北京康益德中西医结合肺科医院

陈光中 1 张春梅 2

1 北京东方古本中医医院 2 北京康益德中西医结合肺科医院

• 关键词: 柴胡桂枝干姜汤；慢性腹泻；中药治疗；针灸治疗；综述

患者，女，70 岁，于 2021 年 5 月 8 日就诊，腹泻半年，五更泻，恶寒无汗，大便每日 4-5 次，便溏，小便涩痛，纳差，口涩，呕吐，心烦，手足心热，耳聋，口干，不欲饮，舌质暗，苔白厚腻，微黄，脉沉涩。结肠镜检查未见明显器质性病变，肠粘膜光滑，未见溃疡及肿物。尿常规红细胞 21/ul 透明管型 2/LPF，白细胞 2+。西医诊断： 1.功能性腹泻。2.泌尿系感染。中医诊断：泄泻病（久泄）脾胃虚寒型；淋证（血淋）。综上分析：符合寒热错杂、虚实并见的情况，故选择柴胡桂枝干姜汤主方加减，配合针灸治疗。

中药：

• 柴胡 15 克桂枝 9 克干姜 6 克天花粉 12 克黄芩 9 克牡蛎 20 克炙甘草 6 克灯芯草 9 克升麻 6 克知母 9 克生黄芪 18 克桔梗 9 克党参 15 克小蓟 12 克蒲黄 9 克生地榆 9 克车前子 10 克

7 剂，每日 1 剂，水煎煮 300ml，早晚温服。

针灸治疗：

• 天枢穴，中脘穴，下脘穴，气海穴，足三里穴，上巨虚穴，太溪穴，关元穴，水道穴，水泉穴

针灸 7 天，每天针一次，每次针灸 20 分钟。

医嘱：

• 注意清淡饮食，忌生冷酸辣食品，保持心情舒畅。

2021 年 5 月 15 日复诊，腹泻减轻，五更泄减轻，大便每日 1 次，成形，小便涩痛减轻，仍有手足心热，心烦减轻，眠可，无呕吐，纳差，仍口涩，口干减轻，不欲饮，舌质暗红，苔白厚，微黄，脉沉涩。

中药：

• 柴胡 15 克桂枝 9 克干姜 6 克天花粉 12 克黄芩 9 克牡蛎 20 克灯芯草 9 克升麻 6 克知母 9 克生黄芪 18 克桔梗 9 克党参 15 克小蓟 12 克蒲黄 9 克生地榆 9 克车前子 10 克炙甘草 6 克通草 9 克滑石 20 克栀子 9 克萹蓄 6 克地黄 15 克

7 剂，每日 1 剂，水煎煮 300ml，早晚温服。

针灸治疗：

• 天枢穴，中脘穴，下脘穴，气海穴，足三里穴，上巨虚穴，太溪穴，关元穴，水道穴，水泉穴，然谷穴

针灸 7 天，每天针一次，每次针灸 20 分钟。

医嘱：

• 注意清淡饮食，忌生冷酸辣食品，保持心情舒畅。

2021 年 5 月 22 日三诊，腹泻消失，大便成形，每日一次，小便正常，手足心热减轻，无心烦，无呕吐，眠可，纳可，口涩消失，口干减轻，口不渴，舌质淡红，苔白，脉沉。

中药治疗：

• 柴胡 9 克桂枝 9 克干姜 6 克天花粉 12 克黄芩 6 克牡蛎 20 克炙甘草 6 克人参 9 克麦冬 12 克五味子 9 克生地黄 12 克

针灸治疗：

• 中脘穴，下脘穴，气海穴，关元穴，足三里穴，太溪穴

针灸 7 天，每天针一次，每次针灸 20 分钟。

医嘱：

• 注意清淡饮食，忌生冷酸辣食品，注意生活起居。

2 周后电话随访：大便正常，成形，每天一次，五更泄消失，小便涩痛消失，手足心热感消失，纳可，无口干。尿常规复查结果正常，嘱患者注意饮食，忌食生冷酸辣食品，注意卫生，每天锻炼。

按语：

慢性腹泻是指患者每日排便次数超过 3 次，腹泻的病程超过 4 周，或间歇期在 2-4 周内的复发性腹泻。慢性腹泻分为三种，分别为吸收不良性腹泻、分泌性腹泻、运动性腹泻，而慢性腹泻的中医分型属于久泻，分别有肝气乘脾证、脾胃虚弱证、肾阳虚衰证。

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》辨太阳病脉证病治下第七，“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡桂枝干姜汤治病的病机是肝胆郁热兼脾胃虚寒。临床上我们见到寒热错杂，虚实共见的情况可以应用柴胡桂枝干姜汤，不可局限于肝胆郁热兼脾胃虚寒证。脾胃虚寒引起的慢性腹泻，用柴胡桂枝干姜汤配合针灸来治疗，疗效显著。现将柴胡桂枝干姜汤配合针灸治疗慢性腹泻的分析综述如下。

因患者腹泻，恶寒，同时伴有心烦，手足心热，小便涩痛，符合柴胡桂枝干姜汤的“寒热错杂，虚实共见”的情况。腹泻半年，五更泻，恶寒，大便每日 4-5 次，便稀，，此证属脾胃虚寒证，用药为柴胡、桂枝、干姜起到和解散寒的作用，缓解腹泻恶寒等症状；天花粉、黄芩、牡蛎、炙甘草起到清热生津敛阴的作用缓解手足心热，心烦等阴虚的症状，升麻、知母、生黄芪、桔梗、柴胡为升陷汤，配合党参对于久泄引起的脾虚起到益气升提之功，且益气之力更强，小蓟凉血止血、散瘀解毒；蒲黄止血化瘀利尿；生地榆凉血止血解毒；车前子利尿痛淋，同时车前子起到利小便实大便的作用。

针灸治疗：

• 天枢穴为大肠募穴调理肠腑、升降气机，治疗腹泻的要穴。
• 中脘穴、下脘穴、气海穴、关元穴取腹针疗法之引气归元法，足三里穴是胃的下合穴、上巨虚穴是大肠的下合穴，合治内腑，固脾胃之气，固大肠之津。
• 太溪穴、水道穴起到滋阴利尿的作用，水泉穴是肾经郄穴，有止血的作用治疗血淋。

复诊时小便涩痛减轻，仍有手足心热，故在原方的基础上加通草、滑石、萹蓄、栀子、地黄用以利尿痛淋、清心凉血、滋阴。复诊时针灸治疗在原来穴位基础上加然谷穴，起到益肾固泄，导赤清心的作用。

三诊时手足心热减轻，口干减轻，因久泄会引起阴虚口干、手足心热，中药在柴胡桂枝干姜汤的基础上加生脉散和生地，起到固脾、益气生津、清热养阴的作用；三诊时针灸中脘穴，下脘穴，气海穴，关元穴，足三里穴，太溪穴固本归元的基础上益气养阴。

综述：

《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”脾胃虚寒引起的腹泻，以温阳扶脾为主，温阳用以固摄涩肠，扶脾用以渗湿止泻。《诸病源候论·诸淋病候》指出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”《景岳全书·淋浊》指出“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。”的治疗原则。血淋为膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出而成。清热通淋，凉血止血是治疗血淋的主要治疗方法。柴胡桂枝干姜汤用以和解散寒、温阳扶脾、渗湿止泻。针灸以引气归元，温阳健脾固护脾胃以止泻，滋阴利尿止血以消除小便涩痛及手足心热。虚实寒热错杂，为本病病机，故补虚、泻实、温阳、清热以治之，针药并用疗效更佳。

  强迫症的表现主要有两个方面：强迫观念和强迫行为。

    每位患者的病情不同，严重程度差异很大。一些患者可能仅表现为每天会花1~3小时实施重复行为，如反复洗手和检查；而有些患者则会出现持续的、顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为，导致社会功能丧失。

    强迫可涉及到心理活动的各个方面，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等。其基本症状包括强迫观念和强迫行为。

    对自己言行的正确性反复怀疑，以至于要反复核实，明知道毫无必要，但无法克制，如，出门时会反复检查是否关好门窗，即使一遍一遍回家确认，还是觉得没关好；怀疑自己刚刚是否说错话，并且反复思考对他人造成哪些伤害等。

    看到一句话或脑中出现一个念头时，便不由自主地联想到相反的词句或观念。如想起“和平”，马上联想到“战争”；看到“可爱”，脑中立即出现“恶心”等。

    脑海中不由自主地反复出现经历过的事情，而且无法摆脱，给生活带来许多困扰。有的患者在强迫回忆时，如果被打断，还会从头再回忆一次。

    有一种强烈的冲动想法，要去做某种违背自己意愿的事情，但实际上不会转变为行为，如，站在高处，就有想要跳下去的冲动，虽然能控制自己不会真的跳下去，但却难以克制这个想法；走在路上就想撞向行驶的汽车，并且能想象到出车祸的场面等。

    指重复的行为或者心理活动，常在强迫思维之后出现，或受其所驱使。患者的强迫行为多为非自愿的，但又很少被克制。常见于以下的几种表现。

    为减轻强迫性怀疑而采取的措施，如，因怀疑自己是否忘记关门窗、电源、天然气等而反复检查。病情严重者，可能检查数十遍也无法安心，虽然知道没有必要，但还是无法克制自己重复检查。

    为了消除对脏物或细菌污染的担心，而反复洗手、洗澡或清洁屋子等行为，而且这种清洗往往要遵循一定的程序进行。

    因不能相信自己的所见所闻，为了消除这种怀疑所带来的焦虑，常反复询问他人给予解释或保证。如反复询问他人自己是否说错话，有无做错事等。

    对数字产生了强迫观念，整日沉浸在无意义的计数动作中，如计数路人、偶然碰到的电话号码、汽车牌号都要反复背下来，或反复不断地数楼梯、楼层等，明知浪费了很多时间但无法控制自己。