衡强效双联抗血小板治疗（DAPT）的疗效和出血事件。 在ACS治疗中，强效DAPT策略出现的同时，支架技术也得到了改进。早期的药物洗脱支架 (DES) 具有相对较厚的药物支架，药物覆盖和聚合物涂层不完整，容易引发晚期新发动脉粥样硬化并发症，导致晚期和极晚期支架血栓形成事件，削弱了与裸金属支架相比降低症状性再狭窄率的优势。这一原因促使了DAPT研究中看到了延长DAPT策略的益处，例如持续使用氯吡格雷或普拉格雷的DAPT减少了极晚期血栓形成事件的发生。 随着时间的推移， 有更安全洗脱装置的细杆 DES出现，加上人们意识到足够支架扩张且最佳支架放置对于降低血栓风险至关重要，从而将晚期/极晚期血栓事件的风险降至最低。经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)发生革命性突破的同时，复发性动脉粥样硬化血栓形成事件其他危险因素的管理也得到了改进，包括高剂量强效他汀类药物的使用、血压目标改善，以及生活方式干预，包括戒烟。 所以现在问题出现了：如果ACS 患者的罪犯病变接受了最佳 PCI 治疗，且ACS 事件主要由可改变的危险因素驱动，是否需要延长强效DAPT治疗，或仅需要一定的治疗持续时间覆盖住支架内皮化时期即可？在大多数患者中，支架内皮化时期为3个月。《European Heart Journal》2020年发表的TWILIGHT-ACS试验给出了回答。 TWILIGHT-ACS试验 TWILIGHT-ACS试验，是在进行DES经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的有或无非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者中，比较替格瑞洛单药治疗和替格瑞洛联合阿司匹林治疗对临床相关出血和主要缺血事件的影响。 结果显示，在完成3个月DAPT初始治疗的ACS患者中，与替格瑞洛联合阿司匹林相比， 替格瑞洛单药治疗可减少有临床意义的出血事件，而不会增加缺血风险，并且在NSTE-ACS患者中，替格瑞洛单药治疗对出血事件的益处更为明显。因此，在可预测出血风险降低的ACS 患者中，PCI后3个月停用阿司匹林似乎并未增加血栓事件的风险。 与PEGASUS-TIMI 54 研究的比较 从表面上看，该结果似乎与 PEGASUS-TIMI 54 研究的证据相矛盾。PEGASUS-TIMI 54研究表明，在既往心肌梗死患者中， 与单独使用阿司匹林相比，长期 DAPT（阿司匹林联合替格瑞洛治疗）可减少主要心血管不良事件（MACE），包括缺血风险最高患者的心血管死亡率降低。 一种可能的解释是，存在强效 P2Y12 抑制作用的情况下，加用阿司匹林后的抗血小板功效增加很少，这与阿司匹林本身的血小板明显抑制作用不一致。另一种解释可能是，替格瑞洛单药治疗明显优于阿司匹林单药治疗，但这并没有得到 GLOBAL LEADERS 和 SOCRATES 研究证据的充分支持，这些研究表明阿司匹林与替格瑞洛单药治疗的结局相似。不过仍不能排除强效 P2Y12 抑制剂比阿司匹林单药治疗的更有效性，同时也存在晚期支架血栓形成的持续性风险（但很小）。 将 TWILIGHT ACS研究结果转化为临床实践时面临一个主要问题，即评估替格瑞洛单药治疗vs替格瑞洛为基础的DAPT在预防MACE事件的疗效上，该研究的效能不足导致结论具有不确定性。与 PEGASUS-TIMI 54 研究的 21162 名患者相比，TWILIGHT-ACS 研究中只有 4614 名随机化的 ACS 患者，心肌梗死患者数量更少，这类患者能从强效DAPT中获益最多。PEGASUS-TIMI 54 研究显示， 针对心肌梗死患者，与长期替格瑞洛单药治疗相比，长期进行替格瑞洛为基础的DAPT的疗效更加具有确定性。 临床实践 建议在积累更多证据和指南给予新的推荐之前，采取更为谨慎的治疗方法。在PEGASUSTIMI 54研究中，多支冠状动脉疾病、慢性肾病 (CKD) 或外周动脉疾病亚组患者的绝对风险降低最大，而在TWILIGHT ACS研究中，从风险比的数值上来看，支持DAPT 优于替格瑞洛单药来用于治疗多支血管疾病和CKD 患者。 因此， 针对替格瑞洛治疗的心梗患者需要采取二分类的策略，对于具有这些不可改变风险因素的患者进行长期 DAPT治疗，而对于没有这些不可改变风险因素的患者进行 3 个月的 DAPT 后进行替格瑞洛单药治疗。此外， 那些持续性出血或有高出血风险的患者，或许也应考虑ACS 后3个月使用替格瑞洛单药治疗，因为使用这种治疗策略对改善出血有明显益处，而且也缺乏支持这类患者接受长期DAPT的证据。 临床医生采用上述策略的困难在于，许多患者无法简单地归类，也无法仅根据临床特征和血清肌酐可靠地预测斑块进展的并发症。因此，未来可能需要斑块成像、更多的生物标志物、以及安全有效的抗炎治疗，来完善ACS患者是否可在ACS后3个月放弃 DAPT的证据。 参考文献： 1. Eur Heart J. 2020;41(37):3546-3548. 2. Eur Heart J. 2020;41(37):3533-3545. 京东健康互联网医院医学中心 作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。
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文章 非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断及危险分层进展
过去几年来，发表了许多关于非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的重要研究，突出了临床治疗的进展。本文重点概括使用生物标志物和冠状动脉内成像进行的早期诊断和风险分层的最新进展。 生物标志物 对于胸痛患者，主要的诊断问题之一是胸痛是否由急性冠状动脉综合征 (ACS) 引起。在疑似 ACS 中，确诊的基础是12 导联心电图 (ECG)、临床评估和心肌肌钙蛋白测量的联合检查。患者进行心电图后，急性 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者的诊断相对简单。然而，当 心电图上未显示 ST 段抬高时，需要进一步评估以确诊或排除 NSTE-ACS。 一般而言，只有10-20%的胸痛患者为ACS，但胸痛是急诊科的重要主诉之一，占所有急诊科就诊的10%。此外，急诊科过度拥挤与患者预后较差相关，且这一情况日益严重。因此， 胸痛患者的早期风险分层和更短的诊断时间非常重要。 0h/1h 算法 欧洲心脏病学会 (ESC) 建议使用敏感或高敏心肌肌钙蛋白 (hs-cTn)测量心肌肌钙蛋白以确定或排除 NSTE-ACS。如果hs-cTn检测可用， 建议使用 0h/1h 算法作为0h/3h算法的替代方法。1h算法可以减少诊断延迟，从而缩短在急诊室的停留时间、减少过度拥挤并降低治疗花费。最近在几项研究中研究了0h/1h 算法的适用性和有效性。 Boeddinghaus等人评估了0h/1h算法的有效性，方法是根据年龄（<55 岁、≥55至<70 岁、≥70 岁）在三项诊断研究中前瞻性地招募急诊科就诊的疑似急性心肌梗死症状的患者。在就诊时和1小时后测量Hs-cTn T和hs-cTn I浓度。在所有年龄组中，灵敏度>99.3%。然而， 随着年龄的增长，整体特异性和准确性明显下降。因此，Boeddinghaus 等人建议老年患者可以考虑使用略高的临界值。 Twerenbold 等人评估了 0h/1h 算法的实际价值，并确认了其具有出色的可用性。常规使用0h/1h 算法后，排除组和门诊组患者的 30 天主要不良心脏事件 (MACE) 发生率变得非常低（分别为 0.2% 和 0.1%）。此外，0h/1h 算法的常规使用还有助于防止急诊科过度拥挤。 总而言之，多项研究表明，ESC 推荐的 0h/1h 算法是一种出色的快速确定和排除工具，可以使疑似 ACS 的患者更快出院并减少额外检查。 院前排除 在院前排除 ACS 可能具有重大的医疗和经济价值。Schols等人在荷兰进行了一项全国性的研究，以评估马尔堡心脏分数(MHS) 排除ACS诊断的安全性。MHS 是一项基于五个体征和症状的临床决策算法，旨在识别出基层诊疗中胸痛原因为ACS可能性较低的患者。在基层机构中排除 ACS 而无需额外的检查，例如心电图和心肌肌钙蛋白测量，听起来很有吸引力，但 Schols 等人进行的研究表明， 使用MHS评分不能安全地排除 ACS患者。 FamouS Triage 研究小组表明，通过评估修订后的 HEART评分（病史、心电图、年龄、风险因素和肌钙蛋白），可以在院前识别低风险患者。此外，该研究表明，将床旁肌钙蛋白T检查纳入 HEART 评分，可使救护医务人员能够评估完整的 HEART 评分并在家中排除ACS。为了进一步评估在家排除ACS的可能性，ARTICA试验正在进行中。 冠状动脉内光学相干断层扫描 目前，导管实验室已经广泛采用冠状动脉内成像，例如血管内超声 (IVUS) 或光学相干断层扫描 (OCT) 。最近发表了一份关于 ACS 冠状动脉内成像临床应用的共识文件，强调了 OCT 的几个适应症。 OCT 在 ACS 中的关键作用之一是能够根据血栓的存在帮助识别罪犯病变。在没有明显的冠状动脉疾病 (CAD) 情况下，OCT 可能 有助于评估非动脉粥样硬化的病因。除了确定 ACS 的原因外，OCT 还可以在体内 评估斑块组成。确定动脉粥样硬化病变的形态构成可能有助于通过识别高风险斑块或患者进行风险分层。 OCT发现的易损斑块特征 回顾性研究显示，一些形态学病变特征与斑块破裂易感性增加有关。在前瞻性观察性研究CLIMA中，OCT发现的左前降支病变易损斑块特征与随访12个月时心源性死亡和心肌梗死的复合终点发生率相关。结果表明， 具有四个高风险特征（最小管腔面积<3.5mm2、纤维帽厚度<75μm、脂质弧>180°、巨噬细胞浸润）的病变会增加复合终点的发生率。 CLIMA 是第一项将斑块易损性与临床终点联系起来的前瞻性OCT研究。然而，由于本研究中的 OCT 成像是在单个预定义的节段上进行的，所以不能确定“靶向”OCT 成像是否可以改善风险分层。COMBINE 和 PECTUS-obs 研究目前正在解决这一问题。 易损斑块治疗 识别易损冠状动脉病变的能力可能具有治疗益处。此外，冠状动脉内成像可用于量化完整心外膜冠状动脉系统的脆弱性，从而识别“脆弱患者”。积极治疗可能对易损斑块或脆弱患者有益。此外，易损斑块可能是通过经皮冠状动脉介入治疗进行局部治疗的靶点。系统治疗和局部治疗都是多项积极研究的主题。例如，HUYGENS 和 PACMAN-AMI 试验旨在观察 PCSK9 抑制治疗是否能稳定斑块形态并减少临床事件，而 PROSPECT-ABSORB 和 PREVENT 研究则侧重于易损斑块的预防性支架植入。 愈合斑块 愈合斑块是动脉粥样硬化病变，具有分层OCT外观。这种表型被认为是破裂或侵蚀斑块修复过程的结果。用OCT识别这些病变最近已根据组织学进行了验证，并在近期引起了相当大的关注。在一项观察性队列研究中，纳入105 名接受冠状动脉造影和非罪犯病变OCT成像的患者。根据 CAD 临床分型，将患者分为两组。第一组包含长期稳定的 CAD 患者，第二组包含有多次复发性 ACS 病史的患者。 结果表明， 在长期稳定的 CAD 组中，约三分之一的患者可见愈合斑块，而在复发性 ACS 组中几乎没有观察到任何愈合斑块。作者认为，如果抗血栓因素占优势，斑块破裂或侵蚀后会发生斑块愈合，而临床ACS 发生在更易血栓形成的环境中，因此检测愈合斑块可以帮助识别相对受保护免于发生急性闭塞性血栓形成的患者。 参考文献： Neth Heart J. 2020; 28(Suppl 1):88-92 京东健康互联网医院医学中心 作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。
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文章 非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的PCI时机探讨
有数据显示，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后的30天死亡率和复发性缺血事件有所下降，但NSTE-ACS患者（包括非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛患者）的死亡率却没有类似的降低。目前在STEMI中立即进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已达成共识，但NSTE-ACS后的冠状动脉介入治疗最佳时机仍未得到明确。既往发表的多项随机对照试验表明，NSTE-ACS后采用侵入性治疗的结局优于非侵入性策略，然而， PCI最佳时机仍然是一个难题。 ACC/AHA指南建议对血流动力学不稳定或难治性胸痛患者进行紧急冠状动脉介入治疗，而针对临床稳定的患者， 可采取早期侵入性策略（<24小时）或延迟性策略（25-72小时内）。Navarese等人进行的一项荟萃分析中，在NSTE-AC患者中没有观察到早期对比晚期介入治疗的差异。另一项荟萃分析中，Jobs等人发现，在肌钙蛋白升高、GRACE评分>140、有糖尿病和年龄>75岁的高危患者中，早期介入治疗优于晚期介入治疗。近期也有一些随机试验研究了PCI时机及对NSTE-ACS患者结局的影响。 TAO试验表明，在NSTE-ACS高危患者中，与延迟进行侵入性治疗策略相比（即在入院后超过12小时才进行干预），在初始12小时内进行早期冠状动脉造影，可降低6个月内缺血事件发生风险。但在近期发表的VERDICT试验中，研究者认为早期侵入性策略并不优于延迟侵入性策略。随着新数据的出现，以及对这些患者的介入治疗时机缺乏共识，有研究者进行了一项荟萃分析，纳入最新发表的研究， 对NSTE-ACS患者早期与延迟介入治疗策略的疗效进行了比较。 这项荟萃分析共纳入了13项RCT，共包括11972名患者，其中7101名患者为早期侵入治疗组，4871名患者为晚期侵入治疗组。早期侵入性治疗的时机为2到24小时不等，晚期侵入性治疗的时机为8小时到120小时不等。在纳入的所有试验中，两组都至少使用了阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和一种抗凝剂。早期介入治疗组的平均年龄为66.2岁，延迟组为66.8岁。早期组有65.1%为男性，延迟组有66.0%为男性。 全因死亡率 所有纳入的试验都报告了全因死亡率数据。 两组的全因死亡率没有显著差异，总体而言，早期侵入治疗组有384例死亡（5.41%），延迟介入治疗组有316例死亡（6.49%）。结果主要受到VERDICT试验、TIMACS试验和TAO试验的驱动。 心肌梗死 纳入的RCT数据显示，在最长的随访时间内，与延迟介入治疗相比， 早期介入治疗组的长期心梗复发率显著降低。然而由于各研究存在高度异质性，对这一结果的解释应该保持谨慎。随访时间在所纳入的试验中差异很多，在所纳入的13项试验中，有2项的随访时间最长，为5年（VERDICT和SISCA试验）。 30天的心梗发生率 在随访30天时，两组的心梗发生率没有显著差异。13项RCT中，只有10项报告了这个终点的数据。敏感性分析表明，有一项试验（OPTIMA试验）显著影响了该结果的总体效果估计。 排除OPTIMA试验后，数据显示，早期介入治疗对减少30天心梗发生率有益。 其他结局 7项研究报告了早期介入治疗与延迟介入治疗对血运重建的影响，结果显示，两种策略对血运重建的影响 没有显著差异。8项RCT报告了患者大出血的情况，两组之间也没有显著差异。 主要心血管不良事件 根据GRACE评分和肌钙蛋白升高状态，进行了亚组分析，以对比早期介入与延迟介入在减少主要心血管不良事件（MACE）方面的疗效。 从6项RCT中提取了Grace评分大于140分（即Grace评分升高）患者的数据。共有9938名患者的GRACE评分升高，其中6085人在早期侵入治疗组，3853人在晚期侵入治疗组。结果显示， 在GRACE评分升高的患者中，早期干预可导致不良心血管事件减少，但考虑到各研究间的高度异质性，这一结果应谨慎解读。 8项RCT报告了肌钙蛋白升高的数据。早期干预组有6418名患者，晚期干预组有4186名患者。总的来说，在肌钙蛋白升高的患者中，早期侵入性干预和延迟侵入性干预的MACE事件 没有明显差异。 分析讨论 该荟萃分析显示， 在NSTE-ACS后的头24小时内进行早期冠状动脉介入治疗，可显著降低长期的心梗复发率。然而，早期介入治疗和延长介入治疗在死亡率、30天心梗率、血运重建和大出血方面没有差异。6项RCT报告了GRACE评分的结果，8项RCT报告了肌钙蛋白升高的结果。研究还显示，GRACE评分是MACE事件的一个强有力预测因素，而仅有肌钙蛋白升高而没有GRACE评分升高，与MACE事件没有直接关联，这是一个有趣的发现。 以前有研究表明，早期侵入治疗组和晚期侵入治疗组在全因死亡率和心梗方面没有显著差异。然而，这些研究没有分开评估早期侵入性治疗对30天和1年心梗发生率的影响。Job等的荟萃分析发现，与晚期介入治疗相比，早期侵入性策略对死亡率没有益处。然而， 早期侵入性策略导致高危患者的死亡率下降，这些患者定义为年龄>75岁，GRACE评分>140，肌钙蛋白升高和患有糖尿病。 然而，本研究没有发现早期侵入性治疗对单纯肌钙蛋白升高的患者的MACE事件有益。肌钙蛋白升高与死亡率之间无关联的情况在既往的荟萃分析中没有得到体现，这是一个新的发现。研究认为，本试验中关于肌钙蛋白升高缺乏益处的差异是由于纳入了最近的随机试验的数据（TAO试验和VERDICT试验）。在这些研究中，GRACE评分升高的患者可以看到早期侵入性策略的益处，而单独肌钙蛋白升高的患者则没有这种益处。 总结 本荟萃分析的结果表明，在NSTE-ACS患者的长期随访中，早期侵入性治疗策略有减少心梗复发的益处，然而，早期介入和晚期介入策略间没有观察到全因死亡率的差异。在亚组分析中，在GRACE风险评分升高的患者中，NSTE-ACS后早期介入干预显示可显著减少MACE发生率，但在单纯肌钙蛋白升高的患者中，没有观察到这种益处。然而，鉴于荟萃分析的固有局限性，需要进行设计良好的随机对照试验来验证这些发现。 参考文献： Cardiovasc Revasc Med. 2020;21(11):1398-1404. 京东健康互联网医院医学中心 作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。
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