自发性细菌性腹膜炎

文章 肝硬化腹水管理

朱胜

副主任医师

常熟市第五人民医院

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文章 肝硬化患者细菌感染的处理和预防

医咖会

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文章 自发性细菌性腹膜炎如何规范化治疗与预防

谭可来

主治医师

仙桃市江汉医院

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文章 2017年肝硬化腹水及并发症的诊疗更新

肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗指南已有多个版本。2001年，世界胃肠病学组织制定了《临床指南：成人肝硬化腹水的治疗》。随后，美国肝病学会、英国肝病学会和欧洲肝病学会也相继发布了相关指南。国内专家也制定了一些共识。 为了帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织了多领域专家编写了本指南。以下是指南中的推荐意见： 对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG，≥11g/L的腹水为门脉高压性。 疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药物前留取标本，严格无菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10-20ml，并即刻送检。 顽固型腹水的诊断需要满足一定条件，包括利尿药物治疗无应答反应、出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应、排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水等。 螺内酯和呋噻米的起始剂量和最大剂量有明确规定。 托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，起始剂量和调整方法需要注意。 特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，具体用法和注意事项需遵循指南。 肝硬化腹水患者应避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物。 顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4-6g/天；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水。 人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者。 大量放腹水（4000-5000ml/次/天）联合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法。 对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水，有条件且无禁忌症时可早期行TIPS治疗。 通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单。 对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗，通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况。 在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效。 自发性细菌性腹膜炎（SBP）和肝肾综合征（HRS）的诊断和治疗也有明确的推荐意见，包括早期经验性抗感染治疗指征、首选抗菌药物、腹水PMN计数的重要性、利福昔明的预防作用、HRS的诊断标准和治疗方法等。

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文章 肝硬化腹水2017新版解读：治疗顽固性腹水及自发性细菌性腹膜炎的新进展

肝硬化腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，出现腹水后，1年病死率约15%，5年病死率约44%。其中，10%~15%的患者尽管使用大剂量利尿剂，但腹水仍无法控制，这类患者被称为顽固性腹水（refractory ascites），其1年病死率高达60%以上。肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是顽固性腹水的常见原因，也是肝硬化等终末期肝病患者死亡的主要原因。 本文将结合最新的《肝硬化腹水及其相关并发症诊治指南》，阐述肝硬化顽固性腹水及自发性腹膜炎的处理要点。 在2017年中华肝病学会指南中，对顽固性腹水的定义进行了更新。新定义包括：①强化利尿剂（螺内酯160 mg/d联合呋塞米80 mg/d）至少l周或大量放腹水（4000~6000 mL/天/次）2周无治疗应答反应。②因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。 对于顽固性腹水的药物治疗，重点在于抑制内脏血管扩张，拮抗血管紧张素-醛固酮系统的作用。托伐普坦（tolvaptan）是一种高度选择性血管加压素2型受体（V2）拮抗剂，适用于治疗腹水伴有低钠血症的患者。研究表明，应用托伐普坦（7.5~15 mg/d）治疗肝硬化腹水和或伴低钠血症患者，短期（30天）内安全、有效，且对80%的顽固性腹水患者仍有很好的效果，未见明显肝肾功能恶化。 腹腔穿刺大量放腹水（large volume paracentesis，LVP)）是治疗顽固性腹水的有效方法。LVP同时予以静脉白蛋白扩容对全身循环动力学、肝肾功能、生存率无不良影响，并且与大剂量利尿药相比，可缩短住院时间，显著降低肝性脑病、肾功能障碍、电解质异常等并发症的发生率。新指南中推荐大量放腹水时至少给予白蛋白4 g/1000 mL腹水去除。 收缩血管的活性药物，如特利加压素（2~4 mg/d）和米多君（7.5 mg/次，每日3次），也被证明在治疗肾功能正常的大剂量利尿剂治疗无效的肝硬化顽固性腹水患者中有效。经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的有效方法之一，适用于需要频繁进行腹穿放腹水（＞3 次/周）或频繁住院（＞3 次/月）或肝移植患者的过渡治疗。 自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化患者常见的并发症，多数起病隐匿，临床表现多种多样，容易漏诊。早期诊断基于以下几个方面：有急性腹膜炎、全身炎症反应综合征的表现、无明显诱因肝功能恶化、肝性脑病、休克、顽固性腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭、急性胃肠道出血等症状或体征之一；或有腹水PMN计数≥0.25×109/L、腹水细菌培养阳性、PCT＞0.5 ng/mL等实验检查异常之一。SBP的早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战。利福昔明（rifaximin）是利福霉素的衍生物，可广谱、强效抑制肠道内细菌生长，具有杀菌/抑菌，免疫调节和抗炎活性，对肝硬化SBP及顽固性腹水的防治具有一定效果。

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文章 2009年美国肝病学会发布的肝硬化腹水治疗（摘要）

肝硬化是导致85%的腹水患者的主要原因。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种，且其发生是肝脏疾病进程中的一个重要里程碑。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG（血清腹水白蛋白梯度）是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。 对于怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。 肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。口服利尿剂一般选用螺内酯和呋噻米同时服用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨顿服。每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量（保持螺内酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大剂量为螺内酯400mg/天，呋噻米160mg/天。 顽固性腹水的治疗包括多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔静脉分流术。治疗顽固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS对治疗顽固性腹水有效。 肝肾综合征（HRS）是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭，多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者。肝肾综合征的预后很差，发病10周的患者生存率仅有不到10%。治疗主要包括药物治疗、血液透析和人工肝治疗、TIPS和肝移植。肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术。 自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断：腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高（如> 250 /mm3）, 没有腹内的、可手术治疗的感染来源。95%自发性细菌性腹膜炎由大肠杆菌（Escherichia coli）, 克雷白肺炎杆菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（pneumococci）等三种细菌引起，因此，经验治疗的抗生素谱要包括这三种常见的致病菌。经验治疗首选三代头孢菌素，如头孢噻肟，2g，每8小时，静脉滴注。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。

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文章 肝硬化临床表现

肝硬化是一种常见的慢性肝病，其病程分为代偿期和失代偿期。 代偿期肝硬化患者通常没有特异性症状，常见的症状包括食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等，这些症状与慢性肝炎相似，需要通过肝脏病理检查进行鉴别。 失代偿期肝硬化患者会出现多种症状，包括食欲减退、乏力、腹胀、腹痛、腹泻、体重减轻、出血倾向、内分泌系统失调等。体征方面，患者常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，静脉上可听到静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。 肝硬化常见的并发症包括食管胃静脉破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、原发性肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、门静脉血栓形成等。 了解肝硬化的临床表现和并发症对于早期诊断和治疗至关重要。 以下是一些与肝硬化相关的标签词： 肝硬化、代偿期、失代偿期、症状、体征、并发症、食管胃静脉破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、原发性肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、门静脉血栓形成 以下是一些与肝硬化相关的搜索关键词： 肝硬化症状、肝硬化并发症、肝硬化治疗、肝硬化饮食、肝硬化护理、肝硬化预防、肝硬化检查、肝硬化诊断

绿色医疗倡导者

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文章 肝腹水怎么治疗

肝腹水是肝硬化晚期常见的并发症之一，严重影响患者的生命质量。那么，肝腹水该如何治疗呢？下面将为您详细介绍。 首先，肝腹水的治疗需要从饮食调理入手。患者需要严格控制钠的摄入量，每天控制在500mg~1000mg之间，并限制液体量，血钠水平为120mmol/L或更低的患者，液体量限制在每天大约1升。通过低钠和限制液体量治疗，只能使20%的患者减少腹水。 对于大部分患者来说，利尿剂治疗是必不可少的。常用的利尿剂包括速尿（呋塞米）和安体疏通（螺内酯）。最适合的利尿剂治疗方案是每天160mg速尿和400mg安体疏通，这种治疗在大约90%的患者取得了良好的疗效。 然而，利尿剂治疗也可能产生一些副作用，如脱水、低钠、高或低钾、小腿痉挛等。因此，治疗过程中需要由有经验的医生密切监测，并根据患者的具体情况调整治疗方案。 当最大剂量的利尿剂治疗失败时，称为顽固性腹水。此时，可以考虑穿刺放液术来清除腹水。穿刺放液术是通过插入腹部的针来清除大量的液体，操作过程中罕见出血。所有有腹水的患者在第一次出现腹水时都应该做穿刺放液术，以检查其液体可能的感染——1种疾病叫自发性细菌性腹膜炎(SBP)-或检查是否有肝癌，或其他癌症（如卵巢癌）的证据。 如果穿刺放液术无法有效控制腹水，可以考虑行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。TIPS是在肝内门静脉和肝静脉之间建立通路，减低门脉压力和减少腹水量。TIPS手术由放射线医生操作，病人只需局部麻醉及小量的镇静药，不需要外科手术及全身麻醉。 总之，肝腹水的治疗需要综合多种方法，包括饮食调理、利尿剂治疗、穿刺放液术以及TIPS手术等。患者需要积极配合医生的治疗，并注意日常保养，以提高生活质量。

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文章 肝硬化造成的危害都有哪些?

肝硬化是我国常见的慢性肝病之一，其危害不容忽视。本文将从多个方面详细解析肝硬化带来的危害，帮助大家更好地了解这种疾病。 一、门静脉高压症 肝硬化会导致门静脉高压症，这是由于肝脏纤维化和肝小叶结构破坏，使得门脉血液受阻，导致门脉压力增高。门静脉高压症会导致食管胃底静脉曲张，增加消化道出血的风险。 二、消化道出血 肝硬化患者容易发生消化道出血，出血量通常较大，表现为突发性大呕血或排大量黑色大便。消化道出血可引起休克或诱发肝性脑病，严重威胁患者生命。 三、肝性脑病 肝性脑病是肝硬化最常见的并发症之一，是由于肝脏对氨的代谢清除发生障碍，导致血液中氨浓度增高而引起的。肝性脑病可导致意识障碍、昏迷等症状，严重影响患者生活质量。 四、自发性细菌性腹膜炎 肝硬化患者因肝脏解毒功能障碍和免疫功能减退，容易发生自发性细菌性腹膜炎。该病症可导致难治性腹水、腹痛等症状，严重时危及生命。 五、腹腔积液和水肿 肝硬化患者因肝脏合成蛋白功能受损，导致低蛋白血症，进而出现腹腔积液和下肢水肿。这些症状可严重影响患者生活质量。 六、肝癌 肝硬化患者发生肝癌的风险较高。长期肝细胞损伤和异常增生，可能导致肝癌的发生。 七、预防和治疗肝硬化 1. 预防：保持良好的生活习惯，避免过度饮酒、吸烟等有害因素；合理饮食，控制体重；定期进行体检，及早发现并治疗肝脏疾病。 2. 治疗：针对肝硬化的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、肝移植等。患者应在医生指导下选择合适的治疗方案。 总之，肝硬化是一种严重的肝病，其危害不容忽视。了解肝硬化的危害，积极预防和治疗，有助于降低患者死亡率，提高生活质量。

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文章 肝硬化疾病带来了什么威胁呢

肝硬化，一个看似遥远的词汇，却与我们的生活息息相关。它不仅威胁着患者的生命安全，也给社会和家庭带来了沉重的负担。今天，我们就来深入了解肝硬化这个“沉默的杀手”，了解它带来的种种威胁。 （1）门脉高压：肝硬化导致肝脏纤维化，肝小叶结构破坏，门脉血液受阻，门脉压力增高，最终形成门脉高压。这种高压状态会导致胃、肠、脾等处的血流淤滞，引发一系列并发症。 （2）消化道出血：门脉高压会导致食管静脉曲张，一旦破裂，就会引发严重的消化道出血。这种出血往往来势汹汹，出血量大，可能导致休克甚至死亡。 （3）肝性脑病：肝硬化导致肝脏对氨的代谢能力下降，氨在体内积累，引发肝性脑病。这种疾病会导致意识障碍、行为异常等症状，严重时甚至危及生命。 （4）自发性细菌性腹膜炎：肝硬化患者的免疫力下降，容易感染细菌。细菌进入腹腔，引发自发性细菌性腹膜炎，严重时可能导致腹水、腹痛等症状。 （5）腹腔积液和水肿：肝硬化导致肝脏合成白蛋白的能力下降，白蛋白减少，导致胸腹腔积液和下肢水肿。 （6）肝癌：肝硬化患者更容易发生肝癌，这是因为肝硬化导致肝细胞异常增生，最终发生癌变。 面对如此严重的威胁，我们该如何预防和治疗肝硬化呢？首先，要养成良好的生活习惯，避免饮酒、熬夜等不良习惯；其次，要定期体检，及时发现病情；最后，要积极配合医生的治疗，控制病情发展。

智慧医疗先锋者

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